Analyse de la Situation de la Securite des Produits de Sante de la Reproduction

Publication date: 2007

REPUBLIQUE DE GUINEE-BISSAU FONDS DES NATIONS UNIES POUR LA POPULATION (UNFPA) [image: image7.png] [image: image2.png] MINISTERE DE LA SANTE ------------ DIRECTION GENERALE A LA SANTE ------------ DIRECTION DE LA SANTE FAMILIALE République de Guinée-Bissau Analyse de la Situation de la Sécurité des Produits de Santé de la Reproduction DRAFT juin 2007 Ministère de la Santé UNFPA John Snow, Inc. (JSI) Consultants Placido Cardoso Guy de Araújo Dana Aronovich Isabelle Moreira Paulo Djatá Penda Ndiaye Armand Utshudi Touty Diack Ivone Moreira Cândida Lopes Ndiouga Diallo Antonieta Martins [image: image3.jpg] [image: image1.png]COMMISSION EUROPÉENNE UNFPA / John Snow, Inc. (JSI) Comme partie intégrante de sa stratégie en sécurité des produits de santé de la reproduction (SPSR), l’UNFPA a pour objectif l’amélioration de l’accès et de l’utilisation des produits en SR dans les pays en voie de développement. De ce fait, l’UNFPA apporte son appui et son assistance pour l’approvisionnement de produits de SR et pour le développement des capacités au niveau des pays pour la gestion des systèmes de ces produits. L’UNFPA pourvoit des approches efficaces pour l’offre des services des composantes prioritaires en SR incluant la disponibilité et l’accès aux produits de qualité. La Division de Gestion des Produits de l'UNFPA (CMB), la division de siège principal chargée de la gestion logistique et l'acquisition de produits de SR, avec les bureaux techniques régionaux et avec l'assistance technique de JSI, est responsable de l'identification de besoins en SPSR au niveau des pays. CMB fournit alors l'assistance technique, le développement de capacité, et les produits de SR, y compris les contraceptifs, à ses partenaires dans les pays en voie de développement. John Snow, Inc. (JSI) est une firme Américaine spécialisée dans le domaine de la santé et qui est engagée pour l’amélioration de la santé de l’individu et de la communauté à travers le monde. Notre staff technique, spécialisé dans plusieurs domaines, travaille en partenariat avec des experts locaux, les organisations internationales et nationales, et les officiels du gouvernement afin de promouvoir l’accessibilité des populations (des femmes, hommes et enfants) dans le monde aux soins de santé de qualité. Le siège de notre organisme est à Boston, Massachusetts, et nous avons d’autres bureaux techniques aux Etats-Unis et dans plus de 20 pays en voie de développement. Citation Recommandée Ndiaye, Penda, Isabelle Moreira, Touty Diack, Ndiouga Diallo et Armand Utshudi. juin 2007. Analyse de la situation de la sécurité des produits de santé de la reproduction en Guinée-Bissau. Arlington, VA: John Snow, Inc./Services de Logistique, UNFPA, et le Ministère de la Santé, Direction de la Santé Familiale de Guinée-Bissau. Extrait La sécurité des produits SR (SPSR) garantit à chaque personne de pouvoir choisir, obtenir, et utiliser des contraceptifs de qualité et / ou d’autres produits de santé de la reproduction à chaque fois qu’il ou elle en manifeste le besoin. Le but est donc de s’assurer que l’offre peut satisfaire la demande. La République de Guinée-Bissau s’est engagée à travers les programmes de SR et de VIH/SIDA à assurer une disponibilité des produits de SR en adéquation avec la demande. Avec l'aide financière de la Commission européenne par le programme conjoint ACP/UNFPA/EC pour des pays ACP plus nécessitant réaliser la sécurité des produits de santé reproductive, le bureau de pays d'UNFPA/Guinée Bissau et le Ministère de la Santé de la République de Guinée-Bissau ont effectué cette analyse situationnelle dirigée par une équipe de consultants de John Snow, Inc./Logistics (JSI/LS). Cette analyse de la situation de SPSR aidera à renforcer l'intérêt en améliorant SPSR et à établir le consensus entre les divers partenaires sur les priorités à prendre en considération pour assurer la SPSR pour les produits de SR identifiés. Les résultats de cette analyse situationnelle fournissent les informations nécessaires pour la révision du plan stratégique de sécurisation des produits de santé reproductive. John Snow, Inc. UNFPA/Guinée-Bissau 1616 North Fort Myer Drive, 11th Floor C.P. 179 1011 Arlington, VA 22209 USA Bissau Codex Phone: 1-703-528-7474 République de Guinée-Bissau Fax: 1-703-528-7480 Tél: (245) 203639/7234827 www.jsi.com Fax: (243) 201831 Table des Matières Table des Matières Abréviations Remerciements I. Résumé II. Contexte et justification III. But et objectifs de l’étude IV. Méthodologie V. Résumé des activités réalisées lors de l’étude au niveau central et régional VI. La sécurité des produits de planification familiale (PF) Contexte Coordination Engagement Capital  Produits Demande et utilisation par le client Capacité Recommandations (PF) VII. La sécurité des produits relatifs aux soins obstétricaux et néonataux (SON) Contexte Coordination Engagement Capital  Produits Demande et utilisation par le client Capacité Recommandations (SON) VIII. La sécurité des produits VIH/SIDA (Programmation des préservatifs et des ARVs) A. Contexte B. Coordination C. Engagement D. Capital E. Produits F. Demande et utilisation par le client G. Capacité H. Recommandations IX. Synthèse des recommandations X. Prochaines étapes XI. Références bibliographiques XII. Annexes Annexe 1: Résumé des points forts, points faibles et recommandations pour la SPSR (PF, SON, et VIH/SIDA/IST); Fiches de Synthèse. Annexe 2: Liste des produits SR à sécuriser Annexe 3: Liste des participants aux groupes de discussion du niveau central/régional Annexe 4: Synthèse des rencontres/interviews avec les partenaires au niveau central Annexe 5: Horaire des activités de la mission en Guinée-Bissau Annexe 6: Carte du pays montrant les régions enquêtées Annexe 7 : Circuit de distribution des produits SR des trois composantes ABREVIATIONS AGMS Association Guinéenne pour le Marketing Social AGUIBEF Association de Guinée-Bissau de Bien Etre Familiale AMIU Aspiration Manuelle Intra-utérine ARV Antirétroviraux AS Analyse Situationnelle ASBL Association Sans But Lucratif BIT Bureau International du Travail BM Banque Mondiale CAP Connaissance Attitude et Pratique CARITAS Association Sans But Lucratif pour l’Eglise Catholique CCC Communication pour le changement de comportement CCM Commission (Comité) de Coordination Multisectoriel CDV Centre de Dépistage Volontaire (Conseil de Dépistage Volontaire) CE Commission Européen CECOME Central d’Achat des Médicaments Essentiels CMM Consommation Moyenne Mensuelle CPN Consultation Prénatale CS Centre de Santé DGS Direction Générale de la Santé DIEC Division d’Information, Education et Communication DIU Dispositif Intra-utérin DPL Direction de la Pharmacie et des Laboratoires DSEH Direction de la Surveillance Epidémiologique et de l’Hygiène DSF Direction de Santé Familiale DSRP Document de Stratégie Nationale de Réduction de la Pauvreté EDS Enquête Démographique et de Santé IEC Information Education et Communication IO Infections Opportunistes IPPF International Planned Parenthood Federation IRP  Inspection Régionale de la Pharmacie IST Infection Sexuellement Transmissible JSI/LS John Snow, Inc./Logistics Services LNME Liste Nationale des Médicaments Essentiels MCR Médecin Chef de Région MEG Médicaments Essentiels et Génériques MI Moustiquaires imprégnées MICS Enquêtes Grappe à Indicateurs Multiples MS  Ministère de la Santé OESL Outil d’Evaluation du Système Logistique OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale PEPS Premier Expiré-Premier Sorti PF Planification Familiale PIB Produit Intérieur Brut PIR Pharmacien Inspecteur Régional PNDS Programme National de Développement de la Santé PNLP Programme National de Lutte contre le Paludisme PNLS Programme National de Lutte contre le SIDA PNSR Politique et Normes en Santé de la Reproduction PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PPS Point de Prestation de Services PS Poste de Santé PTME Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH PvVIH Personnes Vivant avec VIH RGB République de Guinée-Bissau SDV Service de Dépistage Volontaire SHE Service de l’Hygiène et de l’Epidémiologie/ Servicio Hygienia y Epidemiologia SIDA Syndrome Immunodéficience Acquise SIGL Système d’Information de Gestion de la Logistique SIS Système d’Information Sanitaire SMI Santé Maternelle et Infantile SNTLS Secrétariat Nationale Technique de la Lutte contre le SIDA SON Soins Obstétricaux et Néonataux SOU Soins Obstétricaux d’Urgence SP Soins Prénatales SPARHCS Approche stratégique pour la sécurité des produits de santé de la reproduction SPSR Sécurité des Produits de Santé de la Reproduction SR Santé de la Reproduction SSF Service de Santé Familiale TAR Thérapie Antirétrovirale UNFPA United Nations Population Fund (Fond des Nations Unies pour la Population) UNICEF United Nations Children’s Fund (Fond des Nations Unies pour l’Enfance) VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine Remerciements Les consultants remercient sincèrement les représentants du Ministère de la Santé et de l’UNFPA/Guinée-Bissau ainsi que ceux du bureau régional de l’UNFPA/Dakar pour leurs disponibilité et appui lors de l’analyse situationnelle de la sécurité des produits de santé de la reproduction en République de Guinée-Bissau. Les consultants sont particulièrement reconnaissants au Dr. Penda Ndiaye du bureau régional de l’UNFPA/ Dakar et du Dr. Guy de Araújo, Représentant Résident en Guinée-Bissau pour leurs contributions dans la planification et la mise en œuvre de l’analyse situationnelle aux niveaux central et régional du pays. Nos remerciements s’adressent aussi au staff technique de l’UNFPA/Guinée Bissau (Ms. Cândida Lopes et Antonieta Martins) qui malgré leurs multiples occupations, ont facilité les rencontres avec les partenaires à Bissau et ont fait de sorte que les activités de l’analyse du niveau central et régional se déroulent dans les meilleures conditions. Les mêmes remerciements s’adressent aussi au Directeur Général à la Santé Publique et aux divisions techniques du niveau central et régional qui ont facilité la collecte des données et qui contribuent à la sécurisation des produits de santé de la reproduction. En outre, les consultants sont très reconnaissants aux autorités administratives et politiques du pays qui ont su donner une dimension nationale à cet événement par la mobilisation du personnel clé du niveau central et régional. Ceux-ci ont contribué à l’identification des problèmes qui doivent être résolus afin de permettre la mise au point d’un plan stratégique de sécurisation des produits SR et le développement du secteur sanitaire du pays. Le Ministère de la Santé par le biais des Services de la Santé Familiale reconnaît l’importance que revêt cette analyse situationnelle sur la sécurité des produits de santé de la reproduction (SPSR). Cette analyse a pour objectif de fournir les informations nécessaires à l’élaboration d’un plan stratégique de sécurisation des produits SR. L’analyse va également contribuer à l’amélioration de la qualité de gestion des produits et matériels de SR y inclus la prévention et prise en charge des cas de VIH/SIDA à tous les niveaux du système sanitaire du pays. Les consultants remercient également tous les partenaires et intervenants internationaux et nationaux qui ont contribué à la réalisation de cette analyse situationnelle sur les produits SR et VIH/SIDA. Surtout, les remerciements sont dus à la Commission européenne qui a assuré le financement pour cette activité par le programme conjoint ACP/UNFPA/EC pour des pays ACP plus nécessitant réaliser la sécurité des produits de santé reproductive. Enfin, que tous ceux qui, de près ou de loin, ont fourni des suggestions ou des informations ayant permis la réalisation de cette analyse situationnelle, trouvent ici nos remerciements les plus sincères. Résumé Introduction Avec une superficie de 36.125 km2 et une population estimée à près de 1,5 millions d’habitants, la République de Guinée Bissau est l’un des pays de l Afrique de l’Ouest dont le profil épidémiologique et sanitaire est caractéristique d’un pays tropical de l’Afrique sous-Sahararienne. Environs 69% de sa population vit en milieu rural et son taux de croissance démographique est estimé à 2,2% par an. L’indice synthétique de fécondité est de 6,8 enfants (7,6 en milieu rural) et depuis 2002, le taux de prévalence contraceptive est d’environ de 6% pour les méthodes modernes (MICS 2006). La Guinée Bissau est classée au 173éme rang sur 177 pays en 2006 par le Rapport Mondial sur le Développement Humain du PNUD, avec un revenu annuel par habitant de $182 US en 2004 et une espérance de vie de 45,4 ans. Ce contexte de pauvreté massive a été aggravé par l’instabilité politique qui a suivi le conflit armé des années 1998-1999. Dès lors, le pays reste fragilisé par les effets du conflit armé qui a engendré des pertes en vies humaines, les déplacements des populations et occasionné la destruction des infrastructures administratives, économiques et sanitaires. Dans le cadre de la santé, les taux de mortalité rapportés pour les enfants de moins de cinq ans sont de l’ordre de 223/1000 NV (MICS 2006) et les causes principales sont le paludisme (35%), les maladies diarrhétiques (15%), et les infections respiratoires aiguës (PNDS 1998-2002). La mortalité maternelle est de l’ordre de 818/100.000 NV (Project de Santé de Bandim, 2002) et les causes principales de ces décès maternels sont l’hémorragie (42%), la dystocie (19%), les infections (16%), l’avortement (9%) et l’éclampsie (6%) 6. Pour faire face à ses multiples problèmes socio-économique et sanitaires résumes ci-dessus, le Ministère de la Santé en collaboration avec ses partenaires a adopté des stratégies dans le cadre de la santé (programme élargie de vaccination, programme national de lutte contre le paludisme, programme national de lutte contre les endémies, programme national de lutte contre le SIDA, etc.) pour améliorer les conditions de vie des populations surtout en milieu rural, mais les résultats de ces programmes de santé se font encore attendre afin de réduire sensiblement les taux de morbidité et mortalité chez les femmes et les enfants. C’est au vu de ce contexte sanitaire que le Ministère de la Santé a aussi sollicité l’appui de ses partenaires dont l’UNFPA, afin de mettre en place une approche pour la sécurisation des approvisionnements des produits de santé de la reproduction (SR), y compris les contraceptifs. Cette approche devra renforcer la disponibilité des produits de santé de la reproduction (SR) et l’accès aux services de santé de base de qualité aux groupes cibles d’ici 2010. La sécurisation des produits de santé de la reproduction (SPSR) garantit à chaque personne de pouvoir choisir, obtenir, et utiliser des produits de qualité de santé de la reproduction à chaque fois qu’il ou elle en manifeste le besoin. Le but est donc de s’assurer que l’offre correspond à la demande. Objectifs Le Ministère de la Santé, avec l’appui financier de la Commission Européen (CE) par le projet ACP pour les pays en conflit ou post-conflit et l’assistance technique de UNFPA et John Snow, Inc./Logistics Services (JSI/LS), a effectué une analyse situationnelle sur la SPSR afin de procéder à une planification plus stratégique des besoins. L’objectif principal de cette étude est de fournir les informations nécessaires à l’élaboration du plan stratégique de sécurisation des produits de santé de la reproduction (SPSR) et de bâtir un consensus entre les différents intervenants sur les priorités à prendre en compte pour s’assurer de la sécurisation effective des produits SR en Guinée-Bissau. Méthodologie  La méthodologie qui a été retenue pour la mise en œuvre de l’analyse situationnelle (AS) en Guinée Bissau comprend les éléments suivants: (a) Une analyse documentaire des documents de base et d’orientation dans le domaine de la SR (Politique Nationale de la SR, rapports d’études ou d’enquêtes, etc.); (b) Des entretiens avec les responsables des services au niveau central du Ministère de la Santé et des Finances, les parlementaires, et avec les principaux intervenants nationaux et internationaux dans le domaine de la SR, y compris les donateurs et les autres partenaires au développement, et les acteurs de terrain; (c) Les discussions en groupe avec les représentants du niveau régional et central du pays (les Directeurs Régionaux et les responsables des services de planning familial, soins obstétricaux et néonatal, et du VIH/SIDA); (d) Une visite de terrain dans les structures sanitaires pour se rendre compte de l’état des structures et des services qui sont rendus à la population; et (e) Une rencontre avec les responsables du Ministère de la Santé (responsables des programmes nationaux, directeurs des services et des directions du Ministère ainsi que les responsables des finances et de la planification), des partenaires locaux et internationaux pour la revue et validation des résultats préliminaires de l’analyse situationnelle. Résultats Les résultats de l’analyse situationnelle qui vient de se réaliser en Guinée Bissau se résument comme suit: La composante planification familiale (PF) Les résultats de l’analyse situationnelle qui vient de se réaliser indiquent que malgré les difficultés dues à la gestion et logistique de transport des produits vers les structures sanitaires, il y a des acquis avec les activités de planification familiale surtout en ce qui concerne: L’existence de la politique et des normes pour l’offre des services de planification familiale à tous les niveaux du système sanitaire du pays. Dans le cadre du développement dans le secteur de la santé, il y a eu un renforcement des capacités du personnel en gestion de stock au niveau régional pour améliorer la gestion des produits pharmaceutiques au niveau régional. Approvisionnement régulier en produits contraceptifs et absence de ruptures de stock graves pendant les six derniers mois. Absence des lois en République de Guinée Bissau qui empêchent les femmes d’avoir accès aux contraceptifs de leurs choix; et Existence d’un certain niveau de coordination dans la planification d’achat et distribution des contraceptifs entre l’UNFPA, la DSF et AGUIBEF. Malgré la disponibilité des produits au niveau des structures, les progrès réalisés à ce jour montrent que les services de PF sont encore faibles à cause de multiples problèmes de gestion au niveau des structures et des contraintes qui réduisent l’accès et l’utilisation des services par les clients. Certaines de ces contraintes sont: (a) Obstacles socio culturels (surtout en milieu rural); (b) manque d’informations, d’éducation et de communication adéquates au sein de la communauté pour créer la demande et promouvoir l’utilisation des services; et (c) insuffisance des capacités du personnel dans l’accueil, la gestion et prestation des services à tous les niveaux. En outre, la pérennisation du programme PF dépendra de l’engagement de l’état à travers ses contributions financières au programme. Actuellement, le financement des produits PF est assuré presque à 100% par les partenaires (UNFPA et IPPF). On note également une faiblesse dans le plaidoyer et l’engagement de la société civile en faveur de la promotion de l’éducation et l’information sur l’utilisation des services de planification familiale. Voir annexe pour plus d’informations sur les conclusions et recommandations sur la PF. La composante soins obstétricaux et néonataux (SON) Les résultats de l’analyse situationnelle (AS) montrent que malgré les difficultés du Ministère de la Santé dans la réalisation de ce programme, il y a certains acquis tels que: L’existence de la politique, normes et réglementation en matière de santé de la reproduction (SR). L’existence de la liste des médicaments essentiels en cours de révision , qui sert de guide dans la planification des achats des médicaments dans le secteur sanitaire du pays. L’existence d’une feuille de route pour renforcer les efforts dans la mise en œuvre des stratégies des programmes qui visent la réduction de la mortalité maternelle et infantile; et Existence de protocoles pour la prévention du paludisme chez les femmes enceintes et la prise en charge des cas de paludisme. Ces progrès ne se sont pas traduits par une meilleure utilisation des services de soins obstétricaux puisque: le taux de consultations prénatales est encore faible le nombre d’accouchements assistés au sein des structures sanitaires n’a pas encore dépassé 30%. Autres observations: Il existe des problèmes dans le système de recouvrement des coûts entraînant une faiblesse de l’allocation des fonds recouvrés au réapprovisionnement liés : au niveau élevé de la pauvreté, à la gestion incorrecte des fonds récupérés, aux payements illicites dans un contexte d’irrégularité de payement des salaires des prestataires. Voir annexe pour plus d’informations sur les conclusions et recommandations sur les SON. La composante VIH/SIDA Les résultats de l’AS indiquent aussi que les stratégies élaborées pour la gestion et coordination des activités du programme VIH/SIDA sont bonnes mais il y a certaines lacunes dans la mise en œuvre des stratégies surtout au niveau régional. Parmi les progrès réalisés dans le cadre du VIH/SIDA, on note: l’existence de la politique, normes et protocoles sur le dépistage et le processus de prise en charge des cas des personnes vivant avec le VIH/SIDA, les produits VIH/SIDA sont retenus sur la liste des médicaments essentiels qui est en cours de révision, et le Plan Stratégique 2007 – 2011 a été élaboré et actuellement les services de dépistage et prise en charge des cas de VIH/SIDA sont gratuits, le Plan Stratégique 2007-2011 pour la PTME a été élaboré. Lors des visites de terrain, l’équipe des consultants a remarqué que le processus de décentralisation du programme VIH/SIDA a besoin d’être renforcé surtout en ce qui concerne: (a) la formation du personnel des structures dans le dépistage et prise en charge des cas au niveau des régions, (b) l’augmentation des structures équipées du matériel, équipement, et personnel formé pour la mise en œuvre des stratégies adoptées dans la lutte contre le VIH/SIDA afin d’assure une meilleure couverture des personnes affectées, (c) la nécessité de renforcer la coordination dans la détermination des besoins pour l’achat et distribution des produits VIH/SIDA. Cela suggère l’implication de tous les organes de mise en œuvre du programme tels que le PNLS, Comité de Coordination SR, et la CECOME pour s’assurer de la meilleure gestion et coordination des ressources du programme. Voir l’annexe pour plus de détails sur les conclusions et recommandations sur le VIH/SIDA. Synthèse des recommandations Finaliser la révision de la liste nationale des médicaments essentiels pour y inclure des produits SR nécessaires pour l’offre des services pour les trois volets et la diffuser au niveau des points de prestation des services. Engager l’Etat dans le financement des produits SR en général et des contraceptifs en particulier afin de pérenniser l’ensemble des programmes de SR. Mettre à jour le document des normes et procédures de SR et le manuel de gestion des médicaments essentiels (les directives de gestion logistique) pour intégrer les besoins émergeants, et procéder à sa dissémination à tous les prestataires et gestionnaires. Faire le plaidoyer pour la réalisation du recensement national prévu en 2008 et la mobilisation du budget de l’enquête démographique et sanitaire (EDS) prévue en 2009. Rendre fonctionnel le comité actuel de coordination du niveau central sur la SR pour qu’il s’occupe aussi des aspects de sécurisation des produits de santé de la reproduction (SPSR). Créer des sous-comités de coordination des services de SR et des points focaux au niveau régional pour qu’ils puissent appuyer les efforts de SPSR au niveau régional. Renforcer l’implication du secteur privé dans l’offre des services et produits SR. Afin d’augmenter la demande et l’utilisation des services de SR— Susciter l’engagement des médias dans la dissémination de l’information et de l’éducation appropriée sur la SR, et Renforcer les capacités des ONGs et la société civile en IEC et plaidoyer avec l’appui de la DIECS. Augmenter le nombre de points de prestations de service en PF, SON, et VIH/SIDA pour améliorer l’accessibilité géographique à toute la population. Renforcer les capacités des prestataires et des structures dans l’offre de services de SR et en VIH/SIDA, par exemple, en mettant des moyens financiers et logistiques nécessaires à la disposition de la coordination régionale pour s’assurer du renforcement des activités de supervision formative régulière et fréquente du personnel sur les normes et procédures des prestations de service et de gestion logistique de SR. Améliorer le système de gestion et de reportage des données logistiques pour une meilleure gestion des produits SR à tous les niveaux, y compris une meilleure prévision des besoins et l’approvisionnement plus efficace. Par exemple— Motiver le personnel au niveau régional afin de les encourager à envoyer les rapports des dépôts régionaux à la CECOME. Obliger les dépôts régionaux à faire les inventaires physiques régulièrement. Fournir des directives sur la destruction des produits périmés. Coordonner les activités de VIH/SIDA avec celles des autres composantes de SR pour faciliter l’intégration et la pérennisation du programme. Mener une analyse institutionnelle de la centrale d’achat des médicaments essentiels (CECOME) comme préalable à l’intégration de la gestion des ARVs, des contraceptifs, et des fournitures de laboratoire au niveau de la structure pour faciliter la gestion des produits et rendre les composantes de SR et des programmes de santé plus opérationnels et pérennes. Mobiliser les ressources de l’état et des partenaires pour la mise en œuvre de la feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatal. Mobiliser des ressources pour le Plan National Stratégique 2007-2011 et la PTME. II. Contexte et justification La République de Guinée-Bissau est un pays tropical de l’Afrique de l’Ouest qui s’étend sur une superficie de 36.125 km2 et est limitée au Nord par le Sénégal, au Sud et à l’Est par la République de Guinée et à l’Ouest par l’Océan Atlantique. Son territoire est constitué d’une partie continentale et d’une partie insulaire regroupée, autour de l’Archipel de Bijagos composée d’environ 9 dizaines d’îles dont 17 sont peuplées. Le pays est subdivisé en huit (8) régions administratives plus le secteur autonome de Bissau: Gabú et Bafatá à l’Est, Tombali et Quinara au Sud, Oio, Cacheu et Biombo au Nord, et Bolama dans l’archipel. Selon les données du recensement de 1991 la population est actuellement estimée à 1,5 millions d’habitants dont 69 % vit en milieu rural et 31% vit en milieu urbain. La Guinée Bissau est caractérisée par une population jeune dont 63,3 % est âgée de moins de 25 ans. L’analphabétisme touche 71% de la population âgée de plus de 7 ans (59% des hommes et 82% des femmes), les femmes représentent 52,3% de la population. Le pays est aussi classé au 173ème rang sur 177 pays selon le Rapport Mondial sur le Développement Humain pour l’année 2006, avec un revenu par habitant de l’ordre de 182 dollars US en 2004 et aussi une espérance de vie à la naissance limitée à environ 45 ans. Apres les conflits armés de 1998/99, la Guinée-Bissau a vécu une période de transition très difficile qui s’est achevée par la tenue des élections libres (législatives en 2004 et présidentielles en 2005). Cette période est marquée aussi par une régression sociale caractérisée par la non-satisfaction des besoins primaires de la population surtout en ce qui concerne les soins de santé de base à la majorité de la population. Dans le domaine de la santé, le problème d’accessibilité aux soins de santé de base se pose encore surtout en milieu rural. Le taux de mortalité maternelle est estimé à 818/100.000 NV (Projet de Santé de Bandim, 2002). La mortalité des enfants de moins de cinq ans a augmenté de 203/1000 à 223/1000 naissances vivantes tandis que la mortalité infantile a augmenté pour sa part de 124/1000 à 138/1000 naissances vivantes (MICS 2000, et MICS 2006). La prévalence du VIH/SIDA est de 6% avec une croissance rapide du VIH1 par rapport au VIH2. La prévalence des infections sexuellement transmissible (IST) est mal connue. L’indice synthétique de fécondité est de 6.8 enfants par femme au niveau national, tandis qu’en milieu rural on enregistre 7.6. Depuis 2002, le taux d’utilisation de la contraception est de 7,6% pour toutes les méthodes confondues et de 4,6% pour les méthodes modernes. En 2006, ce taux est passé à 10,3% pour toutes les méthodes confondues et à 6% pour les méthodes modernes (MICS 2006). A cause des traditions culturelle et religieuses, on note qu’il y a des femmes qui ont recours à des méthodes traditionnelles et naturelles de contraception malgré le fait que ces méthodes n’offrent pas de protection suffisante à la femme qui veut bien espacer les naissances. Au cours de ces trois dernières années, les activités relatives à la santé de la reproduction (SR) ont connu une très légère hausse avec la mise en oeuvre des projets de SR dans neuf régions sanitaires. Bien qu’il y ait eu de l’amélioration en termes de couverture des activités SR, celle-ci ne s’est pas traduite par une augmentation des indicateurs tels que les consultations prénatales (CPN+3) (37% en 2007, source Bulletin du Service de l’Hygiène et de l’Epidémiologie/ Servicio Hygienia y Epidemiologia (SHE)), les accouchements assistés (30% en 2006, source SHE), et la prévalence contraceptive (10,3%, MICS 2006). Malgré la disponibilité accrue des services de santé pendant les dernières années, l’utilisation des services de santé dans le secteur public (surtout en ce qui concerne les services de planification familiale (PF), de la CPN +3, de l’accouchement assisté, de la consultation post-natal, des soins post-avortement et de counseling) continue d’être faible au niveau des régions sanitaires. Les faiblesses ont été aussi identifiées dans la gestion des produits SR, dans l’approvisionnement en médicaments essentiels, et dans la qualité des services rendus à la population cible. Cette faiblesse est largement due au fait que la majorité des prestataires n’est pas formée ou recyclée et reçoit très peu de supervision formative. Au niveau central, malgré l’intérêt accru du Ministère de la Santé Publique qui s’est traduit par la création du Comite de Coordination de SR, celle-ci n’a pas encore satisfait à ses obligations en tant que forum de concertation pour la mise en œuvre des activités SR. Les travaux de la révision de la liste de médicaments essentiels entamés depuis plusieurs mois afin de l’adapter aux besoins actuels de santé de la reproduction n’ont pas encore eu de succès; l’approvisionnement du pays en produits SR (notamment les contraceptifs) continuent d’être fait par les partenaires dont l’UNFPA et l’IPPF; et jusque l’à aucune initiative du gouvernement en vue du développement et la mise en œuvre d’un plan de sécurisation des produits n’est pas encore réalisée. Au vu de ce contexte, le Ministère de la Santé a sollicité l’appui de ses partenaires dont l’UNFPA, afin de mettre en place une approche pour la sécurité des approvisionnements des produits de santé de la reproduction (SR), y compris les produits contraceptifs. Cette approche devra garantir l’accès aux services et aux produits SR de qualité à tous les groupes cibles d’ici 2010. Elle constitue également une réponse appropriée à la demande des produits SR, notamment les contraceptifs et en particulier les condoms. Le Ministère de la Santé, avec l’appui financier de la Commission Européen (CE) à travers le projet ACP pour les pays en conflit ou post-conflit et l’assistance technique de UNFPA et John Snow, Inc./Logistics Services (JSI/LS), a effectué une analyse situationnelle sur la SPSR afin de procéder à une planification plus stratégique des besoins. Cette étude est prévue pour intensifier l’intérêt porté aux efforts d’amélioration de la SPSR et de bâtir un consensus entre les différents intervenants sur les priorités à prendre en compte pour s’assurer de la sécurisation effective des produits SR en Guinée-Bissau. III. But et objectifs de l’étude Le but principal de l’analyse situationnelle est de fournir les informations nécessaires à l’élaboration d’un plan stratégique de sécurisation des produits SR. Les objectifs de l’étude sont les suivants: Procéder à une analyse du contexte politique, réglementaire, démographique et sanitaire du pays en matière de SR. Analyser l’accès géographique, socio culturel et financier, ainsi que l’utilisation des services et les besoins non couverts. Analyser l’offre et la demande de services SR : disponibilité des produits, prestation et continuité des services adéquation par rapport aux normes définies. Analyser le système logistique en termes de prévision, sélection, acquisition, circuit d’approvisionnement, stockage, distribution, utilisation rationnelle et système d’information pour la gestion logistique dans une logique de programme et faire des recommandations des étapes précises pour les améliorer. Analyser le financement des intrants et des services SR à travers l’identification des sources de financement (gouvernement, partenaires, ménages), du budget alloué (fonds alloués et recouvrés). Evaluer les mécanismes de coordination de la sécurisation des produits SR, les partenaires impliqués et le leadership. Identifier les opportunités pour une meilleure intégration de la gestion des produits SR, surtout dans le contexte de conflit ou post-conflit au pays. Faire des recommandations pour l’élaboration d’un plan stratégique de sécurisation des produits SR, y compris les contraceptifs, encore prenant compte de l’impact du conflit sur la SPSR dans le pays. IV. Méthodologie La méthodologie qui a été retenue dans le cadre de l’assistance technique pour la réalisation des activités de ce programme en Guinée-Bissau comprend les éléments suivants: Une analyse documentaire appropriée: revue des documents de base et d’orientation dans le domaine de la SR (Politique Nationale de la SR, rapports d’études ou d’enquêtes, etc.). Un consensus sur le nombre des produits SR à sécuriser au sein des programmes assistés par les partenaires et les directions du Ministère de la Santé. La liste exhaustive des produits SR à sécuriser se trouve en annexe. Une revue de l’outil d’analyse situationnelle de UNFPA, le Guide d’évaluation de la sécurité des produits de santé de la reproduction (RHCSAT) avec les partenaires nationaux. L’outil utilisé pour l’enquête est une combinaison de deux outils bien testés : l’Approche stratégique pour la sécurité des produits de santé de la reproduction (SPARHCS) et l’Outil d’Evaluation du Système Logistique (OESL). Cet outil couvre les éléments suivants : coordination, engagement, capital, produits, demande et utilisation par le client, et capacité. Après des adaptations selon le contexte de la Guinée Bissau, l’outil a été adopté comme guide de recherche pour l’analyse situationnelle. La mise en place d’un comite technique au niveau national. Un accord sur l’échantillonnage des provinces en partenariat avec le Ministère de la Santé et des structures qu’il fallait visiter dans le cadre des activités de terrain. Des entretiens utilisant le RHCSAT (décrit en haut): les responsables des services au niveau du Ministère de la Santé et des Finances, les parlementaires, les principaux intervenants nationaux et internationaux dans le domaine de la SR, y compris les donateurs et les autres partenaires au développement, et les acteurs de terrain. Une visite de terrain dans les institutions et les structures sanitaires indiquées pour l’analyse situationnelle. Sensibilisation : atelier de validation des résultats avec le comité technique, puis la présentation des résultats avec la participation du Ministre de la Santé, des partenaires et des responsables des services du Ministère de la Santé. V. Résumé des activités réalisées lors de l’étude au niveau central et régional Les activités réalisées lors de l’analyse situationnelle en Guinée Bissau sont résumées de la manière suivante: La revue documentaire Cette activité a démarré bien avant l’arrivée des consultants à Bissau avec la recherche dans l’Internet des données démographiques et sanitaires sur la Guinée Bissau. La documentation complémentaire que les Bureaux de l’UNFPA/GB et des Services de Santé Familiale ont mise à la disposition des consultants a aussi contribué à cet effort. Les documents qui ont servis de références complémentaires lors de l’AS sont notés en section XI. Références bibliographiques. Rencontres et interviews avec les partenaires et du personnel du MS En plus de la revue documentaire qui s’est déroulée pendant la première semaine, les consultants ont mis au point le programme des rencontres et interviews avec des partenaires et des informants clés du niveau central du Ministère de la Santé qui pouvaient nous renseigner sur l’ensemble des programmes prioritaires de santé ainsi que sur les efforts actuels sur la sécurisation des produits de santé de la reproduction. Voir annexe pour plus de détails sur les personnes rencontrées et interviewées. Groupes de discussions avec le niveau régional et central La première semaine de démarrage de l’analyse situationnelle (AS) en Guinée Bissau a coïncidé avec la campagne de vaccination dans toutes les régions du pays. Avec l’accord du Ministère de la Santé et de l’UNFPA/GB, le plan d’activités de la mission a été modifié pour que deux ateliers de groupe de discussion aient lieu dans la capitale pendant la deuxième semaine de la mission. Un premier entretien a eu lieu avec le comité technique qui comprenait les représentants des partenaires du Ministère de la Santé dans la mise en œuvre des programmes de santé de la reproduction, la Direction de la Pharmacie, le représentant de la Central d’Achat des Médicaments Essentiels (CECOME), et les représentants des services et des programmes nationaux. Les membres du comité technique restreint ont été des personnes ressources pour le déroulement de la mission. Le premier atelier de groupe de discussion était avec les représentants des services de santé des régions. Ce groupe était constitué des représentants des 8 régions qui comprenaient des médecins, des infirmiers, des responsables régionaux des services de santé ou leurs adjoints, des responsables des dépôts régionaux et de quelques structures sanitaires qui offrent des services de santé de la reproduction. Une quarantaine des personnes ont participé à cette réunion. La liste des participants au groupe de discussion du niveau régional se trouve en annexe. Le deuxième atelier a regroupé les représentants du niveau central du Ministère de la Santé et des partenaires. Les participants de ce groupe étaient les membres du comité technique élargi à certains acteurs du niveau central : les responsables de programmes nationaux de santé publique, la Direction de la Pharmacie, le représentant de la CECOME, les représentants des organismes internationaux et des organisations non gouvernementales (ONG). La liste des participants au groupe de discussion du niveau central se trouve en annexe pour plus d’informations. Lors des rencontres avec les représentants du niveau central et régional à Bissau, les participants ont eu l’occasion de revoir l’outil et de l’adapter au contexte actuel du pays avant de répondre aux questions qui ont servi d’informations complémentaires de l’AS. Ces rencontres étaient aussi une opportunité de discuter les contraintes pour la sécurisation des produits de santé de la reproduction avec les partenaires. Les visites des structures sanitaires en régions Sur recommandation du Ministère de la Santé et de l’UNFPA, trois régions (Bafatá, Oio, et Quinara) ont été choisies pour compléter les informations collectées au niveau central avec les groupes de discussions. Le choix de ces régions est basé sur la répartition géographique (est, ouest, et sud) des populations du pays et de l’accessibilité par route. Les régions affectées par le conflit ont été prises en considération pour avoir une meilleure idée de la disponibilité des services et produits après la guerre. D’une manière générale, trois équipes qui ont été organisées pour les visites de terrain. Les structures suivantes ont été visitées au niveau régional sont les suivantes: 3 Dépôts régionaux (un dépôt par région) 2 Hôpitaux (l’hôpital d’Oio et de Gabú) 7 Centres de Santé (3 à Quinara, 1 à Bafatá, et 1 à Oio) 1 Pharmacie Privée visitée à Gabú dans la région de Bafatá Bien avant que l’équipe des consultants se lance sur les activités de terrain en région, les membres de l’équipe ont eu l’occasion de visiter d’autres structures du niveau central qui incluent: L’Hôpital National (pharmacie centrale et maternité) Le Central d’Achat des Médicaments (CECOME) L’entrepôt des contraceptifs du Service de Santé Familiale La clinique privée de l’Association de Guinée-Bissau de Bien Etre Familiale (AGUIBEF) Chaque équipe de région était dirigée par un membre de l’équipe des consultants et les équipes par région étaient constituées d’au moins un pharmacien, un clinicien, et d’un responsable local des services SR. Au niveau de chaque structure visitée, les équipes ont utilisé la fiche de collecte des données logistiques et cela était effectué d’une manière qualitative. Les équipes ont aussi observé les conditions des prestations des services et de la gestion des produits SR et des ARV dans les structures visitées. A la fin de la mission en région, chaque équipe a pris soins de partager leurs points de vue sur ce qu’elle venait d’observer avec le staff du niveau régional avant de rentrer dans la capitale. Conclusion des travaux au niveau central A la fin des travaux de l’AS au niveau central et régional, les consultants ont procédé à la formulation des points forts et faibles et recommandations dans la SPSR qui ont été validés par les partenaires et les responsables des programmes au niveau du Ministère de la Santé. Une synthèse des trois composantes (PF, SON et VIH/SIDA) a été présentée au Ministre de la Santé en présence des partenaires (UNFPA, OMS, UNDP/Fonds Mondial, Union Européenne, AGUIBEF, etc.). VI. La sécurité des produits de planification familiale (PF) Contexte Le Ministère de la Santé renferme un service de la santé familiale qui administre le programme du gouvernement en matière de santé de la reproduction. Il est aussi important de noter que la Guinée Bissau est divisée en 11 régions sanitaires dirigées chacune par un staff médical et administratif à la tête de laquelle se trouve un médecin. Chaque région sanitaire est subdivisée en aires sanitaires qui comprennent chacune des centres de santé et des postes de santé qui sont les structures sanitaires d’offre de service. Dans chaque équipe technique régional, il y a un chargé de la santé de la reproduction qui coordonne les activités de ce domaine. Les centres et postes de santé sont dirigés soit par un médecin, soit par un infirmier. A.1. Politiques et réglementation Il existe une politique nationale de santé de reproduction révisée en 2006 et un Programme National de Santé de la reproduction adoptée en 2004 pour une période de 5 ans qui confèrent à la contraception un rôle important. La mise en œuvre des activités du programme actuel de SR a bénéficié du financement de la part de l’UNFPA. Un document sur les Normes et Procédures de la Santé de la Reproduction qui définis clairement la mise en œuvre technique de la contraception a été élaboré et diffusé depuis 2002, mais ce document a besoin d’être actualisé. Le projet de loi sur politique nationale pharmaceutique dont le dernier draft est de mai 2006 et un projet de décret révisant le régime juridique des activités pharmaceutiques sont en cours d’adoption et devraient permettre d’assurer un approvisionnement et une distribution sécurisés de produits contraceptifs de qualité. Il n’y a pas de restrictions légales ou réglementation liée à l’âge, l’état matrimonial, l’autorisation maritale ou parentale pour qu’une femme ait accès aux contraceptifs. Cette situation favorable à l’accessibilité des produits de la santé de la reproduction est due plutôt à un vide juridique, d’où l’importance de l’adoption de la loi sur la santé de la reproduction qui tarde encore. La politique de gratuité des services et produits de la contraception est de nature à favoriser l’accès. La Liste des Médicaments Essentiels de 1990 encore en cours de validité comportait seulement certains contraceptifs oraux et omettait le condom féminin, et les implants, le DIU, les injectables, et les spermicides. Cependant une nouvelle liste intégrant tous les produits de la contraception a été élaborée mais attend toujours sa promulgation officielle. Figurer sur la Liste des Médicaments Essentiels devrait permettre aux contraceptifs d’être achetés par la centrale d’achat du secteur public qui est connu sous le nom de CECOME. La faiblesse des taxes douanières pour les produits pharmaceutiques en général et les contraceptifs en particulier (2,5%) est un facteur favorable important vu que tous les produits de la contraception en Guinée Bissau sont importés. Recommandations Accélérer la procédure d’adoption des lois sur politique nationale et le régime juridique des activités pharmaceutiques. Accélérer la révision et disponibilité de la liste nationale des médicaments essentiels. Elaborer la loi sur la santé de la reproduction. A.2 Les indicateurs démographiques, sanitaires et de développement Le dernier recensement général de la population en Guinée Bissau remonte à 1991 (soit 16 ans) mais le processus est lancé pour un nouveau recensement qui devrait se réaliser en 2008 avec la coopération des agences du système des nations unies et autres bailleurs. La Guinée Bissau n’a jamais réalisé d’Enquête Démographique et Sanitaire (EDS) mais il est prévu de la faire durant l’année 2009 dans le cadre du programme quinquennal de coopération UNFPA/ETAT. Cependant, le MICS permet d’avoir certains indicateurs. Ainsi la mortalité des enfants de moins de 5 ans a augmenté de 203 pour mille naissances (MICS 2000) à 223/1000 (MICS 2006) tandis que la mortalité infantile a augmenté pour sa part de 124/1000 à 138/1000 sur la même période selon les mêmes sources. L’indice de fécondité est de 6,8 enfants par femme et cela a atteint même 7,6 en milieu rural. Les femmes en âge de reproduction sont 22% de la population et les grossesses sont attendues chez 4,5%. Le taux d’utilisation de la contraception est passé en 2002 de 7,6% pour toutes méthodes et 4,6% pour méthodes modernes à respectivement 10,3% et 6% en 2006 (MICS 2006) Recommandations Faire le plaidoyer pour la réalisation du recensement prévu en 2008 et dont le processus déjà démarré. Faire le plaidoyer pour la mobilisation du budget de l’enquête démographique et sanitaire (EDS) prévue en 2009 dans le plan de coopération UNFPA/ETAT de 2008/2012. B. Coordination Il existe un comité de coordination des activités de la santé publique présidé par le directeur de la santé et comptant UNFPA, OMS, UNICEF, UE, BM, AGUIBEF, CARITAS, AGMS, BAD, Coopération brésilienne et portugaise. Cependant, le fonctionnement de ce comité n’est pas des meilleurs et les questions de SPSR ne sont pas suffisamment traitées. De plus, il n’y a pas encore de stratégie commune en sécurisation des produits de la santé de reproduction en général et de la contraception en particulier. Cependant les parties prenantes de ce mécanisme de coordination ont affirmé leur volonté et montre leur capacité à développer et mettre en œuvre un plan stratégique. Il est à noter aussi que ce mécanisme de coordination n’a pas de ramification au niveau régional; seulement une réunion annuelle de coordination entre direction du programme SR et directions régionales de la santé est organisée dans la capitale Bissau et porte essentiellement sur le plan de coopération UNFPA/ETAT sur la SR. Le programme souffre de l’absence d’unité spécialisée de gestion logistique pour les contraceptifs, mais il existe un mécanisme au sein du programme national SR qui coordonne entre autre l’approvisionnement la distribution et l’expédition des produits avec les donateurs. Recommandations Redynamiser le comité de coordination. Créer un sous comité régional. Elaborer une stratégie commune en SPSR. Créer une unité spécialisée de gestion logistique au sein du programme national. C. Engagement C.1. Engagement dans les secteurs public et privé Le gouvernement a fait montré de volonté politique par l’adoption progressive de dispositions politiques, législatives et réglementaires en faveur de la disponibilité des services et produits contraceptifs et à leur accès, mais reste encore timide pour sa participation financière qui se limite pour le moment à certains frais de fonctionnement. Cependant un projet de loi de finance prévoyant une ligne budgétaire pour les médicaments et produits contraceptifs devra être soumis à court terme au vote des députés; ainsi des actions de plaidoyers devront être entreprises sans délai auprès du parlement. Dans le secteur privé, il y a deux ONGs principales : l’Association Guinéenne pour le Marketing Social (AGMS) et l’AGUIBEF. AGMS gère les activités de marketing social de condoms. AGUIBEF s’engage en faveur de la planification familiale en fournissant des contraceptifs de toutes méthodes à des prix fortement subventionnés. Cependant, l’offre de service est concentrée essentiellement à la capitale du fait de moyens limités. AGUIBEF dépend entièrement sur le plan financier de IPPF. Recommandations Faire un plaidoyer auprès du parlement pour l’adoption de la loi créant une ligne budgétaires vaccins et contraceptifs que le gouvernement va leur proposer dans les semaines à venir. Susciter l’implication plus large du secteur privé en faveur de la planification familiale. AGUIBEF pourra élargir son rayon d'action dans l'offre des services de SR de qualité en Guinée Bissau par l'ouverture des cliniques au niveau des régions. Cela peut se faire par la présentation des propositions de projet auprès des donateurs comme l'UNFPA et l'IPPF. AGMS pourra élargir aussi son champ d'action par l'inclusion du condom féminin qui connait encore une faible utilisation en Guinée Bissau. C.2. Les activités de plaidoyer Le programme et les autres associations de la société civile mènent des activités de plaidoyer fonçailles à la SPSR. Des parlementaires et décideurs du Ministère des Finances ont été sensibilisés et formés aux techniques de plaidoyer en faveur de la SPSR par UNFPA. Cependant, un besoin de renforcement de capacité se fait sentir notamment à l’égard des journalistes, mais aussi des autres acteurs de la société civile déjà actifs dans les activités de plaidoyer. Il existe un plan stratégique de communication pilote par la direction de l’ IEC (DIECS) du Ministère de la Santé, mais dont la mise en œuvre rencontre des difficultés de financement. Recommandations Renforcer la capacité en plaidoyer des acteurs de la société civile en activité déjà dans ce domaine et des journalistes. Revoir le financement du plan stratégique de communication pour sa mise en oeuvre effective. C.3. La réforme du secteur santé et l’aide au développement Le Document de Stratégie Nationale de Réduction de la Pauvreté (DSRP) ne traite pas explicitement de SPSR en général et de contraception en particulier mais son financement peut profiter à la sécurisation des produits de la contraception dans volet relatif à la santé en général. Recommandations Plaidoyer pour que le financement de la mise en oeuvre du volet santé du DENARP profite à la contraception. D. Capital L’ UNFPA est le principal bailleur pour l’achat des produits contraceptifs offerts dans le secteur public où les frais d’infrastructure et de salaire sont payés par le gouvernement. Le deuxième mais moindre bailleur est IPPF qui fournit à son agence partenaire locale, AGUIBEF, des produits contraceptifs et un budget de fonctionnement. La participation financière de la population est nulle pour les services et produits contraceptifs du secteur public. Cependant, une contribution financière est demandée aux clients pour les services et produits de AGUIBEF. L’Association Guinéenne pour le Marketing Social (AGMS), qui est une ONG, propose des préservatifs sur financement du Fonds Mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Le secteur privé à but lucratif (pharmacies privées) commercialise essentiellement des préservatifs et accessoirement des contraceptifs par voie orale et des spermicides avec des prix relativement élevés. Ainsi, on constate que les sources de financement sont peu diversifiées. Recommandations Chercher à varier les sources de financement du programme pour éviter que le retrait d’un bailleur puisse compromettre sa viabilité. Tableau 1: Montant des financements des contraceptifs par les donateurs (en $US) Source 2005 2006 2007 2008 UNFPA/Trust Fund 26.110 IPPF 192.259 236.255 249.578 34.000 UNFPA 318,84 7.461 9.746 PLAN 23.223,43 9.206 63.582 UNFPA (Union Européenne) 13.516 15.602 STNLS 3.651 27.727 Santé Familiale 3.902,02 Total 233.219,29 298.285 350.633 34.000 Sources: UNFPA/GB, juin 2007. Fonds dépensés pour achats des contraceptifs des programmes. E. Produits On retrouve dans l’offre de service toutes les méthodes de planification familiale sauf l’implant. L’implant n’est pas encore offert mais il est déjà disponible en stock au niveau du programme et les sessions de formation des prestataires devraient démarrer sous peu. Les produits offerts sont tous importés. Tableau 2: Produits contraceptifs offerts par secteur Secteur public Secteur privé à but non lucratif Secteur privé à but lucratif (pharmacies privées) AGUIBEF AGMS Condom masculin et féminin X X X X (condom masc.) Oestroprogestatif oral : Microgynon X X X Oestroprogestatif oral : Postinor-2 X X X Progestatif oral : Microlut X X X Injectable : Depo provera X X Spermicide : Neo Sampoon X X X Implant : Jadelle X X Barrière : DIU X X F. Demande et utilisation par le client F.1. Utilisation de la contraception Le taux d’utilisation de la contraception est passe en 2002 de 7,6% (toutes méthodes) et 4,6% (méthodes modernes) à respectivement 10,3% (toutes les méthodes) et 6% (méthodes modernes) en 2006 (MICS 2006). Les produits contraceptifs les plus utilisés sont par ordre croissant : le condom masculin, le DIU, et la forme injectable. Les contraceptifs oraux sont peu utilisés. Cependant, ce taux d’utilisation du condom ne discrimine pas l’utilisation à but contraceptif de celle à but préventive contre IST/SIDA. Il est aussi à souligner la prééminence des méthodes à longue durée dans le choix des clients (DIU, injectables). Ainsi ce taux a augmenté mais très insuffisamment et reste encore très bas. Les causes selon les données recueillies, sont en ordre( 1. Culturelles et religieuse: les populations font confiance à la méthode des talismans religieuses (une certaine interprétation du coran place la contraception avec méthode moderne dans le registre des interdits). De même, le clergé catholique est opposé à la contraception moderne. 2. Accès géographique difficile: vu l’état des routes et la disponibilité des moyens de transport pas favorable au déplacement et à la qualité de services. 3. L’insuffisance de confidentialité : certaines femmes l’ont cité comme cause de non utilisation des services de contraception. Recommandations Faire une étude approfondie sur les causes de faible taux d’utilisation des méthodes modernes de contraception. Faire un plaidoyer auprès des leaders religieux pour changer leur discours défavorables à la contraception moderne. Augmenter le nombre de points de prestations de service en contraception pour améliorer l’accessibilité géographique. Améliorer la qualité de service notamment concernant la confidentialité professionnelle. Informer les femmes sur les bienfaits de la contraception moderne auprès des femmes et leurs familles. F.2. Le besoin non satisfait de contraception Toutes les méthodes étant offertes sauf implant, on peut penser que le principal besoin non satisfait devrait se trouver dans la catégorie des femmes qui utilisent les méthodes de contraception autres que modernes (4,3%) selon le MICS 2006. Les causes pour les besoins non satisfaits seraient les mêmes que celles des bas taux d’utilisation des méthodes modernes citées en haut. Recommandations Faire une étude sur la non utilisation des méthodes modernes par ces femmes qui ont montré un besoin en utilisant les méthodes traditionnelles. Accélérer le démarrage de l’offre de service de l’implant. G. Capacité G.1. Utilisation des produits Il existe un document sur les Normes et procédures de SR incluant la contraception (édition 2002) mais qui n’a pas été largement distribué auprès des prestataires de services. Il existe aussi des procédures écrites sur le contrôle et la supervision des pratiques de prescription dans le manuel de guide de supervision des services de santé familiale. De même les directives écrites universelles sur la précaution de sécurité existent et sont mises en oeuvre par la formation du personnel et la mise à disposition de consommables (antiseptique pour lavage des mains) et matériel (gants et boîtes de sécurité). Cependant, l’application de ces directives connaît de grands manquements. Ainsi la comparaison entre prescriptions faites et normes préconisées par le manuel n’est pas souvent appliquée lors des supervisions qui, elles-mêmes, ne sont pas aussi régulières que prévues par la procédure. Ces déficiences pouvaient être grandement corrigées par les supervisions, mais celles-ci n’ont pas été aussi fréquentes et régulières que prévues par défaut de moyens financiers et de logistique roulante. Il est cependant à noter que les contraceptifs sont fournis uniquement aux établissements ayant un personnel formé pour le programme. Des campagnes de sensibilisation en faveur de l’utilisation des méthodes modernes de contraception sont menées dans les radios surtout communautaires dans toutes les régions par des associations de la société civile, des ONGs, SSF/UNFPA, mais devraient être évaluées pour améliorer leur efficience vu à la faible progression des taux d’utilisation. Recommandations Réviser le manuel des normes et procédures en santé de la reproduction édite en 2002. Faire des supervisions réguliers et fréquentes pour la formation continue des prestataires de service et pour veiller à la mise en œuvre des normes et procédures de la santé de la reproduction. Assurer le financement et le transport pour la supervision régulière. G.2. Système d’information en gestion logistique (SIGL) Il existe un SIGL pour la gestion des données des contraceptives qui comprend les outils de gestion suivants: Fiche de mouvement journalier de stocks par produit Registre de mouvements mensuel et annuel des produits Bon de commande En principe les aires sanitaires font leur réquisition au niveau regimber en indiquant sur la feuille de commande la quantité consommée et le stock disponible tous les mois. Les régions médicales devraient faire de même vers le niveau central. Mais, dans la réalité, seules les quantités consommées ou distribuées selon le niveau sont portées sur les fiches de commande. Il existe aussi un système d’information sanitaire (SIS) qui contient sur le volet logistique que des données de consommation de produits pharmaceutiques de certains programmes. Un rapport mensuel est envoyé par les aires de santé aux régions sanitaires. Les régions sanitaires font la compilation des données de ces rapports et envoient au service national d’épidémiologie. Ce service fait à son tour une compilation et une analyse et envoie les résultats aux directions centrales de programme et de service. Ainsi le SIGL et SIS reçus au niveau central ne fournissent pas des informations logistiques suffisantes et pertinentes permettant des prises de décisions efficientes dans le domaine de la gestion logistique (par exemple, données exactes sur base desquelles il est déterminé si les PPS sont en rupture de stock, en déficit de stock, en stock adéquat ou en excédent de stock) De plus, le système d’information est faiblement utilisé pour contrôler et évaluer la performance du programme. Seuls les indicateurs de distribution et consommation sont exploités lors des réquisitions par le gestionnaire des contraceptifs. L’enregistrement, la gestion, et l’analyse des données se font manuellement au niveau régional et électroniquement au niveau central. Le retour d’informations vers le niveau inférieur (feedback) se fait aux réunions et pendant la supervision. La promptitude dans la collecte des rapports du système d’information sanitaire (SIS) est défectueuse (peu de moyens de transport et pas d’électricité et fax au niveau régional et aire de santé). Le SIGL compte des supports des données de stockage et des transactions. Cependant, il n’ y a pas de système de rapportage. Ainsi, il n’y a pas de remontée d’information permettant la prise de décision de gestion logistique au niveau supérieur. Recommandations Mettre en oeuvre le SIGL (révision du modèle et des supports, réorganisation des ressources humaines, formation des acteurs, fourniture des moyens matériels, mise en oeuvre). Réorganiser le SIS (révision du modèle et des supports, réorganisation des ressources humaines, formation des acteurs, fourniture des moyens matériels, mise en oeuvre). Installer de moyens de communication (fax, ordinateurs, Internet). Utiliser des informations du SIGL et SIS pour suivre et évaluer les performances du programme (élaboration d’indicateurs et de protocoles) et pour faire les décisions clés sur la prévision, l’approvisionnement et la distribution des produits dans le pays. Renforcer la supervision, surtout sur les activités de gestion logistique. G.3. Prévision Le directeur de la SSF, médecin formé en Santé Publique fait la prévision au niveau central avec l’assistance technique de UNFPA. Les techniques de prévision sont maîtrises à ce niveau ; cependant, la mauvaise qualité des données statistiques semble avoir causée les importants décalages sur des produits (Trinordiol et Neo-Sampoon) en sur stockage. Aux niveaux régional et aire de santé, ce sont les responsables locaux chargés de la SR qui font les prévisions, mais ils ne font pas preuve de maîtrise de la technique. La prévision est annuelle pour le niveau central, trimestriel pour le niveau régional et mensuel pour les aires de santé. Cependant, des commandes d’urgence sont permises à tous les niveaux en cas de besoin. Recommandations Renforcement de la capacité en gestion logistique (en technique de prévision) du personnel au niveau des régions et aires de santé. Assurer la disponibilité des données logistiques du niveau régional et aires de santé au niveau central pour améliorer la qualité et la fiabilité de la prévision nationale. G.4. Approvisionnement/achat Au niveau central, une fois les prévisions faites, c’est UNFPA qui se charge des approvisionnements des contraceptifs à travers sa centrale d’achat qui se trouve en Europe et gère le processus jusqu'à la livraison. Cette fonction marche bien car des que la commande est lancée par intranet UNFPA, on a automatiquement la date de livraison au mois près (3 à 6 mois de délai) et les quantités reçues correspondent en général à celles commandées; seulement l’administration du programme est absente de cette fonction laissée totalement à UNFPA. Au niveau périphérique, les commandes sont lancées trimestriellement par les régions et mensuellement par les aires de santé avec livraison immédiate. Cependant, dans la pratique, les régions et aires de santé, devant elles même enlever leurs livraisons, ne passent leurs commande qu’en cas d’opportunité de présence à Bissau (pour les régions) ou au chef lieu de région (pour les aires de santé). Les quantités commandées ne sont pas toujours celles reçues au niveau périphérique du fait d’ajustement par le niveau supérieur. En effet les quantités commandées sont souvent erronées et le niveau central qui procède aux ajustements n’a pas souvent toutes les données statistiques nécessaire pour cela ; on assiste alors à un ajustement imprécis. Ceci provoque des déséquilibres dans les niveaux de stock des produits. Recommandations Renforcer la capacité en gestion logistique (technique en approvisionnement/ achat) du personnel au niveau central, des régions et aires de santé afin d’assurer que le personnel qui gère les contraceptifs connaît gérer les niveau de stock et comment faire les commandes. G.5. Procédures de contrôle de l’inventaire Le non maîtrise des techniques de prévision et de quantification ainsi que le non respect des directives sur les intervalles de commande et des seuils d’alerte créent des déséquilibres dans les stocks. De plus, la non disponibilité de données aux niveaux supérieurs sur les stocks des niveaux inférieurs y contribue également aux déséquilibres. Ainsi des ruptures de stock ont été notées sur des produits tels que Miroton, Trinordiol, Neo-Sampoon. Ils arrivent en péremption sans stock de remplacement au niveau national. Recommandations Renforcer la capacité en gestion logistique (en technique de gestion des stock) du personnel au niveau des régions et aires de santé, surtout dans la gestion des niveaux de stock appropriés pour servir les clients. G.6. Entreposage et stockage Au niveau périphérique, le stockage se fait essentiellement dans les bureaux du responsable de la SR sur les espaces disponibles. Au niveau central, le programme dispose de ses propres magasins de stockage, mais ceux-ci ne présentent pas les capacités suffisantes ni les normes pour l’entreposage des produits contraceptifs. Les magasins sont surchargés an niveau central. De plus, il n’y a pas d’unité de gestion logistique avec des compétences avares en la matière au sein du programme avec des attributions de fonction clairement définies. Cependant, l’administration du programme est en discussion avec la CECOME qui est la centrale d’achat publique de médicaments essentiels pour une coopération dans la gestion logistique de ses produits. La CECOME est en cours de réhabilitation de ses aires de stockages et devrait disposée d’ici la fin de l’année de capacité de stockage suffisante et aux normes. La CECOME dispose aussi de personnel technique (deux pharmaciens et un gestionnaire) pour la direction. Pourtant, l’évaluation préalable de ses procédures administratives et financières, de sa trésorerie, de sa logistique roulante, de ses ressources humaines et de son réseau de distribution pour correction est nécessaire. La collaboration entre le programme et la CECOME devra se faire sur la base d’une convention dont la mise en œuvre devra être suivi pour le compte du programme par son unité de gestion logistique (qui reste à être créée et qui pourrait se résumer à un conseiller logistique). Recommandations Renforcer capacité en gestion logistique du personnel au niveau des régions et aires de santé. Aménager des salles au niveau régional et armoires d’entreposage au niveau de la salle de prestations de services des aires de santé. Intégrer la gestion des ME et les contraceptifs (après restructuration de la CECOME et signature d’une convention CECOME/Programme SR). Restructurer la CECOME (analyse situationnelle, plan de restructuration, etc.). G.7. Transport et distribution Même si le programme procède parfois à une distribution de produits du niveau central vers le niveau périphériques, cela relève de l’exception. La règle est que c’est la structure sanitaire qui passe la commande (aire de santé vers région ou région vers niveau central) qui devra enlever sur place ses stocks et assurer le transport. Cependant, rare sont ces structures périphériques qui ont des moyens de transports adéquats. Il s’avère alors nécessaire de doter les structures périphériques (en commençant par les directions régionales) de camionnettes à double cabine. Ainsi, pendant la période transitoire, avant que la CECOME n’assure éventuellement ces fonctions de transport et distribution, ces voitures assureront entre autre le transport des produits contraceptifs et la supervision du programme. Recommandations Doter les régions sanitaires de camionnettes double cabine pour le transport des produits et les activités de supervision. VII. La sécurité des produits relatifs aux soins obstétricaux et néonataux (SON) A. Contexte Dans le domaine de la santé maternelle, le taux de mortalité maternelle est estimé selon le Projet de santé de Bandim en 2000 à 818 pour 100.000 naissances vivantes. Les soins obstétricaux d’urgence (SOU) qui sont l’une des stratégies majeures de réduction de la mortalité maternelle et néonatale sont très faiblement disponibles, peu utilisés et de faible qualité comme en atteste l’évaluation nationale de 2003. En effet, le pays ne comptait que 6 structures assurant les SOU complets, 11 offrant les soins de base, 60,5% des besoins en soins obstétricaux n’étaient pas satisfaits et la létalité des complications obstétricales s’élevait à 6% loin du minimum acceptable qui devrait être inférieur à 1% selon les Lignes directrices sur la disponibilité, l’utilisation et la qualité des soins obstétricaux d’urgence, OMS, UNFPA, UNICEF (voir les références). Au cours de ces trois dernières années, les activités relatives à la SR ont connu une très légère hausse avec la mise en oeuvre des projets SR dans neuf régions sanitaires sur les onze que compte le pays. Bien qu’il y ait eu une amélioration en termes de couverture des activités de SR, celle-ci ne s’est pas traduite par une augmentation des indicateurs tels que les CPN+3 (37% en 2007, source Bulletin du Service de l’Hygiène et de l’Epidémiologie (SHE)), les accouchements assistés (30% en 2006, source SHE) ou la prévalence contraceptive (10,3%, MICS 2006). L’utilisation des services publics de planification familiale, de suivi prénatal, de soins obstétricaux, de consultation post-natal, reste donc faible au niveau des régions sanitaires. Des faiblesses ont aussi été identifiées dans les domaines de gestion des produits SR, de l’approvisionnement en médicaments essentiels et de la qualité de services offerts. A.1. Politiques et réglementations La Guinée Bissau a élaboré un certain nombre de documents cadres dans le domaine de la SR en général, et des soins obstétricaux en particulier, qui ont été analysés en terme de prise en compte effective de la sécurisation des produits. (1) La Politique nationale de SR, élaborée en 2002, prend en compte entre autres objectifs, la nécessité de fournir des services de SR de qualité avec un accent sur la compétences des prestataires et le plateau technique en terme d’équipement, d’approvisionnement en médicaments essentiels, de personnel formé à l’application des normes et procédures en SR. (2) Un document de Normes et procédures de SR a été élaboré en 2002. Cependant, les normes de personnel, d’équipement et de produits pour l’offre de Soins Obstétricaux et néonataux par niveau ne sont pas spécifiées dans ce document de référence. Les normes et procédures pour les soins néonataux en sont également absentes. De plus, ce document n’a pas fait l’objet d’une diffusion auprès de tous les prestataires, dont certains, au niveau opérationnel, en ignorent encore l’existence. Apres 5 ans d’existence, ce document n’a pas fait l’objet de révision depuis son élaboration, alors que selon les recommandations de l’OMS, il devrait l’être tous les 3 ans afin de prendre en compte les besoins émergeants en SR. (3) Une Analyse de la situation des soins obstétricaux d’urgence (SOU) a été réalisée en 2002 et a montré outre les insuffisances en terme de disponibilité, utilisation et qualité des services supposés offrir ces soins, un manque criard de matériel et équipement médical de base pour assurer l’offre de services de SOU. Le suivi des recommandations de cette évaluation nationale n’a pas été réalisé. Le projet élaboré sur la base de cette analyse n’a pas trouvé de financement. Cependant, les partenaires (UNFPA/UE, OMS et Plan Guinée Bissau) ont assuré la mise en œuvre des recommandations allant dans le sens du renforcement des capacités des prestataires en SOU et l’équipement des structures pour 9 des 11 régions du pays (4) Plus récemment, le pays a élaboré en 2006 une feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, qui prend en compte la disponibilité de soins obstétricaux et néonataux comme axe stratégique majeur pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) numéro 4 et 5. Une estimation des besoins en SOU a été faite en terme de médicaments et produits, de renforcement des capacités pour une offre de services de qualité. Cependant, ce document cadre connaît une insuffisante appropriation et diffusion comme document cadre de lutte contre la mortalité maternelle et néonatale, et donc une absence de mobilisation des ressources par l’état et les partenaires. (5) Une stratégie nationale IEC/CCC en SR a été élaborée en 2006, mais n’est pas encore mise en oeuvre. (6) Dans le DSRP, la prise en compte de la santé maternelle reste très faible en dehors d’une mention sur le renforcement des capacités des ressources humaines dans le domaine des soins obstétricaux et la mise en place de structures de proximité en santé maternelle et infantile (SMI). Cependant, la mise en œuvre de ce document de référence pourrait constituer une opportunité de prise en compte de la sécurisation des produits. (7) La liste des médicaments essentiels élaborée en 1997 est toujours en cours de révision. Ceci constitue une opportunité pour l’intégration des produits de soins obstétricaux d’urgence et néonataux à sécuriser. (8) Dans le domaine de la lutte contre le paludisme chez la femme enceinte, il existe une politique et des directives pour la prévention et le traitement diffusé et mise en œuvre avec appui OMS et le Fonds Mondial (sur 5 ans jusqu’en 2011) pour approvisionnement en produits. Cependant, la sécurisation de la Sulphadoxine Pyrimetamine pour le traitement préventif intermittent du paludisme chez la femme enceinte durant le suivi prénatal n’est pas encore effectif à ce jour, faute de moyens financiers pour que le programme assure la formation des prestataires à ces nouvelles directives. (9) Au niveau législatif, la loi SR n’est pas encore élaborée. Concernant l’implication du secteur privé, une loi facilite l’accès aux médicaments au secteur privé même s’il n’existe pas de contrôle des prix. Il n’y a pas non plus de limitation dans la distribution, le transport ou d’exemptions dans ce secteur. Le privé participe ainsi à la fourniture des produits de soins obstétricaux et néonataux en s’approvisionnant auprès de la CECOME et des fournisseurs extérieurs pour certains médicaments essentiels tels que l’ocytocine, l’ergométrine, les antibiotiques, et le fer, mais pas pour les équipements. La seule source pour l’approvisionnement en équipement reste essentiellement les partenaires. Au total, il existe des documents et politiques en faveur de la sécurisation des produits de soins obstétricaux et néonataux, même si certains comme les normes et procédures méritent d’être mis à jour/ réviser pour une meilleure prise en compte de la sécurisation des produits de soins obstétricaux et néonataux. Le problème majeur reste la mise en œuvre et la mobilisation des ressources qui restent insuffisantes en particulier dans le domaine de la santé maternelle et néonatale comme en attestent l’ensemble des acteurs du niveau central et régional, ainsi que les partenaires eux mêmes. Il faut souligner que dans le contexte actuel du pays, la mise en oeuvre de ces politiques et réglementations reste hypothéquée par l’insuffisance de quantité et qualité des ressources humaines (fuite de cerveaux, faiblesses du système éducatif et de la formation professionnelle) et la démotivation de ce personnel du fait de l’irrégularité des paiements des salaires. Recommandations Mettre à jour le document de normes et procédures de SR pour intégrer les besoins émergeants tels que les soins obstétricaux et néonataux et procéder à sa diffusion à tous les prestataires. Diffuser et mobiliser des ressources par l’état et les partenaires pour la mise en œuvre de la feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Finaliser la révision de la liste des médicaments essentiels en veillant à la prise en compte des produits de soins obstétricaux à sécuriser. Veiller dans la mise en œuvre du DSRP à une prise en compte de la sécurisation des produits SR en particulier dans le financement du renforcement des services sociaux de base. Appuyer le processus d’élaboration et d’adoption de la loi sur la SR. Coordination Au niveau central, il existe un comité de coordination de la SR présidé par le Directeur Général de la Santé, et composé du Directeur des Soins de Santé Primaires, Directeur du Service de Santé Familiale, du Directeur de l’IEC pour la Santé, Directeur de l’Institut National de la Jeunesse, du Directeur de L’Institut National de la Jeunesse, Directeur du PNLS, Directeur du Service de l’Hygiène et de l’Epidémiologie, de la Maternité de l’Hôpital National Simao Mendes, le Forum National de la Jeunesse, le Président de l’Institut de la Femme et de l’enfant, la Direction Générale du Plan, des partenaires (UNFPA, OMS, UNICEF, PAM, Union Européenne, Fonds Mondial) des ONGs (Plan International, AGUIBEF, ALTERNAG-Cida). Ce comité qui se réunit semestriellement, assure la coordination des interventions dans le domaine de la SR entre les partenaires et le gouvernement, mais la sécurisation des produits ne fait pas systématiquement l’objet de concertation au sein de ce comité. Au sein du gouvernement, il existe des réunions de coordination mensuelles du Ministère de la Santé regroupant l’ensemble des directions et programmes. Ces instances ne sont pas spécifiques à la SR ni à la sécurisation des produits. Entre les agences du système des Nations Unies, il existe une instance de coordination informelle sur la santé. Les aspects de sécurisation des produits de SON sont actuellement traités entre les partenaires impliqués dans l’approvisionnement, essentiellement l’UNFPA et la direction des Services de Santé Familiale (SSF). Il n’y a pas d’instance de coordination avec la CECOME qui est pourtant chargée de l’approvisionnement et la distribution des médicaments essentiels pour les soins obstétricaux et néonataux. L’ensemble de ces mécanismes de coordination au sein du gouvernement, entre le gouvernement et les partenaires et entre ces derniers, devraient constituer des opportunités pour le renforcement de la prise en compte/prise de décision dans les domaines de la SR et la sécurisation des produits de soins obstétricaux et néonataux d’autant plus qu’il n’existe pas de comité ou groupe de travail spécifique sur la sécurisation des produits de santé maternelle et néonatale. Un tel comité ou groupe de travail pourrait coordonner les approvisionnements, analyser les problèmes de demande et d’utilisation, etc. Au niveau régional, il existe une équipe technique régionale de coordination des activités de SR. Des réunions sont réalisées mensuellement sous la présidence des directions régionales avec les responsables des aires sanitaires, les différentes associations et ONGs locales, les autorités administratives et religieuses. Des évaluations trimestrielles et semestrielles sont réalisées avec l’équipe régionale, les responsables des aires sanitaires, les partenaires, et les comités de gestion dans certaines régions. Cependant, la sécurisation des produits ne fait pas l’objet de concertations systématiques entre les membres de cette équipe technique. Au total, au niveau central et régional, même si des instances de coordination formelles et non formelles existent, la sécurisation des produits de soins obstétricaux n’est pas effectivement prise en compte. La gestion est du ressort exclusif des différents partenaires et se fait de manière parallèle. Recommandations Créer au sein du comité SR déjà existant un groupe de travail restreint regroupant les acteurs clés de la sécurisation des produits de SR : SSF, CECOME, PNLP et partenaires. Veiller à la prise en compte de la SPSR dans les réunions de coordination régionales ou nommer un point focal SPSR au niveau régional (dépositaire régional). C. Engagement C.1. Engagement dans les secteurs public et privé La sécurisation des produits de SON est presque entièrement sous la dépendance des partenaires au développement en dehors de quelques produits et médicaments essentiels dont l’état, à travers la Cellule de gestion du Programme National de Développement de la Santé (PNDS) et la CECOME, assure l’approvisionnement et la distribution aux dépôts régionaux et aux points de prestations de services, ainsi que l’approvisionnement des points de prestations de services privés et des ONGs. Il n’y a pas de ligne budgétaire spécifique allouée aux produits de soins obstétricaux et néonataux, bien que les perspectives soient favorables. Au niveau du privé, il n’existe pas d’entités, ni employeurs, ni syndicats engagés dans la sécurisation des produits de soins obstétricaux. C.2. Les activités de plaidoyer Les organisations de la société civile ont été très mobilisées dans l’adoption de la loi sur le VIH, à travers un plaidoyer en direction des leaders d’opinion et des parlementaires. Cependant dans le domaine de la sécurisation des produits, en particulier pour un engagement plus important de l’état et des partenaires, leur mobilisation est quasi inexistante. En effet, leur implication est faible dans le combat pour garantir la disponibilité des produits nécessaires à la santé maternelle et néonatale. Leurs capacités à utiliser les données pour le plaidoyer pour la sécurisation des produits SR sont faibles. Il en est de même pour les médias, qui assurent une couverture plutôt sporadique des manifestations d’IEC de masse, mais pas de mention de la sécurisation des produits. La société civile et les médias ne jouent donc pas encore le rôle attendu de sentinelle dans le domaine de la sécurisation des produits. C.3. La réforme du secteur santé et l’aide au développement Les services et les produits de SON sont peu évoqués dans le Document sur la Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP). Dans le cadre de l’approche sectorielle santé, le PNDS I a assuré le financement à travers la CECOME de quelques médicaments essentiels nécessaires pour les soins obstétricaux. Le processus de programmation des Nations Unies, à travers le document CCA et de l’UNDAF, prend en compte de façon assez explicite les soins obstétricaux et néonataux. Le PNDS II en cours d’élaboration devra prendre en compte les SONU dans le cadre du Plan d’Action de Maputo. Recommandations Intégrer dans le cadre du PNDS II en cours d’élaboration le plan stratégique de sécurisation des produits de SR. Faire un plaidoyer pour la mise en place d’une ligne budgétaire spécifique pour l’approvisionnement en produits SR. Renforcer l’implication de la société civile, et les médias en particulier, dans le plaidoyer pour la SPSR. D. Capital D.1. Financement assuré par le gouvernement et les donateurs pour les SON Selon l’ensemble des acteurs interrogés, les ressources restent insuffisantes pour la mise en oeuvre des programmes de SOU, le financement étant quasi exclusivement extérieur, avec une approche non intégrée malgre l’existence d’un PNDS et un financement de l’état très limité. En 2006, le budget de fonctionnement global de la santé approuvé est de 3 161 000 000 fcfa ce qui représente 7,92% du budget total de fonctionnement de l’état et 1,93 % du produit intérieur brut (PIB). Ceci donne une idée de la faiblesse du financement des médicaments et produits de soins obstétricaux par l’état et la situation économique actuelle ne permet pas d’espérer une augmentation, même si la volonté a été annoncée par les autorités du Ministère des Finances. Sur ce budget alloué à la santé, 270 millions sont affectés à l’achat de médicaments et 84 millions pour les vaccins.(Source Direction de la planification des investissements Publics, Direction Générale du Plan, octobre 2006) Dans le domaine de la santé de la reproduction, des fonds de contrepartie sont alloués par l’état dans le cadre des programmes de coopération signés avec les différents partenaires (UNFPA, OMS, UNICEF, BM, PAM, PNUD, DANIDA, BAD) pour un montant de 108 349 920 fcfa en 2006. Cependant du fait de la méconnaissance des procédures et de l’insuffisance de coordination, ces fonds de contrepartie ne sont pas mobilisés. Le financement des partenaires est réalisé par le biais des programmes de coopération et majoritairement selon l’approche projet, en dehors de la BAD et la BM dont le financement est assuré dans le cadre du PNDS. Dans le domaine des soins obstétricaux, les principaux partenaires sont l’UNFPA, l’OMS, l’UNICEF et Plan International au niveau central et au niveau régional, en plus de ceux-ci, Assistance Médicale Portugaise et Entraide Médicale Internationale (France). Le financement des produits de soins obstétricaux et néonataux est donc essentiellement assuré par ces partenaires de façon parallèle ; il n’existe pas de système de pool financement pour les produits de SON. Tableau 3: Financements des médicaments essentiels par les donateurs (en US$) Source 2005 2006 2007 2008 UNFPA (Trust Fund) 17.085 UNICEF 68.968* 25.000* 9.000 56.000* OMS 20.000 Fonds Mondial UNFPA (Union Européenne) 58 085 49 913 Total Sources: * Fonds en provenance de l’UNICEF/GB, juin 2007, ces fonds comprennent des montants dépensés pour les médicaments essentiels et équipement dans le cadre des programmes d’urgence/Choléra. Ce financement par les partenaires fait l’objet d’accord de coopération avec le Gouvernement. Ces budgets sont contrôlés et gérés par ces partenaires qui programment également les approvisionnements en produits pour les soins obstétricaux et néonataux. Ces approvisionnements sont essentiellement faits sur le marché international, étant donné qu’il n’existe aucun fournisseur/fabricant local. L’appui de ces partenaires concerne essentiellement le matériel, l’équipement, le renforcement des capacités des prestataires et la mobilisation communautaire. Le système d’information logistique, ainsi que le renforcement des compétences en gestion logistique est faiblement pris en compte par l’appui des partenaires. Les acteurs ont signalé la répartition inégale des partenaires dans le domaine de la santé maternelle et néonatale, avec des zones sans partenaires et des zones avec plusieurs partenaires, ainsi que la faible capacité de négocier avec ces derniers sur les zones d’intervention prioritaires. Concernant le financement futur, les programmes de coopération du SNU, qui sont les plus grands bailleurs de fond de la santé maternelle et néonatale arrivent à terme mais les processus d’élaboration des prochains programmes sont en cours. Les besoins futurs pour la sécurisation des produits de SON (matériel et équipement pour les services de SOU, kits d’accouchements et de césariennes, outils de gestion) ont été estimés dans le cadre de la FDR à environ 696 421 725 fcfa pour la période 2007 – 2009. D.2. Recouvrement des coûts Concernant le recouvrement des coûts, d’une manière générale, l’Initiative de Bamako est en vigueur dans le pays à travers les comités de gestion mis en place par la communauté. Il est prévu dans les textes que les fonds recouvrés soient utilisés pour le réapprovisionnement de médicaments et produits à hauteur de 40%, la motivation pour 30 % et les 30% restant devraient être épargnés. Pour ce qui concerne les soins obstétricaux, un système de recouvrement des coûts des services est réalisé à travers la vente des carnets de santé au prix conseillé de 1500 fcfa donnant droit à la consultation, au bilan prénatal, et l’accouchement. Le ticket modérateur pour l’acte d’accouchement, médicaments non pris en compte (avant le démarrage de l’initiative des kits d’accouchement) est théoriquement de 1500fcfa. Il est également prévu l’utilisation des fonds recouvrés selon la répartition décrite ci-dessus. En cas de pathologie, les médicaments essentiels sont prescrits dans le cadre de l’initiative de Bamako. Cependant dans la pratique ce système n’est pas appliqué dans toutes les régions et un système de moratoire/payement par tranches est fait durant les consultations en fonction de pouvoir d’achat pour le suivi prénatal. Les acteurs du niveau central et régional, ont reconnu des problèmes dans le système de recouvrement des coûts liés d’une part au niveau élevé de la pauvreté, lorsque 64,7% de la population vit avec moins de 2 dollars par jour (INEC 2002) et d’autre part à la gestion incorrecte des fonds récupérés et aux payements illicites dans un contexte d’irrégularité de paiement des salaires des prestataires. C’est ainsi qu’une faible part des fonds recouvrés est allouée au réapprovisionnement en produits. De plus étant donné que certains médicaments de soins obstétricaux d’urgence bien que disponibles à la CECOME et indispensables dans les structures (Sulfate de Magnésie, Antibiotiques injectables, etc.) ne sont pas disponibles au niveau des structures car les gestionnaires préfèrent avec le peu d’argent alloué au réapprovisionnement, acheter des médicaments essentiels plus souvent utilisés et pour lesquels le recouvrement est plus rapide au détriment de ces médicaments de SOU. La conséquence en est un sur stockage à la CECOME et des ruptures de stocks dans les structures pour ces médicaments si importants pour la lutte contre la mortalité maternelle et néonatale. Enfin, une initiative de mise en place de kits d’accouchements et de césariennes a débuté depuis 2006, sur financement de l’UNFPA dans certaines aires sanitaires de certaines régions à titre de test. L’objectif de cette initiative est de rendre disponible le plus rapidement les produits au niveau des structures de santé, réduisant ainsi le délai d’attente pour l’accès aux soins ainsi que le coût des médicaments. Ces kits sont vendus aux population au prix subventionne de 1500 fcfa pour les kits d’accouchements et 20 000fcfa pour les kits césariennes. Cette initiative a été positivement appréciée par les acteurs. Recommandations Mobiliser les fonds de contrepartie de l’état pour la SR à partir de l’exercice budgétaire 2007. Améliorer la gestion des fonds étatiques alloués aux médicaments essentiels et veiller à la prise en compte des produits de soins obstétricaux à sécuriser par la CECOME. Procéder dans l’optique d’une amélioration et ou passage à l’échelle, à l’évaluation de l’initiative des kits d’accouchements et césariennes en terme d’adéquation du contenu, d’impact sur l’utilisation des services, de perception des acteurs et bénéficiaires, etc. Intégrer l’appui au système de gestion logistique des produits dans l’appui des partenaires. Mobiliser des ressources pour le financement des besoins identifiés dans la feuille de route pour les produits de SON. Produits Les produits de SON à sécuriser en Guinée Bissau peuvent être classés en 2 catégories : les produits pour le suivi prénatal, dont le minimum est le fer, la Sulphadoxine Pyrimethamine, les moustiquaires imprégnées (MI) ; les produits pour l’accouchement et les soins obstétricaux d’urgence composés essentiellement de kits d’accouchements et césariennes, ocytociques, sulfate de magnésie, produits anesthésiques, antibiotiques, boîtes d’accouchement et matériel de réanimation minimale pour le nouveau né (ambu, masque, aspirateur de mucosités). L’ensemble du matériel et l’équipement est fourni par les partenaires (UNFPA, UNICEF, Plan) et les kits d’accouchements et césariennes par l’UNFPA dans le cadre d’une initiative démarrée en 2006. L’ensemble des personnes interviewées au niveau central et opérationnel a apporté une appréciation très positive de cette initiative. Des recommandations ont été faites pour l’amélioration du contenu des kits de césariennes (fils de suture inadaptés). Dans le cadre du PNLP, la Sulphadoxine Pyrimethamine et les moustiquaires imprégnées sont fournis par OMS, UNICEF, et le Fonds Mondial. La CECOME en assure le stockage et assure la livraison lorsque le PNLP en donne la clé de répartition. Lors des visites de terrain, il a été retrouvé, au niveau des dépôts régionaux et certains hôpitaux, une très importante quantité de solutés pour la prise en charge des cas de paludisme grave, plus importante que les capacités de stockage et de consommation. Il existe donc un très grand risque de péremption. L’approvisionnement du reste des médicaments et produits pour le suivi prénatal (Fer) et les soins d’urgence (ocytociques, sulfate de magnésie, produits anesthésiques, antibiotiques) est assuré par la CECOME qui les distribue aux dépôts régionaux et aux officines privées. Tableau 4 : Types de produits par fournisseur Produits Fournisseurs CECOME PNLP UNFPA OMS PLAN UNICEF Soins prénataux Fer/Ac Folique + - - - - SP, MI - + - - - Accouchements Kits accouchements et césariennes - - + - - Soins obstétricaux d’urgence ocytociques, sulfate de magnésie, produits anesthésiques, antibiotiques + - + - + Matériel et équipement boîtes d’accouchement et matériel de réanimation minimale pour le nouveau ne (ambu, masque, aspirateur de mucosités) - - + + - Source : Ces informations sont issues des interviews des partenaires et responsables du Ministère de la Santé Il existe donc une diversité de partenaires assurant l’approvisionnement en produits de soins obstétricaux et néonataux ; cependant, on constate une gestion parallèle de l’approvisionnement de ces produits. Recommandations Améliorer la coordination de l’approvisionnement des produits SON en faisant jour à la CECOME sont véritable rôle de centrale d’achat après la mise en place des préalables tels que l’analyse institutionnelle de la CECOME pour évaluer et renforcer ses capacités administratives et financières à assurer la gestion logistique des produits des différents programmes. Impliquer la CECOME dans l’approvisionnement en kits d’accouchements et césariennes et en matériel et équipement SON. F. Demande et utilisation par le client F.1. Disponibilité et accès aux SON Selon l’évaluation des soins obstétricaux d’urgence de 2003, le pays comptait 6 structures qui offraient des SOU complets et 11 offraient des services répondant aux normes pour les soins obstétricaux de base . A ce jour, parmi les 6 structures qui offraient les soins complets, seuls 4 sont encore fonctionnelles (Hôpital National, Bafatá, Canchungo, Tombali). Entre temps, la situation s’est donc dégradée du fait de problèmes de disponibilité et de qualité des ressources humaines en particulier les médecins et anesthésistes, les infrastructures détériorées au niveau des régions (Gabú, Tombali), la démotivation du personnel faute de salaires (faibles et irréguliers), le manque des directives de fonctionnement des structures, la faible responsabilisation dans la mise en œuvre des termes de référence du personnel, etc. La feuille de route s’est fixée comme objectif la disponibilité d’ici 2015 de 8 structures offrant des soins complets et 106 des soins de base. Selon une enquête CAP menée en 2005 sur la SR auprès des femmes, hommes et jeunes, il ressort que les principaux obstacles à l’accès des services de santé maternelle sont : les difficultés financières : coût prohibitif des consultations, médicaments et hospitalisation ; l’éloignement des structures de santé rendant le déplacement des femmes enceintes vers les structures impossible ; le manque d’information et de sensibilisation sur l’importance du suivi prénatal et l’accouchement par du personnel qualifié ; les croyances socio culturelles liées à l’accouchement (dans la douleur, loin des regards, etc.) ; la qualité des services offerts en particulier les attitudes et comportements des prestataires ; le manque de moyen de transport en cas de référence. Afin de réduire ces obstacles, l’option de la communication interpersonnelle a été faite utilisant les pairs éducateurs pour chaque cible (femmes, jeunes, hommes). Cependant, de l’avis des acteurs du niveau opérationnel, l’adaptation des messages et techniques méritent d’être évaluées. Le faible niveau des pairs a également été évoqué comme frein au changement de comportement, ainsi que l’absence de supervision par les prestataires. F.2. Utilisation des SON L’utilisation des services de soins obstétricaux et néonataux a connu une légère amélioration entre 2004 et 2005, en particulier pour le suivi prénatal et les accouchements assistés. Cela est dû à plusieurs facteurs, dont le renforcement de capacités des prestataires en santé maternelle et du système de collecte des données sanitaires dans le domaine des soins obstétricaux. Cependant, la situation a connu une stagnation en 2006 pouvant s’expliquer, toujours selon les acteurs, par une instabilité du système sanitaire liée à la multitude de campagnes diverses. Ceci entraînerait une certaine désorganisation du système de santé avec une irrégularité de l’offre de services (les même prestataires assurant les campagnes), de la supervision, la remontée information sanitaires, etc. Dans le cadre de la feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, des objectifs clairs et chiffrés ont été fixés. Tableau 5 : Evolution des indicateurs de CPN, accouchements, et objectifs nationaux Utilisation des Services SON 2004 2005 2006 D’ici 2015 Suivi Prénatal CPN I 50,57% 59% 59% - CPN III 37,28% 41,02% 41% 73% Proportion de femmes enceintes dormant sous moustiquaire - 77,19% - > 85% Proportion de femmes enceintes ayant eu une chimioprophylaxie anti palustre - 80,36% - 80% pour TPI 2 Accouchements Accouchements assistés 26,64% 30,29% 29,08% 60% Utilisation des soins obstétricaux d’urgence Taux de césariennes 1,2% - - - Taux de létalité intra hospitalière des complications obstétricales 6,9% - - 1% Source : Pour CPN et accouchements: Bulletin du Services de l’Hygiène et de l’Epidémiologie de 2004, 2005, 2006 ; Pour utilisation SOU : Evaluation des SOU ; Pour objectifs CPN, accouchements et SOU : Feuille de route ; Pour prévention du paludisme : Plan stratégique de lutte contre le Paludisme. F.3. Les besoins non satisfaits On entend par besoins non satisfaits en soins obstétricaux, la proportion des complications effectivement prises en charge par rapport aux complications attendues (Indicateurs de processus de lutte contre la mortalité maternelle des Nations Unies). Cet indicateur était de 33,5% en 2003, ce qui signifie que 66,5% des complications attendues n’étaient pas prises en charge. Etant donné la situation actuelle avec une réduction du nombre de structures offrant les soins obstétricaux d’urgence complets (2 régions ne disposent plus de blocs opératoires fonctionnels), on peut supposer, même en l’absence d’enquête plus récente, que la situation s’est aggravée à ce jour. En effet, la non disponibilité des structures, l’insuffisance de compétences des prestataires, l’accès géographique et financier, la non disponibilité des produits de soins obstétricaux ainsi que les obstacles socio culturels, constituent des causes de besoins non satisfaits. Ces obstacles devraient être adressées dans le cadre du PNDS II à travers la mise en œuvre de la feuille de route. Recommandations Privilégier les activités curatives et préventives de routine à travers le renforcement du système de santé en lieu et place des actions sporadiques, type campagne, coûteuses et désorganisatrices du système. Mettre en œuvre la stratégie de renforcement de la disponibilité des SOU identifiée par la feuille de route. Evaluer les techniques d’IEC/CCC en cours. Renforcer la stratégie de communication interpersonnelle à travers la supervision effective des pairs éducateurs. Adapter les stratégies IEC aux connaissances attitudes et pratiques des populations. G. Capacité G.1. Utilisation des produits Les protocoles d’utilisation des produits de SON sont disponibles depuis 2002 mais ils ne sont pas mis à jour depuis leur élaboration. Surtout la diffusion n’a pas concerné l’ensemble des prestataires (50% des médecins) en particulier dans le domaine de l’utilisation du partogramme qui est l’outil de surveillance et le garant de la qualité de l’accouchement. Les visites sur le terrain ont montré que certains prestataires n’en avaient pas encore connaissance et que le document n’était pas toujours disponible au niveau des points de prestations de services. Concernant le renforcement des capacités des prestataires qui est une préoccupation majeure dans le domaine de la SR et la santé maternelle en particulier, une analyse des besoins a été réalisée par l’UNFPA en 2003 et un plan de formation élaboré et exécuté à environ 60%. Cependant, la mise en œuvre de ce plan se heurte d’une part au faible nombre des prestataires rendant problématique l’absence du personnel souvent unique hors des structures pour les besoins de formation, et d’autre part à l’insuffisance des ressources financières pour l’exécution de ce plan de formation. La non autorisation de l’utilisation de l’ocytocine par les sages femmes constitue un véritable obstacle à la disponibilité des services de soins obstétricaux au niveau national. En effet, dans les protocoles actuels l’autorisation n’est pas donnée aux sages femmes d’utiliser ce produit essentiel dans la prévention et la prise en charge de l’hémorragie, première cause de mortalité maternelle et néonatale. Cependant, du fait des risques également encourus par une mauvaise utilisation de ce produit, son utilisation a été limitée aux médecins. Il est urgent que soit réalisée une évaluation de son utilisation actuelle et de ses conséquences, de la capacités actuelles des prestataires à l’utiliser, afin qu’une stratégie soit mise en place pour améliorer l’utilisation opportune et salvatrice de ce produit essentiel pour les soins obstétricaux d’urgence. Les opportunités de formation continue existent à travers l’existence d’un pool de formateurs au niveau de l’Hôpital National et des supports de formation. Cependant, les capacités techniques des écoles de formation de base sont encore très faibles. Concernant le suivi de la mise en œuvre des protocoles de prise en charge, les services de santé familiale ont développé un guide de supervision. L’analyse de cet important outil a montré la nécessité de renforcer le volet accouchement et soins obstétricaux. Les missions de supervision sont régulièrement menées par la SSF avec l’appui de l’UNFPA pour le renforcement des capacités de prestataires. Les instances de coordination régionales sont également régulièrement mises à profit pour ce renforcement de capacités à travers la diffusion des nouveaux outils de gestion et des protocoles. Recommandations Réaliser l’évaluation de l’utilisation de l’ocytocine pour élaborer sur une base consensuelle une stratégie d’introduction de son utilisation par du personnel qualifié par niveau. Mettre à jour et diffuser à tous les prestataires les protocoles de SON. Mettre en œuvre le plan de formation continue des prestataires en soins obstétricaux et l’utilisation des produits de SON. Renforcer les capacités des écoles de formation de base à travers un renforcement des capacités des formateurs (formation de formateurs) afin que les prestataires disposent des compétences minimales en SOU lors de la formation de base. G.2. Système d’information de gestion logistique Il n’existe pas de services de statistiques sanitaires au sein du Ministère de la Santé Publique mais une direction en charge de la surveillance épidémiologique et de l’hygiène dont la vocation n’est pas la même. De plus cette structure se heurte à une insuffisance notoire de ressources humaines pour le traitement des données dont la remontée est irrégulière. D’autre part le pays ne dispose d’aucune source de données de population fiables et actualisée. L’ensemble des projections démographiques, y compris celles utilisées pour déterminer les cibles des différents programmes de santé (PEV, SR, PALU, VIH, etc.), et les échantillons des enquêtes socio sanitaires diverses (MICS, etc.) sont basés sur des projections de données datant de plus de 16 ans, le dernier recensement datant de 1991. Aucune enquête démographique et de santé (EDS) n’a jamais été réalisée. Il est cependant prévu la réalisation d’un recensement pour 2008 et les activités préparatoires ont déjà démarrées. Pourtant, malgré leurs irrégularités, les données sur les accouchements et la PF sont collectées par la DSF dans le cadre des activités de supervision. En ce qui concerne la gestion logistique des produits SON, il existe deux systèmes parallèles. Les partenaires assurent la gestion de leurs stocks au niveau du SSF et les dépôts régionaux et la CECOME assure également la gestion des autres produits SON dans le cadre de la logistique des médicaments essentiels. Figure 1. Schéma du système logistique des médicaments de soins obstétricaux et néonataux [image: image6.png][image: image4] G.2.1 Description du système logistique des médicaments de SON des partenaires Les données sur la logistique (distribution, état des stocks, consommation etc.) sont collectées par les partenaires à travers le SSF dans le cadre des missions de supervision où remontent les informations des régions sanitaires. Des inventaires sont réalisés à la demande des partenaires avant la réalisation des commandes annuelles. Chaque partenaire dispose d’un système d’approvisionnement informatisé (e.g., CCM pour l’UNFPA). G.2.2 Description du système logistique de la CECOME (ME, SON et produits PNLP): Les produits de soins obstétricaux et néonataux de la CECOME entrent dans le système de gestion logistique des médicaments essentiels. Ce système dispose d’outils de gestion (fiches de stocks, registres de stocks fiches de commande et de sortie) à tous les niveaux, même si ces derniers ne sont pas régulièrement remplis (d’où la fréquence des péremption constatées lors des visites sur le terrain). Les informations régionales issues de ces outils ne sont pas utilisées à des fins de planification par le niveau central. En effet, la CECOME n’utilise que les données de distribution du niveau central et non des dépôts régionaux pour la planification des besoins. Le système est informatisé au niveau de la CECOME mais avec certaines insuffisances, en particulier les informations financières qui ne seraient pas fournies par le logiciel actuel. Un inventaire physique annuel est fait avec suivi des stocks grâce au logiciel. Il existe un seuil minimum et maximum. Une supervision semestrielle est faite par la CECOME et la direction des services pharmaceutiques au niveau des dépôts régionaux. Au niveau régional, les inventaires physiques ne sont pas réalisées régulièrement et lors des visites de terrain, des produits périmés étaient encore en stocks dans les dépôts régionaux, voire en vente dans les dépôts des structures, faute d’inventaire régulier. Il existe donc des opportunités de gestion logistique au niveau de la CECOME même si certaines améliorations sont indispensables au niveau central et régional pour une gestion plus conforme aux normes. Recommandations Réorganiser et renforcer l’ensemble du système de gestion logistique au niveau central et périphérique en permettant à la CECOME de jouer son véritable rôle dans le système de gestion logistique après la mise en place de certains préalables : analyse institutionnelle, renforcement capacités , etc. G.3. Prévision Au niveau de la CECOME, la prévision des besoins se fait annuellement. Elle est basée sur les données de distribution qui sont les quantités mises en place dans les dépôts régionaux et non sur les quantités vendues par les dépôts régionaux. Etant donné que la CECOME en est à sa 4ème année de fonctionnement, les commandes actuelles sont basées sur les distributions des 3 années précédentes. Au niveau des partenaires, pour ce qui concerne les kits d’accouchements, l’estimation des besoins a été faite à titre expérimental sur les statistiques de services : à partir du nombre moyen d’accouchements dans les sites choisis par le comité de suivi sur la base de critères (présence de médecins, garantie d’une certaine transparence dans la gestion, capacité de respecter les procédures préétablies, etc.). Dans la feuille de route les prévisions ont été basées sur les données démographiques telles que les naissances attendues et le taux d’accouchements assistés avec une majoration de 10% par an jusqu'à l’atteinte de l’objectif fixé de 60% d’accouchements assistés en 2015. Le problème de fond est l’estimation de la population cible qui étant basée sur des données de population peu fiable risque de poser des problèmes de précision dans l’estimation des besoins (accouchements attendus sur une population dont les estimations sont très approximatives). Pour ce qui concerne les besoins en matériel et équipement, ils sont basés sur les besoins ponctuels estimés au cas par cas par les structures appuyées par les partenaires. Selon la CECOME, les produits de soins obstétricaux ayant eu le plus de décalage entre les prévisions et les besoins réels sont les antibiotiques du fait d’une mauvaise estimation des besoins (calcul des besoins), des habitudes de prescriptions différentes des médecins (non respect des protocoles de prise en charge). Il existe des procédures de commandes d’urgence pour les partenaires. Pour la CECOME, il s’agit d’un appel d’offres restreint avec une livraison au bout de 1 à 2 mois. Recommandations  Mettre en place un logiciel de gestion des stocks et de prévision des besoins au niveau central et au niveau des dépôts régionaux. (e.g., CHANNEL). Renforcer les capacités en estimation des besoins à tous les niveaux. G.4. Approvisionnement/achat Au niveau de la CECOME les procédures d’achat sont les suivantes : sur la base de l’inventaire annuel, et en tenant compte des sorties annuelles de chaque article, (sans concertation avec le programme SR pour les produits de soins obstétricaux) les besoins sont estimés et les pro forma établies. Celles-ci sont analysées et le choix du fournisseur (souvent IDA) effectué. Il n’y a pas de cahier de charge de ces appels d’offres internationaux souvent retreints et c’est au fournisseur de préciser le délai de livraison probable. Le contrôle de qualité n’est pas fait. Depuis 2004, il y a un appui de la Banque Mondiale (BM) à hauteur de 300 à 400 000 dollars, par appel d’offres pour l’approvisionnement en médicaments essentiels. Il est prévu un appui de la BM et de l’UNICEF pour un renforcement des capacités de la CECOME en approvisionnement. Au niveau régional, l’approvisionnement est théoriquement trimestriel, mais en réalité il est très irrégulier, se fait au besoin et selon les disponibilités financières des régions. Le délai de livraison est de 24 heures en moyenne. Recommandations Mettre en place un système/un mécanisme pour le contrôle de qualité des produits, soit dans le pays ou au niveau des fournisseurs. Suivre de près l’approvisionnement au niveau régional pour assurer la disponibilité fiable des produits au niveau inférieur. G.5. Procédures de contrôle de l’inventaire L‘inventaire physique de tous les produits est réalisé annuellement au niveau central et régional. Il existe dans le manuel de gestion des médicaments essentiels, des directives sur les niveaux maximum et minimum des stocks, l’entreposage, etc. Celui-ci n’a pas fait l’objet de mise à jour ni de rediffusion régulière auprès des dépositaires depuis son élaboration en 1997. Au niveau central et sur le terrain, la gestion des produits périmés observée semble assez conforme. Recommandations Mettre à jour le manuel de gestion des médicaments essentiels et les directives de gestion logistique et assurer la diffusion du manuel à tous les gestionnaires. G.6. Entreposage et stockage La gestion de l’ocytocine est déficiente à tous les niveaux et la chaîne de froid n’est pas respectée. Au niveau central, les capacités de conservation au froid sont limitées et au niveau périphérique (dépôts régionaux et structures de santé), par manque d’information ou de capacité de conservation, le produit n’est pas conservé selon les normes à quelques exceptions près. Les capacités de stockage de la CECOME et de l’hôpital national sont très réduites, mais l’augmentation dans le cadre des rénovations est en cours. Les dépôts visités ont une capacité assez adaptée. Recommandations Améliorer la chaîne froide par la mise en place des directives spécifiques pour le stockage de l’ocytocine qui pourrait être intégrée à la chaîne de froid des vaccins. G.7. Transport et distribution Au niveau central, la capacité de transport et de distribution est faible avec un seul camion âgé de plus d’une dizaine d’années qui assure la distribution lorsque les quantités sont assez importantes. En règle générale, les produits sont enlevés par les régions eux-mêmes lors de la commande. Les partenaires assurent en général la mise en place des produits de soins obstétricaux. Recommandations Renforcer le parc automobile de la CECOME pour la distribution des produits dans le cadre de la gestion plus intégrée des produits y compris ceux fournis par les partenaires. La sécurité des produits relatifs au VIH/SIDA Contexte : Politiques et réglementations Dès l’apparition du premier cas de VIH/SIDA en Guinée-Bissau en 1986, le gouvernement a mis en place une commission nationale de vigilance épidémiologique contre le SIDA, qui sera suivi en 1987 de l’élaboration d’un premier plan provisoire de lutte contre le SIDA. En 1988, un plan à moyen terme pour la lutte contre le SIDA était développé et il couvrait la période de 1989-1993 et des efforts de décentralisation de l’action contre le SIDA sont initiées avec le lancement de la campagne de marketing social du préservatif. Le second plan à moyen terme qui couvrait la période de 1997 – 2001 n’a pas connu de succès vu que son lancement a coïncidé avec la période d’insécurité et de guerre qui a commencé en juin 1998. Cette instabilité politique a duré jusqu’en 2004 (année électorale). Les difficultés rencontrées durant cette période ont aussi contribué à la paralysie des activités sanitaires du pays et l’interruption des activités de surveillance épidémiologique qui comprenait le reportage de l’augmentation du taux d’infection du virus VHI-1 en Guinée-Bissau. En 2000, à la suite de la conférence nationale sur le SIDA (afin d’alerter la population sur la situation du SIDA en Guinée Bissau et obtenir l’engagement de la population et des partenaires dans la lutte contre le SIDA), le Plan National Stratégique 2003-2005 qui fut élaboré permis au pays de se doter d’un cadre stratégique unique pour orienter les priorités et les interventions. Il sera crée Le Comité Nationale de Lutte contre le SIDA rattaché à la primature et le Secrétariat Nationale Technique de la Lutte contre le SIDA (SNTLS) qui est l’organe de coordination. Le Programme Nationale de Lutte contre le SIDA (PNLS) qui existe depuis 1986 est chargé de la coordination et de l’intégration du programme au sein des structures sanitaires. Le programme prend en compte tous les aspects liés à une riposte efficace contre la pandémie. Parmi ceux-ci, la lutte contre les infections sexuellement transmises, la prévention de la transmission sanguine, la prévention de la transmission mère enfant du VIH (PTME) et le conseil dépistage volontaire. Cette politique mise en place par le gouvernement est coordonnée au Ministère de la Santé par le PNLS et il s’agit de: La prise en charge médicale et de l’accès aux antirétroviraux (ARV) qui a démarré en juillet 2005. La prévention de la transmission mère-enfant entamée depuis 2002 (par une ONG) et uniquement faite à Bissau et à partir de 2003 à Cumura. La surveillance épidémiologique au niveau de sites sentinelles (femmes enceintes). L’engagement de l’Etat se traduit aussi par l’adoption de la loi sur le VIH/SIDA en 2007. Les ARVs et les médicaments contre les infections opportunistes (IO) et les IST seront inclus dans la Liste Nationale des Médicaments Essentiels (LNME) qui est en cours de révision, la dernière datant de 1997 et aurait du être révisé tous les trois ans. La politique pharmaceutique qui est en cours d’élaboration devrait prendre en compte tous les aspects liés au processus d’enregistrement et de distribution de ces produits. Il existe un règlement restrictif sur la distribution des ARVs et le traitement du SIDA. Des protocoles de prise en charge sont disponibles au niveau des formations sanitaires autorisées et équipées pour la prise en charge et le dépistage. La gestion technique des programmes est encore verticale mais les activités sont progressivement intégrées dans les services de santé disposant de personnel formé. Recommandations Finaliser l’élaboration de la politique pharmaceutique. Finaliser la révision de la LNME et la diffuser au niveau des points de prestation des services. Finaliser l’élaboration de la politique du VIH. Mobiliser des ressources pour le Plan National Stratégique 2007-2011 et la PTME Promouvoir l’intégration des activités contre le VIH/SIDA avec les autres programmes sociaux et de santé. B. Coordination Au sein du gouvernement, il existe des réunions de coordination mensuelles du Ministère de la Santé regroupant l’ensemble des directions et programmes. Ces instances ne sont pas spécifiques au VIH/SIDA/IST, ni à la sécurisation des produits. L’instance de coordination est le SNTLS qui réunit mensuellement tous les partenaires, les ONG, les privés, les personnes vivant avec VIH (PvVIH). Comme autres instances de coordination, il y a le Comité de Coordination Multisectoriel (CCM) qui est un mécanisme de coordination multi sectorielle regroupant le ministère, les partenaires au développement, des ONG, des secteurs publiques et privés, les groupes marginalisés (e.g., PvVIH) et l’institut de recherche (INEP). Tous ces secteurs se réunissent de manière ordinaire tous les semestres. Le CCM coordonne et gère les activités des partenaires dans des plans opérationnels et des projets financés par le Fonds Mondial. La gestion de ces fonds est gérée par le PNUD. Le groupe des partenaires également se réunit en moyenne tous les quinze jours pour apprécier l’évolution de la situation sanitaire, mais la périodicité des réunions n’est pas toujours respectée. Toutes ces réunions permettent de connaître l’intervention de chaque partenaire, de répartir équitablement les ressources en vue d’éviter une duplication. Les partenaires au programme ont la capacité de développer une stratégie pour la SPSR comme à travers le Programme de Lutte contre la Transmission Mère/Enfant en collaboration avec la DSF. Tous les partenaires au programme ont besoin de coordonner leurs actions. Le processus de décentralisation des activités de prise en charge vient de démarrer (2006) ce qui fait que l’offre de service ne couvre pas toutes les régions, d’autant plus que le personnel formé est le seul autorisé à consulter et à dispenser les ARV. L’approvisionnement en médicaments est une activité dont la coordination est assurée par le PNLS et les partenaires sont le Brésil, le Fonds Mondial et la Banque Mondiale. Il existe un mécanisme informel de gestion logistique en matière d’ARV au niveau du PNLS qui coordonne actuellement l’approvisionnement. En plus, il existe un point focal du PNLS dans chaque ville où il y a des activités de VIH/SIDA. La CECOME collabore avec le PNLS et SNTLS dans la quantification, le stockage, et la distribution des ARVs et assure le stockage et la distribution des produits vers les prestataires. L’enquête sur la sécurité des produits de santé de la reproduction en Guinée Bissau a montré que les activités du programme VIH/SIDA sont entièrement appuyées par les donateurs et sont gérées d’une manière verticale. Recommandations Améliorer la coordination au niveau régional. Proposer que la lutte contre le VIH/SIDA et la sécurité des produits VIH/SIDA fassent partis de l’agenda pendant les réunions de coordination mensuelle du Ministère de la Santé. Assurer que le group de partenaires se réunit comme prévu tous les 15 jours. C. Engagement C.1. Engagement dans les secteurs public et privé La mise en place et le fonctionnement d’instance de coordination comme le SNTLS au niveau national et avec les partenaires (CCM, le Fonds Mondial de lutte contre le SIDA) est un signe d’engagement de l’Etat pour le VIH/SIDA. Mais, le programme est totalement dépendant des partenaires. Tous les ARVs, tests de dépistage et médicaments des infections opportunistes sont donnés par les partenaires et sont gratuits pour les populations. L’engagement politique implique également le secteur privé et à cet effet, des entreprises comme, TOTAL, PORT, ONTG, AGB ont appuyé la formation et le dépistage de leur personnel avec l’appui du PNLS. En décembre 2006, le Bureau International du Travail (BIT) a financé une formation sur le SIDA dans le milieu du travail. Ainsi un plan stratégique sur SIDA dans le milieu du travail devrait être financé en grande partie par le BIT au cours de l’année 2007. Néanmoins, l’implication du secteur privé dans l’offre des services et produits contre le VIH/SIDA demeure très faible. Recommandations Impliquer de plus le secteur privé dans l’offre des services et produits contre le VIH/SIDA. Décentraliser les activités de prise en charge pour augmenter la couverture de la population. Augmenter la contribution financière de l’état aux activités contre le VIH/SIDA. C.2. Les activités de plaidoyer Les parlementaires ont joué un rôle clé dans l’adoption de la loi sur le VIH. A travers les temps d’antenne dont ils disposent au niveau des trois radios locales, ils ont sensibilisé les populations sur le VIH/SIDA. Les leaders d’opinion, la société civile ont été très mobilisés dans l’adoption de la loi sur le VIH. L’association des PvVIH a eu également à faire un plaidoyer au niveau de l’assemblée nationale pour l’adoption de la loi sur le SIDA. Pourtant, leurs capacités à utiliser les données pour faire les activités de plaidoyer sont faibles. Le Ministère de la Santé, par le biais de sa cellule de communication, la DIECS a élaboré un plan d’activités sur le VIH/SIDA. Ainsi, des journalistes, ont eu à bénéficier de formation sur la SR mais très peu d’activités ont été menées au niveau des médias publics. Les activités sur le VIH/SIDA sont couvertes par les médias. Certaines ONGs ont des temps d’antenne au niveau des radios communautaires et les thèmes abordés sont VIH, grossesse précoce, et les IST. Recommandations Renforcer les capacités des ONGs et la société civile en IEC et plaidoyer avec l’appui de la DIECS. Augmenter l’allocation de la DIECS. C.3. La réforme du secteur santé et l’aide au développement L’intensification du combat contre le VIH/SIDA/IST dans le cadre des initiatives internationales comme le Plan stratégique national de lutte contre le SIDA élaboré sur la base d’une approche multisectorielle se concentrera sur le renforcement de la capacité institutionnelle dans la gestion des ressources et l’amélioration de l’accès aux médicaments, la prise en charge de personnes atteintes de VIH dans le milieu du travail, et la formation accélérée des prestataires. Les services et produits VIH/SIDA sont pris en compte dans le DSRP. Les processus de programmation des NU, à travers le document CCA et de l’UNDAF, prennent en compte les produits et services VIH. En 2005, seule la région de Bissau offrait des services de prise en charge ; la décentralisation a commencé depuis 2006 et actuellement quatre autres régions ont été incluses : Bafatá, Cacheu, Gabú (démarrage non effectif), et Oio. La lutte contre le VIH est aussi une priorité au niveau des régions mais il n’existe pas de partenariat secteur public/secteur privé qui aiderait à l’amélioration de la santé des populations. L’intégration du programme VIH/SIDA n’est pas encore largement acquise à tous les niveaux du système sanitaire. Recommandations Mobiliser le secteur privé pour une plus grande implication dans la santé des populations. Faire le plaidoyer de ressources pour le financement de la PTME et le financement du plan stratégique. Poursuivre les efforts pour l’intégration du VIH dans les services SR. D. Capital Le programme VIH/SIDA est entièrement dépendant des partenaires qui financent les activités. Les ARVs, kits de dépistage, médicaments des infections opportunistes et des IST sont gratuits et fournis par les partenaires Brésil et le Fonds Mondial. L’Etat contribue pour une faible part au financement des produits. Mis à part les ARVs et les médicaments contre les IO qui sont gratuits, les prix des médicaments sont contrôlés et sont homologués par le Ministère de la Santé. Après l’élaboration du plan stratégique quinquennal, un plan de travail annuel est élaboré et mis à jour par le groupe de travail technique (PNLS, Fonds Mondial, OMS, et UNICEF) qui se réunit normalement trimestriellement. Le plan stratégique 2007-2011 n’a pas encore fait l’objet de mobilisation de ressources et le second round du Fonds Mondial est en cours d’élaboration. Il faut noter que le niveau régional n’est pas impliqué dans l’élaboration et la mise en œuvre des plans d’action. Une plus grande implication du secteur privé est attendue pour les années futures. Tableau 6: Financements total des ARVs 2007-2011 (en US$) Prévision Fonds Mondial Banque Mondiale Brésil Portugal Autres fonds TOTAL GAP 2007 317 000 140 000 40 000 180 000 137 000 2008 991 500 120 000 109 000 229 000 762 500 2009 1 824 400 120 000 306 000 426 000 1 398 400 2010 2 791 000 2 791 000 2011 3 983 000 3 903 000 TOTAL US$ 9 826 900 380 000 455 000 835 000 Source : Plan Stratégique National 2007-2011 Tableau 7: Financement des ARVs par les donateurs (en US$) Source 2005 2006 2007 2008 Fonds Mondial 372.930 149.114 233.964 Union Européenne Autres Total Sources: UNDP/Fonds Mondial, Guinée Bissau, juin 2007. Fonds en provenance de Fonds Mondial mais gérés par l’UNDP/GB pour les ARVs. Tableau 8: Financement des préservatifs par les donateurs (en US$) Source 2005 2006 2007 2008 PNUD 15.394,95* -0- 3.000,00* PNUD/Fonds Mondial (Testes Rapides VIH) 65.211,02 62.560,00 62.560,00 Union Européenne 17.920 Fonds Mondial Total Sources: *PNUD/Fonds Mondial-Guinée Bissau, juin 2007. Montants en provenance de Fonds Mondial mais gérés par l’UNDP/GB. Recommandations Décentraliser la prise en charge et le dépistage. Plaidoyer pour une augmentation de l’appui des partenaires. Augmenter la participation de l’Etat. Renforcer l’implication du niveau régional dans la planification et la mise en œuvre des plans d’action. E. Produits Les produits à sécuriser pour le VIH/SIDA/IST (voir la liste jointe) peuvent classer de manière suivante : Les ARVs Les tests de dépistage VIH/SIDA : le Determine, et le Génie2 Les médicaments des infections opportunistes (IO) Les médicaments des infections sexuellement transmissibles (IST) La CECOME participe avec le PNLS, le SNTLS et les partenaires (le Fonds Mondial) à la quantification des besoins. Elle n’assure que le stockage et la distribution des ARVs. Les dépôts régionaux ne gèrent que les médicaments essentiels et ceux des IST. Le Fonds Mondial a financé les condoms et les ARVs au niveau des structures sanitaires des régions de Bissau, Bafatá, Cacheu, Gabú et Oio. Ces régions ont la particularité d’être les plus importantes démographiquement et économiquement et enregistrent un taux élevé de prévalence de l’ordre de 6% VIH . Au niveau communautaire, il travaille avec le marketing social pour les condoms. Les visites de site ont montré que les ARVs sont gérés par les médecins responsables de la prise en charge (au niveau de leur bureau) tandis que les médicaments des IO et des IST sont gérés par les gestionnaires des médicaments au niveau des dépôts régionaux. Le Brésil a fournit une partie des ARVs de première ligne et la Banque Mondiale a donné l’autre partie des médicaments de première ligne et tous les médicaments de deuxième ligne. Les médicaments des IST sont achetés par l’Etat et sont cédés selon le système de recouvrement des coûts. Tous les médicaments sont exonérés de taxes d’importation mais sont tenus de payer le TEC (taxe communautaire de l’UEMOA) qui est de 2,5%. Les aspects relatifs à la qualité et à l’enregistrement sont pris en compte dans la politique pharmaceutique en cours d’élaboration. Recommandations Renforcer l’appui des partenaires pour assurer la disponibilité régulière et fiable des produits VIH/SIDA. Impliquer davantage la CECOME dans la gestion des ARVs, réactifs, test de dépistage. F. Demande et utilisation par le client F.1. Accès aux services et produits contre le VIH/SIDA et leur utilisation Le pays ne dispose d’aucune source de données de population fiable. Le dernier recensement date de 1991. Un MICS a été organisé en 2006, mais la prévalence de VIH de 6% est celle notée au niveau de la surveillance sentinelle des femmes enceintes. L’insuffisance de l’offre des services limite l’accès car seules les structures hospitalières font les dépistages et la prise en charge. Les centres de santé ne font que du dépistage, les tests de confirmation et la prise en charge en cas de test positif se fait au niveau de l’hôpital de la région le plus proche de son lieu de résidence. Les ruptures de certains ARVs, des tests de dépistage, ou de lait pour les bébés de mère séropositive aussi limitent l’accès aux services. Pour le traitement des IST, il est difficile d’appliquer l’approche syndromique telle que recommandée par la PNLS de part les ruptures ou l’indisponibilité de certaines molécules comme l’érythromycine et le Doxycline. Plusieurs campagnes de changement de comportement se sont tenus et continuent jusqu’à présent. La DIECS a commencé la confection des supports à cet effet. Cependant, des problèmes comme le déficit en prestataires qualifiés, la difficulté d’observance, l’accessibilité géographique, le manque de disponibilité de certains réactifs pour le typage de la sérologie, et les ruptures de certains ARVs limitent l’accès des clients aux services. D’ailleurs, les ruptures des certains produits (formes pédiatriques d’ARV, test de dépistage, lait) influent sur le respect de la Thérapie Antirétrovirale (TAR). Recommandations Accroître le nombre de prestataires formés ou recyclés pour augmenter l’accès et l’offre des services. Accroître les points de prise en charge et de dépistage. Décentraliser les points de prestation et des SDV. Lutter contre la stigmatisation et faire la promotion du dépistage volontaire. Améliorer la gestion des ARV et réactifs pour assurer une disponibilité permanente des produits et pour éviter les péremptions ou les pertes. Renforcer les campagnes d’IEC/CCC. F.2. Le besoin non satisfait Le programme mis en œuvre vise à assurer une bonne couverture des besoins en prise en charge et en dépistage. Pourtant, l’accès limité aux services et les ruptures fréquentes des produits restent des causes signifiantes du besoin non satisfait. La TAR qui a démarré depuis 2005 n’est offerte que dans cinq régions du pays, donc six régions en sont dépourvues. La PTME a démarré en 2002 avec l’ONG CIE e TERRA et limitée à Bissau (suivi à l’hôpital NSM lors de l’accouchement). Depuis le début de l’année 2007, un nouveau site est ouvert à l’hôpital de Cumura. En matière de dépistage, des services de dépistage volontaires (SDV) sont intégrés au niveau des structures sanitaires (comme au niveau des centres de santé) et sont redynamisés à travers le programme PTME. La lenteur dans la décentralisation est aussi due à un déficit de personnel qualifié, d’équipements et de rupture de certains produits au niveau des structures sanitaires. En plus, des obstacles socioculturels et l’ignorance constituent des causes de besoins non satisfait. La peur de se faire dépister avec des conséquences comme la stigmatisation est l’une des principales raisons pour lesquelles il existe un besoin non satisfait. Recommandations Renforcer les campagnes d’IEC/CCC. Accroître le budget alloué à la DIECS. Améliorer la gestion des ARV et réactifs pour assurer une disponibilité permanente des produits et pour éviter les péremptions ou les pertes. Lutter contre la stigmatisation et faire la promotion du dépistage volontaire. Décentraliser les activités de prise en charge. Renforcer les capacités des prestataires en matière de dépistage, prise en charge, et gestion des produits. G. Capacité G.1. Utilisation des produits Pour la prise en charge, les ARVs sont fournis aux structures sanitaires équipées avec du personnel formé. Des protocoles de traitement standardisé et de dépistage sont disponibles auprès des structures équipées avec des prestataires formés. Le traitement des PvVIH est proposé seulement dans cinq régions (sur onze) : Bissau, Bafatá, Cacheu, Gabú et Oio. Au niveau des structures sanitaires de prise en charge, la gestion des ARVs est centralisée au niveau du médecin qui en assure la dispensation. Pourtant, les ruptures des certains produits (formes pédiatriques d’ARV, test de dépistage, lait) influent sur le respect de la thérapie antirétrovirale. Les IST sont traités selon l’approche syndromique telle que définie dans les normes et protocoles nationaux. Ces protocoles sont disséminés à tous les niveaux et sont suivis lors des supervisions trimestrielles menées par le médecin point focal du PNLS au niveau des régions. Il s’agit normalement de supervision conjointe du point focal PNLS avec la CECOME et le responsable du laboratoire national. Mais des contraintes financières font que la CECOME ne participe aux supervisions. La périodicité des supervisions n’est pas respectée. Dans les laboratoires d’analyse médicale et lieux de prestation, il existe des directives écrites sur les précautions de sécurité mais qui ne sont pas disséminées au niveau des structures sanitaires. Recommandations Disséminer les directives sur les normes de sécurité aux points de prestation de service. Poursuivre le renforcement de capacité des prestataires en matière de prise en charge. Intégrer la CECOME dans l’équipe de supervision des sites de dispensation. G.2. Système d’information en gestion logistique (SIGL) Il existe un système d’information en logistique informatisé au niveau central (PNLS et SNTLS). Au Ministère de la Santé, la Direction de la surveillance épidémiologique et de l’hygiène (DSEH) gère les informations sanitaires du pays. Mais, du fait de leurs insuffisances en ressources humaines et de l’arrivée irrégulière des rapports régionaux, les informations ne sont pas disponibles à temps. De plus, l’outil utilisé par la DSEH, ne prend pas en compte les données du SIDA. Le PNLS a conçu ses outils et recueille lui-même ses données par le biais des points focaux régionaux (rapports mensuels irréguliers). La collecte des données est mensuelle et le responsable des grandes endémies se charge de les récupérer lors des réunions mensuelles des structures sanitaires. Au niveau central, la CECOME assure la gestion des produits VIH/SIDA et envoie mensuellement au PNLS et SNTLS un rapport sur les quantités distribuées et le stock disponible en produits. Trimestriellement, les données sont transmises aux partenaires. Ce système dispose d’outils de gestion (fiches de stocks, registres de stocks fiches de commande et de sortie), qui ne sont pas régulièrement remplis (d’où la fréquence des péremptions constatées lors des visites sur le terrain). Les médecins responsables de la prise en charge font des rapports mensuels sur les malades (sous traitement, nombre de nouveaux cas, les protocoles de traitement utilisés). La CECOME ne reçoit pas de rapport des dépôts régionaux et utilise les données de distribution du niveau central et non des dépôts régionaux pour la planification des besoins. Le système est informatisé au niveau de la CECOME, mais avec certaines insuffisances en particulier. Les informations financières, les numéros de lot, ainsi que les dates de péremption ne seraient pas fournies par le logiciel actuel. Un inventaire physique annuel est fait avec suivi des stocks grâce au logiciel. Les supervisions trimestrielles sont irrégulières car c’est dépendant du financement d’un bailleur. Au niveau régional, les ARVs sont gérés par le médecin dispensateur, et stockés dans le bureau de ce dernier. Mensuellement, le médecin transmet les données sur le nombre de malades, les quantités de produits distribués et le stock disponible au PNLS. Pour la requête, les médecins envoient leur bon en doubles exemplaires à la CECOME qui exécute la commande qui est enlevée par le médecin. Les dépôts régionaux ne gèrent que les médicaments des IST. Les commandes sont faites trimestriellement auprès de la CECOME. Les dépôts régionaux font des rapports trimestriels sur les sorties au PNLS. Le SIGL au niveau de dépôts régionaux n’est pas informatisé. Les inventaires physiques ne sont pas réalisés régulièrement et lors des visites de terrain, des produits périmés étaient encore en stocks dans les dépôts régionaux, voire en vente dans certaines structures faute d’inventaire régulier. Les dépôts régionaux sont supervisés par la CECOME et la Direction des Services Pharmaceutiques tous les semestres, mais la supervision n’est pas toujours faite. Recommandations Impliquer la CECOME dans les activités de supervision et surtout dans celles de la logistique. Renforcer la capacité des prestataires pour une meilleure tenue des outils et une meilleure gestion des produits (e.g., l’enlèvement des produits périmés). Assurer la régularité des supervisions en rendant disponible de l’argent ou un moyen de transport fiable. Motiver le personnel au niveau régional à fin de les encourager d’envoyer les rapports des dépôts régionaux à la CECOME. Obliger les dépôts régionaux de faire les inventaires physiques régulièrement. Fournir des directives sur la destruction des produits périmés. G.3. Prévision Les prévisions sont faites par une cellule qui regroupe : la CECOME, le point focal du PNLS, le responsable de l’approvisionnement de l’unité de gestion du Fonds Mondial, et le responsable du suivi évaluation au niveau du SNTLS. Les prévisions sont faites sur la base des quantités distribuées, du nombre de malades, du stock disponible, des protocoles thérapeutiques, et des plans de programmation. L’estimation de la population cible est basée sur des données de population peu fiable (les données datent de 1991 et on procède à des projections), ce qui risque de poser des problèmes de précision dans l’estimation des besoins. Il devient urgent de renforcer la surveillance épidémiologique au niveau des sites sentinelles. Pour les produits fournis par le Fonds Mondial, les quantités commandées correspondent à celles figurant dans la requête qui date de 2004. Ces données de 2004 ne reflètent pas la situation actuelle. L’acquisition des ARVs s’effectue selon les rapports trimestriels fournis aux partenaires et comprenant le nombre de malades sous traitement et le stock disponible. Au niveau régional, la prévision est faite par le médecin dispensateur des ARVs et les estimations sont basées sur le nombre de malades. Pour les médicaments contre les ISTs et les autres médicaments contre les IOs non distribués par la DLSI, les prévisions sont intégrées et faites par la CECOME. Elles sont basées sur les quantités distribuées au niveau des dépôts régionaux. Recommandations Renforcer la surveillance épidémiologique. Mobiliser les ressources pour faire un recensement national. Assurer la disponibilité des données logistiques au niveau de la CECOME pour améliorer les prévisions. G.4. Approvisionnement/achat Le Brésil offre à la Guinée Bissau une partie des ARVs pour les traitements de première ligne. Pour les ARVs venant du Brésil, des réquisitions sont faites deux fois dans l’année, dés que la moitié des stocks disponibles est entamée. Au préalable, le PNLS envoie les données sur le nombre de malades sous ARV, la quantité de médicaments distribués et le stock disponible. Mais le retard dans la production de ces données a entraîné des ruptures. Le Fonds Mondial par le biais de son responsable d’approvisionnement appuie la CECOME et le PNLS dans l’approvisionnement en ARV. Les quantités commandées par le Fonds Mondial correspondent aux prévisions faites par le pays dans sa proposition. Une estimation non adéquate a fait que des ruptures ont été enregistrées. L’approvisionnement et la distribution des médicaments des ISTs et IOs sont déjà faits par la CECOME. Les pharmaciens de la CECOME doivent recevoir ultérieurement une formation sur l’approvisionnement, et pourront ensuite passer les commandes des ARVs. Recommandations Renforcer les capacités en gestion logistique (approvisionnement, achat, quantification) des responsables de la CECOME. Assurer la coordination entre CECOME, PNLS, SNTLS, et les partenaires dans la planification des approvisionnements en produits VIH/SIDA. G.5. Procédures de contrôle de l’inventaire Au niveau central et régional un inventaire physique de tous les produits est fait annuellement. Un manuel sur la gestion des médicaments essentiels avec maximum et minimum de stock a été élaboré depuis 1997, mais n’a pas fait l’objet de révision. Ce manuel est disponible au niveau des dépôts régionaux. Les périmés sont gérés au niveau central et régional, mais les structures ne disposent pas de directives sur la gestion des périmés et sur les procédures d’inventaire. Pour les ARV, les principes de maximum et minimum de stock ne sont pas appliqués. Les délais de livraison des produits commandés (LNME) auprès des fournisseurs sont méconnus de la CECOME. Il en est de même des ARVs commandés par le Brésil et le Fonds Mondial. Recommandations Mettre à jour le manuel sur la gestion des médicaments essentiels. Disséminer les directives sur les procédures d’inventaire, y compris pour les ARVs. Mettre en place des directives écrites sur la gestion des périmés. G.6. Entreposage et stockage Des directives sur les normes de stockage sont disponibles au niveau central et régional. Au niveau central, la CECOME reçoit directement les produits VIH/SIDA donnés par les partenaires et assure le stockage des produits. Avec les travaux d’extension en cours de réalisation, la capacité de stockage sera adéquate avec un personnel qualifié d’ici la fin de l’année. Les normes pour le stockage et l’entreposage des produits sont en cours de révision en conformité avec celles de la LNME. La politique d’entreposage et de sortie se fait selon la procédure première périmée, première sortie. Au niveau central, il y a une procédure de destruction des produits périmés. Au niveau régional, des dépôts régionaux gèrent les médicaments essentiels. Les structures de stockage sont convenables, mais l’absence de chaîne froide constitue un obstacle pour la conservation de certains produits. Dans le cas des ARV, les médicaments sont stockés au niveau des bureaux des médecins sans aucune norme. Recommandations Assurer que les normes pour le stockage et l’entreposage des produits VIH/SIDA soient révisées et disséminées à toute structure d’entreposage. Assurer que les directives sur la procédure de destruction des produits périmés soient disséminées à toute structure d’entreposage. G.7. Transport et distribution Normalement, la CECOME est censée assurer la distribution des produits au niveau des dépôts régionaux et les hôpitaux, y compris les médicaments contres les IOs et les ISTs et les ARVs. Pourtant, en réalité, ces structures sanitaires viennent enlever leur commande. La CECOME ne dispose que d’un véhicule âgé d’une dizaine d’année et qui n’effectue les livraisons que lorsque les commandes ou les quantités sont importantes. Recommandations Renforcer le parc automobile pour une bonne distribution. IX. Conclusions et recommandations générales A. Synthèse des Conclusions La revue d'information et des données collectées pendant des entrevues et des réunions aux niveaux centraux et régionaux, ainsi que les visites sur le terrain, ont contribués au résumé suivant des résultats et des conclusions : Points forts clés L'existence de la politique, des normes, et des standards nationaux pour la livraison des services de SR en Guinée-Bissau. L'existence d’une liste des médicaments essentiels qui doit être mis à jour pour inclure des médicaments et des approvisionnements prioritaires pour la livraison des services de SR aux points de prestations de service (PPS). L'existence des politiques et normes qui doivent être mises à jour pour assurer la coordination dans la planification, l’approvisionnement, le stockage et la distribution des médicaments essentielles et des approvisionnements médicaux aux PPS. La disponibilité des contraceptifs et une variété de médicaments essentielles aux PPS pour soutenir les prestations des services de SR aux hôpitaux, aux maternités, et aux centres de santé. Les donateurs (UNFPA, IPPF, UNICEF, PNUD, OMS, etc.) qui fournissent actuellement les ressources financières suffisantes au MOH pour soutenir le développement du système de santé du pays. Ceci inclut le soutien de l’approvisionnement des médicaments essentiels, les contraceptifs, les condoms, les autres produits et équipement SR et l’approvisionnement des ARVs nécessaires, les kits de dépistage, etc. pour soutenir le développement du secteur de santé. L'existence des programmes relatifs à la santé (la Direction de Santé Familiale, le Programme National de Lutte contre le SIDA, le Comité de Coordination Multisectoriel de Lutte contre le SIDA, le Programme National de Lutte contre le Paludisme, etc.) qui contribuent à l’augmentation de la disponibilité des services de santé essentiels. Points faibles clés Indépendamment du progrès qui a été réalisé avec des activités de SR sous le point de PF, SON, et VIH/SIDA, la disponibilité augmentée des produits de SR à toutes les postes de santé n'a pas été entièrement satisfaits en raison de ce qui suit : Le nombre de femmes qui participent aux soins prénatales et soins postnatals n'a pas augmenté considérablement pendant les deux dernières années ; Le nombre d’accouchements assistés par une personne qualifiée et formée en santé n'a pas également surpassé 30%. Aux points de prestations de service, les produits sont contrôlés et vendus aux clients sur la présentation de l’ordonnance. En outre, on a noté que le mécanisme de recouvrement des coûts qui a été établi à tous les niveaux du système de santé du pays il y a quelques années ne fonctionne pas en raison des contraintes suivantes : manque de subventions pour soutenir le fonctionnement des structures de santé qui sont contrôlés par le gouvernement ; et manque d'expérience suffisante en gestion financière par la majorité de personnel sanitaire pour faciliter l'exécution du mécanisme de recouvrement des coûts connu sous le nom de « initiative de Bamako ». Veuillez voir les annexes du rapport pour plus de détails. Le manque de coordination parmi les partenaires dans la planification des approvisionnements et la distribution des produits de SR aux structures de santé. Aucune information sur les taux de consommation et le stock disponible pour la gestion correcte des stocks et les prévisions appropriées des besoins. Des normes pour le stockage et la distribution appropriés des médicaments et des contraceptifs n'ont pas été disséminées à tous les niveaux du système de santé du pays. La dépendance signifiante du gouvernement au financement des donateurs pour les produits de SR (contraceptifs, médicaments essentiels, ARVs, et condoms) n'est pas soutenable ; une ligne budgétaire existe, mais le gouvernement n'a pas fourni les ressources budgétaires adéquates pour soutenir l’approvisionnement, la distribution, et la gestion logistique des pharmaceutiques. Il y a un pourcentage plus élevé du personnel sanitaire qui n’a pas été formé dans la gestion logistique des pharmaceutiques. B. Synthèse des recommandations Finaliser la révision de la liste nationale des médicaments essentiels pour y inclure des produits SR nécessaires pour l’offre des services pour les trois volets et la diffuser au niveau des points de prestation des services. Engager l’Etat dans le financement des produits SR en général et des contraceptifs en particulier afin de pérenniser l’ensemble des programmes de SR. Mettre à jour le document des normes et procédures de SR et le manuel de gestion des médicaments essentiels (les directives de gestion logistique) pour intégrer les besoins émergeants, et procéder à sa dissémination à tous les prestataires et gestionnaires. Faire le plaidoyer pour la réalisation du recensement national prévu en 2008 et la mobilisation du budget de l’enquête démographique et sanitaire (EDS) prévue en 2009. Rendre fonctionnel le comité actuel de coordination du niveau central sur la SR pour qu’il s’occupe aussi des aspects de sécurisation des produits de santé de la reproduction (SPSR). Créer des sous-comités de coordination des services de SR et des points focaux au niveau régional pour qu’ils puissent appuyer les efforts de SPSR au niveau régional. Renforcer l’implication du secteur privé dans l’offre des services et produits SR. Afin d’augmenter la demande et l’utilisation des services de SR— Susciter l’engagement des médias dans la dissémination de l’information et de l’éducation appropriée sur la SR, et Renforcer les capacités des ONGs et la société civile en IEC et plaidoyer avec l’appui de la DIECS. Augmenter le nombre de points de prestations de service en PF, SON, et VIH/SIDA pour améliorer l’accessibilité géographique à toute la population. Renforcer les capacités des prestataires et des structures dans l’offre de services de SR et en VIH/SIDA, par exemple, en mettant des moyens financiers et logistiques nécessaires à la disposition de la coordination régionale pour s’assurer du renforcement des activités de supervision formative régulière et fréquente du personnel sur les normes et procédures des prestations de service et de gestion logistique de SR. Améliorer le système de gestion et de reportage des données logistiques pour une meilleure gestion des produits SR à tous les niveaux, y compris une meilleure prévision des besoins et l’approvisionnement plus efficace. Par exemple— Motiver le personnel au niveau régional afin de les encourager à envoyer les rapports des dépôts régionaux à la CECOME. Obliger les dépôts régionaux à faire les inventaires physiques régulièrement. Fournir des directives sur la destruction des produits périmés. Coordonner les activités de VIH/SIDA avec celles des autres composantes de SR pour faciliter l’intégration et la pérennisation du programme. Mener une analyse institutionnelle de la centrale d’achat des médicaments essentiels (CECOME) comme préalable à l’intégration de la gestion des ARVs, des contraceptifs, et des fournitures de laboratoire au niveau de la structure pour faciliter la gestion des produits et rendre les composantes de SR et des programmes de santé plus opérationnels et pérennes. Mobiliser les ressources de l’état et des partenaires pour la mise en œuvre de la feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatal. Mobiliser des ressources pour le Plan National Stratégique 2007-2011 et la PTME. X. Prochaines étapes A la fin de la mission et après consultation avec les partenaires et les officiels du Ministère de la Santé, un consensus s’était dégagé sur une liste des prochaines étapes à suivre pour la sécurisation des produits de santé de la reproduction en Guinée Bissau. Ces prochaines étapes sont les suivantes: Activités Partis responsables/ coordinateurs Dates proposées Présenter un draft final du rapport technique par l’équipe des consultants sous la coordination de JSI/LS mi-juillet 2007 Mener une analyse institutionnelle du central d’achat des médicaments essentiels (CECOME). Ministère de la Santé, UNFPA et WHO Elaborer un plan stratégique pour la sécurisation des produits de santé de la reproduction (SPSR). Ministère de la Santé, UNFPA et WHO Mobiliser des ressources et coordination pour la sécurisation des produits SR. Ministère de la Santé, UNFPA et WHO Mettre en œuvre du plan stratégique pour la sécurisation des produits de santé de la reproduction (SPSR). Ministère de la Santé, UNFPA et WHO Evaluer la mise en oeuvre du plan stratégique de SPSR à mis parcours et à la fin. Ministère de la Santé, UNFPA et WHO XI. Références bibliographiques Approche stratégique pour la sécurité des produits de santé de la reproduction (SPARHCS) : un outil pour l’évaluation, la planification et la mise en œuvre. Ed. de 2004. Projet INFO, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Center for Communication Programs. Baltimore, MD, USA. Hoj L, Stensballr J, Aaby P. Maternal mortality in Guinea Bissau: the use of verbal autopsy in multi-ethnic population. Int. J. of Epidemiology, 1999; 28 : 70-76. Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) Guinea Bissau. December 2000 and 2006. UNICEF and the Government of Guinea Bissau. www.childinfo.org/MICS2/newreports/guineabissau/Guinne%20Bissau~2.pdf National Poverty Reduction Strategy Paper: Republica da Guine-Bissau. September 2000. Ministry of Social Solidarity, Reinsertion of Combatants and Fight against Poverty and the Secretariat of State of Employment and Fight against Poverty. Bissau, Guinea Bissau. Outil d’Evaluation des Indicateurs Logistiques (OEIL). 2005. Arlington, VA : John Snow, Inc./DELIVER, pour l’Agence des Etats-Unis pour le Développement International (USAID). Outil d’Evaluation du Système Logistique (OESL). 2005. Arlington, VA : John Snow, Inc./DELIVER, pour l’Agence des Etats-Unis pour le Développement International. Plan Stratégique National de Lutte contre le SIDA en Guinée-Bissau. Version finale de décembre 2006. Plano das actividades e plano de seguimento das actividades IEC/SR. 2007. DIECS. Ministerio da Saude Publica. Poverty Monitoring Database Household Surveys, QUIBB 2002. 2002. Instituto Nacional de Estatistica e Censes (INEC). Bissau, Guinea Bissau. Programme National de Prévention intégrée de Transmission mère-enfant du VIH en Guinée-Bissau. Version finale de mars 2007. Bissau, Guinée-Bissau. Rapport de l’évaluation Nationale des Soins Obstétricaux d’urgence en Guinée Bissau. 2003. Ministère de la Santé Publique, UNFPA, AMDD/Université de Columbia. Rapport Mondial sur le développement humain 2004. 2004. Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD) par Economica. Paris, France. www.undp.org Roteiro para a reducao da mortalidade materna e neonatal na Guine Bissau. Dezembro 2006. Ministerio da Saude Publica. Bissau, Guine-Bissau. Autres documents exploités durant l’étude (volet SON) : Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, novembre 2006 Directrizes de TPI, Ministerio da Saude Publica, PNLP, Novembro 2005 Politica de Prevencao do Paludismo na Gravida, Politica de Tratamento do Paludismo, Ministerio da Saude Publica, PNLP Documento de propostas para distribuicao e gestaode kits de parto e cesariana e produtos SR, DSSF, Junho 2006 Guiao de supervisao des servico de saude da familia Bilan Commun de Pays de la Guinée Bissau, Coordination du Système des Nations Unies, Décembre 2006 Plan cadre des Nations Unies pour l’aide au développement (PNUAD) 2008- 2012, Mars 2007-06-15 Politica de Saude Reproductiva, Ministerio da Saude Publica, Outubro 2002 Politica National de Lutta contra o Paludismo, Ministerio da Saude Publica, PNLP, Junho de 07 Plano estragegico national fazer recuar o paludismo na GuineBissau, 2006 -2010 Enquete CAP SR, Ministerio da Saude Publica, UNFPA 2005 Politiques et Normes des Services de SR, Ministère de la Santé Publique, 2002 XII. Annexes Annexe 1: Résumé des points forts, points faibles et recommandations pour la SPSR (PF, SON, et VIH/SIDA/IST); Fiches de Synthèse. Annexe 2: Liste des produits SR à sécuriser Annexe 3: Liste des participants aux groupes de discussion du niveau central/régional Annexe 4: Synthèse des rencontres/interviews avec les partenaires au niveau central Annexe 5: Horaire des activités de la mission en Guinée-Bissau Annexe 6: Carte du pays montrant les provinces (régions) enquêtées Annexe 7 : Circuit de distribution des produits SR des trois composantes Annexe 1 : Résumé des points forts, points faibles et recommandations pour la SPSR (PF, SON & VIH-SIDA). MINISTERE DE LA SANTE UNFPA/JSI ------------ SECRETARIAT GENERAL A LA SANTE ------------ Direction de la Santé Familiale Fiche de synthèse des données collectées : Planification familiale Composantes du Questionnaire Points Forts Points Faibles Recommandations A. Contexte -Politique nationale de SR -Programme National de Santé de la reproduction adoptée en 2004 pour une période de 5 ans -Projet de loi sur politique nationale pharmaceutique dont le dernier draft est de mai 2006 et un projet de décret révisant le régime juridique des activités pharmaceutiques sont en cours d’adoption -Pas restriction sur age, état matrimonial, pas autorisation maritale ou parentale obligatoire. -Nouvelle LME révisée en cours d’adoption. -Retard dans adoption Projet de loi sur politique nationale pharmaceutique dont le dernier draft est de mai 2006 et un projet de décret révisant le régime juridique des activités pharmaceutiques sont en cours d’adoption -Absence loi sur la santé reproductive -Retard dans adoption nouvelle LME -Accélérer procédure d’adoption 1-Des lois sur politique nationale et régime juridique des activités pharmaceutiques, 2-liste nationale médicaments essentiels -Adoption loi sur la santé de la reproduction -Projection à partir données de recensement de 1991 (mais processus en cours) -Pas EDS (mais prévu en 2009 dans le cadre du plan de coopération quinquennal UNFPA/ETAT) -Plaidoyer pour respect des délais de réalisation du recensement. -Plaidoyer pour mobilisation du budget de réalisation de EDS B. Coordination -Comite de coordination des activités SR présidé par le Ministère du Plan au niveau politique et le Ministère de la Santé au niveau technique. Se réunit 2 fois par an. -Coopération en stocks contraceptifs entre programme national et AGUIBEF -Coopération en stocks condoms entre programme SIDA et programme SR -Programme SR en coordination avec les partenaires élabore un plan d’approvisionnement des produits. - Fonctionnement pas des meilleurs et les questions de SPSR ne sont pas suffisamment traités. -Pas comite coordination régional -Il n’y a pas de stratégie commune en SPSR -absence d’unité spécialisée de gestion logistique pour les contraceptifs -Redynamiser comite -Création sous comite régional -Elaborer stratégie commune en SPSR -Création d’une unité spécialisée de gestion logistique au sein du programme national C. Engagement .-Dispositions législatifs et réglementaire en faveur de la disponibilité des services et produits contraceptifs -projet de loi créant ligne budgétaire pour vaccins et produits contraceptifs a été pris par le gouvernement qui doit le soumettre au vote de l’assemblée -Pas financement gouvernement à l’heure actuelle (sauf salaires) -Amener le gouvernement à participer au financement des services et produits de contraception -Plaidoyer auprès du parlement pour adoption de la loi créant une ligne budgétaire pour les vaccins et contraceptifs -Le programme et les autres associations de la société civile mènent des activités de plaidoyer favorables à la SPSR. -Des parlementaires et décideurs du Ministère des Finances ont été sensibilisés et formés aux techniques de plaidoyer en faveur de la SPSR par UNFPA -Plan de communication SR financé par UNFPA et mis en œuvre par DIECS -Défiance dans les capacités de plaidoyer -Renforcer la capacité en plaidoyer des acteurs de la société civile en activité déjà dans ce domaine et des journalistes -Le Document de Stratégie Nationale de Réduction de la Pauvreté (DENARP) ne traite pas explicitement de contraception en général et de SPSR en particulier -Plaidoyer pour que le financement de la mise en oeuvre du volet santé du DENARP profite à la contraception D. Capital . -Sources de financement peu diversifié -Le programme devra chercher à varier ses sources de financement pour éviter que le retrait (qui peut être brutal) d’un bailleur puisse compromettre sa viabilité. E. Produits -Toutes les méthodes sont disponibles dans le secteur public et le prive à but non lucratif (AGUIBEF) F. Demande et utilisation par le client -prééminence des méthodes à longue durée dans le choix des clients (DIU, injectables) -taux utilisation méthodes contraceptives modernes très bas -Existe des utilisateurs des méthodes traditionnelles de la contraception -L’implant n’est pas encore offert mais il est déjà disponible en stock -Faire une étude sur les causes de faible taux d’utilisation des méthodes modernes de contraception -Faire une étude sur la non utilisation des méthodes modernes par ces femmes qui ont montre un besoin en utilisant les méthodes traditionnelles -Faire IEC auprès des femmes -Faire plaidoyer auprès des leaders religieux pour changer pour tourner leur position en faveur de la contraception moderne -Augmenter le nombre de points de prestation de service -Améliorer la qualité de service (accueil) -Accélérer le démarrage de l’offre de service de l’implant G. Capacité G.1.Utilisation des produits SR -Existe un document sur les normes et procédures de SR incluant la contraception (édition 2002) -Il existe des procédures écrites sur le contrôle et la supervision des pratiques de prescription dans le guide de supervision des services de santé familiale -Des directives écrites universelles sur la précaution de sécurité existent -Les contraceptifs sont fournis uniquement aux établissements ayant un personnel formé -Campagnes de sensibilisation dans les radios surtout communautaires, promoteurs de santé, associations et ONGs, SSF/UNFPA. -Ce document de normes et procédures n’est pas révise depuis 2002 -Déficience dans la mise en œuvre des normes et procédures en santé de la reproduction -Révision manuel normes et procédures en santé de la reproduction -Faire des supervisions régulières et fréquentes pour la formation continue des prestataires de service G.2 SIGL -Il un SIGL pour le programme -Il existe un SIGS -SIGL n’est pas adéquatement mis en œuvre mis en oeuvre -SIGS non adapté -Promptitude dans l’envoie des données faibles du fait des difficultés de communication -Le système d’information est faiblement utilisé pour contrôler et évaluer la performance du programme. Seuls les indicateurs de distribution et consommation sont exploites lors des réquisitions par le gestionnaire des contraceptifs -Mettre en oeuvre le SIGL (révision, formation, rapports, feedback.) -Réorganiser le SIGS (supports, contenu, organigramme service, formation, moyens matériels.) -Installation de moyens de communication (fax, ordinateurs, Internet) -Utilisation des information du SIGL et SIGS pour suivre et évaluer les performances du programme (élaboration d’indicateurs et de protocoles.) G.4. Approvisionnement /achat des produits / Procédure de contrôle de l’inventaire -Existe manuel de gestion des stocks -Insuffisances des capacité en gestion logistique au niveau régional et aire de santé -Renforcement de capacité en gestion logistique du personnel au niveau des régions et aires de santé G.6. Entreposage et stockage - Le programme possède des plans pour répondre aux exigences de stockage. Voir gestion intégrée par CECOME. -Le stockage se fait essentiellement au niveau périphérique dans les bureaux du responsable de la SR sur les espaces disponibles même si les espaces nécessaires ne sont pas grandes. -Les espaces au niveau central ne sont pas adéquates pour contenir les quantités actuelles et futures de produits contraceptifs nécessaires pour satisfaire les besoins -Aménager des salles et armoires d’entreposage dans un premier temps -Intégrer la gestion des ME (après restructuration de la CECOME et signature d’une convention CECOME/Programme SR) -Restructurer la CECOME (analyse situationnelle, plan de restructuration.) G.7 Transport et distribution -Les régions doivent venir chercher leurs commande mais ne possède pas de véhicule en général ou alors il n’est pas en bon état ou/et sur utilisé pour tous les autres services de la région -Doter les régions de camionnettes double cabines dans un premier temps MINISTERE DE LA SANTE UNFPA/JSI ------------ SECRETARIAT GENERAL A LA SANTE ------------ Direction de la Santé Familiale Fiche de synthèse des données collectées : Soins obstétricaux et néonataux (SON) POINTS FORTS POINTS FAIBLES RECOMMANDATIONS A. CONTEXTE Existence de documents cadre : Politique nationale de SR Normes et procédures de SR Analyse de la situation des Soins Obstétricaux d’Urgence Feuille de route pour la réduction de la Mortalité maternelle et néonatale avec estimation des en terme de médicaments et produits de SON, de renforcement des capacités pour une offre de services de qualité Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté Liste des médicaments essentiels Politique et des directives pour la prévention et le traitement du Paludisme et Plan stratégique de lutte contre le Palu Dans le document de Normes et procédures de SR, les normes de personnel, d’équipement et de produits pour l’offre de Soins Obstétricaux et néonataux par niveau ne sont pas spécifiées. Les normes et procédures pour les soins néonataux en sont également absentes. De plus, ce document n’a pas fait l’objet d’une diffusion auprès de tous les prestataires, dont certains, au niveau opérationnel, en ignorent encore l’existence. Apres 5 ans d’existence, ce document n’a pas fait l’objet de révision depuis son élaboration Le suivi des recommandations de l’Analyse de la situation des Soins Obstétricaux n’a pas été réalisé en dehors des activités des projets UNFPA/UE, de l’OMS et de Plan Guinée Bissau. Ces partenaires ont assuré la mise en œuvre des recommandations allant dans le sens du renforcement des capacités des prestataires en SOU et l’équipement des structures pour 9 des 11 régions du pays. Insuffisante appropriation et diffusion de la Feuille de route pour la réduction de la Mortalité maternelle et néonatale comme document cadre de lutte contre la mortalité maternelle et néonatale, et donc une absence de mobilisation des ressources par l’état et les partenaires Prise en compte de la santé maternelle très faible dans le DSRP Révision liste des ME toujours pas finalisée Mettre à jour le document de Normes et procédures de SR pour intégrer les besoins émergeants tels que les Soins Obstétricaux et Néonataux et procéder à sa diffusion auprès de tous les prestataires Diffuser et mobiliser des ressources auprès de l’état et des partenaires pour la mise en œuvre de la feuille de route pour la réduction de la Mortalité maternelle et néonatale Finaliser la révision de la liste des médicaments essentiels en veillant à la prise en compte des produits de soins obstétricaux à sécuriser Veiller dans la mise en œuvre du DSRP à une prise en compte de la sécurisation des produits SR dans le cadre du financement du renforcement des services sociaux de base B. COORDINATION Il existe un comité de coordination de la SR au niveau central qui se réunit semestriellement, assure la coordination des interventions dans le domaine de la SR entre les partenaires et le gouvernement Il existe une instance de coordination informelle inter agence pour la santé réunissant les agences du système des Nations Unis Il existe une équipe technique régionale de coordination des activités de SR qui se réunit mensuellement la sécurisation des produits ne fait pas systématiquement l’objet de concertation au sein de ce comité central et au sein de l’instance de coordination du système des Nations Unis Il n’y a pas d’instance de coordination avec la CECOME qui est pourtant chargée de l’approvisionnement et la distribution des médicaments essentiels pour les soins obstétricaux et néonataux Créer au sein du comite SR central déjà existant un groupe de travail restreint regroupant les acteurs clés de la sécurisation des produits de SR : SSF, CECOME, PNLP et Partenaires Veiller à la prise en compte de la SPSR dans les réunions de coordination régionales ou nommer un point focal SPSR au niveau régional (dépositaire régional) C. ENGAGEMENT Les organisations de la société civile ont été très mobilisées dans l’adoption de la loi sur le VIH, à travers un plaidoyer en direction des leaders d’opinion et des parlementaires. Les processus de programmation des N.U, à travers le document CCA et de l’UNDAF, prennent en compte de façon assez explicite les soins obstétricaux et néonataux La sécurisation des produits de Soins Obstétricaux et Néonataux est presque entièrement sous la dépendance des partenaires au développement La société civile et les medias ne jouent pas encore le rôle attendu de sentinelle dans le domaine de la sécurisation des produits Au niveau du privé, il n’existe pas d’entités, ni employeurs, ni syndicats engagés dans la sécurisation des produits de soins obstétricaux Intégrer dans le cadre du PNDS II en cours d’élaboration le plan stratégique de sécurisation des produits de SR Faire un plaidoyer pour la mise en place une ligne budgétaire spécifique de l’état pour l’approvisionnement en produits SR Renforcer l’implication de la société civile dans le plaidoyer pour la SPSR D. CAPITAL Des fonds de contrepartie sont alloués par l’état dans le cadre des programmes de coopération signés avec les différents partenaires (UNFPA, OMS, UNICEF, BM, PAM, PNUD, DANIDA, BAD) Les besoins futurs pour la sécurisation des produits de SON (matériel et équipement pour les services de SOU, kits d’accouchements et de césariennes, outils de gestion.) ont été estimés dans le cadre de la feuille de route l’Initiative de Bamako est en vigueur dans le pays à travers les comités de gestion mis en place par la communauté et permet le fonctionnement minimum des structures en réponse aux limites des financements étatiques Une initiative de mise en place de kits d’accouchements et de césariennes a débuté depuis 2006, sur financement de l’UNFPA dans certaines aires sanitaires de certaines régions à titre de test et est positivement appréciée par l’ensemble des acteurs. Pas de mobilisation des fonds de contrepartie par méconnaissance des procédures au sein du Ministère de la santé et de l’insuffisance de la coordination Le système d’information logistique, ainsi que le renforcement des compétences en gestion logistique est faiblement pris en compte par l’appui des partenaires Il existe des problèmes dans le système de recouvrement des coûts entraînant une faiblesse de l’allocation des fonds recouvrés au réapprovisionnement liés : * au niveau élevé de la pauvreté, * à la gestion incorrecte des fonds récupérés, * aux payements illicites dans un contexte d’irrégularité de payement des salaires des prestataires. Mobiliser les fonds de contrepartie de la SR à partir de l’exercice budgétaire 2007 Améliorer la gestion des fonds étatiques alloués aux médicaments essentiels et veiller à la prise en compte des produits de soins obstétricaux à sécuriser par la CECOME Procéder dans l’optique d’une amélioration et ou passage à l’échelle, à l’évaluation de l’initiative des kits d’accouchements et césariennes en terme d’adéquation du contenu, d’impact sur l’utilisation des services, de perception des acteurs et bénéficiaires… Intégrer l’appui au système de gestion logistique des produits dans l’appui des partenaires Mobiliser des ressources pour le financement des besoins identifiés dans la feuille de route pour les produits de soins obstétricaux et néonataux E. PRODUITS Il existe une diversité de partenaires assurant l’approvisionnement en produits de soins obstétricaux et néonataux. Possibilité d’utiliser filières d’achat des partenaires du SNU à l’instar des vaccins. L’ensemble du matériel et l’équipement dépendent de l’appui des partenaires. La gestion de l’approvisionnement de ces produits financés par les partenaires est une gestion parallèle. Pas d’approvisionnement de certains produits et équipements essentiels aux SON par la CECOME. Améliorer la coordination de l’approvisionnement des produits SON en faisant jour à la CECOME son véritable rôle de centrale d’achat après mise en place de préalables tels que la réalisation d’une analyse des capacités institutionnelles, financières, techniques, logistiques de cette structure. Impliquer la CECOME dans l’approvisionnement en kits d’accouchements et césariennes et en matériel et équipement SON. F. DEMANDE ET UTILISATION La feuille de route s’est fixée comme objectif la disponibilité d’ici 2015 de 8 structures offrant des Soins complets et 106 des soins de base pour répondre aux besoins identifiés. L’utilisation des services de Soins Obstétricaux et néonataux a connu une légère amélioration entre 2004 et 2005, en particulier pour le suivi prénatal et les accouchements assistés, du fait, selon les acteurs de plusieurs facteurs, dont le renforcement de capacités des prestataires en santé maternelle et du système de collecte des données sanitaires. Dans le cadre de la feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, des objectifs clairs et chiffrés d’utilisation des services de SOU ont été fixés. Mise en place de kits d’accouchements et de césariennes pour améliorer l’accès aux services de SOU. Dégradation la disponibilité des SOU (donc des besoins satisfaits) du fait de problèmes de disponibilité et de qualité des ressources humaines en particulier les médecins et anesthésistes, des infrastructures détériorées au niveau des régions (Gabú, Tombali), de la démotivation du personnel faute de salaires (faibles et irréguliers) et de directives de fonctionnement, ainsi que leur faible responsabilisation dans la mise en œuvre des termes de référence du personnel, … Stagnation en 2006 de l’utilisation des services pouvant s’expliquer, toujours selon les acteurs, par une instabilité du système sanitaire liée à la multitude de campagnes diverses. Ceci entraînerait une certaine désorganisation du système de santé avec une irrégularité de l’offre de services (les même prestataires assurant les campagnes), de la supervision, la remontée information sanitaires, … Privilégier les activités curatives et préventives de routine par le renforcement du système de santé plutôt que les actions sporadiques, type campagne, coûteuses et désorganisatrices du système. Mettre en œuvre la stratégie de renforcement de la disponibilité des SOU identifiée par la feuille de route. Evaluer les techniques d’IEC/CCC en cours. Renforcer la stratégie de communication interpersonnelle à travers la supervision effective des pairs éducateurs. Adapter les stratégies IEC aux connaissances attitudes et pratiques des populations. G. CAPACITE Les protocoles d’utilisation des produits de S.O.N sont disponibles depuis 2002 une analyse des besoins a été réalisée par l’UNFPA en 2003 et un plan de formation élaboré et en partie exécuté. Les services de santé familiale ont développé un guide de supervision pour le suivi de la mise en œuvre des protocoles de prise en charge. Les missions de supervision sont régulièrement menées par la SSF avec l’appui de l’UNFPA pour le renforcement des capacités de prestataires. Les instances de coordination régionales sont également régulièrement mises à profit pour ce renforcement de capacités à travers la diffusion des nouveaux outils de gestion et des protocoles. l’enquête CAP réalisée en 2005 auprès de la population (hommes, femmes, jeunes) a montré une appréciation assez positive de la qualité des services de SR. Insuffisante diffusion des protocoles à tous les prestataires et document pas toujours disponible au niveau des points de prestations de services. Difficultés de mise en œuvre du plan de formation du fait du fait d’une part du faible nombre des prestataires rendant problématique l’absence du personnel hors des structures pour les besoins de formation, et d’autre part de l’insuffisance des ressources financières. Absence de services de statistiques sanitaires au sein du Ministère de la santé Publique et la direction en charge de la surveillance épidémiologique et de l’hygiène n’a pas la même vocation. Aucune source de données de population fiable et actualisée, les projections démographiques, y compris celles utilisées pour déterminer les cibles des différents programmes de santé (PEV, SR, PALU, VIH…), et les échantillons des enquêtes socio sanitaires diverses (MICS…) sont basées sur des données vielles de 16 ans du dernier RGPH de 1991. Aucune enquête démographique et de santé (EDS) n’a jamais été réalisée. Il existe deux systèmes parallèles gestion logistique des produits SON. Les partenaires assurent la gestion de leurs stocks au niveau de la SSF et les dépôts régionaux et la CECOME assure également la gestion des autres produits SON dans le cadre de la logistique des médicaments essentiels. Elaborer sur une base consensuelle une stratégie d’introduction de l’utilisation de l’ocytocine par du personnel qualifié. Mettre en œuvre le plan de formation continue des prestataires en soins obstétricaux. Renforcer les capacités des écoles de formation de base à travers un renforcement des capacités des formateurs (formation de formateurs) afin que les prestataires disposent des compétences minimales en SOU dans le cadre de la formation de base. Réaliser un RGPH et une EDS. MINISTERE DE LA SANTE UNFPA/JSI ------------ SECRETARIAT GENERAL A LA SANTE ------------ Direction de la Santé Familiale Fiche de synthèse des données collectées : VIH/SIDA Composantes du Questionnaire Points Forts Points Faibles Recommandations A. Contexte A.1. Politiques et règlementation la loi sur le VIH/SIDA a été votée Le plan stratégique 2007-2011 a été élaboré existence de normes et protocoles de prise en charge et de dépistage des personnes atteintes du VIH/SIDA Absence de Politique Pharmaceutique (en cours d’élaboration) Révision de la liste des médicaments essentiels pas finalisée La politique sur le VIH/SIDA est en cours d’élaboration Finaliser l’élaboration de la politique pharmaceutique pour sécuriser l’approvisionnement en produits Finaliser la révision de la liste des médicaments essentiels Finaliser la politique sur le VIH/SIDA A.2 Les indicateurs démographiques, sanitaires et de développement Un recensement est en cours ; la cartographie est prête Un MICS a été réalisé en 2006 Données datent de 1991 Pas d’EDS Réaliser recensement de population Réaliser l’EDS (prévu pour 2009) B. Coordination B. 1 Qui coordonne, comment et pourquoi Le SNTLS est l’instance de coordination La coordination entre PNLS, CECOME, SNLS, et les partenaires (Fonds Mondial, Brésil) pour l’approvisionnement en ARV et réactifs coordination entre PNLS et la DSF pour la PTME coopération DSF et PNLS en stock de condoms insuffisance de la décentralisation des activités du PNLS améliorer la coordination au niveau régional C. Engagement C.1. Engagement dans les secteurs public et privé Il y a une volonté politique de l’état d’impliquer le secteur privé dans la lutte contre le VIH/SIDA Engagement des parlementaires Engagement des PvVIH, de la société civile . Le programme dépend totalement des partenaires Les prestataires privés sont très faiblement engagés privés Le secteur privé est faiblement engagé Le nombre de structures de prise en charge est insuffisant Augmenter la contribution financière de l’état Former les prestataires privés dans la prise en charge Renforcer l’implication du secteur privé Décentraliser les structures de prise en charge et de dépistage C.2. Les activités de plaidoyer Sensibilisation des parlementaires et des ministres des finances dans les activités de plaidoyer pour le VIH/SIDA Les ONG, et la société civile sont impliquées dans la sensibilisation  L’association des PvVIH a fait un plaidoyer à l’assemblée nationale La DIECS a élaboré un plan de communication sur les activités du VIH il faut noter une grande couverture par les medias des activités sur le VIH/SIDA il faut noter une faible utilisation des données pour les plaidoyers Ressources insuffisantes de la DIECS Renforcer les capacités des ONG et des acteurs de la société civile en plaidoyer (avec l’appui de la DIECS) Augmenter l’allocation de la DIECS C.2. La réforme du secteur santé et d’aide au développement DSRP : le VIH est pris en compte PNDS II en cours d’élaboration Faible implication du secteur privé Mobiliser le secteur privé pour une plus grande implication dans la santé des populations D. Capital D.1. Financement assuré par le gouvernement et les donateurs Les partenaires financent les activités du programme VIH/SIDA Financement par le Fonds Mondial Aucun financement du secteur public Faible participation du secteur privé Accroître la participation du secteur privé D.2 Financement actuel et futur Le second round du Fonds Mondial est en cours d’élaboration Existence de partenaires au développement Pas encore de mobilisation de ressources pour le plan stratégique 2007-2011 Insuffisance des interventions du PNLS dans les régions les plus enclavée du pays (régions sans appui dans le domaine du VIH) faible implication du niveau régional dans les processus de planification Plaidoyer pour une augmentation de l’appui des partenaires Décentraliser la prise en charge la lutte contre le VIH dans toutes les régions Renforcer l’implication du niveau régional dans les processus d’élaboration et de mise en œuvre des plans d’action E. Produits E. 1 Provenance des produits de VIH/SIDA Les partenaires fournissent tous les produits VIH/SIDA La CECOME collabore avec le PNLS et les partenaires pour la quantification des besoins. Existence de dépôts régionaux pour la distribution des médicaments Faible implication de la CECOME dans l’approvisionnement des ARV Absence d’implication des dépôts régionaux des médicaments dans la gestion des ARVs Renforcer l’appui des partenaires Impliquer les dépôts régionaux dans la gestion des ARV comme pour les autres médicaments essentiels F. Demande et utilisation par le client F.1 Utilisation des services VIH/SIDA La standardisation des protocoles de traitement La centralisation de la gestion des ARV auprès du prestataire responsable de la prise en charge, assure une confidentialité Création de SDV Limitation du nombre de prestataires habilités à faire la dispensation L’accessibilité géographique : la prise en charge et le dépistage ne se font que dans cinq régions La motivation des prestataires est insuffisante. La stigmatisation Les ruptures Renforcer les capacités des prestataires et Décentraliser la dispensation des ARV jusqu’aux prestataires (de classe inférieure au médecin) Accroître les points de prise en charge et de dépistage Lutter contre la stigmatisation et faire la promotion du dépistage volontaire Assurer une disponibilité permanente des produits F.2 Le besoin non satisfait des services de VIH/SIDA La DIEC a élaboré un plan de communication en IEC/CCC et sur les activités de plaidoyer Croyances Ignorance Les ruptures de produits (ARV, lait ou réactifs) Le déficit en personnel qualifié Renforcer les campagnes d’IEC/CCC Assurer la disponibilité des ARV et réactifs Renforcer les capacités des prestataires F.3 Accès aux services et leur utilisation Confidentialité avec la gestion centralisée de l’information Accessibilité géographique Décentraliser l’offre de services G. Capacité G.1.Utilisation des produits VIH/SIDA existence de directives qui sont bien respectées au niveau des sites de prise en charge la formation de 100 prestataires pour la prise en charge et le dépistage du VIH/SIDA non dissémination des directives sur les normes de sécurité insuffisance du nombre de prestataires formés difficulté d’observance la rupture de certains réactifs pour le typage sérologique, la rupture des formes pédiatriques d’ARV la péremption de kits de dépistage les supervisions des sites ne sont régulières absence de la CECOME lors des supervisions disséminer les directives sur les normes de sécurité aux points de prestation de service poursuivre le renforcement de capacité des prestataires pour la prise en charge et le dépistage Assurer la meilleure coordination entre PNLS, SNTLS, CECOME et partenaires dans la planification des approvisionnements des produits VIH/SIDA intégrer la CECOME dans l’équipe de supervision des sites de dispensation et de dépistage G.2 SIGL Existence de supports de gestion (fiches de stock, rapports, bon de commande) formation des médecins sur la tenue des outils Pas de supervision régulière sur la tenue des outils Nombre limité de prestataires connaissant le système Renforcer les capacités des prestataires pour une meilleure tenue outils G.3. Prévision Appui des partenaires dans les Prévisions faites par PNLS, CECOME, SNTLS Prévisions faites à partir des données de consommation, des stocks disponibles et du nombre de malades En l’état actuel, de la qualité de la surveillance la réalisation des prévisions restent difficiles du fait de la non maîtrise des taux réels de prévalence Renforcer la surveillance épidémiologique G.4. Approvisionnement /achat des produits VIH/SIDA Données sur les quantités distribuées et le nombre de malades sont utilisées pour la quantification Appui des partenaires dans la quantification Ruptures de molécules aux points de prestation Le gouvernement n’intervient pas encore dans les approvisionnements des produits VIH/SIDA Renforcement de capacités des responsables de la CECOME Assurer une bonne coordination entre partenaires et SNTLS pour une disponibilité permanente des ARVs G.5. Procédure de contrôle de l’inventaire Un inventaire annuel est fait à la CECOME Péremption de test de dépistage Absence de directives sur les procédures d’inventaire Absence de directives sur la gestion des périmés Disséminer les directives sur les procédures d’inventaire Mettre en place des directives écrites sur la gestion des périmés. G.6. Entreposage et stockage Existe les directives sur les normes de stockage au niveau de la CECOME et des dépôts régionaux Les produits sont entreposés dans les bureaux des médecins sans normes de gestion logistique Créer une unité de gestion logistique avec les compétences adéquates G.7 Transport et distribution Les procédures d’assurance qualité n’existent pas. La CECOME fait une inspection physique. Véhicule non fonctionnel Les hôpitaux viennent enlever leur commande Doter la CECOME de véhicules fonctionnels Annexe 2 : Liste des produits SR à sécuriser en Guinée-Bissau PRODUITS ET MATERIEL ESSENTIELS PAR COMPOSANTE (Produits issus de la liste des médicaments essentiels et des programmes) PF Soins Obstétricaux et néonataux IST/VIH/Sida Médicaments Matériel Médicaments Matériel Médicaments Matériel Condom masculin et féminin, Microgynon Microlut Depo provera Neo Sampoon Jadelle/Implant DIU Postinor-2 Boîte insertion retrait DIU Boîte pour insertion et retrait d’Implant Boîte Laparotomie (LT) Fer folique Quinine inj Sulfadoxine Pyrimetamine Amodiaquine Ergométrine 0,2mg/ml Kits accouchements Kits de césariennes Vitamine A Collyre Nitrate d’ Argent Diazepam Alpha Methyl Dopa Atropine 0,25 Polyvidone/Chlorhexidine Gluconate 5% Methotrexate Sulphate de magnesium Xylocaine 1% Bupivacaine hyperbare/Xylocaine 5% Ketamine Antibiotiques par voie IV (Ampicilline, Gentamicine, Ceftriazone, BenzylPeniciline, Metronidazole) Hydralazine Furosemide Salbutamol Ocytocine Injectable Seringes AMIU Ventouses obstétricales Sondes naso gastriques Ambu Masque Aspirateur Laryngoscope Boîte d’accouchement/épisiotomie Cotton hydrophile 500 Gr Compresses stériles Seringues 5ml usage unique cathéter 21G… Sonde de Foley 12 et poches d’urine Gants stériles Kit de groupage sanguin Poches de sang Perfuseurs Transfuseurs Métronidazole Erythromycine Ciprofloxacine Amoxicilline Doxicicline Benzathine/ Pénicilline Nystatine ARV (…) Kits de dépistage VIH Kit de dépistage Hep.B, Hep.C Kit de dépistage Syphilis (VDRL) Annexe 3 : Liste des participants aux groupes de discussion du niveau central/régional Annexe 4 : Synthèse des rencontres/interviews avec les partenaires au niveau central DRAFT Analyse Situationnelle des Produits de Santé de la Reproduction en Guinée-Bissau Synthèse des Rencontres avec Partenaires à Bissau Dans le cadre de la planification et développement de la stratégie de sécurisation des produits de santé de la reproduction (SPSR) en Guinée-Bissau, une analyse situationnelle de la sécurisation des produits s’était organisée avec l’appui financier et technique de l’UNFPA. Les consultants internationaux (trois du niveau régional de Dakar/Sénégal et un du siège de JSI/LS) ont été mobilisés pour la mise en ouvre de l’analyse et l’une des méthodologies retenues pour l’étude est la conduite des consultations et interviews avec les officiels des différents Département et programmes du Ministère de la Santé et les partenaires qui supportent le processus développement du secteur pharmaceutique et sanitaire du pays. I. Rencontre avec le Représentant Résident de l’UNFPA/Bissau A. Personnes contactées: Dr. Guy de Araújo, Représentant Résident Mme. Cândida Lopes, Chargée des Programmes de Santé B. Participants Isabelle Moreira, Consultante Touty Diack, Consultante Ndiouga Diallo, Consultant Armand Utshudi, Consultant C. Observations et résumé des points discutés lors de la rencontre Cette première rencontre avec le Représentant et son staff technique a permis les consultants de s’informer sur l’ensemble du programme de l’UNFPA qui est en cours dans le pays et cela a donné aussi l’occasion de discuter le plan des activités prévues dans le cadre de l’analyse situationnelle des produits SR en Guinée Bissau. Après introduction des consultants, M. Utshudi a eu la parole au nom des consultants pour introduire les aspects de la SPSR et les objectifs de la Mission. M. Utshudi a aussi résumé les détails du programme prévu pour les trois semaines de travail en Guinée-Bissau. A la suite de l’exposé de M. Utshudi, le Représentant Résident (Dr. Araújo) a pris la parole pour fournir des informations sur le programme SR qu’assiste l’UNFPA en Guinée-Bissau. Il a introduit Mme. Cândida Lopes comme point focal de l’UNFPA/GB et a aussi exprimé ses attentes de cet appui technique des consultants. Le Représentant a aussi résumé la liste des partenaires (OMS, UNICEF, IPPF, PNUD, Fond Global, Banque Mondiale, etc.) qui assistent le Ministère de la Santé avec les activités de développement dans le cadre de la Santé. Les autres points discutés lors de la rencontre avec l’UNFPA/GB inclus: Le rôle actuel de l’UNFPA/GB dans l’approvisionnement de la grande partie des produits SR (contraceptifs et condoms). Une démarche similaire pour le programme VIH/SIDA est en cours (un consultant viendra pour l’organisation centrale d’achat et gestion des ARVs) avec comme attente d’avoir une ligne budgétaire du gouvernement pour les produits SR. La nécessité de coordonner les activités des donateurs dans le secteur de la santé s’est aussi exprimée. Le Représentant a aussi confirmé que notre mission sur la SPSR est très utile et est arrivée au bon moment pour le Bureau dans le cadre de l’élaboration du prochain programme du pays (CP) dans le domaine de SPSR, ainsi que dans l’élaboration du Plan national de Développement Sanitaire (PNDS). Les consultants ont aussi exprimé le désir de collaborer avec un groupe de travail restreint pour accompagner le processus de la SPSR. Sur ce point, le Représentant a recommandé que cela soit discuté avec le Directeur Général à la Santé pour qu’un mécanisme de rencontre soit mis au point pour sa réalisation. II. Consultation et briefing avec le Ministère de la Santé A. Personnes contactées Ministre de la Santé Chef de Cabinet du Ministre B. Liste des participants Dr. Guy de Araújo, Représentant Résidant, GB Cândida Lopes, Chargée des Programmes, UNFPA/GB Isabelle Moreira, Consultante Touty Diack, Consultante Ndiouga Diallo, Consultant Armand Utshudi, Consultant C. Observations et résumé des points discutés lors de la rencontre La rencontre avec le Ministre était une courtoisie mais elle a permis les consultants d’introduction les objectifs de l’analyse

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