Diagnóstico cualitativo de la atención en Salud Reproductiva en Bolivia: Revisión Bibliográfica

Publication date: 1996

EXPANDIENDO OPCIONES DE PLANIFICACION FAMILIAR Diagnóstico cualitativo de la atención en Salud Reproductiva en Bolivia Diagnóstico Cualitativo de la Atención en Salud Reproductiva en Bolivia Revisión Bibliográfica Esta revisión fue preparada como material de base para el Diagnóstico Cualitativo de la Atención en Salud Reproductiva realizado a través de un esfuerzo conjunto entre la Secretaría Nacional de Salud, del Ministerio de Desarrollo Humano de Bolivia, Universidad de Michigan, Organización Mundial de la Salud (OMS), Cemicamp y Population Council. AUTORIDADES Lic. Freddy Teodovich MINISTRO DE DESARROLLO HUMANO Dr. Osear Sandoval Morón Secretario Nacional dé Salud Dr. Javier Torrez Goítia C. Subsecretario de Salud Dr. Raúl Prada Subsecretario de Seguros Médicos Dr. Osear Zuleta Director Nacional de la Mujer y el Nii'lo Dra. Virginia Camacho Hübner Jefa del Programa de Salud Integral a la Mujer Secretaria Nacional de Salud Virginia Camacho Hubner Alberto de la Galvez. Murillo Marcos Paz Ballivian Rosario André OM~oiv, of Micbigan Ruth Simmons Anne M. Young EQUIPO o·e EVALUACION CIDEM Xirnena Machicao Ibe Population Council John Skibiak UMSA-Antropología Maria Dolores Castro CEMICAMP Juan Díaz (Pop. Council) Luis Bahamondes (INTRAH Maria Yolanda Makuch INDICE LISTA DE TABLAS Y GRAFICOS . t·········~····································v ABREVIA TU RAS . ~····••11!••··········· . '.' . . vi INTRODUCCION . 1 PARTE,I CONTEXTO SOCIAL, CULTURAL Y ECONOMICO . r-•--·· . 3 PARTE 11 SITUACION DEMOGRAFICA Y DE LA SALUD REPRODUCTIVA . & INDICADORES DEMOGRAFICOS . 6 INDICADORES DE SALUD REPRODUCTIVA . 7 Mortalidad materna . , . 7 Atención prenatal y atención del parto . ,. . 9 Lactancia· . , . ; . 9 Operación cesárea . : . , . 10 Esterilidad . 1 O Aborto . 11 ETSs, VIH/SIDA y Cánceres reproductivos . -12 Adolescentes/Adultos jóvenes . 14 PATRONES DE USO DE ANTICONCEPTIVOS . 15 Demanda Insatisfecha de Métodos para limitar o espaciar los nacimientos . 18 PARTE 111 LAS POLITICAS DE SALUD MATERNA Y PLANIFICACION FAMILIAR . 20 ANTECEDENTES . -. ·.20 ACCIONES ACTUALMENTE EN DESARROLLO . 23 SITUACION POLITICA Y LEGAL . 26 PARTE IV EL SISTEMA NAClONAL DE SALUD . 28 EL SISTEMA DE SALUD . 28 Medicina Tradicional . 28 1 Visión andina de salud y enfermedad . +····· . 29 Curanderos (Jampiris, Yatiris, etc.} . , . 30 1 Parteras tradicionales . 31 Sector público . 31 Seguridad social . 32 El sector privado y ONGs . 33 Farmacias . 34 INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE SALUD EN EL SECTOR PÚBLICO . 35 Disponibilidad de locales . 35 lnfraestructura·y equipos . 35 Personal . 36 Entrenamiento . 40 Gerencia . 42 Utilización de los locales de atención . 42 Financiamiento y papel de las agencias de cooperaciób . 44 DISPONIBILIDAD Y ACCESO A LOS METODOS Y SERVICIOS ANTICONCEPTIVOS . 46 Acceso a los servicios . 46 Costo, tiempo y distancia . 48 Restricciones al acceso a los servicios . 50 Servicios para hombres . 51 Disponibilidad de métodos· anticonceptivos . 52 CALIDAD DE LA ATENCION EN LOS SERVICIOS DE PLANIFICACION FAMILIAR . ; . 53 Elección de métodos . 54 Relaciones interpersonales . 54 Competencia técnica . 55 Mecanismos para favorecer la continuidad . 56 Privacidad . 56 Información dada a los clientes y materiales IEC . 56 PARTE V PERSPECTIVAS DE LAS USUARIAS Y El CONTEXTO SOCIAL DE LA PLANIFICAc:lON FAMILIAR . 59 PERCEPCIONES Y CONOCIMIENTOS SOBRE ANTICONCEPCION Y SOBRE LA FERTILIDAD . 59 Fertilidad . 59 ¡¡ Educación Sexual . ; . _ . - . 60 Conocimiento y práctica anticonceptiva ··--·······················;·················-·····-··· . 61 CUESTIONES DE G.ENERO . 64 "Machismo" y el pa~ del· hombre . ~ . 64 PERCEPCION DE LOS METODOS DE REGULACION DE LA FERTILIDAD . 65 Métodos tradicionales . 66 Esterilización . ff'1 DIU . "'····· . ··· . -. . éa Píldoras . , . 68 Aborto . : . 68 Inyectables e Implantes . 69 Métodos de barrera . , . 69 PARTE VI OTROS SERVICIOS DE SALUD MATERNA . 70 CUIDADOS PRENATALES Y ATENCION DEL PARTO . 70 Utilización de· los Servicios· . ; . ; . ; . 70 SERVICIOS POST-ABORTO . 73 Utilización y costos . 73 INFRAESTRUCTURA DE SALUD, DISPONIBILIDAD Y ACCESO A LOS SERVICIOS EN EL SECTOR PUBLICO . 74 Equipos . ; . : . , . 75 Personal ; . ; . 75 Costo financiero y tiempo . 75 Calidad de la atención en servicios . 76 Libre elección . 76 Relaciones interpersonales . n Calidad técnica de la atención . , . 79 Mecanismos para asegurar la continuidad . 80 Privacidad . 80 Información a los usuarios y materiales IEC . : . 80 CALIDAD DE LA ATENCION EN.OTROS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA . 82 Servicios de ginecología . ~ . 82 Servicios post-aborto . 82 PERSPECTIVAS DE LAS USUARIAS Y EL CONTEXTO SOCIAL DEL CUIDADO MATERNO . 83 Servicios de prenatal . - . 84 Servicios post-aborto . , . 86 ¡¡¡ PARTE VII LOGISTICA DE ANTICONCEPTIVOS E INSUMOS MEDICOS . ,. . 87 Producción, donación y registro . 87 DIU . , . 88 Anticonceptivos orales . 88 Métodos vaginales . 89 Inyectables . 90 Condones . 90 Importación, comercialización y distribución . 90 Distribución . , . 92 Ventas . 92 Normas para el uso de anticonceptivos . 92 La brecha entre la teoría y la práctica . 92 ESFUERZOS RECIENTES DE INTRODUCCION DE ANTICONCEPTIVOS . 94 Esterilización femenina . , . 94 Implantes NORPLANT® .•. , . 94 Depo-Provera (DMPA) ····~······························································ . ·······················94 Inserción de DIU en el post-parto . ; .•. ;.; . 95 PARTE VIII CONCLUSIONES Y PREGUNTAS . 96 Conclusiones . 96 PREGUNTAS SIN RESPUESTAS/AREAS POTENCIALES DE INVESTIGACION . , . 99 Salud reproductiva . 99 Políticas . , . 99 lnfraestrutura de salud y servicios . 100 Acceso y disponibilidad de los servicios de salud reproductiva . 100 Calidad de atención . 1 o 1 Perspectivas de usuarias . · . 125 REFERENCIAS . · . :., . ; . 103 APENDICES ·································~·····················································································~········ 111 iv LISTA DE TABLAS Y GRAFICOS Tabla 01: Características de la población, 1970-1994 . -.,.6 Tabla 02: Tasas de fertilidad. Historia por regiones . ? Tabla 03: Cambios del método usado por mujeres en unión a través el tiempo . 15 Tabla 04: Uso de anticonceptivos por región . 16 Tabla 05: Uso de anticonceptivos por departamento . 17 Tabla 06: Recursos humanos en el sector público, 1981-1988 . 38 Tabla 07: Uso de diversos servicios por la población por residencia . 43 Tabla 08: Contribución de diferentes fuentes al presupuesto de salud . .44 Tabla 09: Donde se obtienen los diferentes métodos anticonceptivos moderns . .48 Tabla 10: Costo de los métodos anticonceptivos y del Papanicolau en Bolivia . 49 Tabla 11: Disponibilidad Específica de Métodos de Acuerdo al Tipo de Local. . 52 Tabla 12: Utilización de los servicios de prenatal y atención del parto . 70 Tabla 13: Variaciones departamentales en el tipo de atención prenatal. . 71 Tabla 14: Comparaciones regionales del control prenatal y atención del parto . 73 Tabla 15: Diferencias en la atención al parto entre el sistema Quechua-Aymara y médico occidental. . 85 Tabla 16: Uso de los mates en el parto (Aymara) . 86 Tabla 17: Aporte actual de los donantes de métodos anticonceptivos . 88 Tabla 18: Marcas de píldoras anticonceptivas y situación de registro . 89 Gráfico 01: Muertes maternas por 100.000 nacidos vivos en la región andina . 8 Gráfico 02: Uso de anticonceptivos según nivel educacíonal. . 18 Gráfico 03: Opinión sobre el embarazo más reciente . 19 J Gráfico 04: Porcentaje del presupuesto nacional destinado a salud y educación . 44 Gráfico 05: Restricciones Aplicadas en los Locales de Salud Estatales . 51 Gráfico 06: Fuentes de información sobre métodos anticonceptivos . 58 Gráfico 07: Conocimiento y uso de métodos modernos entre mujeres urbanas nativa y migrantes . 63 V SIDA AVSC AYUFAM CIAES CIDEM CIES CIPO COF CONAPO CONAPSO DIU ENDSA DNSNMN DPP EDEN ENPM ENPV ETS FAMES FNUAP IBSS/CNS IEC IPAS IPPF MPSSP OMS OPS PROFAM PRONIMA (FNUAP/OPS) PROSALUD SBGO SIAP SMI SNS SOBOMETRA PAT UNICEF UPP USAID VIH ABREVIATURAS Síndrome de lnmuno Deficiencia Adquirida AVSC lnternational Asociación de Ayuda a la Comunidad y Familia Centro de Investigación, Asistencia y Educación en Salud Centro de Información y Desarrollo de Mujeres Centro de Investigación, Educación y Servicios Conferencia Internacional de Población y Desarrollo Centro de Orientación Familiar Consejo Nacional de Población Consejo Nacional de Política Social Dispositivo lntra Uterino Encuesta Demográfica y de Salud Directoria Nacional de Salud y Nutrición para la Mujer y el Niño Directoria de Políticas de Población Encuesta Demográfica Nacional (EDEN 1, 1975; EDEN 11, 1980) Encuesta Nacional de Prevalencia de Medicación Encuesta Nacional de Población y Viviendas {CENSO) Enfermedades Transmitidas Sexualmente Fundación de Asistencia Medico Social Fondo de Población de las Naciones Unidas Instituto Boliviano de Seguridad Social/Caja Nacional de Salud Información, Educación y Comunicación Proyectos lnternacionles de Asistencia y Servicios / Federación Internacional de Paternidad Planificada Ministerio de Previsión Social y Salud Pública Organización Mundial de Salud Organización Panamericana de la Salud Protección Familiar (Asociación privada de planificación familiar) Programa de Protección al Niño y a la Madre Asociación privada de planificación familiar Sociedad Boliviana de Ginecología y Obstetricia Servicios de Investigación en Población Salud Materno-Infantil Secretaría Nacional de Salud Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional Partera tradicional Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Unida~_de Políticas de Población (antiguo CONAPO) Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos Virus de la lnmuno Deficiencia Humana vi INTRODUCCION Este documento fue preparado para servir como documento básico de r.eferencia para una \ evaluación de la situación de los servici~s de salud reproductiva que será realizada en Bolivia por la 1 Secretaría Nacional de Salud (SNS). Esta evaluación constituye el primer paso de una nueva estrategia en tres etapas para la introducción de anticonceptivos, desarrollada por. el grupo de \ Investigación en Introducción y Transferencia de Tecnologf as para la Regulación de la. Fertilidad, del Programa Especial de la OMS (Spicehandler y Simmons, 1994). Esta estrategia fue diseñada con el objetivo de ayudar a las autoridades de salud a determinar que tecnologías anticonceptivas usar, respondiendo tras preguntas centrales: 1) ¿Hay necesidad de introducir nuevos métodos anticonceptivos? 2) ¿Hay necesidad de reintroducir algunos métódos ya existentes? y 3) ¿Hay necesidad de retirar de los programas algún método? Esta primera etapa tiene como objetivo responder_estas tres preguntas a través de un análisis predominantemente cualitativo de la situación de la salud reproductiva del país; el contexto polfticoy la perspectiva de las usuarias; patrones actuales de uso; el sistema de entrega de servicios; y el sistema político y los reglamentos de registro de medicamentos. Hasta ahora, esta evaluación de la primera etapa ha sido realizada en cuatro países: Brasil, Sudáfrica, Vietnam y Zambia. Debido a la alta prioridad que se le ha dado a la reducción de la mortalidad materna en Bolivia, y a la estrecha relación entre anticoncepción y servicios de salud de la mujer y niño (SMN), esta primera etapa se centrará en planificación familiar y en los servicios de salud materna dentro de una perspectiva amplia de salud reproductiva, El objetivo principal de este documento es ofrecer una visión general sobre la bibliografía relacionada con la salud reproductiva en Bolivia con un énfasis particular sobre planificación familiar y SMN. Este trabajo no tiene la intención de hacer una revisión exhaustiva de todos los servicios de salud reproductiva ofrecidos en Bolivia, ya que esto ha sido hecho anteriormente por otras instituciones (SNS, UNFPA, Banco Mundial, BID, USAID). Ofrecemos una revisión de los hechos más importantes que demuestran la fuerte relación entre planificación familiar y servicios de atención materna. Dado que el objetivo de esta primera etapa es responder preguntas acerca de la introducción de métodos anticonceptivos y de la· mejoría de los servicios de atención a la mujer en el sector público, el énfasis de esta revisión está en los servicios oficiales del sector público._ Sin embargo, reconocemos el papel vital que juegan los servicios de medicina tradicional en Bolivia y la perspectiva cultural y de género que son fundamentales para entender su utilización. Resumimos algunos trabajos muy importantes dentro de una gran cantidad 1 de bibliografía antropológica y etnográfica sobre el sector tradicional como una tentativa de entender las interacciones entre los sectores formal e informal y poder hacer recomendaciones informadas sobre políticas y programas. Esperamos que este ejercicio de análisis de la información ya disponible ayude a identificar los más importantes hechos que aún no se conocen en esta área. El reconocimiento de estas deficiencias en los datos sirve para generar una lista de preguntas claves que deberán ser respondidas en esta evaluación de primera etapa y en investigaciones subsecuentes. Este trabajo está organizado de manera que responda a los objetivos de la estrategia de la OMS para la introducción de anticonceptivos (p.ej. el énfasis en la entrega de servicios y el contexto social) mientras destaca el fuerte paralelismo entre la planificación familiar y la salud materna en Bolivia. Comienza con una información de base muy general en relación a las condiciones sociales, económicas, demográficas y de salud reproductiva en Bolivia. Continúa con un examen de los contextos político y legal de la salud reproductiva para dar un marco de referencia dentro del cual se toman las decisiones sobre políticas y programas. A continuación ofrece datos sobre el sistema de salud en el país. En esta sección, se le da especial énfasis a la disponibilidad y el acceso a la anticoncepción y a la calidad de los servicios de planificación familiar. La sección siguiente ofrece información sobre la perspectiva de usuarias y el contexto social de planificación familiar y a continuación se analizan, de la misma forma, otros servicios de salud reproductiva. Después .se da información adicional sobre tecnología anticonceptiva y en la sección final se resumen las principales conclusiones del trabajo y se listan una serie de preguntas no respondidas que surgen de esta revisión. Agradecimientos Agradecemos sinceramente a Claudia Gras, Susanna Rance, Jennifer Macias, Ruth Copeland, Pam Pu.tney, Michal Avni y Alison Friedman que contribuyeron en la recolección de los materiales, traducción y en la edición de los numerosos borradores de este informe; del mismo modo reconocemos al equipo técnico de la Dirección de Salud de la Mujer y el Niño por sus contribuciones efectivas a la realización de la evaluación en todas sus etapas. 2 PARTE 1 CONTEXTO SOCIAL, CULTURAL V ECONOMICO Bolivia es un país de gran diversidad geográfica y étnica. Esta gran diversidad étnica que hace que el país sea muy interesante, hace también que los problemas culturales y de salud sean muy complejos porque, por ejemplo, cada grupo indfgena tiene sus propias interpretaciones-y prácticas en relación :a salud. Los indios aymaras y quechuas constituyen 65% de la población de Bolivia mientras el otro tercio es básicamente descendiente de españoles (5-15%) y otros de ascendencia mixta (25- 30%). Otro pequeño porcentaje son guaraníes o de otros grupos indígenas. El español, q"uechua y aymara son todas lenguas oficiales de Bolivia (Guzmán et. al., 1990). El 44% de la población habla sólo español, 30% habla quechua como primera ~engua, 21% aymara y 5% otras lenguas (UNFPA, 1990:9). El Censo Nacional de Población y Vivienda (CNPV-92), encontró que el porcentaje de la población que habla sóló ·una lengua indígena está disminuyendo, indicando que cada vez más bolivianos hablan español. Mayores detalles sobre variaciones demográficas se dan en el Anexo l. Geográfica y culturalmente, el país está dividido en tres grandes regiones. El Altiplano,.que incluye los departamentos de La Paz, Oruro y Potosí constituye el 17% del territorio boliviano pero alberga al 50% de la población y al 48% de la población urbana. Esta región es montañosa; algunas partes están ubicadas a más de 4.000 metros sobre el nivel del mar. El Altiplano es la región más densamente poblada en Bolivia. La Paz que es la sede del gobierno, es el principal centro urbáno de· la región y tiene más de un millón de habitantes. El Alto, ciudad satélite de La Paz, está creciendo a un ritmo de más de 9% por ano, el más rápido del país (UNFPA, 1990)~ En El Altiplano, más del 40% de la población considera al' aymara y 23% al quechua como su lengua principal. Muchos indígenas, especialmente los más jóvenes, también hablan español. Alrededor del 30% de la población del Altiplano habla sólo español. Al este del Altiplano está la región de Los Valles, .que constituye 15% del territorio boliviano, el 28% de su población y el 44% de la población urbana. Esta área es también montañosa y está situada a más de 2.000 metros sobre el nivel del mar. Está compuesta de'tres departamentos, Cochabamba, Chuquisaca yTarija. Cochabamba y Sucre (ubicadas en la región norte de Chuquisaca) son los principales centros urbanos • Cochabamba es zona más poblada y Sucre es la capital jurídica del país. La tasa de crecimiento de la ciµdad de Cochabamba ha sido de 4,3% por ano en los últimos quince años. Aquí hay un mayor predominio de la cultura y lenguaje quechua. En 1988, el 60% de la población hablaba quechua como su lengua principal y la mitad de ellos hablaba espanol-como su segunda lengua.-Treinta y siete por ciento de la población de Los Valles habla sólo espaflol. 3 Los Llanos es una gran región que limita con Brasil y Paraguay y está situada cerca del nivel del mar. Constituye el 68% del territorio nacional, pero tiene sólo el 22% de la población. $us tres departamentos son Santa Cruz, Beni y Pando. La ciudad de Santa Cruz de la Sierra es el más importante centro urbano de la región. La mayoría de la población del departamento de Santa Cruz es urbana. De hecho, la ciudad de Santa Cruz de la Sierra creció 6,4% por año entre los años 1976 y 1992 (Calle Aguirre, 1993). A este ritmo, la población de la ciudad casi doblará en una década. Beni y Pando tienen una población escasa pero son diferentes en que el 66% de la población de Beni es urbana (principalmente en Trinidad) mientras que sólo el 26% de la población de Pando es urbana. Ochenta y cinco por ciento de la población de Los Llanos habla español y la mayoría de la población urbana no habla ninguna lengua indígena. Los que hablan quechua en su mayoría son inmigrantes de Los Valles. Nuevos inmigrantes en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra también hablan guaraní y otras lenguas indígenas. Debido a la baja densidad de población (7 habitantes por km2) y a su modesto crecimiento (2,1% al af'ío), Bolivia es frecuentemente denominado "país despoblado" por líderes políticos, religiosos y académicos (Rance, 1994b ). Sin embargo, desde 1950, la población ha crecido más que el doble (UNFPA, 1990). Durante la década de 80, en la máxima depresión económica, comenzó una migración masiva a las ciudades, creando un sector informal de comercio y servicios, particularmente en La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz, que conforman el denominado Eje Central, cruzando las tres regiones agroecológicas. Se estima que 60% de los bolivianos trabajan en el sector informal. El subempleo afecta al 43% de la población activa en las principales ciudades. Las tasas de pobreza han aumentado en las áreas urbanas, que se cambian desde el sector agrícola al 'trabajo informal urbano. Entre 1987 y 1991 el porcentaje de familias urbanas viviendo en la pobreza aumentó de 74,7% a 80,1% (Parras, 1995). Mientras 48% de la población vive en ciudades con dos mil habitantes o más, el resto vive en áreas rurales muy dispersas donde las montañas, los ríos y la falta de caminos hace las comunicaciones difíciles (Bastien, 1990). Bolivia tiene el segundo porcentaje más alto de población rural de Latinoamérica. Económica y socialmente, existen grandes desigualdades y también persisten desigualdades raciales y de género. El producto bruto per capita es estimado en $680 (dólares de 1992), una cantidad bastante menor que la mayoría de los países latinoamericanos (World Bank, 1994). En todo el país, 58,9% de las casas no tiene alcantarillado y 76,8% no tiene ducha (ENPV, 1992). Los que viven en áreas rurales tienen una expectativa de vida de aproximadamente 40 años, más o menos la mitad de los que viven en el área urbana. La extrema pobreza es una realidad cotidiana para los que viven en áreas rurales, la gran mayoría de los cuales son miembros de grupos indígenas. La desigualdad e injusticia de las relaciones de género son muy evidentes en todo el país y han sido reconocidas por el sector oficial y varias Organizaciones No Gubernamentales (ONGs). Las políticas oficiales de salarios no se aplican al sector informal donde trabajan la mayoría de las mujeres 4 trabajadoras, porque éstas son casi totalmente excluidas de trabajos ejecutivos (Romero, 1993): Debido a la discriminación y a sus niveles inferiores de escolaridad, las mujeres son las primeras a ser despedidas en periodos de recesión. La mayoría de las casas cuyo jefe es una mujer no tienen ingreso suficiente para cubrir las necesidades básicas; el Banco Mundial informa que 82% de las comerciantes mujeres gana menos que el salario mínimo establecido. La crisis económica que comenzó en el primer tercio de la década de los 80s y la subsecuente estabilización y medidas de ajuste económico parecen haber tenido un efecto especialmente negativo en las mujeres porque aumentó el número de hogares que dependen de la mujer, aumentando la violencia doméstica y forzando retiros en muchos servicios sociales (World Bank, 1989). Las estadísticas de la policía boliviana indican que el 70% de las mujeres bolivianas sufren abuso doméstico. En el sistema legal, los derechos de la mujer han sido reconocidos lentamente durante el último siglo. Las mujeres ganaron el derecho a voto en 1952 mientras en 1976 el Código Civil reconoció los derechos legales y civiles de la mujer. La reunión nacional para la solidaridad y desarrollo social declaró en 1991 que la situación de la mujer en Bolivia no había cambiado a pesar que el país había ratificado el documento producido en la Convención Sobre la Eliminación de Toda Forma de Discriminación Contra la Mujer. Las mujeres continúan siendo consideradas inferiores, destinadas a tener hijos, y controladas por la iglesia católica (Romero, 1993). Cerca de la mitad de las mujeres que viven en áreas rurales son analfabetas mientras que en el país como un todo el índice de analfabetismo de las mujeres es de 27,7% (MREC, 1994). Menos de 12% de los hombres son analfabetos en el país. En relación a la educación, las mujeres en las áreas rurales siguen enfrentando obstáculos para estudiar, aunque el censo de 1992 indica que un gran porcentaje de niñas entran a la escuela primaria (90% en las áreas urbanas y 7.2% en las rurales). Educación primaria universal para niños de 7-14 anos es obligatoria según el gobierno desde 1950 pero el abandono precoz de las niñas impide el progreso académico (Rance, 1995). Poco menos de 20% de las mujeres y 28% de los hombres participa de educación post-primaria de acuerdo a estadísticas de 1990 (UNFPA, 1990). Sin embargo, números más recientes indican que 52% de las mujeres y 55,3% de los hombres entre 15-19 anos están asistiendo a la escuela. Poco más de 32% de los graduados de las universidades sen mujeres y esto era 18%en 1976 (MREC, 1994). Las niñas tienden a ser menos alimentadas y a recibir menos atención médica que los niños. (UNFPA, 1990; Rance, 1990). La religión predominante en Bolivia es la católica pero la influencia de iglesias evangélicas continúa expandiéndose. El papel de la iglesia católica, modela_ndo políticas de salud para mujeres, ha sido crucial como se mostrará después. Hay también pequeñas comunidades judías y musulmanas en Bolivia. 5 PARTE 11 SITUACION DEMOGRAFICA Y DE LA SALUD REPRODUCTIVA INDICADORES DEMOGRAFICOS La población de Bolivia se ha doblado desde 1950 y las tasas de crecimiento se han mantenido más o menos constantes. Mientras su crecimiento urbano ha seguido el ritmo de muchos países latinoamericanos, una gran proporción de las poblaciones rurales aún vive en áreas remotas y escasamente pobladas. La densidad poblacional del país como un todo es baja y varía por región. La población urbana puede dividirse en dos grupos distintos, los que han vivido en área urbana por varias décadas y los que han emigrado recientemente hacia nuevos centros como El Alto. Residentes urbanos y emigrantes recientes tienen indicadores de salud, acceso a la información y situación económica muy diferentes. La diversidad de la población urbana es una tendencia emergente que puede tener grandes implicaciones para la entrega de servicios sociales. Tabla 1: Características de la Población, 1970-1994 1970-76 1990-1992 1989-94 INDICADOR ENDSAC Población total (millones) 4,35ª 6,4-7.5bc Crecimiento(%) 2.lb Tasa de natalidad 34,0b Tasa de mortalidad 12,0 Población urbana(%) 41c 52-57 5bc ' 62,5 Densidad de población 4ª 7ª 5 8 Exoectativa de vida 60c Alfabetización mujeres adultas 71b Urbana 84,5 Rural 51,1 Tasa total de fertilidad 6,5º 5,0c 4,8 Urbana 4,2 3,8 Rural 6,3 6,3 Mortalidad infantil 151 ª 82º 75 Mortalidad materna 371-480º 390 "World Population Prospects, 1990. ~epública de Bolivia, Censo Nacional de Población y Vivienda,CNPV-92. º World Development Report, 1994. dUNICEF, 1992. • 1994 Encuesta Nacional de Demografia y Salud (ENDSA-94) 6 Los niveles de mortalidad materna e infantil en Bolivia son altos y recuerdan los encontrados en partes de Africa al sur del Sahara más que los de Sudamérica (vea Anexo 11 para comparaciones regionales). Las principales causas de mortalidad infantil son diarreas y enfermedades respiratorias agudas (UNFPA, 1990). Las causas principales de mortalidad materna serán discutidas después. La última encuesta demográfica de salud encontró que Bolivia tiene una tasa total de fertilidad de cerca de cinco niños por mujer. Las tendencias regionales en el tiempo indican que la transición demográfica en Bolivia ha quedado básicamente confinada a las áreas rurales, mientras los niveles de fertilidad continúan a ser más altos que en la mayoría de los países en Latinoamérica. En las áreas rurales, la tasa total de fertilidad ha caído 10% en los últimos 30 años (ENDSA, 1994). Mientras la tasa total de fertilidad en Los Llanos parece ser la menor, es importante recordar que en las áreas rurales de Beni y Pando esta tasa es de 8 niños por mujer en promedio, según la encuesta de población y salud de 1989. El promedio de fertilidad en Los Llanos es menor por la muy baja tasa de fertilidad en Santa Cruz, 4 niños por mujer (Calle Aguirre, 1993). Tabla 2: Tasas de Fertilidad--Históricamente por Reeión Area/Ree:ión Año % Cambio 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1994 1965-1994 TOTAL 6,5 6,6 6,4 6,0 5,2 4,9 4,8 26,2 URBANA 5,5 5,3 5,1 4,9 4,0 3,8 3,8 30,9 RURAL 7,0 7,5 7,4 6,9 6,3 6,1 6,3 10,0 EL ALTIPLANO 6,0 6,3 6,2 5,8 5,0 4,7 4,7 22,7 LOS VALLES 6,6 6,8 6,6 6,2 5,4 5,1 5,0 24,2 LOS LLANOS 7,0 6,9 6,5 6,0 5,1 4,9 4,6 52,2 Fuente: Guzmán et al., 1990; ENDSA, 1994. INDICADORES DE SALUD REPRODUCTIVA Mortalidad Materna Una mujer muere por complicaciones de embarazo o parto cada cuatro horas de acuerdo con el Plan Vida, que es la política nacional de salud en la que se inscribe la estrategia nacional de salud reproductiva. Las tasas de mortalidad materna están entre 371 y 480 por 100.000 nacidos vivos, dependiendo de la fuente de información utilizada (World Bank, 1994; ENDSA, 1994; UNICEF, 1992). De acuerdo con la OPS, Bolivia tiene la tasa de mortalidad más alta de Sudamérica ·y es la segunda 7 en todo Latinoamérica después de Haití (OPS, 1993b). El Plan Vida indica que la tasa de mortalidad materna entre las mujeres que tienen sus partos en hospitales es sólo 186/100.000 mientras que es 677/100.000 nacidos vivos entre mujeres que los han tenido en domicilio, sin atención de personas capacitadas. Dentro del país existen variaciones por región. Según la ENDSA, 1994 "las diferencias por lugar de residencia son notables. La mortalidad materna en los últimos diez años en la región del Altiplano se estimó en 591 muertes por causas materna por cien mil nacidos vivos, más que doble que en los Valles (286 muertes) y entre tres y cuatro veces mayor que en los Llanos (166 muertes)" (ENDSA, 1994: 15). En comparación a otros países vecinos con condiciones económicas similares, la tasa de mortalidad materna en Bolivia es superios; más que el doble que en Ecuador y 33% más alta que la de Paraguay. Tres cuartas partes de las muertes maternas ocurren durante el embarazo o parto; las principales causas son hemorragia, aborto inducido e hipertensión. Las infecciones y la toxemia son también importantes factores que contribuyen a la mortalidad materna (CIAES, 1991 ). Datos no publicados de la Secretaría Nacional de Salud (SNS) estiman que el aborto es responsable por 27-35% de la mortalidad materna. Las causas sociales de la mortalidad materna incluyen el bajo nivel general de salud, altas tasas de fertilidad, extrema pobreza y falta de acceso a salud y saneamiento básico (Rance, 1990). La tasa de mortalidad materna en áreas rurales es cuatro veces mayor que en las áreas urbanas (ENDSA, 1994 ). Sin embargo, las áreas rurales en la región de los Llanos han tenido una gran mejoría en la última década (Parras, 1995). Gráfico 1: Muertes Maternas por 100.000 Nacidos Vivos en la Región Andina Fuente: UNICEF, 1991 500 400 300 200 100 480 300 200 170 39 o '---'--.&---'----'--"'--.__._.___,____,.___.,.____.____._ . __, Bolivia Peru Colombia Ecuador Venezuela La información sobre morbilidad materna es muy escasa, pero se estima que los problemas obstétricos y ginecólogos fueron responsables por un tercio de las hospitalizaciones en 1982-83 (Parras, 1995). 8 Atención Prenatal y del Parto De acuerdo a la ENDSA de 1994, 53% de las embarazadas reciben atención prenatal y 47,2% tienen sus partos con atención médica. De las que reciben estos servicios prácticamente todas son atendidas por un médico. Sólo poco más de un ter.cio de las mujeres que están esperando el sexto hijo en adelante reciben atención prenatal. Las diferencias regionales son impactantes; en áreas urbanas dos tercios de las mujeres tiene_n control prenatal mientras que en la región rural del Altiplano la cobertura es sólo 20%. El nivel de aplicación de la vacuna antitetánica para embarazadas es a menudo usado como un indicador para medir la calidad de los servicios prenatales. A pesar de que casi la mitad de las mujeres en Bolivia ven un médico durante el embarazo, sólo 22% recibe las dos o más dosis recomendadas. Casi 60% de todas las mujeres no obtiene ninguna dosis durante el embarazo (ENDSA, 1994). De acuerdo a la ENDSA de 1994, 43% de los partos son atendidos por médicos; 40% por el marido/compafíero/parientes/otras personas; 10% por una partera tradicional; 4,5% por enfermera o auxiliar y 2% de los partos no tienen ninguna asistencia. También aquí hay grandes diferencias regionales. Mientras el 61,2% de las mujeres en los Llanos tienen sus partos en algún local de salud, 70% de las mujeres del Altiplano tienen sus partos en casa (ENDSA, 1994). Lactancia De acuerdo a la ENDSA de 1994, el 96% de los recién-nacidos son amamantados por lo menos una vez. El promedio de la duración de la lactancia es 17 ,5 meses, pero después de tres meses la lactancia es habitualmente suplementada con otros alimentos. Ochenta por ciento de los ninos todavía están amamantando a los 12 meses, sin embargo más o menos un tercio de los nif'los comienza a comer otros alimentos antes de los dos meses. En efecto, un estudio encontró que entre los quechuas y aymaras pocas mujeres inician la lactancia inmediatamente después del parto. La mayoría les da primero agua de anís para limpiar los intestinos del recién-nacido. La mitad de las mujeres no comienza la lactancia hasta dos o tres días post-parto de forma que los recién-nacidos a menudo pierden los beneficios del calostro. Muchas mujeres consideran el calostro un veneno para sus bebés pensando que produce cólicos (CIAES, 1991 ). Otro estudio del Instituto de Lengua y Cultura Aymara encontró que la mayoría de las mujeres aymaras tanto urbanas como rurales daban el pecho después de la salida de la placenta por razones culturales, aunque algunas entrevistas dijeron explícitamente que el nino lloró demasiado y por esta razón le dieron el pecho más antes (ILCA, 1995). Un estudio de Bartos (1991) encontró que sólo la mitad de las mujeres que tuvieron alguna forma de atención institucional habían recibido orientación sobre los beneficios de la lactancia y como asegurar su éxito. 9 La práctica de postergar el inicio de la lactancia ha sido incorporada a los patrones de atención 1 médica. Cuando se le preguntó al personal de salud cual sería el tiempo apropiado entre el parto y el comienzo de la lactancia, más del 50% respondió que los nif'íos deberían estar separados de su madres por varias horas en los partos normales. En las cesáreas, el 82% pensaban que los recién- nacidos deberían estar separados de sus madres; 44% hasta seis horas; 28% seis a doce horas y 10% más de doce horas. Operación Cesárea Las estadísticas de la SNS de 1992 indican que el 15% de las mujeres tuvieron su parto por cesárea. Sin embargo, en algunos hospitales esto llega a casi 25% y a 60% en algunas instituciones privadas (PAHO, 1990). En un hospital público de Riberalta, llegó hasta 71 % en 1992 pero ha bajado a 21% para 1994 (SNS, 1995a). Una encuesta anterior (ENDSA, 1989) encontró que las mujeres referían tasas un poco menores que las de la SNS. Esta encuesta encontró que 12,3% de los partos urbanos y 3,4% de los rurales fueron por cesárea. La tasa más alta fue en Los Llanos con 14,4%, seguido por los Valles por 6,9% y El Altiplano 5,7%. Las mujeres con nueve o más anos de educación tenían las más alta tasa de cesárea (19,3%). Igual que en Brasil y en otros paises mas desarrollados, el aumento del uso de la cesárea en Bolivia tiene muchas causas. De acuerdo a Zaiko Chiba, de la Cooperación Italiana, la falta de personal en los servicios de salud lleva a que las mujeres queden solas durante largos períodos de tiempo durante el parto. Esto haría a las mujeres elegir una solución más rápida y menos dolorosa (Chiba, 1995). Además, Rance informa que los médicos algunas veces hacen cesáreas por conveniencia económica o como una justificación para la esterilización {Rance, 1990). Esterilidad La frecuencia de la esterilidad en Bolivia es desconocida. Rance estudió las mujeres del mercado en La Paz y llegó a las siguientes conclusiones en relación a la percepción de las mujeres sobre la esterilidad: "No tener niños puede ser muy perjudicial para la identidad de la mujer, su rol en la familia y su casamiento. Pero una familia de uno, dos, o tres nif'íos como resultado de sub-fertilidad o esterilidad, aunque el compañero quisiera tener más, es aceptado y agradecido como el deseo de Dios" (Rance, 1994b). Hay varios estudios en Bolivia, mostrando como la esterilidad puede tener efectos negativos sobre el estatus de la mujer en la familia, dependiendo del contexto individual de la mujer. 10 Aborto - ;,~ . /J. '<" ► : . .:-~ EJ'"ilbcitQJ~ AO'~~ permitido en Bolivia excepto cuando hay riesgo de vida dala mujer, éuando;el~~ es resultado de violación o incesto o hay malformación fetal. A pesar de que el aborto está prohibk:lo en '1a mayoría de los casos, los estudios indican que se practica . amptianeate. • Los informé& de la USAIO trlMSli&,, una tasa de aborto de 23/1.000 mujeres en edad reproductiva, lo que significada una tafia n1.1y lb (USAIO, 1990). · • Se calcula.que en Bolivia se realfzan alrededor de 115 abortos por día; entre 40.000 y 50.000 por afio (Dibbits y Terrazas, 1995). • Un estudio en La Paz en 1981 encontró que 23% de las mujeres en edad reproductiva habían tenido por lo menot un aborto (Saldlas y del Castillo, 1981 citado por Parras, 1995). • Un informe más reciente muestra que seis de cada diez mujeres bolivianas han tenido por lo menos un aborto { Hoy, 1994 citado por Parras, 1995). • Las clínicas de CIES en El Alto informan que todos los días reciben casos de mujeres con complicaciones de aborto incompleto (Prudencia, 1995). • Un estudio de 1988 de revisión de historias clínicas encontró que 40% de las-pacléntes habían tenido un aborto provocado (MPSSP, 1989b). • Un hospital de la Cooperación Italiana trata 14 mujeres por mes por aborto incompleto y el promedio fue de 11 por mes en 1994 (Chiba, 1995). • Un estudio de ciudades urbanas de la SBGO señala que la tasa de aborto es muy prevalente en relación a la población de mujeres en edad fértil en Sucre, un poco menor en Cochabamba y Oruro, y todavía más bajo en La Paz 1 Santa Cruz (Sociedad Boliviana de Ginecología y Obstetricia, 1984 citado en Taborga, el al., 1988.) • Un estudio de 1989 encontró que la proporción entre abortos y partos en Bolivia era menor que en Colombia, Perú y Venezuela (Pardo y Uriza, 1991 ). Una serie reciente de 317 entrevistas con mujeres de la Universidad de San Simón en Cochabamba informa $obre la visión de mujeres educadas en relación al aborto. Tres cuartos de las 11 mujeres dijeron que se oponían al aborto, 10% indicando como principal razón que el embarazo es prevenible y constituye un castigo por tener relaciones sexuales. De las mujeres que estaban a favor del aborto, casi todas pensaban que es un derecho de la mujer escoger que hacer con el embarazo (Machicao, 1995; Montatío del Granado, 1995). Es interesante destacar que las mujeres que comenzaron su vida sexual después de los 22 arios eran, en mayor proporción, favorables al aborto que las que habían comenzado antes. Cuando se les preguntó si habían tenido un aborto, 8% de las mujeres dijo que sí y 19% se negó a responder a la pregunta (Machicao, 1995). En una encuesta con líderes representativos de sectores claves de la sociedad, la mayoría identificaba la falta de educación sexual como primera causa del aborto inducido; mientras que la minoría selíalaba en primer lugar "la existencia de factores estructurales y socioeconómicos que influyen en la decisión de una mujer de seguir adelante con un embarazo, o de interrumpirlo mediante el aborto. Sólo 2 de los 191 entrevistados mencionaron la falta de acceso a información y servicios de planificación familiar como causante del problema" (Rance y García, 1990). LÍas costos humanos y financieros del aborto inducido en Bolivia son muy altos. Un tercio de las muertes maternas son atribuidas a abortos auto-inducidos (USAID, 1990). Se estima que hay 60 muertes por cada 10.000 abortos en Bolivia comparado con 0,5/100.0000 en los Estados Unidos, donde el aborto es legal. Muchos abortos inducidos clandestinos se conducen un condiciones deplorables y pueden costar $100 o más (Montaño del Granado, 1995). Se estima que cerca de la mitad de las salas de maternidad están ocupadas por pacientes con complicaciones de aborto (Dibbits y Terrazas, 1995). ETS, VIH/SIDA y Cánceres Reproductivos En un proyecto financiado por USAID, la información sobre la prevalencia de ETS en áreas urbanas está siendo actualmente recolectada. Hasta la fecha, la mayor parte de los estudios sobre ETS en Bolivia, se han centrado en el diagnóstico en grupos de prostitutas. Un trabajo en La Paz, en esta población, revela que en cualquier mes, más o menos 30% de las r:nujeres estudiadas tienen sífilis, 1 17% gonorrea y 17% chlamydia. En El Alto, la chlamydia es un poco más frecuente qúe en La Paz (USAID, 1994). Un estudio realizado por C EN DA en dos zonas del área rural de Cochabamba encontró que 23 y 36% de las muestras de sangre de personas eran positivas para sífilis (CENDA, 1993). Un estudio con prostitutas aymaras encontró que menos de 5% usaba condones y que su nivel de conocimiento acerca de SIDA y su percepción de riesgo era muy bajo. La mayoría dijo que no usaba condones porque podrían disminuir sus ingresos (Gisbert y Quitón, 1994 ). Aún después de haber sido educadas sobre ETS, 60% de las prostitutas seguía sin tener un concepto claro de como la 12 enfermedades se transmiten y se previenen (Gisbert y Quitón, 1993). Entre prostitutas de centros nocturnos en La Paz, se encontró que el 57, 1 % había tenido una o más ETS (Vega, et. al., 1993). La resistencia de la gonorrea a la penicilina y a otros antibióticos se está transformando en un problema en algunas áreas. Hay muy poca información sobre prevalencia de ETS en mujeres que no practican el comercio sexual. PROSALUD, en La Paz, informa que han encontrado un aumento del número de mujeres que refieren una a cinco ETS entre 1993-94, pero esto no necesariamente indica un aumento de la frecuencia sino que puede indicar que se está investigando mejor el problema. El grado de concientización sobre ETS es bajo como muestra un estudio en dos áreas de Tarija con 501 mujeres y 240 hombres en 1993. La mitad de los entrevistados en esta área rural no sabía que las enfermedades podían ser transmitidos por el sexo (Skibiak et al., 1994). El mismo estudio encontró que menos de un tercio de las entrevistadas sabía de la existencia del Papanicolaou u otros sistemas para detectar el cáncer. Sólo una de cada nueve podría identificar el nombre del examen y dar una idea general sobre para que servía. Debido a que el estudio tomó una muestra muy pequeña y sólo en áreas rurales, no puede considerarse repr:>sentativo de la población boliviana. Sin embargo, de alguna manera muestra que hay un acceso muy pobre y poco conocimiento sobre intervenciones sobre salud reproductiva en el área rural. De acuerdo a la OPS, la prevalencia de SIDA en mujeres es 0/100.000 y 1,9/100.000 en los hombres (OPS, 1993b). Información más reciente (USAID, 1994) muestra que la prevalencia total es 0,52/100.000 habitantes. Desde 1985 cuando se detectó el primer caso se han encontrado 161 personas positivas para VIH y 95 han desarrollado SIDA. Cerca de 90% de los casos son en personas entre 20 y 49 anos. Un cuarto de los casos VIH positivos son mujeres y 85% de eJlas en mujeres que se identifican como esposas y madres sin historia de prostitución, indicando que la mayoría de las mujeres son infectadas por sus maridos. Hasta la fecha, sólo cuatro casos de SIDA perinatal han sido registrados en todo el país pero el análisis de VIH no se hace rutinariamente en el control prenatal ni en el recién-nacido. Santa Cruz y Beni son los departamentos con la más alta prevalencia de SIDA; esto puede deberse a su proximidad con Brasil, con una frontera de más de 3.000 kilómetros. Más de 80% de los bolivianos infectados son descendientes de españoles (no indígenas). Los infectados son principalmente empleados de comercio, técnicos o de otros campos profesionales. Dentro de estos grupos hay mayor probabilidad de viajes internacionales y contactos con personas contaminadas y con prostitutas. La información sobre la prevalencia de cánceres ginecológicos es muy escasa en Bolivia. Un estudio en La Paz entre 1978/79 encontró que el cáncer cervical y el de mama eran los más frecuentes 13 (MPSSP, 1989a). Un estudio del cáncer cérvico-uterino alrededor del mundo comparó la incidencia en La Paz en mujeres entre 35-64 años (154/100.000 residentes) con la de San Pablo (66/100.000 residentes) y con el estado de Connecticut en los Estados Unidos (20, 7 /100 .000) ( PAHO, 1990). Entre los 284 exámenes de Papanicolaou realizados en Cochabamba en el área rural en 1993-94, sólo un tercio de las mujeres tenía resultados normales. Tres de cada cinco mujeres tenían algún tipo de infección o inflamación, 2% displasia leve y 1,2% displasia moderada (Skibiak, et al., 1994). Adolescentes/ Adultos Jóvenes Casi el 22% de las mujeres en edad fértil son mujeres que se encuentran entre los 15 y 19 anos de edad (ENDSA 89). Aproximadamente 10% de los nacimientos en Bolivia ocurre en adolescentes (Rance, 1990). Las ENDSA-89/94 indican que 18% de las mujeres entre 15 y 19 años son madres. Cuarenta por ciento de las mujeres de 19 años ya han sido m~dres o están embarazadas y 9% de las mujeres de 19 años han tenido dos niños. Las más alta~ tasas de embarazo en la adolescencia se encuentran en mujeres que no fueron a la escuela, de las áreas rurales y en las que viven en la región de Los Llanos. El embarazo es la principal causa de muerte en las mujeres adolescentes. UNICEF informa en 1992 que una niña en el área rural que tiene un niño soltera puede quedarse en la casa sin sufrir, habitualmente, ninguna discriminación. Sin embargo, en las áreas urbanas, cuando una mujer se embaraza, esto es visto como una afrenta a la dignidad de la familia y la mujer corre riesgo de ser expulsada de la casa y abandonada. Este patrón de estigmatización social contribuye a las altas tasas de aborto en Bolivia. A veces las mujeres jóvenes se someten al aborto en contra de su voluntad o porque están bajo mucha presión de los familiares del enamorado o del mismo enamorado (Dibbits y Terrazas, 1995). La ENDSA de 1994 muestra que la edad promedio de la primera unión es 20 años y este número no ha variado en las últimas dos décadas, mientras la mediana de la edad de la primera relación es 19. No hay grandes diferencias en la edad de la primera unión entre residencia urbana y rural. La educación hace aumentar la edad de la primera relación. También hay diferencias regionales; en Beni y Pando (Los Llanos) las mujeres se casan en promedio tres años antes que en Cochabamba (21,6 versus 18,2). El matrimonio o unión es prácticamente universal en Bolivia. Sólo el 4% de las mujeres no habrán tenido ninguna unión al fin de su edad reproductiva. La edad en que la ley autoriza el casamiento es 16 para las mujeres y 18 para los hombres (Vidal-Zeballos, 1994). A pesar de que no ha habido muchos cambios en la edad de unión o de la primera relación sexual, el número ideal de niños deseados es mucho menor que en cohortes anteriores. En mujeres de 15-19 años en la ENDSA de 1994, el número ideal promedio de hijos era 2, 1. Esto contrasta con los 3 hijos pensados por las mujeres de 45 a 49 anos. La mayoría de tos nilios crece con poca o ninguna educación sexual. En las áreas rurales las nilias no tienen ni acceso a contacto con compañeras de las que puedan obtener esta información 14 (Rance, 1994b). Sin embargo, la ENDSA de 1989 indica que las adolescentes saben de la existérícia de los anticonceptivos. Más del 60% conoce un método moderno y 70% conoce algún método moderno o tradicional. El método más ampliamente conocido en las áreas urbanas es la píldora, seguida por la esterilización y la abstinencia periódica. En áreas rurales, los adolescentes están más familiarizados con la abstinencia periódica, seguida por la esterilización y la píldora, aunque meno~ de un tercio de los adolescentes, sean solteros o en unión, saben identificar correctamente el período fértil de la mujer. El DIU es un método con mayor crecimiento tanto en conocimiento como en uso por parte de las mujeres en edad fértil. PATRONES DE USO DE ANTICONCEPTIVOS La Tabla 3 da información sobre uso pasado y actual de anticonceptivos. Como indica la encuesta, el porcentaje de mujeres que usan métodos tradicionales se ha doblado prácticamente en la última década. La abstinencia periódica o ritmo es responsable por la mayor proporción de uso de métodos tradicionales. El uso de métodos modernos ha aumentado casi 80% en la última década pero aún continua relativamente bajo. De los métodos modernos en uso, el DIU es el más popular, seguido por la esterilización quirúrgica y la píldora. Sólo el uso del DIU ha aumentado considerablemente en los últimos cinco años. la proporción de parejas que usan condones, métodos vaginales e inyectables combinados está por abajo de 3%. La ENDSA de 1994 ni siquiera incluye la esterilización masculina en la lista de métodos. En la ENDSA de 1989 se encontró que el uso de la vasectomía era prácticamente nulo. Sólo unos pocos hombres en áreas urbanas de Los Llanos había adoptado este método. Tabla 3: Cambios del Método Usado por Mujeres en Unión, a Través del Tiempo ENCUESTA ENPM ENDSA ENDSA 1983 1989 METODO Métodos Modernos 9,9 12,2 Píldora 2,7 1,9 DIU 3,4 4,8 Esterilización 2,4 4,4 Otros métodos* 1,4 1,1 Métodos Tradicionales 13,7 18,0 Ritmo 12,7 16,1 Otros 1,0 1,9 Total Uso 23,6 30,3 * Otros métodos incluyen inyectables y métodos vaginales. Fuentes: Belmonte y Pooley, 1984; ENDSA 1989 y 1994. 15 1994 17,7 2,8 8,1 4,6 2,2 27,6 22,0 5,6 45,3 Los resultados de la ENDSA de'·1994 muestran que la prevalencia de uso de métodos modernos varía por región. Por ejemplo, la esterilización quirúrgica es más usada que el DIU en casi todos los departamentos de Los Llanos. El uso de la píldora es 12 veces mayor en Los Llanos que en El Altiplano. Aún dentro de Los Llanos, con la excepción de los vaginales y "otros tradicionales", la prevalencia de todos los otros métodos es más alta en Santa Cruz que en Beni y Pando. De la misma manera, el uso de casi todos los métodos es más trecú'ente en La Paz, que es más urbana, que en Oruro y Potosí. Sin embargo, en la región de Los Valles, Tarija es el departamento con prevalencia más alta, a pesar de ser menos urbana que Cochabamba. Tarija es el único departamento donde los inyectables parecen ser más populares y estar más disponibles que en otros. Este es también el departamento con la más alta prevalencia total. La explicación puede estar en el hecho de que este departamento tiene frontera con Argentina, y mantiene un gran flujo migratorio, que le permite tener más acceso a ideas sobre anticoncepción y a métodos. Tabla 4: Uso de Anticonceptivos Jor Región Total Urbano Rural Altiplano Valles Llanos ALGUN METODO 45,J 55,0 -'H,3 43 6 42,2 52,0 Método Moderno 17,8 25,3 6,9 11,9 15,7 31,1 Píldora 2,8 4,2 0,7 0,7 1,3 8,6 DIU 8,1 11,5 3,0 8,3 8,2 7,4 Inyectable 0,8 1,0 0,4 0,2 0,8 1,8 Vaginal 0,1 0,2 0,0 0,1 O) 0,2 Condón 1,3 2,0 0,4 1,1 1,5 1,6 Esterilización 4,6 62 2,3 1,5 3,9 11,3 Métodos Tradicionales 27,5 29,6 24,5 31,7 26,5 21,0 Ritmo 22,0 25 2 17,5 26,6 18,0 18,1 Coito interrumpido 1,7 1,7 1,6 1,1 2,5 1,7 Otros 3,9 2,8 5,4 4,0 6,1 1,1 No Usa 54,7 45,0 68,7 56,4 57,8 48,0 Fuente: 1994 ENDSA 16 Tabla 5: Uso de Anticonceptivos por l)epartamento Altiplano Valles Llanos La Paz Oruro Potosí Chuqui- Cocha Tarij Santa Beni/ saca bamba a Cruz Pando ALGUN METODO 46,5 39,1 36,3 ' 35,5 41,2 54,9 54,0 40,4 Método moderno 13,9 11,2 5,7 8,3 15,5 25,7 32,3 23,6 Píldora 0,9 0,5 o.o 0,7 0,6 4,8 9,3 4,4 DIU 9,7 8,5 3,7 5,0 8.9 9,0 8,0 3,7 Inyectable 0,2 0,0 0,2 o.o 0,4 3,5 1,9 1,5 Vawnal 0,1 0,0 º·º 0,0 0,2 0,0 0,2 0,4 Condón 1,3 1,1 0,6 0,4 1,7 1,8 1,8 0,2 Esteriliz.ación 1,7 1,1 1,0 2,2 3,7 6,6 11,0 13,3 Método Tradicional 32,7 28,0 30,5 27;2 25,7 29,2 21,6 16,8 Ritmo 29.5 24,2 17,9 16,2 16,9 24 2 18,7 14,6 Coito interrumpido 0,9 1,9 1,2 2,9 1,9 4,5 1,9 0,7 Otros 2,2 1.8 11,4 8,1 6,9 0,5 1,1 1,5 No Usa 53,5 60,9 63,7 64,S 58,8 45,1 46,0 59,6 Fuente: 1994 ENDSA. Al menos un estudio refuta el hecho de que 55% de la población no usa anticonceptivos. Rance cita un estudio realizado en El Alto en el cual "todos los entrevistados estaban usando o tratando de usar algún método para evitar el embarazo, aunque fuera el desprestigiado método de la abstinencia total o esporádica, lactancia, infusiones de hierbas, etc.; inclusive el aborto como recurso para las fallas" (Rance, 1995).1 No sorprende que las mujeres que tienen un nivel de educación más alto tengan un nivel más alto de uso de anticonceptivos modernos; sin embargo muy pocas escogen la píldora, inyectables o cualquier método que no sea de larga duración. Casi la mitad de las mujeres con alto nivel de educación .que están usando anticonceptivos usan algún método tradicional. Aparentemente este grupo consigue usar estos métodos eficientemente o tienen un fácil acceso al aborto porque la tasa de fertilidad total de este grupo es 2, 7, mucho menor que el esperado por la tasa de uso de métodos modernos. 1 Rance cita Aborto. Género, y Salud Reproductiva, Proyecto de Fortalecimiento de la Atención Primaria en El Distrito III de la Ciudad de El Alto realizado por CIDM/PRODIR 11, 1994-95 17 Gráfico 2: Uso de Anticonceptivos Según Nivel Educacional 40 35 Sin Edu Fuente: 1994 ENDSA Edu Basic Edu lnterm Edu Alta ■ Tradicional □ Moderno DOIU ■ Sterl. Fem •.,Plldora □ otro Mod Demanda Insatisfecha de Métodos para Limitar o Espaciar los Nacimientos La ENDSA de 1994 estima que la demanda insatisfecha por métodos anticonceptivos es de 24,3% y la tasa total de fertilidad es 4,8 pero el ideal de familia es 2,5 hijos. Esto indica que, en promedio, las mujeres tienen 2,3 hijos más de los que les habría gustado tener. Es interesante destacar que el número ideal de hijos varía muy poco con el nivel educacional. Las mujeres sin educación formal desean tener 2,7 hijos, mientras que las que tienen educación secundaria desean 2,4. En varios segmentos de edad, las mujeres sin educación desean tener menos hijos que las más educadas. Las cohortes más jóvenes desean tener familias con menos hijos. En las mujeres de 15-19 años, el ideal de familia es 2, 1 mientras que en las de 45-49 es 3. Una diferencia notable es que en las mujeres con un nivel de educación más alto, la diferencia entre el ideal y la realidad es menor que en las mujeres sin educación. Más de dos tercios de todas las mujeres bolivianas (sin incluir las que ya están esterilizadas) no desea tener más hijos y 12,5% desea postergar el próximo nacimiento por lo menos 2 años, mostrando que hay una muy importante demanda por limitar y espaciar los nacimientos entre las mujeres bolivianas. 18 70 60 50 40 30 20 10 Gráfico 3: Opinión Sobre el Embarazo más Reciente, Porcentaje de Mujeres en Edad Reproductiva o.__.___~ La Paz CochabaniJa Santa Cruz [ □ Deseado ■ No Deseado 1 Fuente: Rance, 1990. Encuesta sólo con mujeres urbanas, realizada por Roosta, 1989. Investigadores de varios países en desarrollo han estado trabajando para descubrir porqué las mujeres que no desean tener más hijos no usan anticonceptivos. Un estudio en Bolivia con 272 mujeres rurales de Tarija encontró que 46% de las que no querían tener más hijos, no tenían información sobre métodos y/o sobre cómo obtenerlos. Otro 30% pensaban que tenían un bajo riesgo de embarazarse porque tenían pocas relaciones o porque estaban en la menopausia, eran estériles o estaban en amenorrea post-parto (Skibiak, 1994). De esto se desprende que muchas mujeres en edad reproductiva podrían no usar métodos aunque tengan acceso a ellos, basadas en sus opiniones acerca del riesgo de quedar embarazadas. Los otros aspectos que explican la necesidad insatisfecha serán discutidos después en este trabajo. 19 PARTE 111 POLITICAS DE SALUD MATERNA Y PLANIFICACION FAMILIAR Mientras las políticas de salud reproductiva han estado centradas en la reducción de la mortalidad materna e infantil, el debate sobre la política de población y planificación familiar ha estado dominado por dos temas. El primero es la poca cantidad de población del país y la mala distribución de ella. El segundo y más discutido es el de la oposición de las autoridades, iglesia y otros grupos, a la intervención extranjera en el área de población y planificación familiar, como reacción a las campañas internacionales antinatalistas de las décadas 1960 y 1970. En los últimos años la importancia de incluir servicios de anticoncepción en el contexto de -la salud reproductiva ha pasado a ser más aceptado en la medida en que avanza el convencimiento de se trata de evitar, con su difusión, mayores deterioros de la salud pública. Dado que bastante más de la mitad de la población es indígena, esta preocupación es muy importante para las autoridades y trabajadores de la salud que desean aumentar el uso de la anticoncepción como una forma de reducir la mortalidad materna. ANTECEDENTES Bolivia ha sido tradicionalmente un país pronatalista, debido principalmente a que su crecimiento y densidad de población han sido bajos comparados a la mayoría de los países latinoamericanos y otros países en desarrollo. Las políticas de población en Bolivia se han centrado en la mejoría de la distribución de la población más que en reducción de la fertilidad. Un acalorado debate sobre población se inició en 1968 cuando la película "Sangre de Cóndor" hizo pública la acusación de que las mujeres latinoamericanas del sector agrícola estaban siendo esterilizadas contra su voluntad por voluntarios del Cuerpo de Paz. Dos comisiones fueron establecidas, una del Congreso Boliviano y otra de nivel universitario para investigar estas acusaciones. De acuerdo a Jorge Sanjinés, director de la película, "las comisiones concluyeron que el Cuerpo de Paz estaba esterilizando mujeres irresponsablemente" (Rance, 1990). Los hallazgos de las comisiones no fueron aceptados por todos y el incidente todavía se cita como controversia! en la literatura actual. Sin embargo, el legado de esta controversia aún afecta la opinión pública en relación a población. Entre 197 4 y 1976, el Ministerio de Previsión Social y Salud Pública (MPSSP), con un financiamiento de USAID y FNUAP, apoyó la distribución de anticonceptivos, educación sexual y servicios materno-infantiles. De acuerdo con Rance, 1990, el principal objetivo del programa era la reducción de la fertilidad en vez de una respuesta a la demanda insatisfecha de planificación familiar. Los servicios fueron denunciados enérgicamente por la iglesia católica y posteriormente por varias 20 otras instituciones y organizaciones, entre ellas los sindicatos (Rance, 1990). Reaccionando en parte a presiones internas y a los resultados del Censo de 1976, en los que se un millón de habitantes menos que lo predicho por las proyecciones demográ1icas, el gobierno comenzó a desmontar el programa de planificación familiar. El gobierno cerró las clínicas del Centro de Orientación Familiar (COF) dos veces durante el período 1972-78 y el Director Ejecutivo de la organización fue encarcelado por un breve período. El COF era la filial asociada a IPPF en ese tiempo. En septiembre de 1977, otra asociación de planificación familiar, PROFAM, paró de funcionar debido a un decreto del gobierno. Por el mismo tiempo, las protestas de la iglesia llevaron a cancelar el programa público de planificación familiar y a la renuncia del Ministro. de Salud. En general, la década de 70 y hasta el comienzo de los 80s se caracterizó por la inestabilidad de los programas públicos de salud reproductiva y por una vigilancia muy estrecha a los servicios privados. En 1986 la Secretaría Técnica de CONAPO, del Ministerio de Planeamiento y Coordinación, con el MPSSP produjeron un documento titulado "Consideraciones Sobre Políticas de Población y de Salud en Bolivia", resultado de un seminario con el mismo nombre realizado en julio de 1986. El objetivo fundamental del documento fue recomendar que las políticas tuvieran como objetivo mejorar la calidad de vida de los bolivianos, especialmente de los grupos marginados. Establecía que el país necesitaba una población mayor y mejor distribuida, estableciendo también que el control de la fertilidad no podría ser parte de las políticas nacionales. Sin embargo, afirmaba el derecho de las parejas a tener acceso a los métodos de planificación familiar y a la educación. Este documento fue un paso inicial para reabrir el diálogo público sobre población (UNFPA, 1990, Romero, 1993). El Plan Nacional de Rehabilitación y Desarrollo para 1984-87 concluyó que "el problema más importante en Bolivia era el bajo crecimiento de la población productiva causada principalmente por una alta mortalidad infantil y un balance migratorio negativo y la incapacidad de la economía nacional para producir empleo y mejores condiciones de vida". El gobierno pensó que estos problemas podrían ser manejados con intervenciones económicas y estrategias para disminuir el crecimiento urbano. Algunas de las normas del Plan incluían la mejoría de los derechos de la mujer, lactancia prolongada y educación sexual, aunque estos temas no eran priorizados (UNFPA, 1990). Sin embargo, muy pocas acciones resultaron de las recomendaciones del Plan en el sector público. El rechazo al "control de la natalidad" promovido por otros países se confirmó cuando un borrador del informe del Banco Mundial sobre Éstrategias de Población, Salud y Nutrición, en 1988 fue hecho público. Este documento llamaba a limitar la fertilidad no sólo para beneficiar la salud de la madre y del nif'io, sino también para disminuir la cantidad de población, para disminuir la presión sobre 21 los servicios públicos, nivel de empleo y el reducido producto per capita. El borrador proponía dar servicios subsidiados de planificación familiar a los pobres. La iglesia y otros grupos progresistas denunciaron el informe, alegando que los problemas económicos y de desarrollo de Bolivia no serían resueltos con campañas masivas de planificación familiar. La población comenzó a solicitar más activamente servicios de salud reproductiva y de educación sexual en la década de 1980, principalmente en respuesta a las muy altas tasas de mortalidad materna y de aborto inducido. Una encuesta del CONAPO en 1989 encontró que el 93% de los funcionarios públicos de alto nivel, parlamentarios y representantes de ONGs estaban a favor de tener una política de población. Algunos argumentan que este estudio podría estar sesgado porque muchos de los entrevistados estaban ya realizando actividades de población (UNFPA, 1990:23). Los autores fueron criticados por no haber consultado con las instituciones más importantes de salud del país antes de comenzar la encuesta. En 1989, fue realizado un seminario llamado "La Lucha Contra el Aborto", organizado por el Ministerio de Salud de Bolivia y la Conferencia de los Obispos Católicos y financiado por USAID, que sirvió como un catalizador para movilizar los defensores de la salud y autoridades acerca de el problema del aborto. Este evento identificó dos factores, falta de educación sexual y acceso restringido a la planificación familiar como los mayores factores del alto nivel de aborto y de mortalidad materna del país. El Ministerio de Salud financió dos seminarios más en 1989, uno sobre salud en adolescentes y otro sobre salud reproductiva. En noviembre de 1989, un decreto del gobierno (#22345) estableció que la salud de los niños y mujeres eran prioridad nacional. Otro decreto de 1990 agrega la necesidad de incorporar a los adolescentes en las actividades de salud. Un tercer decreto de 1991 establece la extensión de la cobertura de salud a las áreas rurales a través del sistema primario de salud y el fortalecimiento de los esfuerzos para mejorar la nutrición de las embarazadas y mujeres en lactancia. También estableció que la educación básica de las mujeres es una prioridad nacional (Romero, 1993). Durante este tiempo fueron ralizados los eventos que se detallan a continuación. En mayo de 1990, 60 periodistas tuvieron una reunión para discutir "el control de la natalidad de los pobres". Este grupo solicitó al gobierno que introdujera una política para denunciar y penalizar a las organizaciones que presionaran a las parejas pobres a usar anticonceptivos con la promesa de regalos (De la Fuente, 1991}. Esta reunión refleja el escepticismo acerca de la planificación familiar que imperaba en la década de 1970 y al comienzo de la década de 1980. A pesar de que las controversias continúan, al final de la década de los ochenta, numerosas organizaciones e individuos presionaron al gobierno boliviano a desarrollar una política de población/planificación familiar/salud reproductiva. Estas presiones persuadieron a CONAPO a preparar un proyecto para una legislación nacional sobre población y fertilidad. 22 En 1990, Bolivia implantó su primer programa nacional de salud reproductiva con el apoyo de USAID. Esto llevó al reconocimiento de que el acceso a la planificación familiar y otros servicios de salud reproductiva era de importancia vital y abrió el'debate acerca de la planificación familiar en el contexto de los servicios de salud. El ímpetu de este programa de salud reproductiva viene de la comunidad de salud, especialmente de los ginecólogos bolivianos, que informan al gobierno sobre los beneficios potenciales de políticas explícitas de salud reproductiva. El estímulo no viene del temor al crecimiento rápido de la población como ha sido en otros países en desarrollo. Las preocupaciones más importantes son el aumento de los abortos sépticos y de las elevadas tasas de mortalidad materna. Miembros de la comunidad médica surgieron como defensores de los programas y como los pfincipales vehículos a través de los cuales estos servicios podrían ser entregados a la población (Skibiak, 1993:1). Actualmente la planificación familiar es apoyada por sus beneficios de salud y su capacidad de permitir a los hombres y mujeres decidir el numero de niños a tener y el momento de tenerlos. Antes de 1991, los servicios de salud reproductiva en el sector público estaban restrictos al parto, atención prenatal y post-natal (Romero, 1993). La Ex-CONAPO, convertida en Dirección de Políticas de Población (DPP) debe participar en análisis secundarios de las políticas de población, de las ENDSA e investigaciones demográficas. Sin embargo, es el Ministerio de Desarrollo Humano el directamente responsable por los aspectos de salud reproductiva de las políticas de población, incluyendo la entrega de servicios anticonceptivos. ACCIONES ACTUALMENTE EN DESARROLLO El Plan Vjda. que es el plan oficial del gobierno, iniciado en 1994, establece que el país trabajará para reducir la mortalidad materna e infantil dando acceso irrestricto al cuidado materno, planificación familiar y detección de cánceres ginecológicos (Plan Nacional 1994:2). El gobierno espera reducir la mortalidad materna en 50% en cuatro años y en el mismo tiempo reducir la mortalidad peri natal en 30%. Estrategias resultantes de esta política: 1) Entrenamiento y capacitación del personal de salud a todos los niveles para la entrega de servicios de salud materna y de planificación familiar de alta calidad. 2} Desarrollo de un sistema participativo y sostenible de redes locales de atención, obtención y distribución de equipos e insumos médicos, además de transporte para casos de emergencia. 3) Implementar un proceso de educación popular dirigido a los individuos, grupos organizados, 23 usuarias y proveedores de servicio sobre riesgos de la maternidad, para generar conciencia social de los mecanismos a través de los cuales se puede reducir la mortalidad materna e infantil. 4) Desarrollo de un sistema para evaluar y monitorizar la mortalidad materna de una manera continua (Plan Nacional, 1994:3). La Secretaría de Salud espera alcanzar la reducción en la mortalidad materna e infantil aumentando el número de mujeres que recibe atención prenatal y mejorando la calidad de servicios. El Plan Vjda propone varias estrategias, una de las cuales es el establecimiento de un programa de planificación familiar voluntario con acceso universal para hombres y mujeres que puedan libremente escoger el tamaño de su familia y reducir el nivel de embarazos no deseados. También establece la implementación de un sistema de educación y orientación para mujeres con alto riesgo obstétrico que necesiten espaciar o limitar la fertilidad. La responsabilidad por la implementación del Plan Vida recae directamente en la SNS. El trabajo específico es desarrollado a través de la Directoría Nacional de Salud y Nutrición de Mujeres y Niños (DNSNMN) que tiene la responsabilidad directa de la administración y supervisión general del Plan. El programa pretende cubrir el sector público (SNS}, la previsión social (CNS) y el sector de medicina informal o tradicional. A nivel local, la ley de participación popular aprobada en 1994 estableció que los municipios {311) serían responsables por organizar, administrar, y monitorizar aspectos físicos y financieros de las actividades de desarrollo humano, incluyendo el Plan Vjda. El Plan Vjda establece explícitamente que su población objetivo son las mujeres en edad reproductiva y lo(a)s adolescentes. La información veraz y completa, junto con los servicios de anticoncepción son considerados como herramientas valiosas en la lucha para reducir la mortalidad materna e infantil y para dar a las parejas la oportunidad del ejercicio pleno de sus derechos sexuales y reproductivos. El Plan propone aumentar el acceso de la población a los servicios de planificación familiar y hacer esfuerzos para que respondan mejor a las necesidades de los clientes. Además de elaborar el Plan Vida en 1994, Bolivia redactó una Declaración de Principios Sobre Población y Desarrollo Sustentable y la presentó en la reciente CIPO en El Cairo. El documento afirma los principios de prevención, calidad de los servicios, libre elección, información adecuada y promueve las actividades de planificación familiar desde que sean voluntarias y no coercitivas. También establece que las mujeres que recurren al aborto deberán tener garantizado un tratamiento humano y orientación adecuada. Otros importantes aspectos de la declaración de Bolivia para la CIPO incluyeron: 24 ✓ .- . ~. • Inversión prioritaria en el fortalecimiento del capital humano que significa mejorar la cobertura y calidad de los servicios de salud primaria, poniendo especial énfasis en la salud reproductiva; la posibilidad de que cada vez más mujeres tengan acceso a la educación a partir de la Reforma Educativa; la posibilidad de un mayor acceso a los servicios de saneamiento básico a partir del apoyo a la capacidad de gestión de los municipios con la participación popular; y el logro de la seguridad alimentaria para toda la población a través de la promoción de unidades productivas. • Respeto a las decisiones sobre la sexualidad y fecundidad de las mujeres y démocratización de sus-roles en la familia y la sociedad. A través de: promoción de acciones preventivas y educativas en lo referente a la maternidad segura; ampliación del acceso y mejoramiento de la calidad de la atención prenatal y del parto; difusión de información sobre salud reproductiva; apoyo a los servicios de planificación familiar; y difusión y promoción de los métodos de regulación de la fecundidad. • La apertura de las oportunidades para todos debe ir acompaf'lada de la capacidad consciente y responsable de las personas para elegir libremente, en todos los aspectos relativos a su vida personal y social. La información es necesaria para la planificación participativa así como para la planificación de la propia familia. • Se reconoce el derecho de la población a la información y educación sexual y para la vida familiar. La información debe ser completa, objetiva y veras, en una perspectiva integral que incluya componentes biológicos, psicológicos, culturales y espirituales, sobre una base respetuosa de la ética, los valores y cultura propia del país, para lograr una sexualidad biológica y éticamente sana, como base de una vida familiar responsable. • La salud reproductiva es un componente de la salud integral (biológica, mental y social) y en razón del derecho que tienen las personas para gozar plenamente de todas sus potencialidades biológicas, emocionales y espirituales, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud. • Uno de los componentes de la salud reproductiva es la planificación familiar, como derecho humano fundamental de las "parejas e individuos de decidir libre y responsablemente el número y espaciamiento de sus hijos", en el sentido de que la decisión sobre el número de hijos y el espaciamiento de los embarazos debe ser decidido entre el padre y la madre, en un marco de mutuo respeto y de igualdad de derechos del hombre y de la mujer. 25 • Los servicios de salud reproductiva requieren la disponibilidad de los medios necesarios, así como de la posibilidad de acceso a información amplia, objetiva, completa y veraz, de tal modo que las opciones sean además de libres, permitan tomar decisiones con conocimiento de causa sobre los riesgos y beneficios implicados. • Del mismo modo, las políticas referidas a población deberán ser decididas en el más amplio marco de autonomía y soberanía de la nación, sin lugar para coacción o presión alguna de naturaleza extranacional o internacional, respondiendo solamente al consenso que resulte del mejor interés del pueblo boliviano. Además, el Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente ha elaborado un documento que se llama "El Elemento Clave de Nuestro Desarrollo Es El Ser Humano" contiene lo siguiente en relación a la población: "En principio, tomando en cuenta sólo la amplitud de su territorio Bolivia no parece tener una población numerosa, pero hoy es evidente que ni este, ni ningún otro país, puede darse el lujo de tener un población mayor que la disponibilidad efectiva de recursos para sustentarla decorosamente. Creciendo a una tasa anual de las más altas en Latinoamérica-2.4%- nuestra población está aumentando mucho más rápidamente que la actual capacidad para sustentarla. En 1995 habremos agregado a la población alrededor de 170.000 personas y contaremos con alrededor de 7.5 millones de habitantes. Al comienzo del nuevo siglo estaremos acercándonos a los 8.5 millones. Y en el af'lo 2050 habremos llegado casi a los 17 millones. Por tanto, tenemos- sin duda- que esforzarnos al máximo por aumentar cuanto antes nuestras posibilidades de dar empleo, alimento, vivienda, salud y educación a más gente y en mejores condiciones" (p. 7-8). SITUACION POLITICA Y LEGAL En general, las autoridades y los grupos de interés han llegado a coincidir en la necesidad prioritaria de reducir la mortalidad materna y el aborto. Sin embargo, no todos están de acuerdo en que ofrecer servicios de planificación familiar sea parte decisiva de la solución. La oposición a la planificación familiar viene de varias fuent~s. La resistencia tradicional de la iglesia, que se opone a todos los métodos menos la abstinencia periódica, ha sido un importante obstáculo a la ampliación de los servicios de planificación familiar. El código penal boliviano permite el aborto sólo en ciertos casos. Los médicos deben llenar una documentación especial para los pocos casos de abortos legales que se hacen en el país. Los 26 proveedores pueden ser encarcelados hasta por 6 años por realizar abortos no autorizados. Sin embargo, muy pocos han sido realmente procesados. La mujer puede recibir sentencias de uno a tres años de cárcel por someterse a un aborto y puede ser multada por haberse inducido un aborto (Romero, 1993). Según La Declaración de Pcincjpjos sobre Pob!acj6n y Desarrollo Sostenible, "las políticas y programas sociales yde salud deben ayudar a la parejas, y en especial a las mujeres, a evitar el aborto proporcionándoles acceso a información, asesoramiento y servicios de planificación de la familia, para permitirles ejercer su derecho a decidir libre y responsablemente el número y espaciamiento de hijos. No obstante, las mujeres que hubieran recurrido al aborto deben ser tratadas humanamente y con la debida orientación" (CIPD, 1994: 25). La esterilización quirúrgica no es ilegal pero tiene una situación poco clara en el Código Médico. A pesar de esta ambigüedad, la esterilización es el método moderno más usado en la región de Los Llanos. De acuerdo a una publicación, una mujer debe tener 35 af\os, 4 hijos y el permiso del marido para ser esterilizada. Aun más, una mujer que pide una esterilización en BoHvia debe ser clasificada como alto riesgo obstétrico por un médico, antes de hacer el procedimiento. Haber tenido una cesárea habitualmente basta para cumplir este requisito. La vas~tomía casi no existe en Bolivia y excepto en circunstancias especiales (Ross, et. al., 1993). Las normas de salud reproductiva de Bolivia establecen que la mujer debe tener un Papanicolau normal antes de recibir un DIU. Rance también encontró que en algunos hospitales exigen el permiso del marido o de otros miembros de la familia para usar cualquier método moderno (Rance, 1993). La Ley General del Trabajo de 1943 garantiza a la mujer 45 días de reposo antes y después del parto gozando 100% de su salario. Las mujeres que reciben beneficios del sistema de Seguridad Social por el Código de Seguridad Social de 1956 también tienen derecho a una licencia de 45 días antes y después del nacimiento. Estas mujeres reciben un subsidio equivalente por lo menos al 100% del salario mínimo nacional y en algunos casos hasta el 60% de su salario normal. Además las mujeres tienen el derecho de tomar pequeños descansos durante el día para amamantar {Romero, 1993). 27 PARTE IV EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD En la primera mitad de la parte IV se presentan informaciones sobre los sistemas formal e informal en Bolivia con énfasis en los servicios de salud materna y de salud reproductiva y la capacidad de los servicios del sector público. La segunda parte se centra específicamente en servicios de anticoncepción. Una discusión sobra los servicios obstétricos y las relaciones entre el sector formal y tradicional, en relación a la atención al embarazo, está incluida en la Parte VI. El objetivo de esta Parte IV es analizar el contexto en el cual los esfuerzos, para introducir nuevos métodos anticonceptivos y mejorar los servicios de salud materna, deben ser considerados. EL SISTEMA DE SALUD Medicina Tradicional Como fue mencionado anteriormente, es muy importante entender el uso de la medicina tradicional en Bolivia. Rance (1995) dice que muchos bolivianos buscan ayuda en la medicina tradicional antes de ir al sector formal por varias razones. La medicina tradicional es un mecanismo social utilizado por la gran mayoría de la población rural y sirve como alternativa al sector formal en las áreas urbanas. En efecto, un estudio encontró que 80% de los miembros de una comunidad utilizaban curanderos tradicionales (CENDA, 1993). En 1986, Bolivia se transformó en uno de los pocos países del mundo que han legalizado la medicina tradicional (Dibbits, 1994). A pesar de esto, la medicina tradicional no es bien considerada y es a menudo ignorada por la comunidad médica. La Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional (SOBOM ETRA) ha organizado seminarios y conferencias para enseliar a los proveedores en el sector formal sobre prácticas alternativas. SOBOMETRA y el Colegio Médico de Bolivia han trabajado juntos en investigaciones sobre plantas medicinales (Dibbits, 1994). Sin embargo, aún el papel de la medicina tradicional casi no es reconocido. Resulta claro que una revisión de la bibliografía sobre la salud reproductiva en Bolivia no estaría completa sin considerar como ambos sectores trabajan para servir las necesidades de salud de la población. Hay un pequeño número de estudios en relación al uso de curanderos en Bolivia y a continuación se resume una pequeña muestra de los trabajos disponibles. En t 991, CIAES en colaboración con el proyecto MotherCare, realizaron un estudio cualitativo sobre el conocimiento, actitud y práctica de las mujeres en relación a la salud reproductiva. La investigación incluía cuestionarios y entrevistas en profundidad con mujeres aymaras y quechuas y parteras tradicionales. Una de las principales conclusiones de este estudio fue que habían dos 28 modelos de sistema de salud: el 10delo biomédico que es la base del sistema formal y el modelo tradicional quechua-aymara. "Cada sistema tiene una base teórica de fisiología humana que sustenta sus acciones preventivas y curativas y cada una ofrece servicios que responden a una demanda que refleja como la comunidad escoge entre ellos. Entender cuan semejantes y cuan diferentes estos sistemas son y como\ellos interactuan es un requisito para aumentar la utilización de los servicios formales de salud y también para mejorar las prácticas domésticas que tienen relación con salud materna y neonatal" (CIAES, 1991 :40). Tanto la medicina andina como la moderna no son estáticas (Dibbits, 1994). Cada una utiliza partes del otro sistema y los incorpora cuando es necesario. Visión andina de salud y enfermedad Hay algunas importantes características de como la cultura andina interpreta salud y enfermedad. Entender estos hechos ayuda a explicar porqué la gente escoge este sistema. La descripción de la medicina tradicional publicada en un volumen de CENDA establece que la enfermedad es un fenómeno social que refleja un desequilibrio en la comunidad. Los investigadores encontraron que "los conceptos alrededor de las funciones orgánicas, como calor, frío, regulación de los líquidos etc., son similares a los de la medicina medieval europea". Las hierbas y otras plantas medicinales son ampliamente usadas en medicina tradicional. Entre los quechuas la enfermedad ha sido clasificada en tres niveles: 1) Aquellas causadas por la Pachamama (madre tierra) o por el rayo, 2} aquellas inherentes al cuerpo y la carne y 3) las que son una combinación entre factores físicos y místicos. Esto tiene numerosas implicaciones en el reconocimiento de las enfermedades y en la busca de tratamiento. Por ejemplo, si una madre cree que la diarrea de su hijo se debe a un mal aire o un espíritu, ella muy probablemente buscará un curandero que tiene el poder de expulsar los espíritus en vez de usar terapia de rehidratación. Sin embargo, algunos remedios parecen siempre ser el primer recurso. De acuerdo a Dibbits (1994) el pueblo andino es más probable que busque a la medicina formal en los casos de enfermedades agudas infecciosas y en accidentes, mientras que más probablemente consultará un curandero para enfermedades crónicas, fracturas y heridas simples. La ética andina no sustenta la idea de "defender la vida a cualquier precio". La muerte es considerada una parte natural de la vida. Para la población rural del estudio de CENDA, la salud no es considerada una prioridad, ya que la primera prioridad es mantener el sistema agrícola que les permite la subsistencia. La enfermedad es vista sólo como un problema cuando limita la capactdad productiva de la familia. La salud depende de los recursos nutricionales que a su vez dependen de la producción agrícola y de la organización comunitaria (CENDA, 1993). 29 Curanderos (Jampiris, Yatlris, etc.) De acuerdo con la cultura andina, los curanderos están obligados a ofrecer servicios a la comunidad de acuerdo con ritos de iniciación que transforman los curanderos en agentes de los dioses. De hecho, se cree que los espíritus andinos actúan a través de los curanderos. Se cree que una persona se transforma en curandero cuando lo alcanza un rayo, muriendo y renaciendo cuando lo alcanza un nuevo rayo. Este segundo rayo convierte la persona en un curandero y le entrega la sabiduría. Negarse al llamado divino es considerado fatal para la persona escogida. En muchos casos, los curanderos son capaces de responder a las necesidades de los pacientes de una manera más rápida que el sector formal porque ellos viven en la comunidad y están siempre presentes. Esto es especialmente verdadero para comunidades alejadas de un centro de salud que sólo abre algunas horas. El curandero se transforma en parte de la familia y desarrolla una relación personal con cada miembro de ella. Los curanderos también actúan en otras instancias, por ejemplo, cuando hay problemas espirituales, tales como la amenaza del clima a la cosecha, cuando hay algún robo, cuando hay la quiebra de algunas normas morales en la comunidad o cuando una familia está de duelo, etc. La tarea del curandero es ayudar a mantener el equilibrio de los seres humanos (Dibbits, 1994), mientras que los médicos son vistos como extraños que están sólo interesados en la enfermedad en vez de en el paciente. Algunos indígenas creen que se contraen enfermedades en los puestos de salud. La idea de iatrogenia ha sido reconocida sólo muy recientemente en la medicina occidental (Dibbits, 1994; lllich, 1982). Bastien resume la percepción de los pueblos indígenas en relación a la medicina occidental. "Los andinos perciben al doctor como una persona sin corazón porque cobra caro, los trata como una máquina y se mantiene aparte de ellos. El método científico le transfiere estas características al doctor. Por otro lado los andinos aman a los curanderos que les hacen masajes, los consuelan y se comunican con ellos" (Bastien, sin fecha: 17). En muchas áreas estudiadas por CENDA, los puestos de salud a menudo, tienen el mínimo de personal y equipos para la atención de salud primaria. En términos de cobertura, hay muchos más curanderos que proveedores formales. La gente cree que los curanderos cobran muy poco y de todas maneras mucho menos que los proveedores del sistema formal. En realidad lo que cobran los curanderos es variable, pero en muy raros casos cobran más que el sistema formal. Dibbits, que estudió los residentes de El Alto, encontró que la medicina tradicional también está muy comercializada. Aunque los honorarios cobrados por los curanderos del área rural pueden ser mayores que los cobrados por la medicina moderna parece haber más posibilidad de negociación de pago con ellos, por ejemplo, pagar en cuotas o en especies (Dibbits, 1994). Crandon (1983) encontró que los servicios de curanderos cuestan bastante más que los servicios prestados por promotores de salud y auxiliares. 30 Los curanderos a menudo interactúan con los puestos de .salud. En el estudio real·lzado por CENDA se encontró que 40% de los pacientes de los puestos de salud decían que habían sido enviados por un curandero para una inyección. Son frecuentes los casos de personas que van al curandero para un diagnóstico inicial y el tratamiento puede.ser después hecho en el puesto de salud. Lo contrario también es verdad. Algunas pacientes buscan servicio en el sistema formal y si no están satisfechas con el tratamiento, vuelven al sector tradicional. Debido a que las recomendaciones del curandero son consideradas mágicas, los pacientes buscarán las píldoras o inyecciones recomendadas a pesar del inconveniente de tener que ir al puesto de salud y a pesar de que.la enfermedad no justifique este tratamiento. Una de las conclusiones más importantes del estudio de CENDA es que los andinos no rechazan la medicina formal ni han perdido la fe en la medicina tradicional. Cad~ persona busca la forma de cuidado de acuerdo a su propia evaluación de la enfermedad y de lo que espera del tratamiento. Lo mismo es verdad para los curanderos. Ellos no rechazan el sector formal y de hecho lo usan frecuentemente como una fuente de referencia (CENDA, 1993). Parteras tradicionales Háyvarias súbespecialidades entre los curanderos, siendo una de ellas las parteras tradicionales que también reciben su función a través de una fuente divina. Sin embargo, ellas pertenecen a diferentes escuelas de trabajo y reciben entrenamiento de un maestro. A diferencia de otros países en desarrollo, el uso de parteras tradicionales es b~tante limitado en Bolivia. La mayoría de las mujeres prefieren tener el parto con su marido y sólo un pequeno porcentaje llama a las parteras. Mientras el estudio de CIAES encontró que las mujeres aymaras y quechuas realizan actividades en su vida diaria que son para prevenir enfermedades, no existe la tradición de buscar cuidado preventivo de las parteras tradicionales ni de los curanderos. De hecho, el informe destaca que los curanderos y parteras ejercen una función "eminentemente curativa" (CIAES, 1991 :42). La asistencia prenatal por las parteras tradicionales es muy limitada y se refiere básicamente al "manteo", que tiene como objetivo cuidar que la posición del feto sea apropiada, y también dan masajes. El estudio de CENDA encontró que las principales funciones de las parteras eran asistir a la mujer durante el parto, abortos y co·mplicaciones del embarazo y también dar atención a la mujer en el puerperio (CENDA, 1993). Sector Público Con el propósito de establecer y consolidar sistemas locales de cuidado ma.temo integral (Plan Nacional, 1994), el sector público intenta organizarse en una estructura descentralizadá y participativa capaz de conducir a los servicios de salud al cumplimiento de .las metas nacionales de reducción de la mortalidad materna, perinatal y del menor de cinco anos. Antes de 1993, el·MPSSP era la principal instancia responsable por los servicios de salud al público en general. Los cambios resultantes de las 31 elecciones nacionales de 1993 llevaron a que estas funciones fueran asumidas por la SNS, una unidad del MDH, compartiendo el mismo rango de la Secretaría Nacional de Educación, la Secretaría Nacional de Asuntos Etnicos, de Género y Generalcionales. Mas tarde se definió la incorporación a este Ministerio de la Secretaría de Participación Popular; actora fundamental de la transferencia de responsabilidades en salud y educación a los Gobiernos Municipales y a las Prefecturas de Departamento. La SNS tiene la responsabilidad de elaborar las políticas en las siguientes áreas: la administración, evaluación y supervisión de las políticas de salud locales y nacionales; el desarrollo de sistemas locales de salud; la implementación del apoyo popular a la salud; la provisión de servicios de salud personales y ambientales, la nutrición y programas de bienestar social, incluyendo educación. De acuerdo al Censo de 1992, 30% de los domicilios informaron que el sistema público de salud era su principal fuente de atención. El sistema está compuesto por 33 hospitales regionales, 54 hospitales distritales, 191 centros de salud con camas y 1373 puestos para atención externa. Los hospitales de atención terciaria y los centros de salud tienenmédicos mientras que los puestos ambulatorios rurales, habitualmente tienen sólo enfermeras o auxiliares. De esta forma, la SNS es responsable por llevar a cabo los esfuerzos de Bolivia para reducir la mortalidad materno-infantil. Los servicios de anticoncepción son un componente de los servicios de salud materna y del nino ofrecidos por la Secretaría de Salud. Seguridad Social La CNS conocida como "La Caja" es el principal proveedor de servicios del Instituto Boliviano de Seguridad Social (IBSS). El IBSS no es una entidad completamente separada de la SNS, es más bien una entidad descentralizada de lo que era el MPSSP y que ahora es parte del Ministerio de Desarrollo Humano (MDH). En el Censo de 1992, se vio que algo menos del 15% de los domicilios tenían cobertura con la CNS. Esta ha disminuido desde 1980 cuando era de 25%. De acuerdo a un informe, esta disminución ha sido asociada en gran parte a las dificultades de manejo financiero del programa (MPSSP, 1989a) aunque la drástica caída de la fuerza de trabajo asalariada, que comenzó a mediados de la década de 1980, es también una causa importante (Rance, 1995). Los beneficiarios son trabajadores del sector formal y sus dependientes que son un pequeño porcentaje de la población total. Los servicios están predominantemente ubicados en regiones urbanas (90%) y orientados a acciones curativas y de rehabilitación. La atención externa se ofrece a través de consultas en hospitales asociados a las varias Cajas de Seguridad Social y también a través de dispensarios de la CNS. La Caja tiene una coordinación interna supervisada por el IBSS pero no tiene prácticamente ninguna acción colaborativa con otros Ministerios. El IBSS contrata servicios en el sector privado y en la SNS para algunos beneficiarios que no tienen acceso a los servicios propios de la Caja. Una de las metas del Plan Vida es integrar los servicios de la Seguridad Social con los de la SNS. 32 En 1988, la CNS implementó un programa de atención materna con cinco subprogramas: 1} Prevención del cáncer cérvico-uterino; 2) Prevención del embarazo de alto riesgo; 3) Asistencia al embarazo de alto riesgo; 4) Promoción de la lactancia y del espaciamiento de los nacimientos; 5) Planificación familiar. Como en el resto del sector público, los servicios de anticoncepción se ofrecen· dentro de un contexto amplio de salud reproductiva. El Sector Privado y ONGs El sector privado está constituido por clínicas y consultorios médicos de los cuales se sabe poco. Se estima que hay más o menos 100 clínicas privadas en el país. El trabajo de las ONGs está siendo cada vez más importante en la entrega de los servicios de salud. Las clínicas de las ONGs son especialmente importantes en la zona rural y peri-urbana de La Paz, Cochabamba, y Santa Cruz. Hay· más o.menos 500 ONGs dando servicio en áreas rurales (Mother Care, 1995). Las ONGs influencian al gobierno y aconsejan a las organizaciones de base para que exijan del gobierno respuestas a sus necesidades y cumplimiento de sus promesas. A pesar de que no hay un inventario de los servicios de planificación familiar administrados por organizaciones privadas, se estima que hay entre 500 a 1.200 ONGs trabajando en planificación familiar. _Además no hay ninguna legislación nacionat que permita controlar los servicios de planificación familiar en_ el área rural. Además, el sector privado, financiado por un gran número de instituciones religiosas y agencias de gobiernos extranjeros, suplementan la acción del sector público, dando servicios a las familias que más lo necesitan (Rance, 1990). Hasta 1990, IPPF apoyó una institución llamada Centro de Orientación Familiar (COF) que fue fundado en 1978. El apoyo terminó por varias razones incluyendo "el clima adverso a la planificación familiar y desempeño poco eficiente de la organización en aspectos administrativos, de manejo financiero y de toma de decisión, que no estaban de acuerdo con los standards de IPPF" (IPPF/WHR Forum, 1990:14). Muy recientemente, IPPF comenzó a apoyar CIES, una ONG con base en La Paz, dedic¡3.da a expandir los servicios de anticoncepción. CIES sin embargo no es una institución afiliada a I PPF pero se ha transformado en un importante actor en la entrega de servicios de salud reproductiva en Bolivia. PROSALUD, organización privada voluntaria, basada en Santa Cruz, es u nade las proveedoras de salud más grandes. Desde su fundación, en 1985, entrega una amplia gama de servicios de salud reproductiva que incluye planificación familiar, atención prenatal y del parto, atención puerperal y control de salud del niño. Actualmente tiene 1 O centros urbanos, un hospital de referencia y tres puestos rurales operando en Santa Cruz y nueve centros urbanos en la Paz/El Alto. Todos sus puestos ofrecen atención continua, siete días a la semana, 24 horas por día. La institución se enorgullece de 33 ser completamente autosuficiente, cobrando tarifas comparables al sector público, antes dHI Seguro Nacional de Maternidad y Nii'lez (PROSALUD, 1995a). La Fundación San Gabriel fue creada en 1969 y opera en La Paz en un distrito urban1) con una importante proporción de habitantes pobre. Entre sus áreas programáticas está la salud, la educación y la promoción comunitaria. Los programas educacionales en salud reproductiva están centrados en prevención de cáncer y ETS, pediatría, atención de las adolescentes, atención pre- y post-natal, atención del parto y planificación familiar (USAID, 1990). Además, la iglesia católica mantiene centros de vida familiar (CEVIFA) que ofrecen educación en el uso de métodos anticonceptivos tradicionales. Además, en las áreas urbanas y periurbanas, hay numerosas otras organizaciones locales que ofrecen servicio de planificación familiar. El proyecto de salud infantil y comunitaria (CCH) es una organización de que recibe apoyo de USAID. Su trabajo se extiende a zonas rurales de La Paz, Cochabamba y Santa Cruz. Be dedica principalmente a la atención de la madre y el niño y a la promoción comunitaria de salud. Ha trabajado también en la mejoría de la detección del cáncer y de las ETS. COMBASE, una ONG boliviana ha estado trabajando en los últimos 30 anos, dando atención de salud materno-infantil y planificación familiar a familias de bajos ingresos en áreas suburbanas de Cochabamba. CIDEM (Centro de Información y Desarrollo de la Mujer), ubicado en El Alto, ofrece capacitación y servicios en salud reproductiva y acciones en documentación, investigación y extensión. Pocos proyectos han ofrecido planificación familiar en el sector privado. Una inveistigación operativa desarrollada en 1990 evaluó los esfuerzos educativos sobre anticonceptivos y ¡:: restación de servicios en 30 industrias en La Paz. Un tercio de las mujeres que asistió a los s1~minarios educativos asistió también a las clínicas de planificación familiar del proyecto. La mayoría recibieron un DIU o se esterilizaron. Más o menos dos tercios de las mujeres solicitó orientación paI·a discutir problemas familiares. El estudio mostró que los lugares de trabajo privados son apropiados para ofrecer educación y servicios en planificación familiar (GIS, 1993). Farmacias Una gran proporción de las mujeres que usan métodos anticonceptivos modernos lc,s compra en las farmacias. Bolivia no tiene una importante industria farmacéutica propia. De acuerdo a informes del gobierno, las fábricas ha menudo envasan productos farmacéuticos extranjeros y los re1venden a un precio considerablemente superior. Hay muy poca coordinación entre los laboratorios y otros sectores del sector salud. La calidad y la capacidad del personal que trabaja en estas c1)mpañías farmacéuticas es discutible y tampoco se controlan las condiciones medio ambientales en que trabajan (MPSSP, 1989a:82-3). En la Parte VII se ofrece más información al respecto de la industria farmacéutica en Bolivia. 34 SOMARC, un proyecto de mercadeo social ha trabajado en Bolivia desde 1987. El proyecto ha promovido la píldora llamada Noriday y la vende a la mitad del precio cobrado en las farmacias. Una dificultad importante para el mercadeo de las píldoras y condones en Bolivia es que, teóricamente, se necesita prescripción médica para su uso. En la práctica,, las mujeres consiguen ambos métodos sin tener una consulta médica. Sin embargo, si una mujer simplemente va a una farmacia sin haber antes consultado un médico, no hay ninguna garantía de que recibirá información acerca de como utilizar el método, los afectos secundarios o las contraindicaciones. Esto puede llevar a un aumento de los embarazos no deseados si el método es interrumpido sin orientación y sin substituirlo por otro. Frecuentemente existen restricciones del gobierno a la propaganda de productos farmacéuticos que limitan el mercad~o social (Rance, 1990; Rance, 1995). INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE SALUD EN EL SECTOR PÚBLICO El servicio de salud público actualmente sufre severas deficiencias. El sistema se caracteriza por una gran variación regional y variación entre urbano y rural en relación a la disponibilidad y calidad de los servicios y a la cantidad de personal. Esta sección presentará amplia información sobre el sistema de salud boliviano y posteriormente en esta misma Parte IV se informará específicamente sobre la disponibilidad y calidad de los servicios de salud reproductiva. Disponibilidad de Locales Una manera de medir la disponibilidad de servicios sería simplemente contar el número de camas disponibles en el país. En Bolivia, dos tercios de las camas hospitalarias están en locales de la SNS pero sólo 45% de estos está ocupado. Mientras hay 8 camas de hospital por cada 1.000 habitantes en Sucre, hay sólo una en Potosí y Oruro (UNFPA, 1990). El sistema de salud de la seguridad social tiene 58 hospitales y 71 policlínicas con un índice de ocupación de las camas de 60%. En los hospitales públicos, el 57% de las camas es para atención terciaria y sólo 43% está disponible a nivel local y regional donde se da la atención primaria (MPSSP, 1989a). El sistema de referencia no es adecuado para asegurar que las pacientes sean referidas a los niveles apropiados de atención (Plan Nacional, 1994). El Anexo 1 incluye una lista del número y tipo de locales del sistema público de salud en la región. Infraestructura y Equipos En 1989, 86% de los locales de atención pertenecían al sector público, 11 o/o a la Seguridad Social, y 3% al sector privado. Los centros de salud constituyen la unidad básica de atención en las áreas rurales. Estos están diseminados en el área rural pero muchos bolivianos no tienen cerca ninguno de estos centros. Cada distrito tiene cuatro o seis áreas de salud. Los locales a nivel distrital 35 dan atención médica básica y también son responsables por el sistema sanitario. El centro distrital o el hospital es el núcleo de los sistemas locales de salud. Los hospitales regionales dan atención secundaria para varios distritos (UNICEF, 1992). El centro de salud es el establecimiento operativo básico del sistema local de salud y sus acciones están orientadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de los grupos humanos, familias e individuos de su área de responsabilidad. El puesto sanitario es el más periférico de la red de servicios y se concibe en el seno de la comunidad. Este punto de la red es en muchos casos la principal puerta de entrada a los servicios de salud para la población rural. Sus funciones incluyen la promoción de la salud, prevención y rehabilitación de la salud en menor relación (SNS, 1995a). De acuerdo con la OPS, 70% de los locales de salud en Bolivia está en condiciones precarias y tienen tecnología obsoleta. Los medicamentos no son accesibles a la mayoría de la población. Hay una gran deficiencia en equipos de laboratorio y personal capacitado para hacer los exámenes más básicos para la atención prenatal, como el hematocrito, exámenes de orina, de proteínas y VDRL (Plan Nacional, 1994 ). Un análisis de varios centros de salud en dos centros urbanos encontró que la mayoría de los laboratorios no estaban en condiciones para diagnosticar las ETS (MotherCare, 1995). El estudio también encontró que 80% de los puestos no tiene el equipo mínimo para su nivel de atención sea este primario o secundario. Ninguno de los cinco hospitales visitados tenían los equipos necesarios para asumir funciones de centro de referencia o para resolver complicaciones del embarazo. Otro estudio, sin embargo, señala que muchos centros de la Secretaría Nacional de Salud cumplen con los mínimos requisitos de servicios de salud, como agua corriente, medidor de presión, agujas y jeringas estériles, muchas veces desechables, equipo de exploración limpio, registros de todas las usuarias del servicio y guías escritas para !os proveedores (Parras, 1994). Además se dispone de un espéculo vaginal en más de 90% de los servicios y la gran mayoría se dispone de una mesa de examinación y lugares adecuados de almacenamiento. Pero se han criticado los locales del Estado indicando que la impresión que se tiene al entrar en muchos consultorios es de austeridad extrema, poca dotación de materiales y pocas facilidades en buenas condiciones para la realización del servicio de los profesionales. "Las salas de espera en centros pertenecientes al Estado son frías e impersonales, sensación que se acentúa con la entrada a la consulta médica y/o sala de conserjería" (Parras, 1994: 106-107). Personal LaSNS, el FNUAP y los autores del Plan Vida identifican los siguientes problemas en el sistema de salud pública: "' 36 * Personal sobrecargado y mal pagado * Personal profesional y auxiliar insuficiente * Falta de educación continua y de supervisión * Falta de incentivos y motivación para el personal * Cambios muy frecuentes autoridades en posiciones claves Una de las principales preocupaciones del personal de salud es el bajo salario. Por esta razón, los proveedores de salud deben trabajar en más de una institución. Un estudio con 60 médicos en La Paz y en El Alto encontró que 56, 7% tenía más de un trabajo (Salazar, 1993). "Atrasos en el pago de los salarios y niveles de remuneración inadecuados desmotivan el personal y lo llevan a repetidas huelgas, especialmente en áreas urbanas" (World Bank, 1992:85). A pesar de que el MPSSP mejoró el salario del personal en 1992, los salarios todavía son menores que los que paga el sistema de Seguridad Social. El estudio de Parras (1994) encontró que el personal médico ha sido desincentivado en sus actividades por el exceso de trabajo, el escaso reconocimiento de las autoridades, y por la falta de valoración por parte de los pacientes (Parras, 1994). Recientemente se ha dispuesto la nivelación de sueldos con la CNS. Sobrecargar el trabajo de los médicos y una distribución inadecuada del personal son también grandes problemas. En las áreas urbanas, hay un gran predominio de personal profesional y faltan enfermeras y otro tipo de personal auxiliar. Por cada médico en la SNS hay 0,5 enfermeras y 1,5 auxiliares de enfermería (Plan Nacional, 1994). Los centros de salud generalmente tienen un médico, una enfermera y algún personal auxiliar. Los puestos rurales de salud no tienen médico a pesar de que deben servir entre 10-20.000 personas (UNFPA, 1990). El sistema de seguridad social tiene tres veces más auxiliares de enfermería que el sector público (Parras, 1995). El sector público y la seguridad social tienen prácticamente el mismo número de doctores y enfermeras registradas aunque el sistema público se supone que atiende una población tres veces mayor (World Bank, 1992). Los inventarios del sistema de salud pública realizado en 1981 y 1 989 reflejan el sesgo hacia la medicina curativa. La tabla siguiente indica donde se da el énfasis en relación al personal en el sector público. Los profesionales incluyen médicos (51%), dentistas (8%), enfermeras (26%), químicos y farmacéuticos (5%) y otros profesionales tales como nutricionistas, trabajadoras sociales y educadores en el área de salud (10%). El personal técnico incluye técnicos de laboratorio y de rayos X, controladores de la calidad del aire, estadísticos y fisioterapeutas. El personal auxiliar está compuesto por auxiliares de enfermería y auxiliares de epidemiología y estadística. Los administradores de programa y los administradores del personal constituyen la categoría administrativa mientras que el personal de servicio incluye limpiadoras, choferes y personal de mantención. 37 Tabla 6: Recursos Humanos en el Sector Público 1981-1988 Profesional Técnico Auxiliar Administ. Servicio Total URBANO 1981 1,825 178 1,02 1,215 1,829 6,849 1988 2,583 381 2 26 1,564 1,565 8,119 % Cambio +42 +114 +1 +29 -14 +19 RURAL 1981 656 142 1,17 117 532 2,864 1988 744 165 1,93 89 457 2,848 % Cambio +13 +16 -2 -24 -14 -1 TOTAL 1981 2,81 320 3,219 1 332 2 361 9.713 1988 3,27 546 3,419 1,653 2,022 10, 967 % Cambio +34 +71 +6 +24 -14 +13 Fuente: MPSSP, 1989a La distribución urbano-rural del personal de salud es inadecuada. Et número total de empleados en et sector público ha crecido 13% en los 7 anos incluidos en la revisión pero todo el aumento ocurrió en el sector urbano. La cantidad de personal de salud en el sector rural disminuyó 1% durante el período aunque et porcentaje de profesionales aumentó un poco (MPSSP, 1989a). Mientras el número de profesionales en et sector público ha aumentado, el personal agregado ha sido casi exclusivamente médicos. En áreas rurales el número de farmacéuticos, enfermeras, trabajadoras sociales, nutricionistas y educadores ha disminuido o no ha existido nunca. Si se agrega al sistema de Seguridad Social, ta razón médico población, sería 4,7/10.000 habitantes para 1988. En total, sólo un cuarto del personal del sistema de salud pública trabaja en áreas rurales a pesar de que cerca de 50% de ta población es rural. De acuerdo a números de 1988, el 7 4% del personal de la SNS trabaja en áreas urbanas. Están concentrados en tos tres centros económicos del país que consecuentemente tienen muchos más recursos que otros centros urbanos. Más de 3/5 del total del personal de la SNS y 64% del personal profesional trabaja en La Paz, Cochabamba o Santa Cruz. Casi la mitad del personal está concentrado a nivel central y en atención terciaria. Sólo 35% de tos profesionales dan atención primaria en los puestos de salud. La mayoría de tos médicos no habla lenguas indígenas (Bastien, 1990). Los médicos, dentistas y enfermeras tienen que hacer un ano obligatorio de servicio rural aunque muchos evitan hacerlo, pagando una cierta cantidad de dinero (USAID, 1990). La deficiencia de personal más crítica es la de enfermeras realmente capacitadas. Bolivia tiene en promedio 88 enfermeras por cada 100 médicos, mucho menos del promedio de Latinoamérica de 108 por cada 100 médicos. De estas sólo una cuarta parte tiene nivel universitario. De las 200-250 38 profesionales que se gradúan cada año de las tres escuelas de medicina de Bolivia, sólo 50 son enfermeras (USAID, 1990). La proporción enfermera-médico es uno para cuatro que es lo contrario de lo que debería existir en cualquier sistema de salud (MPSSP, 1989a). El reclutamiento de personal es muy difícil porque los salarios son muy bajos (World Bank, 1992). Un estudio reciente de servicios en La Paz y Cochabamba mostró que la distribución de personal incluyendo auxiliares de enfermería era adecuado pero había una gran falta de nutricionistas, educadores en el área de salud, psicólogos, trabajadores sociales y promotores de salud (MotherCare, 1995). Desigualdades de género son también una importante consideración cuando se revisa el sistema de salud. Las mujeres refieren como un gran problema para buscar atención en salud la vergüenza que les produce ser atendidas por médicos hombres (CIAES, 1991 ). Otros caracterizan los sentimientos de las mujeres como "miedo, vergüenza, y humillación" (Rance, 1995). Aunque no hay números disponibles sobre la proporción de médicos que son hombres, la falta de médicas puede constituir una barrera al cuidado de salud para algunas personas. La Cooperación Holandesa, una organización que tiene sus oficinas en La Paz, informa que aquellos centros de salud que son atendidos por mujeres tienen más usuarias de servicio de salud reproductiva que aquellos manejados por hombres (Sánchez, 1995). Se han implementado varios proyectos para introducir trabajadores comunitarios de la salud a menudo sin mayor éxito. Ubbet Crandon, que vivió dos años en el área rural, describe como las relaciones de jerarquía y de poder afectan a las auxiliares de enfermería en su trabajo de promover la salud y la planificación familiar. "Debido a que la población rural se siente ubicada en el fondo de la jerarquía política y económica en la cual los que tienen muchos recursos se mantienen en el tope, ellos no tienen ninguna razón para valorar al promotor de salud como parte de la jerarquía médica, especialmente donde hay disponibilidad de auxiliares de enfermería. Esto a su vez desvaloriza el concepto de medicina preventiva que los promotores implementan. Si la medicina preventiva es promovida por el escalón más bajo de la jerarquía médica, pierde significación y adquiere la imagen de una actividad inútil y de poco prestigio" (Crandon, 1983:1285). Otras personas que han trabajado en Bolivia no están de acuerdo con la idea de que los trabajadores comunitarios son ineficaces. Una investigación operativa realizada en Tarija encontró que auxiliares rurales bien entrenadas podían dar una amplia gama de servicios de salud reproductiva de manera eficiente y costo-efectiva. El estudio concluyó que las auxiliares de enfermería obtenían índices de seguimiento más altos en pacientes que hacían el Papanicolau que los doctores, indicando su alta aceptabilidad en la comunidad (Skibiak et al., 1993b). Actualmente, hay muy poca información sobre las actividades de salud comunitarias. Los números de la ENDSA, 1994 indican que al menos algunas mujeres están consiguiendo píldoras e 39 1 inyecciones de promotores comunitarios organizados por el sistema público. Además, las auxiliares de enfermería que trabajan en los centros rurales habitualmente no tienen entrenamiento en obstetricia básica y no pueden hacer el papel de la partera. La SNS ha entrenado algunas parteras pero de acuerdo a una evaluación reciente de los servicios de salud en la Paz y en El Alto, parece no haber una relación de colaboración entre las parteras tradicionales y aquellas que han recibido un entrenamiento formal y urbano. Estas parteras entrenadas no hacen planificación familiar (MotherCare, 1995). Un proyecto que comenzó en 1987 en 31 comunidades aymaras mostró que el personal médico del nivel medio (técnicos rurales de salud) podía ser entrenado para ser muy efectivo en las áreas rurales. Además, los proveedores que están bien entrenados en salud primaria y en salud pública pueden supervisar equipos de salud comunitaria menos entrenados. El director del proyecto entiende que este tipo de profesional intermedio probablemente enfrenta la resistencia de los médicos y enfermeras, tal como ocurrió con los asistentes médicos en los Estados Unidos (Perry, 1993). Otra investigación indica que los distribuidores de planificación familiar basados en la comunidad han recibido buena capacitación y trabajan bien, si bien algunos indican que la referencia a contraindicaciones de los diferentes métodos es menor que entre los proveedores clínicos (Parras, 1994). Entrenamiento Es extremadamente importante que los entrenamientos incluyan perspectivas antropológicas, culturales y de género si se quiere mejorar la calidad de la atención en Bolivia. Bastien escribe "los médicos aprenden en las escuelas de medicina, que la medicina occidental es superior a la tradicional. Después de que se reciben, insisten dogmáticamente en la medicina occidental y desprestigian a la medicina tradicional. Las escuelas de medicina preparan mal a los médicos y enfermeras para trabajar en el área rural. No les enseñan a hablar aymara y quechua, lengua predominante en muchas áreas rurales. la Facultad entrena médicos para prácticas urbanas, en lugares donde hay servicios adecuados de apoyo que les permitan diagnosticar y tratar enfermedades. Los médicos rurales son incapaces de diagnosticar enfermedades cuyos síntomas les son relatados en términos andinos" (Bastien, 1987:1109). Un informe de USAID llega a las mismas conclusiones. Actualmente, el personal de salud en los centros de salud primaria está mejor preparado para ofrecer atención curativa y de hospital que para dar educación en salud y medicina preventiva. No.reciben ningún entrenamiento en promoción de salud ni en administración en las escuelas médicas. El entrenamiento en los hospitales para los auxilia.res de enfermería incluye sólo la observación de partos normales. Las complicaciones obstétricas reciben muy poca atención en el entrenamiento de los equipos de salud rural. La Maternidad Germán Urquidi en Cochabamba es un hospital 40 universitario y el principal centro de entrenamiento y referencia del departamento. En este lugar el entrenamiento para estudiantes de medicina y de enfermería no incluye el tratamiento de complicaciones obstétricas (MotherCare, 1995). No hay un estudio completo sobre los programas de entrenamiento para el personal clínico pero hay evidencias que indican que el personal de salud debería recibir entrenamiento en salud reproductiva. Un análisis situacional de servicios de salud en La Paz y Cochabamba encontró que 76% necesitaban entrenamiento en planificación familiar, 86% en complicaciones obstétricas, 69% en ETS, 65% en comunicación interpersonal y 58% en nutrición (MotherCare, 1995). . Otro estudio (Bartos, 1991 ) mostró que en promedio sólo 40% del personal está entrenado en lactancia. Un estudio realizado en El Alto y en La Paz encontró que 80% de los médicos había recibido algún entrenamiento en planificación familiar (Salazar, 1993). Más del 85% había recibido entrenamiento teórico en todos los métodos modernos y tradicionales, excluyendo NORPLANT® pero no más del 56% había recibido entrenamiento práctico en estos métodos. Sólo un pequeño porcentaje, 23%, había sido entrenado en orientación en planificación familiar (Salazar, 1993). La Escuela Técnica de Salud, en Cochabamba, ofrece un entrenamiento en salud pública considerado el más grande del país. Las enfermeras deben estudiar cinco años para ser equivalentes a las enfermeras de nivel universitario aunque ya con tres años reciben un certificado que les permite atender pacientes. En los cinco años del programa sólo un semestre se dedica a salud materno-infantil. El currículum es muy teórico y estudian sólo nacimientos en hospital sin complicaciones. No había ningún entrenamiento en planificación familiar, orientación, ETS o atención pre-y post-natal comunitario (MotherCare, 1995), hasta que en los últimos años se implementaron los cursos regurlares de salud reproductiva con el apoyo de UN FPA y la Universidad de John Hopkins. Otras instituciones privadas ofrecen programas de graduación y post-graduación en salud materno-infantil o están considerando agregar la salud reproductiva a su currículum. Debido a que la planificación familiar es considerada aceptable sólo desde la segunda mitad de los ochentas, es altamente improbable que el personal haya sido entrenado para dar servicios de planificación familiar de buena calidad. Inclusive, entre los que han recibido entrenamiento aún puede haber resistencia de ofrecer métodos anticonceptivos. A pesar de que algunos miembros de la comunidad médica estuvieron muy involucrados en la adopción del Programa de Salud Reproductiva, algunos médicos aún se oponen a la planificación familiar por motivos ideológicos o políticos (Macias, ' :.\ 1995). Un estudio reciente de médicos en El Alto y La Paz encontró que los médicos que daban atención en planificación familiar tenían un bajo estatus entre sus colegas, pero ~ctualmente el clima está mucho más favorable para ofrecer planificación familiar. La mayoría de los médicos da servicios anticonceptivos pero más o menos un cuarto dicen que no son muy entusiastas al ofrecer planificación familiar a pacientes que no lo solicitan específicamente (Salazar, 1993). 41 IPAS, una agencia de USAID, está actualmente trabajando con la SNS en el área de post- aborto. Están ofreciendo seminarios para proveedores para mostrarles la necesidad de dar un tratamiento humano y técnicamente apropiado a las mujeres que tienen complicaciones de aborto (Rance, 1995). El equipo de evaluación de MotherCare recomendó que el curriculum para todo el personal de salud reflejara una comprensión de la diversidad social y cultural de Bolivia para aumentar la sensibilidad de los proveedores y la efectividad de la relación cliente-proveedor (MotherCare, 1995). Gerencia La revisión de la bibliografía no muestra que haya estudios específicos sobre gerencia del sistema de salud pública realizados en los últimos alios. Una evaluación de USAID del sector público de 1978 encontró que 82% de los servicios no tenía una supervisión adecuada (USAID, 1978). Un análisis de problemas institucionales en los servicios de planificación familiar en Latinoamérica encontró que la capacidad administrativa en Bolivia era excepcionalmente pobre (Singh y Berrío, 1989). Un informe del Banco Mundial confirma esta realidad (World Bank, 1989). Se necesita mucha más información sobre como son administrados los servicios de salud en Bolivia. La Secretaria Nacional de Salud realizó un análisis comparativo de la producción y productividad de los distritos rurales que forman parte del programa P .S.F. (Programa Integrado de Servicios Básicos de Salud y Fortalecimiento Institucional del Sector). Además cuenta con un programa del apoyo al proceso gerencial (SNS, 1995a). El objeto principal del apoyo es la "consolidación eficiente de al estructura de distrito como unidad básica técnica y administrativa de la descentralización. Por lo tanto, los Distritos y establecimientos de salud que los componen deben hacerse capaces de gestionar, es decir, de tomar decisiones, aquellos que sean adecuadas y eficientes" (SNS, 1995c). Utilización de los Servicios de Salud Los problemas de salud en Bolivia no están relacionados sólo a la disponibilidad de locales de servicio y personal sino que también hay una pobre utilización de los servicios que puede resultar, al menos en parte, de una falta de atención a la calidad de los servicios provistos. La proporción de médicos en relación a la población es la misma que en Costa Rica y en las áreas urbanas, igual que en Suecia. A pesar de esto, la mortalidad materna es 24 veces la de Costa Rica y 48 veces la de Suecia (CIAES, 1991 :5). Las estadísticas de 1994 indican que el número de visitas al sector formal de salud es de 0,4 en áreas urbanas y 0,06 en áreas rurales en promedio, mostrando que la cobertura es muy limitada. Según fuentes del gobierno, más o menos 45% de la población realmente utiliza servicios del gobierno. Aún en áreas donde la atención médica moderna está disponible, por lo menos un tercio de las mujeres tiene sus hijos en casa, atendidas sólo por un miembro de la familia. De acuerdo a 42 USAID, sólo 20% de la población rural tiene cobertura de salud (USAID, 1990). Otros estiman que 25- 35% de la población no tiene acceso al sistema formal de salud (MotherCare, 1995). El Censo Nacional de 1992 encontró que 30% de los domicilios utilizan servicios de salud pública, 14% la Seguridad Social, 3% ONGs, 20% médicos privados y 7% las farmacias (ENPV, 1993). Ha habido una tendencia al aumento del uso del sector privado, sean médicos privados u ONGs. En 1990, el FNUAP informó que sólo 5% de la población obtenía servicios del sector privado formal. Actualmente más o menos una cuarta parte de la población al nivel nacional usa el sector privado según el censo mientras que 35% de la población rural utiliza estos servicios. Un análisis reciente de seis distritos rurales sefiala que hasta 76% de la población que utiliza servicios de sal.ud utiliza los del sector público (SNS, 1995b). Las causas por la utilización relativamente baja de los servicios de salud son múltiples y complejas. Las siguientes secciones de este documento se refieren a algunos factores por los cuales ha aumentado la utilización de los servicios privados y ha disminuido la utilización de los servicios públicos. Tabla 7: U so de Diversos Servicios oor la Población oor Residencia (%} Total Urbano Rural SNS 30 26 35 mss 14 21 4 ONGs/lglesia 3 3 4 Privado 20 28 9 Farmacias 7 8 6 Otros 15 4 29 Nada2 11 10 13 . . Fuente: Censo Nacional de Población y Vivienda, 1992 . Financiamiento y Papel de las Agencias Donantes Bolivia gastó US$ 97.000.000 en servicios de salud en 1992, 60% más que en 1987. Entre 8 y 12% de los fondos para el servicio público social (que constituye 29 a 41 % del presupuesto nacional) son destinados a la salud. De acuerdo a la ENDSA de 1994, 3,37% del presupuesto total es destinado a salud, aunque el informe de UNICEF, 1992, estima este gasto en cerca del 5%. Uno por ciento de los tondos de salud se invierten a largo plazo, por ejemplo en infraestructura (Plan Nacional, 1994). A pesar del aumento del gasto en salud, otros sectores sociales como educación, reciben una proporción mayor. De acuerdo al Banco Mundial, entre 1989 y 1991, la cuota del gasto público destinado a los hospitales creció de 70 a 76% mientras el sector primario disminuyó de 17 a 11 % {World 2 Más de 600.000 personas (11 % de los entrevistados) respondieron que no usaban servicios de salud. Otros creen que probablemente usan medicina tradicional pero no lo admiten (Rance, 1995). Consecuentemente, no está claro cual es el porcentaje de la población que realmente no usa ningún servicio de salud. 43 Bank, 1992:87). En comparación, entre 1986 y 1991, los gastos de defensa ocuparon el 14% de los gastos del gobierno (Parras, 1995:59). La Secretaría de Salud del área de Santa Cruz está trabajando en el mejoramiento de de los servicios de ETS y SIDA. Con apoyo financiero de USAID y OMS/OPS, se gastarán LIS$ 295.000 en grupos de alto riesgo, incluyendo prostitutas, homosexuales y usuarios de drogas en educación y distribución de condones. Además el proyecto entrenará prostitutas como promotoras de salud, entrenará médicos en la detección y tratamiento de ETS y realizará actividades de IEC con estudiantes y población en general (Boletín Acciones en Salud, 1994). Gráfico 4: Porcentaje del Presupuesto Nacional Destinado a Salud y Educación o ~-----------------------1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1 ~Mln. de salud ---a---Min. de Educaclon 1 Fuente: UNICEF, 1992. La ayuda externa para el sistema público de salud ha aumentado de manera muy importante en la última década. Tabla 8: Contribución de Diferentes Fuentes al Presupuesto de Salud (%) FUENTE 1984 1985 1986 1987 1988 Tesoro Nacional 92,2 62,2 48,2 60,2 50,1 Contribución del cliente 5,6 17,2 30,2 25,4 22,2 Asistencia externa 2,2 20,6 21,1 14,4 27,8 Fuente: MPSSP y World Bank in OPS, 1993a. 44 Hasta 1990, el FNUAP había donado más o menos US$ 3.900.000 para la promoción de la salud materno-infantil en Bolivia a través de un proyecto llamado PRONIMA (Promoción del Nino y de la Madre). Algunos han criticado los proyectos porque enfatizan el componente de planificación familiar (UNFPA, 1990:35). El financiamiento del proyecto PRONIMA continúa hasta hoy con los proyectos de Salud Reproductiva. El proyecto es administrado por la OPS e incluye financiamiento para personal y equipos para los servicios de salud urbano marginales; entrenamiento de médicos, enfermeras y parteras tradicionales en planificación familiar; sistema de manejo de información y la provisión de métodos anticonceptivos para hospitales y centros de salud. Su actividad se ha extendido en e.1 último periodo a la totalidad de distritos de salud del país . UNICEF apoya programas de atención primaria de salud pero no apoya significativamente programas de salud reproductiva. Las contribuciones indirectas incluyen apoyo a la lactancia y educación para el espaciamiento de los nacimientos y para evitar el embarazo no deseado. El Banco Mundial ha financiado proyectos para mejorar la salud y los servicios de salud en Bolivia, principalmente en cuatro áreas urbanas: La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz. Está trabajando actualmente con la SNS en un proyecto llamado PROISS, que está diseñado para construir y equipar todos los establecimientos de atención primaria en las zonas urbanas y periurbanas en esos Departamentos. También se incluye en el proyecto la habilitación de algunos centros para realizar cesáreas y la creación de bancos de sangre en Cochabamba, Santa Cruz y El Alto y la creación de modelos computarizados de evaluación de calidad para evaluar los servicios médicos. (MotherCare, 1995). El Proyecto de Salud Reproductiva de USAID, que se inició en 1990, ofrece apoyo para las actividades de salud reproductiva del gobierno en las áreas de entrenamiento de personal, extensión de servicios, materiales de IEC, investigaciones operativas, sistemas de proceso de información, gerenciamiento y desarrollo de políticas. Numerosas agencias también dan apoyo a las ONGs. A continuación sigue una lista parcial de ONGs estadounidenses apoyadas por USAID y ONGs europeas que están participando en actividades de salud reproductiva en Bolivia: The Population Council, Research Triangle lnstitute, World Neighbors, Family Planning lnternational Assistance, lnternational Development Research Center, Development Group, lnc (DGI), lnternational Planned Parenthood Federation (IPPF), Johns Hopkins University (PCS and JHPIEGO), Population lnformation Services, Oxfam, PROMUJER, SOMARC (Mercadeo Social), Pathfinder lnternational, John Snow lnc. (MotherCare) y Futures Group. Además CARE lnternational, AVSC 45 lnternational, Church World Service, The Population Council, Save the Children, Pathfinder y otros han también invertido fondos privados en Bolivia. La USAID también apoya a PROCOSI, una institución que reune 20 ONGs que desarrollan diferentes proyectos de salud. El BID invierte dinero en Bolivia por medio de un programa que se llama Proyecto de Desarrollo de Servicios y Fortalecimiento Institucional (PSF) y tiene contratados los servicios de la GTZ para el desarrollo de programas de salud en los Departamentos de Pando, Beni, Oruro, Potosí, Chuquisaca y Tarija que pretenden ser sometidos a un proceso dinámico de fortalecimiento técnico, gerencial y financiero y mejorar la condiciones de la salud de la población, especialmente de los grupos más vulnerables (mujer y niño). Su enfoque está en el desarrollo de 4 programas: atención materna, atención infantil, mejoramiento nutricional y desarrollo de la mujer en salud, en sus aspectos promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación. El programa tiene como meta aumentar la cobertura prenatal, de parto y del puerperio y capacitar personal de salud en estas funciones. Además incluye un enfoque en la planificación familiar y la donación de insumos por lo mismo. El proyecto contiene un componente de organización de la mujeres para la producción y la capacitación de líderes femeninas (GTZ, 1994). La ayuda bilateral proviene fundamentalmente de los Estados Unidos, Holanda, Alemania, Japón, Italia, Reino Unido y Canadá (UNFPA, 1990:47). El Centro Internacional de Investigación y Desarrollo de Canadá ha dado financiamiento al Centro de Documentación en Desarrollo y Población (CENDOP), que es parte de la Dirección de Políticas de Población (DPP). Este es el único centro especializado en información sobre población en Bolivia. DISPONIBILIDAD Y ACCESO A LOS MÉTODOS Y SERVICIOS ANTICONCEPTIVOS Esta sección analiza los fac;:tores institucionales que contribuyen a determinar las tasas actuales de uso de anticonceptivos y la mezcla de métodos. Estos datos complementan la información ya presentada sobre políticas y condiciones de la atención de la salud reproductiva en Bolivia. Acceso a los Servicios Los informes más recientes indican que los servicios de anticoncepción no están ampliamente disponibles en los puestos de salud; y que los servicios modernos de salud reproductiva son prácticamente desconocidos en muchas áreas rurales. Sin embargo, ha habido un significativo progreso en la expansión de los servicios de planificación familiar en el sector urbano. (Rance, 194b; 46 Schuler et al., 199,). Dado qúe la estrategia de salud reproductiva boliviana es reciente no es sorprendente que la disponibilidad de servicios de planificación familiar en el sector público sea todavía deficiente en muchas áreas. La mayoría de los ciudadanos bolivianos vive en áreas aisladas, con acceso limitado a ·la información y a los servicios, tanto públicos como privados. Actualmente, la mayoría de las mujeres que utilizan métodos modernos vive en áreas urbanas y obtiene los métodos de1 sector:privado. En total, sólo un tercio de las mujeres obtienen los métodos del sectorpúblico. La esterilización quirúrgica, que representa más o menos una cuarta parte del u~o de métodos modernos, es el único método que es obtenido más frecuentemente del sector público. Cerca del 70% de las mujeres que obtienen el DIU (el método moderno más usado) lo obtienen del sector privado, principalmente de médicos y clínicas privadas. Menos de 20% de las usuarias de condones, inyeccionas y píldoras, obtienen los métodos del sector público. ! De acuerdo a las normas bolivianas de Salud Reproductiva, las mujeres deben tener un Papanicolau normal antes de poder colocarse un DIU. Como resultado de esta norma, "el DIU ha dejado de ser una . opción accesible en muchas áreas rurales del país" (Skibiak et al., 1993b:6). El Plan Vida tiene como objetjvo mejorar la calidad de la atención de salud y atraer mujeres que actualmente . no acceden a los servicios públicos de salud reproductiva. La esterilización feminina no se encuentra disponible a libre demanda; los proveedores destacan condiciones para su provisión referentes al número de hijos, edad y aprobación de la pareja. Según Parras (1994) este úftimo no suele ser requisito indispensable y, en realidad, se refiere más a la estabilidad sentimental que al requerimiento de una autorización expresa y formal por parte de la pareja (Parras, 1994);. Las restricciones no son aplicadas cuando se habla de la vasectomía. La comparación de las dos ENOSA indican que ha habido cambios en la fuente de obtención de los métodos. Por. ejemplo, el sector público (SNS) entrega actualmente el 19% de los métodos modernos y este número era 4% cinco anos atrás. Esto muestra que, aunque los esfuerzos programáticos recientes del sector público, están teniendo un gran impacto. Los puestos de salud son fuentes de obtención de los métodos modernos más comunes. El papel de los.promotores públicos de salud en la distribución de métodos continúa siendo pobre, aunque parece que los promotores son utilizados para. aplicar anticonceptivos inyectables, que probablemente son comprados en las farmacias. El aumento de la participación del sector público en la entrega de métodos se ha producido básicamente a expensas de la disminución de la participación de los médicos privados. La caída más dramática es en la entrega de píldoras; en 1989, 45,9% de las píldoras eran obtenidas de médicos 47 privados mientras que en 1994 sólo 7, 7%. La importancia de las farmacias en la distribución de píldoras, inyecciones y condones ha aumentado substancialmente en los últimos cinco años. Tabla 9: Donde Se Obtienen los Diferentes Métodos Anticonceptivos Modernos (%) FUENTE Píldora DIU Invectable Condón Esteriliz Total 1989 1994 1989 1994 1989 1994 1989 1994 1989 1994 1994 Sector Público 4,0 19,2 20,4 29.4 36,2 13,4 7.0 9.7 6Ü9 59.-9 33,3 Hospital 1,0 2,0 10,3 12,1 21,0 0,0 7,0 0,0 53,5 47,3 18,3 Centro de Salud 2,7 13,9 6,4 8,4 3,9 5,1 0,0 7,6 0,5 2,4 7,4 CNS 0,3 1,9 3,0 8,9 1,2 5,6 0,0 2,1 7,9 10,1 7,2 Promotores/RPS o.o 1,5 0,7 0,0 10,1 2,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 Sector Privado 86,1 77.9 78,8 68,8 56.7 75.0 86,3 81,8 37.5 37,3 63,4 Farmacia 37,8 69,9 0,3 1,0 14,7 62,1 65,9 77,2 0,0 0,0 21.3 Consultorio 45,9 7,7 68,5 41,5 37,0 12,9 17,7 3,1 8~9 2,1 20,8 médico Clínica/Hospital 0,4 0,0 8,3 21,9 5,0 0,0 2,7 1,5 28,6 35,2 19,4 Centro dePF 2,0 0,2 1,7 4,3 o.o 0,0 0,0 0,0 00 0,0 1,9 Otros* 9,7 2,1 0,7 1,0 7,1 6,5 6,8 1,5 0,6 0,0 1.2 No sabe 0,2 0,7 0,0 0,9 0,0 1 5,0 0,0 6,9 0,0 2,8 2.1 *Otros mcluye amigos, miembros de la familia y otras personas en una encuesta de 1989 realizada en los centros de salud. Fuentes: 1989 y 1994 ENDSA. Una información muy importante que está faltando en la ENDSA (1989-1994) es la descripción regional del uso de anticonceptivos. No está claro en los datos presentados si la utilización de los servicios públicos es más alta en algunas regiones que otras. Sabemos por los datos de atención prenatal que las mujeres del Departamento de Santa Cruz (ver parte VI) utilizan más los servicios obstétricos, pero no sabemos si también están usando más los servicios de planificación familiar. De la misma manera, no sabemos si están yendo a los servicios del sector público. Costo, Tiempo y Distancia Aunque supuestamente los servicios de anticoncepcíón están accesibles a toda la población, a menudo esto no es verdad por causas de logística, falta de personal y otros obstáculos. En las áreas urbanas, hay cada vez más disponibilidad de servicios, sin embargo, en las áreas rurales esto no es así. Las mujeres deben ir a los centros urbanos para obtener anticonceptivos modernos. En algunos 48 casos las mujeres que van a los servicios públicos, son examinadas y reciben la prescripción por un DIU. Lo que debe hacer la mujer es comprar el método por su cuenta e ir a un médico para que se lo ponga (Macias, 1995). Esto aumenta el costo y el tiempo necesario para obtener anticonceptivos. El estudio de CIAES en mujeres aymaras y quechuas {1991) confirmó que una de las barreras que las mujeres perciben para obtener servicios de salud reproductiva es el costo tanto en tiempo como en dinero. Entrevistas con mujeres aymaras en áreas urbanas mostraron que en algunos casos las mujeres tuvieron que esperar varias horas por una consulta que duraba pocos minutos {Choque et al., 1994). En el sector público, los métodos anticonceptivos y otros servicios de salud no son gratuitos· aunque no hay una lista de precios disponible. La lista de precios que se presenta a continuación es la que usa PROSALUD. Sus precios son básicamente equivalentes a los del sector públieo. Los servicios de la CNS son gratis para sus beneficiarios y son financiados por las contribuciones obligatorias de empleados y empleadores {USAID, 1990). La filosofía de servicio en Bolivia es "sin dinero no hay tratamiento" {Bastien, sir fecha). Aunque el dinero obtenido de las tarifas que pagan las pacientes se destina fundamentalmente a medicamentos y otros costos operativos, estos son usados para suplementar el salario de los médicos, "una práctica que tiene la tendencia a crear incentivos a sobremedicalizar" {World Bank, 1992:1989). Tabla 10: Costos de los Anticonceptivos y de los Papanicolaou en los Locales de Salud METODO COSTO Bs. EEUUS Ciclo de píldoras 1,50 0,31 DIU + inserción 15,00 3,10 Condones ( por unidad) 0,20 0,04 Espermicida 0,50 0,10 Jalea o espuma (por tubo) 3,50 0;10 Tabletas espumantes (por unidad) 0,20 0,04 Invectables 10,00 2,10 Papanicolaou 15,00 3,00 Pap + inserción de DIU 30,00 6,00 Fuente: Parras, 1994; PROSALUD, 1995a. La donación de métodos por parte de USAID hace que el Bolivia pueda subvencionar los insumos en los puestos de la SNS. Los costos unitarios ofrecidos por las farmacias, en promedio, triplican el precio de los mismos antíconceptivos ofrecidos por ONGs y los servicios de la SNS (Parras, 1994). 49 U.n estudip del sistema de.salud en el Departamento de Tarija encontró que en algunos distritos las comunidades estaban a más de 70 km del puesto de salud más cercano. En esa misma región, el promedio de espera para la inserción de un DIU era 138 días en los dos hospitales de área y 170 días en los puestos de salud comunitaria. Hay varios pasos que la mujer debe seguir para obtener un DIU, desde la identificación del deseo por un médico, tomar el Papanicolau, mandar la muestra al laboratorio, conseguir el resultado del examen, tratar las infecciones del tracto reproductivo y finalmente, la inserción (Skibiak et al., 1993b). La falta de información sobre los aspectos relacionados con la accesibilidad a los servicios de salud y sobre la actitud de la población ante el proceso salud enfermedad condujo a un equipo técnico a realizar un "Estudio de Aranceles" con el objetivo de identificar las características fundamentales que determinan el acceso de los usuarios a los servicios de salud de la Secretaría Nacional de Salud. En este estudio, que se llevó acabo en seis departamentos donde existe el Programa Integrado de Servicios Básicos de Salud y Fortalecimiento Institucional del Sector se han encontrado contrastes entre la utilización de servicios y los resultados del censo. Senala que el lugar de atención por causa de enfermedad más utilizado es el domicilio, seguido por los servicios de la SNS y el seguro social. El uso de médicos privados, farmacias y medicina tradicional es mucho más bajo. Casi 60% de los entrevistados dijeron que tenían que pagar por el servicio. En áreas rurales y urbanas las razones por no consultar fueron: 32.6% falta de dinero, 13. 7% falta de confianza, 13.1 % distancia, 12.8% no era grave, 5.5% falta de tiempo, 6.7% automedicamento, 3.4% no dan medicina, 4% no estaba el médico, 0.6% estaba cerrado y 7.6% otras . En las áreas urbanas, 26% dijeron falta de dinero, 13% falta de confianza, 9.5% distancia, 8.4% falta de tiempo, 8.7% no era grave, 6% no dan medicina, 4% automedicamento, 3% no estaba el médico, 1.4% estaba cerrado mientras que 20% mencionaron "otras" razones. Se puede concluir que las barreras, de accesibilidad, el costo, tiempo, y distancia explican entre 40-50% la falta de utilización de servicios en las áreas examinadas mientras que problemas con los servicios (falta de médico, puesto cerrado o falta de medicina) explica otro 8-10%. Restricciones al Acceso de Planificación Familiar Los locales de salud a veces imponen reglas o restricciones al uso de métodos anticonceptivos. Algunos reflejan las normas de la Secretaría Nacional de Salud mientras que otros representan el sesgo de los proveedores en contra de algunos métodos o algunos usuarios. El estudio de Parras (1994} reveló que la edad, estado civil y aprobación de la pareja restingen el acceso a la esterilización femenina y la colocación del DIU pero no parecen influir mucho en el acceso a otros métodos. 50 Gráfico 5: Restricciones Aplicadas en los Locales de Salud Estatales Otros Aprobacion Pareja Estado Civil Edad o 5 Fuente: Parras, 1994 Servicios para Hombres 10 15 20 25 30 ■Vasectomia ■ Esteril Fem □DIU IIIIEspennicida ■Pildora 35 40 La participación del hombre en la salud reproductiva es poco significativa. La anticoncepción se ofrece dentro de los servicios materno-infantiles y las metas de los programas se refieren a reducir la mortalidad materno-infantil. Los hombre usan los servicios de salud menos que las mujeres. Un estudio encontró que por cada tres mujeres que consultaron en el último año, consultaron sólo dos hombres (del Castillo et al., 1993). En el sector público, muy poco énfasis se ha dado a programas que incluyan al hombre. Sólo un pequeño número actividades en favor de la salud de los hombres, por ejemplo, en los sitios de trabajo, han sido intentados. "La responsabilidad de la implementación del programa nacional de salud reproductiva ha quedado casi por entero sobre los hombros de las mujeres. Inclusive el distintivo del programa, manos tomadas de una mujer y su hijo y los materiales IEC usados disminuyen el papel de la participación masculina" (Skibiak, 1993). En algunos casos, el hombre es considerado "estereotípicamente" como una barrera a superar para obtener servicios de salud. PROSALUD, un importante proveedor de servicios de salud en Bolivia, ha colaborado con el Population Council, para expandir el acceso de los hombres a los servieios de planificación familiar y a la información. Estos programas incluyen el entrenamiento de hombres como distribuidores comunitarios, para que entreguen información y métodos anticonceptivos. Los promotores trabajan en los sitios de trabajo de los hombres, tales como fábricas, y también en institutos de entrenamiento, bares, sindicatos y otros lugares de reunión de hombres (The Population Council, 1994). Una de las mayores dificultades de trabajar en el campo de la salud reproductiva, enfrentada por CIES, es la falta de financiamiento para actividades dirigidas hacia el hombre (Prudencia, 1995). La organización está 51 actualmente trabajando para incorporar a los hombres en todos los programas de salud primaria incluyendo aquellos en que se hace distribución de tabletas para la rehidratación oral, remedios para infecciones respiratorias e información sobre ETS y SIDA. Disponlbllldad de Métodos Anticonceptivos Un análisis de la situación de los locales de salud recientemente realizado en áreas urbanas (La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y El Alto) da algunas indicación sobre la disponibilidad de anticonceptivos en el sector público (SNS/PROISS, 1995). Los investigadores específicamente preguntaron si en · 1os locales habf a: píldoras combinadas de etinil estradiol y levonorgestrel, otra píldora combinada de etinil estradiol y noretisterona, y una minipíldora de noretisterona. Los condones, DIUs, jaleas espermicidas y tabletas espumantes se agruparon en una única categoría llamada "otros anticonceptivos". En La Paz 22% de los locales encuestados tenían las dos píldoras combinadas, una minipíldora y algunos de los otros anticonceptivos. En Cochabamba, 43% tenían píldoras combinadas y 57% tenían algunos de los otros anticonceptivos. En Santa Cruz, 82% tenf an píldoras y otros anticonceptivos mientras que en El Alto, 67% tenían píldoras y otros métodos (SNS/ PROISS, 1995). Este estudio demuestra que la disponibilidad de métodos modernos en el sistema público urbano es variable, contribuyendo a la variación en el nivel de uso por las mujeres. Otro estudio comparó la disponibilidad de métodos anticonceptivos en los locales del estado, los privados y los de ONGs. A pesar de que la SNS tiene en realidad poco tiempo ofreciendo métodos a libre elección en los centros de salud, la disponibilidad de la píldora, condón y el DIU es muy alta. Tabla 11: Disponibilidad Específica de Métodos de Acuerdo al Tipo de Local Método Disoonible Privada Estatal ONG Píldora 100 96 91 Píldora de Progesterona 33 22 o Condón 100 91 100 o;,. o o o Espennicidas Tableta 67 30 64 Ovulos o 4 45 Espuma 33 4 o Gel 33 o o DIU 33 100 100 Invectables o 9 27 Esterilización 9 Anestesia local 33 30 9 Anestesia general o o o Laparotomía o 13 Vasectomía o 9 18 Métodos Nattuales 67 39 45 Fuente: Parras, 1994. 52 La ENDSA - 94 y un análisis de situación reciente sobre disponibilidad de anticonceptivos muestran que aún hay barreras para obtener servicios anticonceptivos. Mientras algunos métodos están disponibles en más de la mitad de los puestos urbanos en Santa Cruz y en El Alto, su disponibilidad es mucho menor en La Paz y Cochabamba. El estudio sólo ofrece como una fotografía de la situación en el día de la visita, pero no da ningún dato sobre si los métodos son ofrecidos de manera regular o si algunos de ellos han pasado su fecha de vencimiento. El análisis de situación tampoco ofrece datos sobre1a disponibilidad de métodos en áreas rurales y parece que no hay ningún estudio similar en el área rural. Aparentemente la esterilización femenina está disponible en las áreas rurales de los Llanos. Bertha Pooley explica que en la región de los Llanos las mujeres normalmente se casan a los 16 o 17 anos, tienen el número de ninos que desean y cuando tienen 21 anos comienzan a buscar un método anticonceptivo. Los médicos que están haciendo un año de internado rural obligatorio en las áreas rurales no-tienen equipos ni métodos para dar DIUs, píldoras o condones. Sin embargo, debido a que la esterUización es lucrativa se usa más que los métodos reversibles. Las esterilizaciones frecuentemente se hacen junto con la cesárea en los hospitales rurales (Rance, 1990:81 ). Un estudio reciente concluyó que "el Estado se está haciendo un gran esfuerzo para proveer de una amplia y regular gama de métodos anticonceptivos a sus cliente. Si bien, los porcentajes de disposición en espermicidas e inyectables son inferiores en relación a los centros de ONGs, la Secretaría de Salud facilita servicios de esterilización femenina y vasectomía, métodos que no están a disposición de la personas en otros centros por la limitada capacidad de éstos" (Parras, 1994:47). CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Esta sección analiza algunos aspectos de la calidad que no han sido discutidos anteriormente. Los 6 elementos de calidad en los programas de planificación familiar identificados por Bruce (1990) son: 1) libre elección de métodos; 2) relaciones interpersonales; 3) competencia técnica; 4) mecanismos para favorecer la continuidad; 5) información a los clientes y 6) integración de los servicios. Este último elemento ya ha sido discutido en el capítulo accesibilidad. En esta sección se discute también la privacidad pa~ dar una idea de como son ofrecidos los servicios. El objetivo de proveer planificación familiar de alta calidad está específic;amente establecido en el Plan Vida, destacando la necesidad de la calidad para obtener satisfacción de las clientes y que da prioridad a la perspectiva de género en los servicios de salud reproductiva del sector público (Plan Nacional, 1994). Actualmente se estan realizando actividades para normar, primero, e incorporar en los protocolos de atención, segundo, elementos de calidad de atención en la práctica de los servicios en todos los niveles de atención. 53 Elección de Métodos Es limitada por la falta de disponibilidad de los métodos y en algunos casos porfalta de personal entrenado. En la revisión de la bibliografía no se encontró estudios que investiguen directamente si los proveedores dan verdadera posibilidad de elección o si suQieren el uso de los métodos. Algunas mujeres aymaras han informado que los médicos se niegan a retirar los DIUs cuando ellas piden. Aunque los métodos están teóricamente disponibles para todas las mujeres, algunas han dicho que los médicos exigen consentimiento escrito del marido u otro familiar (Rance, 1994b). La técnica de cliente misterioso utilizada por Schuler et al (1994) encontró que había una fuerte distorsión hacía el uso del DIU. Cuando las clientes se daban cuenta de que las estaban orientando hacía un métcdo desconfian de los médicos. Rance también encontró que el DIU es prácticamente el único método ofrecido en el post-aborto (Rance, 1993). Ella escribe que "la noción de DIU post-parto o post-aborto debería eliminarse de la terminología de los hospitales y substituirse por el concepto de anticoncepción ' post-parto y post-aborto. Dar un status especial al DIU en vez de ofrecer una amplia gama de métodos significa negar el derecho de las pacientes a recibir información completa" (Rance, 1993:8). En un estudio a 60 médicos en El Alto y La Paz sobre cuales eran los métodos preferidos por los médicos, mas de 60% manifestó su inclinación por el DIU, más o menos 35% por los métodos tradicionales, 20% por las píldoras, 15% por el condón y menos de 10% por otros métodos (Salazar, 1993). No se sabe cómo afectan . estas preferencias en la manera como se ofrecen los métodos, pero es evidente que los médicos tienen un sesgo a favor del DIU. El estudio sobre calidad de atención en varios servicios de salud no encontró ninguna restricción para el suministro de información y consejería sobre métodos naturales de planificación familiar {Parras 1994). Pero senala que existía cierta resistencia entre los proveedores para referir a otros centros a aquellas personas que eligían un método no disponible en el centro en ese momento. Relaciones Interpersonales Al igual que con la elección de métodos, hay muy poca información bibliográfica sobre relaciones interpersonales en los servicios de planificación familiar. Se necesita realizar. !nvestigaciones al respecto. Un informe reciente refiere que algunas mujeres i:ienen aversión a tratarse en los servicios de salud y esto es mayor en las mujeres que ya han consultado en los servicios. Esto se debe al mal trato recibido que les confirman los temores que tenían del sistema de salud. El miedo a recibir un tratamiento humillante es el principal factor que hace qua las mujeres· .indígenas no vayan a los servicios de salud (Schuler et al, 1994}. 54 Como en muchos otros países en desarrollo, la falta de personal, de entrenamiento y de recursos, sumados a la baja motivación, son frecuentes entre el personal médico del sector público, en Bolivia. En las áreas rurales los puestos de salud, frecuentemente, tienen sólo una enfermera o auxiliar como único funcionario. Esto puede crear problemas de relacionamiento entre el cliente y el proveedor. Como ya fue dicho antes, la falta de oportunidades de educación para las mujeres y el modelo de contratación en el sector público se traduce en un exceso de personal masculino. En algunos grupos indígenas es completamente inaceptable que un hombre que no sea el marido pueda ver a una mujer desnuda. En esas comunidades si sólo hay proveedores hombres es muy probable que las mujeres no consulten. En estudios sobre calidad de atención, Parras (1994) ha encontrado que los proveedores generalmente ayudan a los clientes, ofrecen saludos respetuosos, etc. Pero hay la tendencia a recomendar métodos de planificación familiar según la atribución socio-cultural que el personal hace de sus clientes. No se mencionan algunos métodos a personas que se entienden como "no preparadas". El DIU, por ejemplo, garantiza una protección contra el embarazo sin la intervención directa de la usuaria "no preparada". Esta actitud también causa una cierta reticencia en el personal en cuanto al cambio de métodos, especialmente el DIU, aunque la usuaria tenga problemas con él. Además, los proveedores prestan más atención al cliente que quiere la reposición del método, sin preguntar a la cliente en cuanto a interrumpir y/o cambiar de método. En.muy pocos casos se habló sobre los propósitos reproductivos de la pareja y/o la mujer y tampoco sobre su situación acerca de un posible periodo de lactancia" (Parras, 1994: 51-52). En general los proveedores recomendaron menos los inyectables y los métodos naturales pero la mayoría recalcó que todos son posibles y que nó tienen objeciones hacia ninguno de ellos. Entre los promotores de salud, existe un trato respetuoso. Algunos de ellos se refirieron a la utilización de métodos anticonceptivos como "deber moral" de la mujer que no tiene suficientes recursos económicos (Parras, 1994). Algunas mujeres en el estudio de Choque, Schuler y Rance (1994) dicen algunas cosas positivas acerca de los proveedores. Entre ellas, que algunos proveedores dan explicaciones simples y se toman suficiente tiempo con las mujeres. Las mujeres sintieron que el contacto con el personal les ayudó a conocer cuales eran los servicios ofrecidos en los puestos. Competencia Técnica Prácticamente no hay estudios dedicados a evaluar la competencia técnica. Un trabajo por Dibbits (1994) encontró que la competencia técnica de los médicos era muy variable en la región de El Alto. En algunos centros no hacen historia clínica y los proveedores frecuentemente no preguntan \ acerca de posibles contraindicaciones para el uso de métodos (por ejemplo anemia, estado nutricional, etc.). Sólo algunos centros exigen el Papanicolaou antes de usar el DIU. Si pedir un Papapnicolaou 55 antes de usar un método es una barrera médica al uso del método, o si el ho hacerlo es falta de calidad es una discusión que todavía no está resuelta. Otra investigación revela que en la mayoría de las inserciones del DIU, el procedimiento es higiénico y adecuado, aunque en algunos casos los proveedores no se aseguran de excluir un posible embarazo antes de colocar un DIU (Parras, 1994). Además se observó que las recomendaciones sobre el uso de un método durante la lactancia fueron adecuadas según las normas internacionales (es decir, no se consejó el uso de la píldora combinada durante la lactancia}. Mecanismos para Favorecer la Continuidad En un estudio en un hospital de Cochabamba, que era parte de un proyecto de MotherCare, se estudió el seguimiento se les daba a las mujeres que tenían alto riesgo y se encontró que no existía, al igual que en otros hospitales de Bolivia. Además de este estudio el tema parece no haber despertado el interés de otros investigadores. Privacidad Un análisis de situación recientemente realizado en La Paz y Cochabamba encontró que 69% de los servicios ofrecía orientación en salud reproductiva con cierta privacidad (MotherCare, 1995). Otro estudio indica que la privacidad e intimidad no se garantizan en muchos servicios "porque la infraestructura muchas veces no permite una consejería en confidencialidad y confianza dado, primero, lo escaso del tiempo, y en segundo lugar las interrupciones que se producen por la entrada y salida de personas" (Parras, 1994: 53). No obstante, se encontró en este estudio que en algunas revisiones ginecológicas, las mujeres eran examinadas vestidas de cintura hacia abajo (no les obligaron a quitarse su "pollera"), lo cual es importante porque esto ha sido una barrera para el acceso a la población. Información Dada a los Clientes y Materiales IEC Hay muy poca información acerca de la disponibilidad y calidad de los materiales educativos usados en las clínicas del sector público. CIES y PROSALUD, dos organizaciones privadas que ofrecen servicios de salud reproductiva producen sus propios materiales IEC. CIES en particular ha sido reconocido por los materiales que produce, que pretenden ser adecuados para la cultura aymara (USAID, 1990). Anteriormente CIES también ha producido propaganda de radio en varias áreas. La Fundación San Gabriel ofrece educación sexual orientada hacia varios aspectos de la salud reproductiva incluyendo planificación familiar, cáncer de cuello uterino y prevención del aborto. 56 También se ha trabajado en Bolivia en el área de promoción de la planificación familiar en los medios de comunicación masiva. En 1986 el servicio de comunicación en población de la Universidad Johns Hopkins trabajó con el COF (que era afiliado a IPPF) en la producción de una camparía de radio para promoción de planificación familiar (Payne Merrit, 1992). En 1994 una amplia camparía de salud reproductiva con el uso de multimedia fue implementada por la Estrategia Nacional de Salud Reproductiva, con asistencia de la Universidad Johns Hopkins. El logotipo de la campaña era un niño tomado de la mano de su madre con una leyenda "su salud está en sus manos". Se hicieron carteles con este logotipo que son colocados en las clínicas. Programas de radio en espafíol, aymara y quechua también forman parte de la campaña (Public Health News, 1994 ). La campaña ha sido apoyada por 17 agencias privadas y gubernamentales (IPPF, 1994). Dibbits (1994) ha revisado los materiales escritos y para televisión producidos para la promoción de la planificación familiar. Ella comenta que toda la propaganda de televisión promueve "familia feliz" con un máximo de dos hijos. Esto involucra el mensaje que las familias con más de dos hijos ya han "perdido el tren" en términos de planificación familiar. De la misma forma los materia!es escritos contienen imágenes de familias pequefías, felices, saludables, en comparación con las familias grandes, pobres y mal alimentadas. Estos materiales dan la idea de que la pobreza puede ser eliminada simplemente por el uso de métodos de planificación familiar. De esta forma la propaganda transforma la planificación familiar en un problema social, en vez de presentarlo como una opción individual para las parejas. Un estudio en un centro de salud reproductiva para mujeres de clase media alta que realizaba actividades educativas variadas encontró que 72% de las usuarias de la clínica habían sabido de su existencia a través del periódico, 14% por otras usuarias, 11% por la televisión y 3% por la radio (Mclnerney y De la Quintana, 1994). Esto ilustra que para alcanzar diferentes segmentos de la población es necesario usar varios medios en varias lenguas. Los últimos resultados de la ENDSA de 1994 indican que la mayoría de los bolivianos tienen acceso a varias formas de medios de comunicación masiva. Aunque los niveles varían por región la encuesta encontró que más de 70% de las mujeres entrevistadas escucha la radio diariamente. En áreas urbanas este número es como 84 a 86% y algo menos que 60% en áreas rurales. En las áreas urbanas hay mas acceso a la televisión; sólo 21% de los que viven en área rurales· hábían visto televisión en la última semana. Pero en el país como un todo, 62% había mirado televisión en la última semana. Además 11 % había leído una revista o periódico en el mismo período. Los jóvenes leen más, miran más televisión y escuchan más radio. Como era de esperar las mujeres con más educación tienen más acceso a todos estos medios. Menos de 50% de las mujeres sin educación escucharon la radio y más de 90% de las mujeres educadas lo hicieron. 57 A pesar de que mucha gente tenía acceso a los medios de comunicación, muy pocos recordaron haber escuchado o leído un mensaje de planificación familiar en los últimos 8 meses. Sólo 15% mencionó haber escuchado un mensaje de planificación familiar en la radio, 12% habían visto en la televisión y 18% recordaban haber escuchado la radio y visto por la televisión un mensaje de planificación familiar. La mayoría (88,6%) encuentra aceptable que haya mensajes de planificación familiar en la radio y televisión. La aceptación fue un poco más alta en las áreas urbanas (ENDSA, 1994). Conocer como los individuos y las parejas obtienen las informaciones puede ser muy útil para planear futuras campaf'las y materiales IEC. Un conjunto reciente de entrevistas con hombres y mujeres en siete áreas urbanas de Bolivia realizadas por AYUFAM, indica que los hombres y las mujeres obtienen información y servicios sobre anticoncepción de diferentes fuentes. Los hombres frecuentemente mencionan la farmacia como fuente de anticonceptivos, y . las mujeres más frecuentemente citan el consultorio médico. La fuente de información de como obtener los métodos anticonceptivos varía considerablemente. Sólo 15% de los hombres mencionan que han recibido información sobre planificación familiar en un puesto de salud y este porcentaje es más que el doble en las mujeres. Gráfico 6: Fuente de Información sobre Anticonceptivos 30 25 20 15 1 O 5 º _.,__ Radio 28 .8 Otro Lugar Fuente: del Castillo et al., 1993. 8 n C ª'ª Centro de Salud 58 H o,pital Trabajó □Hombres aM ujcres Bar/ Peiluqueria PARTE V PERSPECTIVAS DE USUARIAS V EL CONTEXTO SOCIAL EN LA PLANIFICACION FAMILIAR La sección anterior sobre los servicios de anticoncepción describe factores institucionales tales como disponibilidad y calidad de los servicios y programas, como determinantes de las tasas de uso de anticonceptivos en Bolivia. A seguir, algunas variables sociales y culturales que afectan la manera en que los bolivianos perciben los métodos anticonceptivos, los servicios de planificación familiar, y la reproducción en general. Estas, por su vez, influyen en la prevalencia relativa de uso de métodos así como en las perspectivas futuras de expansión de las opciones. Intentamos presentar los puntos de vista tanto de los usuarios como de los no usuarios de los servicios de anticoncepción organizados. Poco se sabe sobre la existencia de servicios de planificación familiar dentro del sector de la medicina tradicional. PERCEPCIONES Y CONOCIMIENTOS SOBRE ANTICONCEPCION Y FERTILIDAD Fertilidad Hay una creencia, por lo menos entre las mujeres aymaras, que el parto limpia y purifica el cuerpo de la mujer y que los embarazos seguidos son importantes para mantener la salud y la integridad de la mujer. Los médicos con frecuencia le aconsejan a las mujeres que se embaracen después de un aborto "Para liberarlas de su culpa y para purificar su sangre" (Rance, 1994b:17). Por lo menos entre algunas mujeres aymaras, hay algunas creencias tradicionales que refuerzan la norma del embarazo múltiple, la cual será difícil de superar aún con una educación para la salud, que lleve a la adopción de la anticoncepción. Un estudio en el que se entrevistaron mujeres urbanas aymaras (Schuler et al, 1994), muestra que las normas culturales apoyan a las mujeres "q~e se cuidan" lo cual significa evitar demasiados embarazos o nacimientos con intervalos cortos. Por otro lado, las mujeres son criticadas por su incapacidad de no tener por lo menos un niño. Otro estudio, encontró que casi el 23% de los hombres y el 25% de las mujeres creía que un embarazo normal no era para nada perjudicial para la salud de la mujer, independientemente de cuantos hijos ella hubiera parido (Del Castillo, et al., 1993). Las mujeres quechuas y aymaras con frecuencia pasan por casamientos de prueba en los cuales se espera que prueben efectivamente su fertilidad teniendo por 'lo menos un hijo antes del casamiento formal. Las mujeres perciben el dar a luz como el rol primario en sus vidas y esta capacidad reproductiva las califica como "fuertes" (CIAES, 1991 ). 59 , Es relativamente pequeño el número de estudios conducidos en Bolivia sobre las perspectivas de los usuarios de servicios y métodos anticonceptivos. Esto puede ser, en parte, reflejo del hecho que la planificación familiar ha sido tabú por tanto tiempo en Bolivia. Por ejemplo, en un estudio reciente conducido por Sch1,1_ler et al., (19g4), la mayoría de las mujeres ven en el uso de métodos modernos una "medida drástica", así como le tienen miedo a los efectos colaterales, y en general no le tienen confianza a la medicina moderna. Un estudio cualitativo fue realizado en dos áreas de los alrededores de Cochabamba, Arque y Capinota sobre la percepción que los residentes rurales tienen de la planificación familiar. Entre los residentes de Arque la planificación familiar es un concepto centrado en preservar la continuidad de la familia en la comunidad. El objetivo principal de las parej~s es reproducirse para asegurar la continuidad de la familia. La idea de espaciar o terminar con los nacimientos definitivamente existe pero en general no se pone en práctica. A pesar que la mortalidad infantil permanece alta, la idea de espaciar o limitar a dos o tres el número de nilios en una familia no es bien vista. Los residentes de esta región practican lactancia prolongada, abstinencia total y abstinencia periódica para regular su fertilidad. El aborto no es una práctica aceptada en esta comunidad y es altamente criticado. Entre los residentes de Capinota, en área urbana, el uso de métodos modernos de planificación familiar, a pesar de los rumores en relaci~n a los efectos negativos de estos sobre la salud, se ve como un ideal o una solución fácil para limitar la familia de acuerdo a sus recursos. La mortalidad infantil en esta área es mas baja qué en Arque, más rural. Muchas personas de esta región tienen idea de lo que es un DIU, pero discutir sobre su uso o realmente usarlo no algo socialmente aceptado (Pereira y Rojas, 1993). Educación Sexual De acuerdo al estudio del CIAES de 1991, las mujeres bolivianas en sus primeros afios reproductivos con frecuencia no tienen conciencia que existe la planificación familiar y sólo comienzan a buscar información sobre ésta en el momento en que no quieren tener más hijos, en general, después que han sobrepasado el tamaño de familia deseado. Pocas mujeres pueden imaginarse postergando su primer embarazo, ya que un casamiento formal con su pareja puede depender de su capacidad para tener hijos (CIAES, 1991 ). Rance no está de acuerdo, argumentando que "las mujeres tienen presente que la planificación familiar .ru2 está disponible en sus primeros anos reproductivos. las razones para esto son ideológicas, políticas, culturales y religiosas. La sexualidad de las personas jóv:enes y solteras, y de las mujeres, es reprimida, y la anticoncepción en general se promueve como una opción para parejas casadas y estables .que ya han tenidos hijos" (Rance, 1995). Entre las parejas, los, parientes, amigos y aún con los proveedores de salud, los asuntos referidos a la sexualidad no son discutidos con tranquilidad (Schuler et al., 1994). Un estudio reciente mostró que la mayoría de las ,, parejas creen que la educación sexual de los hijos varones es responsabilidad del padre y de las nifias 60 de la madre (Skibiak~ 1993). Por lo tanto, las nif\as aprenden sobre séx~ con sus.madres y los ninos con sus padres, habiendo muy poca interacción. Con frecuencia estos-mensajes son avisos vagos sin información explícita (Rance, 1995). Skibiak recomienda que planificadores y ~adores concentren su·acción en evitar las distorsiones específicas de género en la educación sexual (Skibiak, 1993). Según un estudio sobre la concepción de sexualidad realizado en Cochabamba sef\ala que "el despertarde los niños andinos transcurre silencioso, bajo el temor y la vergüenza de un tema tabú . Se encontró también que los ninos andinos suelen enterarse a muy temprana edad de la vivencia de la sexualidad"(de Pareja y de Ballon, 1994). El diálogo sobre la sexualidad entre los padres y los hijos es casi inexistente. Entre los cuatro y ocho af\os de edad, todos los nit'los se enteran de una u otra forma sobre la sexualidad, viendo la televisión, viendo a los padres o a otras personas cuando tienen relaciones, o viendo cruzar a los animales. Se considera apropiado impartir la educación sexual en el hogar y en el colegio y las personas más recomendadas para hacerlo son los padres y los profesores. Los adultos consideran que es normal tener relaciones sexuales prematrimoniales y que los jóvenes ., las tiene bastante rápido, a pesar de que estas permanecen ocultas hasta que no se manifieste en embarazo. Las relaciones sexuales no conllevan un compromiso de una unión estable mientras que no haya un embarazo. La actividad sexual se vincula con el amor, con la necesidad natural del ser humano y con el deseo de tener hijos. Además; el caso de los varones; la actividad sexual está lígada a la exigencia del varón y a la posibilidad de retenerlo y consolidar la unión (de Pareja y de Bailen, 1994 ). Conocimiento· y Práctica Anticonceptiva A pesar del hecho que la educación sexual todavía es tabú en muchas partes de Bolivia; las encuestas sugieren que el conocimiento sobre la existencia de métodos anticonceptivos modernos es alto. La ENDSA -1994_ indicó que 82_% de las mujeres conocen un método de planificación familiar. Más de tres cuartos conocen un método moderno (era 68% en 1989). El conocimiento de la anticoncepción moderna es más alto en Los Llanos (89%) y más bajo.en El Altiplano (70%). Entre las mujeres con educación secundaria, más del 98% saben de un mét()do moderno siendo que,_ el nivel de conocimiento es mucho más bajo entre las mujeres sin educación formal. Sólo 60% de estas mujeres conocen algún método de planificación familiar y el 45% conocen un método moderno. Mujeres con sólo educación básica tienen un nivel mucho más alt.o de conocimientos sobre la anticoncepción moderna que las mujeres sin educación (720/o vs. 45%). Los resultados de la ENDSA han sido corroborados en por lo menos un estudjo reciente. En una encuesta de 501 mujeres y 240 hombres en dos áreas de Tarija (situadas cerca del límite con Argentina), se encontró que el conocimiento de los métodos anticonceptivos era extremadamente alto. Pero los niveles de uso eran simÍlares a los encontrados emel resfo,de las áreas rurales de Bolivia. Menos de 21 % de las mujeres usaban métodos (Skibiak et al., 1994). 61 Otro aspecto interesante fue encontrado en un estudio cualitativo con 230 mujeres quechuas y aymaras en Cochabamba. Los investigadores encontraron que " . las no usuarias de los servicios de salud reproductiva de Cochabamba no necesariamente ignoran la existencia de estos servicios. De hecho, frecuentemente las mujeres tienen sus propias y bien formuladas opiniones sobre estos servicios, y sobre la competencia de l~sprofesionalesde salud". Sin embargo, hay innúmeras barreras culturales y económicas, como ya fue mencionado anteriormente, que influyen en que las mujeres no usen estos servicios. Otro estudio, en el cual se entrevistaron 334 mujeres en 8 comunidades en Capinota y Arque, dos áreas muy pobres y densamente pobladas de la región de Cochabamba, reveló una historia bastante diferente. Los investigadores encontraron que 85% de las mujeres no podían identificar ningún método moderno de planificación familiar. Conocimientos sobre los métodos tradicionales, incluyendo el ritmo, la lactancia exclusiva y el coito interruptus, eran aún más bajos. Tres cuartos de las mujeres dijo que no deseaban tener más hijos, pero sólo el 10% estaba usando algún método de planificación familiar. Casi 4 de cada 5 mujeres de las que no usaban métodos dio razones para no usarlos, que indicaban falta de conocimientos en relación a la planificación familiar y falta de servicios disponibles (Mclnemey, 1994). Un análisis interesante realizado con los datos de la ENDSA- 89 encontró que el conocjmjento X-U.SQ de los métodos anticonceptivos entre las mujeres rurales indigentes era más alto que entre las mujeres migrantes del área rural al área urbana. Esto puede ser debido, en parte, a que las mujeres rurales no están expuestas a rumores y prejuicios en relación a los métodos modernos. Puede ser que las reacciones adversas al sistema médico moderno y a la anticoncepción moderna aümenten en la medida en que las mujeres migrantes bolivianas se integran a los ambientes urbanos. En la medida en que las mujeres están expuestas a los rumores y a las informaciones erróneas sobre la anticoncepción, ellas tienen resistencia a usarla (Rance 1994b). Otros especulan que los migrantes de áreas rurales a áreas urbanas simplemente no tienen ni la información ni la capacidad necesarias para acceder a los servicios disponibles en las áreas urbanas. "Aquellos que nacen y crecen en el área urbana tienen conocimientos y capacidad de adaptación al área rural. Residentes de áreas urbanas, por otro lado, han adquirido diferentes capacidades que facilitan la vida urbana. Desafortunadamente, los conocimientos y capacidades de adaptación a una área pueden no ser adecuados o dar lugar a una peor adaptación a otra área" {Bender et al., 1993:1346). Al comparar mujeres que nacieron en áreas urbanas con mujeres migrantes, queda claro que el uso y el conocimiento de métodos anticonceptivos es más bajo entre las migrantes. El análisis de entrevistas con mujeres nativas residentes de centros urbanos (La Paz, El Alto, Santa Cruz, y 62 Cochabamba) indican que las que han migrado a centros urbanos pero que son originalmente de áreas rurales tienen niveles mucho más bajos de comprensión y de uso de los métodos (García Pimentel, 1993). Por lo tanto, la literatura indica que el conocimiento y el uso de la anticoncepción moderna es más alto entre las mujeres urbanas, seguido por las mujeres rurales y en último lugar las migrantes. Gráfico 7: Conocimiento y Uso de Métodos Modernos entre Mujeres Urbanas Nativas y Migrantes 90 80 70 60 50 40 Urbanas Nativas Migrantes □ Cono.ceo con ayuda ■C.onocen sin ayuda ■Usan Fuente: ENDSA, 1989; García Pimental, 1993. Una encuesta reciente de mujeres estudiantes universitarias encontró que el 95% de las entrevistadas dijeron que tenían conocimientos sobre los métodos anticonceptivos, sin embargo el 35% no pudo identificar un solo método. Sesenta y dos por ciento mencionó el condón, 45% el DIU, 43% la píldora y 24% el método del ritmo. Sólo el 1 % de las mujeres hizo alguna referencia a los métodos quirúrgicos de anticoncepción (Machicao, 1995). El mismo estudio reveló, que aún estas mujeres de nivel universitario, no tienen conocimientos profondos sobre las ETS y el SIDA. Sólo el 17% sabía que el SIDA estaba relacionado con una disminución de la efectividad del sistema inmunológico y apenas el 62% identificó el SIDA como una ETS (Machicao, 1995). Un estudio anterior encontró que entre las mujeres urbanas de La Paz y Cochabamba, sólo la mitad de aquellas que dijeron que sabían sobre métodos anticonceptivos podían realmente describir como funcionaban {Pooley, 1986, citado en Parras, 1995). Son pocas las encuestas realizadas con hombres. Un estudio realizado por AYUFAM encontró que el 85,2% de los hombres sabía por lomenos sobre un método anticonceptivo. El mismo porcentaje de hombres y mujeres sabían que los condones eran útiles para prevenir ETS y embarazos (del Castillo, et al., 1993). 63 CUESTIONES DE GENERO "Machismo" y el papel del hombre Rance (1990) explica que, además de la falta general de servicios e información para la mujer, el machismo juega un papel importante en la incapacidad de la mujer para tomar decisiones sobre su fertilidad. Otras pautas culturales, incluyendo la noción que los genitales femeninos son vergonzosos, así como la vergüenza y el miedo de estar planificando un acto sexual, también tienen un papel importante. A menudo, las mujeres no buscan la discusión sobre el uso de los métodos anticonceptivos modernos con sus maridos por temor a que ellos lo interpreten como un indicador de promiscuidad (Schuler et al., 1994). La alta incidencia de violencia doméstica, incluyendo la violencia sexual contribuye al deseo de las mujeres de controlar la demanda de sexo de sus maridos. El método del ritmo es preferido por las mujeres porque les permite evitar la actividad sexual. Un estudio reciente (Skibiak, 1993; del Castillo et al., 1993) encontró evidencias que contradicen la creencia, ampliamente difundida, de que los hombres en Bolivia se oponen a que sus esposas usen la planificación familiar porque aumenta la actividad extra-conyugal y la promiscuidad. Menos del 10% de los hombres entrevistados sintió que el uso de un método anticonceptivo moderno podía aumentar el deseo sexual de su pareja o ser la causa de que ella busque otros compalíeros. Una gran proporción creía que realmente podía disminuir ~I deseo sexual. Treinta y nueve por ciento de los hombres dijo que el uso de la anticoncepción moderna tiene poco o ningún efecto sobre el deseo sexual. El estudio mostró que los hombres obtienen la mayor parta de sus informaciones sobre planificación familiar de sus amigos y de sus colegas de trabajo en vez de obtenerlas del sistema de salud formal. Para los hombres, el vínculo entre fa planificación familiar y la salud reproductiva es mas débil aún que para las mujeres. El mismo estudio mostró que los hombres parecen estar menos conscientes de la gama de métodos anticonceptivos disponibles; muchos menos hombres que mujeres identificaron el DIU y los métodos naturales de planificación familiar (Skibiak, 1993). Además, 78% de los hombres entrevistados sintieron que espaciar y prevenir los embarazos los beneficia tanto a ellos como a las mujeres. No obstante que las respuestas fueron dadas en relación a una seguridad económica o algunos otros factores; los hombres parecen no haber internalizado la noción de que prevenir o espaciar los nacimientos tiene un beneficio significativo para la salud de la mujer (del Castillo et al., 1993). Este estudio también mostró que es pobre la comunicación que existe entre las parejas y que los hombres con frecuencia no sabían que sus esposas estaban usando un método moderno. Más del 40% de las parejas no estaban de acuerdo sobre el método que estaban usando. Así, por ejemplo, el hombre decía que estaban usando el ritmo mientras que la mujer contestaba que estaba usando el 64 DIU, la píldora, o que había sido esterilizada (Skibiak, 1993). En relación a la maternidad, el estudio encontró que los hombres están concientes de los riesgos asociados al embarazo y de la necesidad de buscar cuidados médicos prenatales como las mujeres. La conclusión general del estudio fue, que no había evidencias para sostener la hipótesis, que el conocimiento del hombre y sus actitudes en relación a la salud interfieren con la demanda de estos servicios por parte de las mujeres y sus hijos (del Castillo et al., 1993). Sin embargo, las mujeres con frecuencia identifican la ~posición masculina como una razón importante para no usar métodos de planificación familiar. A pesar de lo mencionado anteriormente, que muchos hombres no se oponen a que sus esposas usen anticonceptivos, la percepción que las mujeres tienen de los puntos de vista de sus maridos puede actuar como una barrera para el uso de la anticoncepción. Un estudio en dos áreas cerca de Cochabamba encontró que las mujeres tenían miedo de "cuidarse" (usando métodos modernos) porque sus maridos podían dejarlas, pegarles, o creer que eran una mala persona (Pereira y Rojas, 1993). Las mujeres tienen poco poder de decisión en rel'ación a su cuerpo y su sexualidad. Las mujeres que estaban hospitalizadas por abortos incompletos que intentaron usar la abstinencia periódica mencionaron que sus maridos no estaban de acuerdo con "el período seguro" y que la violencia sexual era la razón por la que se habían embarazado (Rance, 1993). Algunas mujeres usan la abstinencia periódica como una manera de tener poder para controlar tanto su vida reproductiva como su vida sexual. En contraste con la situación de otros paf ses, donde el uso de los métodos anticonceptivos modernos equivale a obtener poder, muchas mujeres bolivianas adoptan un método moderno solamente porque no son capaces de controlar su vida reproductiva o sexual. Rance ( 1994b) resume la situación diciendo: "El uso de anticonceptivos, como tal, no puede ser siempre interpretado como un indicador de aumento del poder de las mujeres. En este último caso [una mujer eligió el DIU después de varios embarazos no deseados y después del uso del método del ritmo por varios años}, la actitud de la mujer hacia el método que estaba usando no estaba dada tanto por la libertad de elección, como por la resignación de estar eligiendo una estrategia necesaria, obligada por las circunstancias de su vida en pareja" (31 ). PERCEPCIÓN DE LOS MÉTODOS DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD Aunque la investigación sobre las perspectivas de los usuarios aún es muy limitada, hay algunos estudios que nos permiten un análisis más profundo sobre las actitudes de los bolivianos hacia los métodos anticonceptivos. En un estudio sobre los opiniones masc.ulinas y femeninas en relación a los anticonceptivos, la mayoría de las parejas expresó que los métodos anticonceptivos tenían efectos sobre la salud durante el tiempo que son usados. Más de un cuarto de los entrevistados respondieron que los anticonceptivos no tienen efectos perjudiciales a la salud mientras que más de 20% respondieron que el uso de la anticoncepción causa daño permanente y a largo plazo a la salud 65 (del Castillo et al., 1993). Rance, que entrevistó mujeres hospitalizadas por abortos incompletos encontró que el miedo a los métodos modernos es tan fuerte que aún el hecho de pasar por la experiencia de abortos a repetición, no convence a las mujeres a usar uno (Rance, 1993). A continuación se describen creencias y actitudes específicas en relación a cada método. Métodos tradicionales Los métodos tradicionales de planificación familiar son ampliamente usados tanto por mujeres educadas como no educadas en Bolivia. De acuerdo a un estudio cualitátivo realizado por CIES (1991 ), con mujeres de Cochabamba, los métodos de planificación familiar tradicionales más mencionados son: 1) Abstinencia sexual casi completa, incluyendo dormir separada del marido; 2) Abstinencia sexual durante siete días, antes y después de la menstruación ( exactamente al contrario de las recomendaciones biomédicas); 3) Lactancia Las mujeres tienen poca confianza en la lactancia, a pesar de que la lactancia sin suplementación es reconocida como una manera de aumentar el intervalo intergestacional. El estudio realizado por de Pareja y de Ballon (1994) senala que las mujeres también hacen lo siguiente para evitar el embarazo: "lavarse la vagina con coco cola antes del acto sexual e introducir en ella una aspirina después del acto y tomar una taza de mate bien caliente y cargadito de apio y manzanilla después de las relaciones"(de Pareja y de Ballon, 1994: 40). Skibiak (1994) confirmó que la mayoría de las mujeres (61%) que estaban usando el método del ritmo no podían identificar correctamente su período fértil. Este estudio, conducido en áreas rurales de Tarija, un departamento en Los Valles, encontró diferentes prácticas relacionadas al uso de métodos tradicionales (Skibiak, 1994}. Algunas mujeres mencionaron el uso de duchas de limón, vinagre, o agua y sal como anticonceptivos. Otras usan una marca local de aspirina ("Mejora!") corno supositorio vaginal. Algunas colocaban fósforo para que se disuelva en su vagina como un medio de evitar el embarazo. Las mujeres también mencionaron este método como tratamiento para las ETS. Estudios cualitativos, especialmente aquellos que profundizaron la dinámica de las relaciones de pareja, encontraron que el uso de la abstinencia periódica con frecuencia crea conflictos dentro de la pareja (Schuler et al., 1994). El método requiere de la cooperación mutua; la cual, en la mayoría de los casos, es extremadamente difícil que ocurra. Sin embargo, algunas mujeres están a favor de 66 I: la abstinencia periódica como una manera de evitar relaciones sexuales insatisfactorias (Rance, 1994b ). Los métodos tradicionales son vistos como naturales y no provocan la acusación de infidelidad por parte de los maridos. Rance relata que las mujerés enfrentan un dilema: "el deseo de verse libres del riesgo de un embarazo no deseado mediante el uso d~ una anticoncepción confiable sin exponerse simultáneamente a frecuentes presiones para mantener relaciones sexuales, las cuales con frecuencia no sólo resüffiln insatisfactortas sino también brutales y doloro,sas". En muchas áreas rurales, el patrón de migración masculina toma la abstinencia periódica difícil; la mujer con frecuencia no puede negarse a la demanda de su marido de tener relaciones sexuales.cuando este retorna al hogar, aún estando en su período fértil. Un estudio de mujeres aymaras reveló que ellas aprendían sobre los métodos del ritmo y de la abstinencia periódica en las clínicas, en los clubes de madres, en grupos organizados por la iglesia, libros y panfletos, esposo, parientes y amigos. Los programas de radio promovidos por la iglesia y los grupos de madres refuerzan los temores a los efectos colaterales propagando rumores• negativos sobre los anticonceptivos modernos (Schuler et al., 1994). Siendo que la abstinencia periódica es el método de planificación familiar de uso más frecuente en Bolivia, lo esperado es que las mujeres tengan un buen conocimiento sobre su período fértil. Sin embargo, la ENDSA - 89 encontró que sólo el 19% de las mujeres rurales podían-identificar correctamente el período fértil de su ciclo menstrual (ENDSA 1989). Este porcentaje baja para 8, 7% en un estudio realizado en Cochabamba (Mclnerney, 1994). La iglesia católica sólo permite el método de la temperatura y el Billings para la planificación familiar. Dibbits (1994) investigó la perspectiva de las mujeres en relación a la reproducción y relata que las mujeres no tienen ni tiempo ni paciencia para prestar atención continua a su temperatura basal o a su moco cervical. Aún con la cooperación de sus maridos el uso del método del calendario es muy difícil. Un estudio realizado en el área periurbana de Cochabamba con 400 mujeres encontró que dos tercios de ellas había escuchado que la lactancia puede prevenir el embarazo pero sólo un tercio creía que la información era verdadera (McCann et al., 1993). Esterilización Aunque la esterilización no está específicamente mencionada en la legislación, la ley boliviana prohibe a los médicos realizar cualquier procedimiento que afecte el ,,ormal funcionamiento de los órganos reproductivos (Bailey et al., 1988). En realidad, la situación no es diferente que en Brasil, donde 67 la ·situación legal de la esterilización no es clara pero el procedimiento se realiza rutinariamente. La Secretaría de Salud aprueba este método para los casos de alto riesgo. La fuerte tensión política que envolvía el uso de este método parece estar disminuyendo. La esterilización masculina o vasectomía prácticamente no existe practicamente en Bolivia. Estudios sobre la perspectiva de los usuarios sobre la esterilización aparentemente no están disponibles. DIU El DIU es el método más utilizado entre los métodos de anticoncepción moderna en Bolivia, aunque sólo lo elige el 8% de las mujeres. El rumor más común sobre el DIU es que causa cáncer. Algunas mujeres también han sido convencidas por la iglesia de que el DIU es abortivo. Entre las mujeres aymaras estudiadas por Rance et al.,(1994b:18), el DIU provoca "disgusto, por la noció_n de tener un objeto extrano y, aparentemente, más bien grande colocado dentro de ellas." Se rumorea que el DIU causa de todo, desde la pérdida y aumento de peso hasta el deterioro de la vista. Las mujeres creen que el DIU puede incrustarse en el feto que se está desarrollando o que pueqe causar la caída de su útero. Otras mujeres tiemm miedo que el DIU se pierda en su cuerpo (Dibbits, 1994). Las mujeres entrevistadas por Rance, que tenían el DIU colocado, con frecuencia eran reacias a volver a la consulta de control debido a su disgusto por el examen ginecológico. Algunas mujeres relataron que los proveedores se negaron a retirar los DIUs cuando ellas lo solicitaron. Entre las mujeres aymaras, se rumorea que la píldora "mata los glóbulos rojos de la sangre, causa leucemia, dafía la vesícula y que la mujer se vuelve muy agresiva" (Rance, 1994b:19). No hay otra información sobre la perspectiva de las usuarias sobre la píldora anticonceptiva. Aborto El aborto inducido es considerado un método legítimo de planificación familiar entre algunos grupos indígenas. Un estudio de mujeres quectiuas y aymaras en Cochabamba mostró que las mujeres que tienen abortos espontáneos (pérdidas) son vistas como débiles e incapaces de cumplir con su papel social. Sin embargo, el aborto inducido es visto como legítimo y fue caracterizado como una sel'lal de fuerza {C IAES, 1991 ). Otro estudio con mujeres en el área rural de Cochabamba encontró que el aborto no es una práctica aceptada. Sin embargo, las mujeres en esta área que intentan el aborto frecuentemente buscan personal médico competente en vez de provocarse el aborto ellas mismas (Pereira y Rojas, 1993). l.os métodos comunes para inducir el aborto incluyen hierbas abortivas dadas por curanderos, píldoras e inyecciones, caerse de las escaleras intencionalmente, levantar objetos pesados e 68 introducir objetos diversos hacia el útero. Un estudio encontró que los maridos y. otros parientes frecuentemente estimulan la práctica de "curarse" de las mujeres (CIAES, 1991). Según el estudio conducido en la Universidad de San Simón, el optar por el aborto significa: "transgredir las normas y las expectativas sociales respecto a la maternidad; y a nivel individual, el pensar en interrumpir el embarazo las impulsa a examinar sus creencias básicas acerca de la relación entre ellas y los virtuales hijos, así como también sobre la naturaleza y el valor de ellas mismas. Ellas llegan a la decisión de diversos modos, para una pocas el aborto fue el resultado de la ausencia d~ autodeterminación; para otras fue la salida al conflicto de tener que optar entre dos valores positivos: por un lado, su proyecto de vida (proyectos de trabajo o estudios), y por otro, la potencialidad de vida que gesta; para otras, el aborto ha sido una expresión plena de autodeterminación" (Montaña del Granado, 1995: 12-13). Las mujeres entrevistadas aceptan el aborto en algunas circunstancias, pero no lo reconocen como un derecho. Inyectables e Implantes Un estudio con usuarias de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) fue realizado en el Hospital San Gabriel, pero los resultados aún no estaban disponibles en el momento de escribir este informe. El Population Council ha trabajado en la introducción de los implantes Norplant®. Los resultados preliminares indican que entre aquellas mujeres que retornaron a la consulta de seguimiento había un alto grado de satisfacción con el método (Skibiak, 1995; Peredo y Ampuero, 1995). Métodos de barrera Parece no haber estudios sobre la aceptabilidad de los métodos vaginales y condo~es. 69 PARTE VI OTROS SERVICIOS DE SALUD MATERNA Estudios recientes han focalizado tanto los servicios de planificación familiar como los servicios obstétricos brindados en el sector público y privado. Menos atención ha sido prestada al estudio de otros servicios de salud reproductiva incluyendo el diagnóstico y tratamiento de las ETS, y la prevención del cáncer cervical y de mama. Los servicios de post-aborto han recibido menos atención aún, a pesar de ser conocida la relación que existe entre aborto y mortalidad materna. · Esta sección focaliza principalmente los servicios relacionados con salud materna, ya que esta área ha sido identificada como prioritaria por la SNS. Sin embargo, esta sección también trae una discusión sobre la utilización y calidad de los servicios de salud reproductiva así como las perspectivas de los usuarios. El énfasis está colocado en el uso y la percepción del sistema formal de salud, sin dejar de lado la relación entre el sector tradicional y el moderno. · Informaciones específicas sobre las parteras tradicionales o empíricas está en la parte IV de este documento. CUIDADOS PRENATALES Y ATENCION DEL PARTO Utilización de los servicios La ENDSA - 94 proporciona las informaciones básicas sobre la utilización de los servicios obstétricos en Bolivia. Tabla 12: Utilización de Servicios Prenatales y Atención del Parto ·: REGION Total ALTIPLANO VALLE LaPaz Oruro Potosí Chuqui- Cocha- SERVIcro saca bamba Prenatalª 52,5 43,0 42,8 43,1 52,7 53,5 V. antitetán. b ll,5 17,3 10,1 15,4 15,8 16,6 At.del partoº 42.3 29,5 34,2 26,0 30,7 51,0 ª Porcentaje de mujeres que reciben atención prenatal de médico, enfermera o auxiliar. b Porcentaje de mujeres que reciben dos o más dosis de vacuna antitetánica . . .° Porcentaje de mujeres que tuvieron el parto emm servicio médico. Tarija 57,0 28,5 51,7 LLANO Santa Beni/ Cruz Pando 72,7 45,4 35,1 36,3 66,1 36,6 La tabla 12 muestra tendencias regionales semejantes a aquellas encontradas en el uso de anticonceptivos mencionadas en la parte II de este informe . El departamento de Santa Cruz, que tiene 70 el porcentaje más alto de uso de métodos modernos anticonceptivos, también tiene el porcentaje más alto de cuidados prenatales y partos hospitalarios. Sin embargo, los datos presentados indican que la calidad de atención en Santa Cruz puede ser igual o peor que en las otras áreas. También es interesante notar que en algunas instituciones, en varios departamentos, más pacientes de prenatal tienen sus partos institucionalmente. En Cochabamba, más o menos el mismo porcentaje de mujeres que se atiende en ios servicios de prenatal, busca atención para el parto en el sector moderno. Co,trastando esta realidad, en La Paz el 43% de las mujeres busca asistencia prenatal moderna pero menos del 30% tiene sus partos en instituciones médicas. A pesar del hecho de que más de dos tercios de las mujeres del departamento accede a una atención prenatal moderna y asistencia del parto, sólo un poco más de un tercio recibe las dosis recomendadas de la vacunación antitetánica. Bastien {1995} informa que la Secretaría de Salud ha realizado programas de educación e inmunización para la gente tupi-guaraní en Santa Cruz, pero casi ninguno de estos programas ha sido implementado para los aymaras {localizados principalmente en El Altiplano). Sólo esfuerzos esporádicos son dirigidos hacia los quechuas. Las campañas en general se realizan sólo en espaFtol. La mayoría de los cuidados prenatales modernos son brindados por médicos. Casi 50% de las mujeres se atienden con médicos, otro 47% realizan sus partos solas, sin la ayuda de nadie. Tabla 13: Variaciones Deoartamentales de la Fuente de Cuidado Prenatal ALTIPLANO VALLES LLANOS La Paz Oruro Potosí Chuqui- Cocha- Tarija Santa Beni/ PROVEEDOR saca bamba Cruz Pando Médico 41,6 36,4 33,7 42,l 53,2 53,4 71,4 42,3 Auxiliar Enfenneria 1,4 6,4 9,4 1ú,4 0,3 3,6 1,3 3,1 Partera/Pariente 0,0 1,4 0,6 0,9 0,3 0,2 1,1 1,1 Nadie 56,9 55,7 56,3 46,4 44,0 42,5 26,0 52,7 No se sabe 0,0 0,0 0,0 2,2 2,2 0,2 0,2 0,8 Fuente: ENDSA, 1994 El uso reportado de parteros/as es bajo. La tabla anterior indica que más de la mitad de todas las mujeres del departamento del Altiplano no reciben ningún cuidado prenatal. En comparación, casi tres cuartos de las mujeres reciben estos 71 cuidados en Santa Cruz. En la región de los Llanos el número de mujeres que no reciben cuidados prenatales en Beni y Pando duplica a las de Santa Cruz. Enfermeras, auxiliares de enfermería y técnicos sanitarios son menos utilizados en los departamentos más urbanizados de La Paz, Cochabamba, y Santa Cruz. Parece ser que en los departamentos más rurales de Potosí, Chuquisaca y Oruro, los au~iliares tienen un papel más importante en brindar cuidados prenatales. No hay ningún . departamento en el país donde más de uno y medio por ciento de las mujeres digan que han recibido cuidados prenatales de las parteras tradicionales. Casi la m

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