Executive Summary: Experiencias para mejorar el acceso a medicamentos en Latinoamérica - El caso de CENABAST en Chile

Publication date: 2021

EXPERIENCIAS PARA MEJORAR EL ACCESO A MEDICAMENTOS EN LATINOAMÉRICA El caso de CENABAST en Chile Los medicamentos forman en la actualidad parte fundamental de los sistemas de salud. Sin embargo, su acceso—esto es, la relación entre la oferta disponible de productos y las necesidades de salud de la población en un lugar y tiempo determinados—representa un desafío para todos los sistemas de salud en el mundo. En este contexto, Latinoamérica no es la excepción. A fin de mejorar el acceso a medicamentos a la población, muchos países de la región han implementado diversas estrategias y políticas de medicamentos. En diciembre del año 2019, se promulgó en Chile la Ley 21.198, que autoriza la intermediación de medicamentos por parte de CENABAST a almacenes farmacéuticos, farmacias privadas y establecimientos sin fines de lucro, que busca disminuir los precios de medicamentos, a través de un mecanismo de fijación de precios. Considerando la relevancia de esta iniciativa, este informe busca documentar buenas prácticas en provisión de medicamentos al sector privado, mirando la experiencia de otros países en la región al respecto, y analizando la implementación de la reciente ley Ley 21.198 de intermediación en la compra de medicamentos en Chile. ESTUDIO Estrategias de intervención de mercados La principal justificación a la intervención del gobierno en los mercados se basa en la existencia de “fallas de mercado”. En este caso, se generan importantes pérdidas tanto en términos de eficiencia y bienestar que justifican estas acciones. Existen diversas estrategias a través de las cuales los gobiernos buscan mejorar el funcionamiento de los mercados: políticas de competencia y regulación. Dentro de las estrategias de regulación, también existen distintas alternativas: regulación directa, regulación indirecta, empresas públicas. Respecto de la regulación en el mercado farmacéutico, en esta industria—de características particulares—existen variados instrumentos para implementar la intervención, tanto desde la perspectiva de la oferta como de la demanda. Gobernanza Se entiende por gobernanza las distintas maneras en las que la sociedad se organiza y administra sus asuntos de manera colectiva. Este concepto puede ser aplicado a instituciones y sistemas, asegurando que los esfuerzos realizados—en este caso, la política de acceso a medicamentos—se lleven a cabo de manera eficaz y eficiente. Para este estudio, se utilizó el modelo TAPIC, que identifica las siguientes dimensiones esenciales para la gobernanza: Transparencia; Accountability; Participación; Integridad; Capacidad (de hacer políticas). MARCO PARA EL ANÁLISIS Experiencias de estrategias para mejorar el acceso a medicamentos en la región BRASIL La estrategia de intervención del mercado de medicamentos en Brasil se basa en la clasificación de productos en seis categorías, separando entre productos nuevos (sujetos a regulación de precios de entrada al mercado en base a precios internacionales) y nuevas presentaciones (sujetos a un mecanismo de regulación del ajuste de precios). En el primer caso, la regulación se basa en un modelo de precios de referencia internos y externos o internacionales1, el cual permite fijar los límites máximos del precio de fábrica (PF) o de entrada. Con esta información, el fabricante propone un PF con el que se calcula el Precio Máximo de Venta al Consumidor (PMVC) y el Precio Máximo Venta al Gobierno (PMVG). Sobre el mecanismo de ajuste de precios de los medicamentos ya existentes en el mercado, los precios se reajustan anualmente de acuerdo con un modelo que determina la Variación Porcentual en el Precio (VPP), basado en productividad, precios relativos entre sectores y precios relativos intrasectoriales. La Tabla de Precios Máximos (PF, PMVC y PMVG) se actualiza anualmente (en abril de cada año) para cada medicamento, presentación y marca en general. Respecto a la implementación, durante sus primeros siete años, 147 laboratorios presentaron solicitudes con propuestas de precios para 1.115 presentaciones de 433 productos. Para este grupo, se registró una reducción promedio de 35% entre el precio inicialmente solicitado y el aprobado (PF). La estrategia brasileña ha sido criticada, argumentando que las reducciones de costos no necesariamente van acompañadas de caídas de precios y, además generan incentivos que pueden favorecer prácticas que comprometan la calidad de los productos, inundar el mercado con productos no necesarios y fijar precios de entrada más altos. COLOMBIA La legislación colombiana comienza un proceso de regulación de precios de medicamentos a partir de la creación de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM), encargada de la formulación y la regulación de la política de precios de medicamentos y dispositivos médicos. La regulación de precios establece un precio máximo en base a referencias internacionales al que luego se le añade un margen (sugerido) de 7% para el precio de venta a los consumidores. La selección de productos se basa en concentración de mercado. Una vez identificados los productos a regular se calcula un precio de referencia por comparación nacional (PRN) y un precio de referencia por comparación internacional (PRI). En el primer caso, el precio se calcula como el promedio ponderado (por las ventas totales) del precio de todos los medicamentos incluidos en el mercado relevante; para el caso del PRI, éste se obtiene un promedio ponderado del precio de todos los medicamentos, comercializados en países de referencia2. La fijación de precios ocurre en mercados donde el precio de venta nacional es superior al PRI. El análisis de la implementación de la política en Colombia muestra una reducción de los precios en los medicamentos regulados entre 2010 y 2018. Este resultado no está exento de críticas. Por una parte, la industria podría estar aplicando estrategias de compensación: reducción de precios en productos regulados se compensa con un aumento en cantidades vendidas de los productos regulados y aumento del precio de los no regulados. Finalmente, se cuestiona el efecto total de la regulación y su capacidad de reducir efectivamente precios, tanto por sus dificultades prácticas de implementación (rezagos entre aplicación de regulación y baja efectiva de precio), como por su impacto en el mercado farmacéutico agregado. 1. Australia, Canadá, España, Estados Unidos de América, Francia, Grecia, Italia, Nueva Zelanda, Portugal y el país de origen del fabricante. 2. Argentina, Brasil, Chile, Ecuador, México, Panamá, Perú, Uruguay, España, Estados Unidos, Reino Unido, Australia, Canadá, Francia, Noruega, Alemania y Portugal. La Ley 21.198 de Chile La ley establece un mecanismo específico a través del que estas farmacias deben acceder a la intermediación de CENABAST: i) farmacia solicita a CENABAST los productos sanitarios que sean necesarios para el adecuado abastecimiento y atención de la población; ii) CENABAST evalúa la solicitud y provee los productos; iii) se fija un precio máximo de venta a consumidores. Respecto de la implementación de la ley a la fecha, de acuerdo a información proporcionada por CENABAST, se señala que entre junio 2020 y junio 2021, un total de 199 farmacias han solicitado productos a través del mecanismo establecido por la Ley, que equivale a 306 distintos tipos de productos transados. Las cifras muestran que el número de participantes y transacciones han ido en aumento. En términos de su impacto en precios, los datos muestran que la ley ha logrado una reducción de precio de 23% en los productos transados, respecto del precio registrado por CENABAST para esos mismos productos en farmacias independientes. En términos de impacto en bienestar, la intermediación de CENABAST se refleja en beneficios tanto para farmacias como consumidores. Considerando todos los productos, el excedente potencial asciende a $879.000 millones. De esta cifra, 23,6% se asocia a ganancias para las farmacias, mientras que 76,4% proviene de ganancias de los consumidores. En términos del tipo de producto, 48,5% del excedente total viene de la venta de genéricos, cifra que alcanza 9,8% para productos de marca y 41,7% para similares. En términos de la gobernanza, se observa que CENABAST publica y actualiza periódicamente información en su sitio web, lo que contribuye a la transparencia. Sobre la rendición de cuentas, se establece el proceso de fiscalización y sanción para los regulados, pero no para el regulador. Respecto a la participación, las decisiones descansan en un organismo técnico, sin que exista una instancia de participación más amplia. Para la integridad, la decisión sobre precios recae en CENABAST y el proceso de toma de decisión en la práctica no está definido en la Ley. Respecto de la capacidad, se espera que la institución cuente con los recursos para llevar a cabo esta tarea, considerando que es una ampliación de sus tareas y facultades tradicionales. Lecciones de la experiencia internacional Los mecanismos de intervención tienen ventajas y desventajas: necesidad de poner atención a los potenciales efectos no deseados de la regulación. Hay una dificultad práctica de implementar intervenciones en este mercado, dada la amplia gama de alternativas disponibles: es esperable que se requiera de la implementación de múltiples estrategias para abordarlos. En este sentido, la regulación resulta más efectiva cuando se enmarca en un objetivo general más amplio que la disminución de precios y se plantea como una iniciativa para promover el acceso. En términos de la gobernanza, se observa: TRANSPARENCIA: existe información sobre la implementación de las políticas y la existencia de reportes que permiten el monitoreo de la política a lo largo del tiempo INTEGRIDAD: ambos países han optado por crear una institucionalidad responsable, que permite definir funciones y roles en el proceso, desde la selección de precios, a la fiscalización y diseminación de información. ACCOUNTABILITY: ambos países han establecido la regulación mediante modificaciones legales. Sin embargo, no es claro el proceso de rendición de cuentas establecido para el responsable de la regulación. CAPACIDAD: a no hay información sobre la organización de las instituciones responsables. Se asume que, a la fecha, éstas han logrado funcionar en el tiempo y realizar las acciones para las que fueron creadas. PARTICIPACIÓN: las decisiones son tomadas por un organismo técnico, sin que exista una instancia de participación más amplia (por ejemplo, industria farmacéutica y consumidores). 23% reducción de precio en los productos transados, respecto del precio registrado por CENABAST para esos mismos productos en farmacias independientes. Conclusiones ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL ACCESO A MEDICAMENTOS: REFLEXIONES Instrumento de intervención: Brasil y Colombia han optado por una estrategia basada principalmente en la regulación directa, a través de mecanismos de fijación de precios de los medicamentos; por su parte, la estrategia de Chile, si bien incluye un componente de fijación de precios tiene, un espíritu más en línea con las políticas de fomento de la competencia. La figura planteada resalta la existencia de costos de transacción y producción y de CENABAST como intermediador y participante en el mercado. Ámbito de aplicación: considerar en qué parte del mercado se produce la intervención y cuál es el conjunto de mercados/ productos a regular. En Chile, la intermediación es en el mercado mayorista y la regulación en el minorista. Sobre la selección de productos, se sugiere adoptar criterios que apunten a la resolución del problema (acceso), como demanda, gasto de bolsillo u otros. 1 DIFERENCIAS EN RESULTADOS Acceso: no existe información para evaluar este objetivo. Se evalúa el resultado respecto de la reducción de precios al consumidor. Sería importante generar información para evaluar el impacto sobre el acceso. Precios: se observan reducciones de precios, pero los efectos sobre el mercado agregado son, a veces, contrapuestos. En Brasil y Colombia existe evidencia de que la baja de precios en productos regulados podría estar produciendo efectos inflacionarios en otros segmentos. La estrategia de CENABAST genera excedentes para productores y consumidores, pero no se conocen sus efectos sobre el mercado en su conjunto. 2 DESAFÍOS PARA CHILE Escala de aplicación: una de las principales debilidades de la ley, considerando su limitado ámbito en términos de mercado (exclusivamente farmacias independientes) y número de productos. Los beneficios potenciales de la ley se podrían entender si se logra ampliar su escala de aplicación. Oferta de productos disponibles y localización: considerar que no solo el precio es una barrera para el acceso a medicamentos. Aquí el desafío es ver cómo utilizar la ley para fomentar oferta en áreas geográficas con bajo acceso. Gobernanza: es importante incorporar algunos elementos que hoy son débiles. Se requiere seguir con un proceso de toma de decisiones transparente, que incluya criterios claros de rendición de cuentas para el regulador y una mayor participación, lo puede ayudar a mejorar los distintos aspectos de la gobernanza. 3

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