Honduras: Informe Final del País

Publication date: 2007

HONDURAS: INFORME FINAL DEL PAÍS MARZO 2007 Esta publicación fue producida para su revisión por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Fue realizada por el proyecto DELIVER. HONDURAS: INFORME FINAL DEL PAÍS La opinión de los autores expresada en esta publicación no refleja necesariamente la opinión de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional o del gobierno de los Estados Unidos. DELIVER DELIVER, un contrato de asistencia técnica a nivel mundial, con una duración de seis años. Es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Implementado por John Snow, Inc. (JSI) (contrato Nº HRN-C-00-00-00010-00) y sus contratistas (Manoff Group, Programa para una Tecnología Apropiada en Salud [PATH] y Crown Agents Consultancy, Inc.), DELIVER fortalece las cadenas de suministro de programas de planificación familiar y de salud de países en vías de desarrollo, con el fin de garantizar a los clientes la disponibilidad de medicamentos esenciales para la salud. DELIVER también brinda asistencia técnica para el manejo del sistema de información central del uso de anticonceptivos de USAID. Cita recomendada DELIVER. 2007. Honduras: Informe Final del País. Arlington, Va.: DELIVER, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Sinópsis La Secretaría de Salud de Honduras y la Asociación Hondureña de Planificación de Familia han sido beneficiadas con el proyecto DELIVER ejecutado por JSI en Honduras, principalmente con el desarrollo de la capacidad local para la elaboración de las tablas de adquisiciones, como una expresión importante de la aplicación del sistema logístico en las actividades de planificación familiar, el desarrollo de un software para el manejo de inventarios e información de la Secretaría de Salud y la formación y consolidación del Comité DAIA y la estrategia nacional de DAIA, integrada por todas las instituciones nacionales y ratificada por el Ministro de Salud. Entre otras cosas, el logro más importante es el reconocimiento y aplicación de la “Estrategia Nacional para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos” lo cual es evidente a través del funcionamiento sistemático del Comité Inter Institucional DAIA y la realización de las compras de los anticonceptivos con fondos nacionales, respondiendo de esta manera al compromiso adquirido con USAD/Tegucigalpa de cubrir las necesidades de anticonceptivos, de forma paulatina y con fondos del tesoro nacional. ASHONPLAFA por su parte fortaleció todo su proceso logístico, en los aspectos de almacenamiento y distribución, asi como en el uso del Pipeline para elaborar sus CPT´s y fortalecer su proceso de adquisiciones. A futuro se dejan sentadas las bases para incorporar otras instituciones al proceso de la DAIA, a través de su incorporación en el Comité. DELIVER John Snow, Inc. 1616 North Fort Myer Drive, 11th Floor Arlington, VA 22209 USA Tel: 703-528-7474 Fax: 703-528-7480 Correo electrónico: deliver_project@jsi.com Internet: www.deliver.jsi.com CONTENIDO Siglas.v Agradecimientos .vii Resumen Ejecutivo .ix Antecedentes del Programa.1 Contexto del país .1 Instituciones, organizaciones y papeles clave en la planificacion familiar.2 Desafíos clave.3 Metas y Objetivos.5 Objetivos de DELIVER.5 Relación con USAID y respuesta a sus objetivos.5 El Papel de DELIVER en relación con otras organizaciones .6 Resumen de intervenciones .6 Resumen sobre fondos y personal de DELIVER.7 Resultados del Programa .9 Elemento I: Sistema de logística mejorado.9 Elemento II: Capacidad humana mejorada en logística.9 Elemento III: Movilización de recursos mejorada para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA) .10 Elemento IV: Adopción mejorada de avances en logística.10 Elemento V: Estimación de las necesidades de anticonceptivos de USAID .10 Lecciones Aprendidas y Directrices Futuras .11 Referencias .15 Apéndice 1. Informe de CS – Ficha descriptiva del país .177 2. Matriz de resultados del programa.19 Cuadros 1. Indicadores de Impacto (LIAT – Honduras).12 2. Porcentaje de US donde el saldo en el kardex coincide y el saldo coincide dentro de un 10%.13 3. Porcentaje de establecimientos que tienen existencia disponible entre su mínimo y máximo .13 Honduras: Informe Final del País iii Honduras: Informe Final del País iv SIGLAS ASHONPLAFA Asociación Hondureña de Planificación de Familia CESAR Centro de Salud Rural CESAMO Centro de Salud con Médico y Odontólogo CMI Clínica Materno Infantil CPTs Contraceptive Procurement Tables DAIA Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos DFID Departamento Británico para el Desarrollo Internacional IHSS Instituto Hondureño de Seguridad Social LIAT Logistics Indicators Assessment Tool LSAT Logistics System Assessment Tool OPS Organización Panamericana de la Salud PNUD Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo SACI Sistema automatizado para el Control de Inventarios SIAL Sistema de Información para la Administración Logística SO Objetivo Estratégico (Strategic Objective) SS Secretaría de Salud SR Salud Reproductiva UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional VIH/SIDA virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida Honduras: Informe Final del País v Honduras: Informe Final del País vi AGRADECIMIENTOS JSI/DELIVER manifiesta su agradecimiento a todas aquellas personas que han hecho posible el avance en el desarrollo del Sistema de Administración Logística de los Anticonceptivos, principalmente a las autoridades de la Secretaría de Salud, de los dos gobiernos que han estado en funciones en este período. Principalmente al Dr. Manuel Sandoval, Vice Ministro de Salud del gobierno anterior, quien brindó un apoyo incondicional al proceso y aprobó la resolución Ministerial que da el respaldo legal a la Estrategia DAIA y en el presente gobierno a la Dra. Sandra Ramírez, quien sin ninguna reserva al conocer el proceso reactivó las reuniones del comité y sus actividades permitieron conservar intactos los fondos para la compra de los anticonceptivos. De igual manera el agradecimiento se extiende a las otras autoridades del nivel político de ambos gobiernos que están relacionados con la Estrategia. No podemos obviar el agradecimiento especial a nuestras contrapartes del nivel técnico-normativo como los Drs. Ivo Flores, Enrique Espinal y Oscar Reyes con cuyos esfuerzos y discusiones hemos logrado los acuerdos técnicos que se están implementando a través del proyecto. De igual manera agradecemos a los funcionarios de ASHONPLAFA que hicieron posible el desarrollo del proceso en su institución. Finalmente a los funcionarios de la misión de la USAID, principalmente al Dr. Ángel Coca, a la Lic. Fidelina Escoto y a la Lic. Ruth Figueroa, quienes nos apoyaron permanentemente para hacer posible nuestro apoyo al país. Honduras: Informe Final del País vii viii Honduras: Informe Final del País RESUMEN EJECUTIVO Hasta finales de los años 90, todos los anticonceptivos que se utilizaban en la Secretaría de Salud de Honduras eran totalmente donados, siendo el principal donante la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Las estimaciones para las adquisiciones se basaban (y en cierta medida, continúan siendo de esa manera) en programaciones sobre datos demográficos y los problemas de sobre y desabastecimiento eran y continúan siendo un problema importante. Adicionalmente, el gobierno de Honduras suscribió un “Convenio de Retiro de Donante” con la USAID mediante el cual la Secretaría se compromete a adquirir el 100% de sus necesidades de anticonceptivos para el año 2009. La oficina de USAID/Honduras, con el propósito de fortalecer las capacidades de la Secretaría de Salud para enfrentar esta situación, contrató los servicios de DELIVER definiéndole como tareas principales fortalecer la cadena de suministros, mejorar su capacidad en la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos y desarrollar las habilidades locales para elaborar las tablas de adquisiciones de insumos (CPTs por sus siglas en inglés). DELIVER desarrolló actividades encaminadas a mejorar la información sobre el consumo de anticonceptivos, a desarrollar la capacidad local para hacer las estimaciones y las compras, a desarrollar el componente político para garantizar la DAIA y a mejorar la administración logística a todo nivel en la secretaría de salud y ASHONPLAFA. Como resultados principales de este esfuerzo se logró: • organizar y sistematizar el funcionamiento del comité DAIA; • elaborar la estrategia nacional de DAIA; • ubicar, mantener y ejecutar fondos dentro del presupuesto nacional para la compra de anticonceptivos; • elaborar las estimaciones y tablas de adquisiciones en base a datos de consumo provenientes de los cinco inventarios físicos realizados; • establecer las líneas base para el trabajo en el futuro inmediato sobre todos los aspectos logísticos mediante el estudio LIAT y el diagnóstico de los almacenes; y, • desarrollar el Sistema Automatizado para el Control de Inventarios SACI. Asimismo, se logró que la Secretaría de Salud designara un Responsable Nacional de Logística de Anticonceptivos. También se apoyó la Adaptación de la Estrategia Metodológica de Planificación Familiar, cuya aplicación facilita la obtención de datos de consumo que sirven tanto para alimentar el proceso logístico como para monitorear los avances en el acceso y uso de los anticonceptivos. Para estos logros, USAID/Honduras proporcionó a DELIVER la cantidad de US$559,000 durante los años fiscales 2005 y 2006, los cuales financiaron tanto actividades locales como de asistencia técnica externa. Después de estos importantes avances, quedan pendientes el fortalecimiento de los logros obtenidos hasta la fecha y el reto de mejorar en los aspectos logísticos hasta ahora poco abordados, como las condiciones de almacenamiento, la implementación del SACI y la distribución oportuna de los anticonceptivos, lo cual se espera lograr en una próxima etapa. Honduras: Informe Final del País ix Honduras: Informe Final del País x ANTECEDENTES DEL PROGRAMA Desde el año 2000, , DELIVER ha venido apoyando, de forma intermitente, a la misión de USAID en Honduras y a las instituciones locales, principalmente en mejorar el proceso de adquisiciones en la Secretaría de Salud (SS) y ASHONPLAFA, así como fortalecer la DAIA y mejorar la logística de anticonceptivos de la SS. A partir de Febrero de 2005, se establece una oficina local en Tegucigalpa, para brindar un apoyo más consistente y permanente a las instituciones y poder avanzar de manera más efectiva en todas las actividades que se plantearon dentro del plan de asistencia técnica. Los esfuerzos se concentraron principalmente en la Secretaría de Salud a fin de ayudar a la creación de una linea presupuestaria que garantizara los fondos para la compra de los anticonceptivos, ya que según el “Plan de Retiro de Donante” suscrito entre el gobierno de Honduras y la USAID, el gobierno pasaría, en forma gradual y progresiva, de recibir todos los anticonceptivos donados a comprarlos totalmente, entre los años 2000 y 2009. Por otra parte, la información con que contaba la Secretaría de Salud sobre las cantidades consumidas de anticonceptivos no estaba basada en datos reales de consumo, sino en estimaciones basadas en datos demográficos. Para ello, DELIVER trabajó en el diseño y desarrollo de formularios que permitieran la recolección de datos logísticos esenciales (consumo, existencias, ajustes), que posteriormente se automatizarían a través del SACI, el cual será utilizado en cada una de las Regiones del país. Asimismo, DELIVER ha donado las computadoras necesarias para que el SACI pueda ser implementado una vez se complete la fase de finalización y se entregue el producto a la SS. CONTEXTO DEL PAÍS Honduras tiene una superficie de 112,492 km2 y una población de 7,267,021 habitantes, con una densidad de 65 habitantes por km2, de los cuales 49.9 % viven en áreas urbanas. En Honduras, el 64.5 de los hogares se encuentran en pobreza (Hogares Pobres y Muy Pobres) y un 35.5% son clasificados como No Pobres. Más del 40% de la población está por debajo de la línea internacional de pobreza1. Producto Interno Bruto per Capita (PIB) era de US$ 2,600 en 2002 (CIA World Factbook) y el Gasto en Salud como % del PIB era en el 2000 de 6.8% según el Banco Mundial/ WDI- 2000. La población femenina constituye el 49.9 % del total, la Esperanza de Vida al nacer el de 72.4 años, siendo de 76 años para las mujeres y de 68.9 para los hombres. Para el 2006 existen 1.75 millones de mujeres en edad fértil y se estiman 222,512 nacimientos para una tasa de crecimiento global de 2.3 %.2 La tasa global de fecundidad es de 3.3 hijos por mujer, la tasa de prevalencia de uso de todos los métodos anticonceptivos en mujeres en unión es de 65.2 % a nivel nacional, 69.9 a nivel urbano y 60.8 en el rural; el uso de métodos modernos subió de 50.8 en 2001 a 56.4 en 2005. El 69% de los partos son atendidos en un establecimiento de salud. Y la tasa de mortalidad Infantil es de 29 por mil n. v.3 Por otra parte la tasa de mortalidad materna es de 110 por 100,000 n. v. (OMS/ Hill- 2004). 1 La línea internacional de pobreza está definida como el ingreso inferior a U$1.08 por día a precios internacionales de 1993, equivalentes a U$1.00 a precios de 1985, ajustados a la moneda local utilizando la paridad del poder adquisitivo. 2 Proyecciones de Población basadas en el censo nacional, 2001 3 ENDESA, 2006 (Encuesta Nacional de Salud, Honduras 2006) Honduras: Informe Final del País 1 Esta información muestra un panorama de un país pobre que debido a los esfuerzos gubernamentales y de la cooperación internacional, constantemente muestra una mejoría en sus indicadores de salud, pero que aún falta mucho por hacer para que esté en condiciones ideales de desarrollo. Por otro lado, siguen existiendo amplias brechas entre los sectores con menos problemas socioeconómicos y los que realmente se encuentran excluidos. INSTITUCIONES, ORGANIZACIONES Y PAPELES CLAVE EN LA PLANIFICACION FAMILIAR La información en salud, servicios e insumos son entregados al público por la Secretaría de Salud (SS), por el sistema de Seguridad Social (IHSS), por los establecimientos de salud de las Fuerzas Armadas, y por ASHONPLAFA y Marie Stopes, éstas dos últimas como las principales organizaciones no gubernamentales (ONGs) prestadoras de servicios de SR en el país, asi como entidades privadas de salud (hospitales privados, clínicas y practicantes) y farmacias. Otros actores del sector salud que juegan un papel son los fabricantes de anticonceptivos y los importadores, las compañías de seguros privadas y públicas, y las organizaciones de abogacía y comunitarias de base. Los papeles que cada una de ellas desempeña, se describen brevemente a continuación. • Secretaría de Salud (SS): A nivel nacional, la SS es el cuerpo regulador y normativo dentro del sector salud. Sus responsabilidades incluyen planear, regular, coordinar y evaluar todos los programas públicos de salud; fortalecer los sistemas de entrega de servicios; coordinar la participación comunitaria en salud; y poner especial atención a los sectores marginales de la población. En el 2001, la SS recibió el 45% del total de los ingresos en salud y cubrió el 41% de las usuarias de PF. • Instituto Hondureño del Seguro Social (IHSS): El sistema de seguridad social en Honduras es el principal proveedor de servicios de salud para aquellas personas que están empleadas formalmente. En el año 2001, el IHSS contabilizó el 9% de los ingresos en salud, cubriendo únicamente el 4.5% de las usuarias de PF. Financiado por medio de una cuota de afiliación, el IHSS cubre al 11% de la población y tiene establecimientos de salud en todo el país, pero localizados casi exclusivamente en ciudades y municipios importantes. Como se mencionó anteriormente, el IHSS atiende solamente al 4.5% de los usuarios de planificación familiar, y hasta la fecha, ha recibido gratuitamente los anticonceptivos de la SS. La mayoría de los usuarios de planificación familiar cubiertos por el IHSS acuden a ASHONPLAFA y a la SS para obtener los servicios de PF. • Policía Nacional (PNH): Con el apoyo de UNFPA, la PNH ha incorporado el tema de género dentro de sus filas, para abordar a su vez temas de violencia intra-familiar, planificación familiar y promoción del uso de condones. Estos temas son incorporados a través del Centro de Instrucción Policial (CIP), Academia Nacional de Policía (ANAPO) y el Instituto Superior de Educación Policial (ISEP). Por lo tanto, su participación en la PF y la DAIA es muy limitada. • ONGs: Las ONGs – ASHONPLAFA (Afiliado a IPPF) y Marie Stopes – cubren una porción muy importante del mercado de PF en Honduras, especialmente ASHONPLAFA, quien según la ENESF 2001 cubría el 29% de las usuarias de PF en el país. Mas adelante se describe con más detalle el papel de cada una de estas ONGs. • Grupos de Abogacía: a) CDM, fundada en el año 1989, se enfoca básicamente en la incidencia de cambios en las políticas públicas, que favorezcan el bienestar de la mujer. Brinda servicios de sensibilización, consejería y comunicación y está conformado por un colectivo de mujeres contra la violencia, constituido a su vez por 12 organizaciones de base. Su actual enfoque consiste en realizar reformas al código penal, para que incluya penalización justa para los casos de violencia intra-familiar y delitos sexuales; b) CEMH, fundada en 1984, enfoca sus esfuerzos en promover el conocimiento y uso de métodos de planificación familiar como parte de los derechos humanos, así como el derecho a obtener una buena atención en los establecimientos públicos de salud. Asimismo, promueven los Honduras: Informe Final del País 2 servicios de PF a través de otras ONGs, con quienes tienen convenio para referir a usuarias (por ejemplo, con ASHONPLAFA), especialmente en la zona Sur-Centro del país. • Proveedores privados: Incluye médicos y enfermeras privados y hospitales y clínicas privados. La ENEFS 2001 le atribuye el 10% de la provisión de anticonceptivos al sector privado, cuyo método principal es el DIU. • Farmacias: Están presentes en todas las ciudades y pueblos, incluyendo áreas rurales remotas y constituyen una porción pequeña en cuanto a la provisión de métodos anticonceptivos se refiere, si ésta se compara con la SS y ASHONPLAFA. Si se comparan la ENESF 1991-92 y la ENEFS 2001 se observa que la cobertura de las farmacias ha disminuido del 14% al 12% respectivamente, debido a un incremento importante en la provisión de anticonceptivos por parte de la SS y de ASHONPLAFA. Cabe mencionar que ASHONPLAFA tiene un programa de mercadeo de productos anticonceptivos y su principal canal de distribución son las cadenas de farmacias. • Compañías de Seguros en Salud: En Honduras existen compañías que aseguran o financian servicios de salud, pero éstas son accesibles principalmente para aquellas personas de ingresos altos. Estas compañías privadas de seguros no cubren medicamentos, ni anticonceptivos. • Fabricantes e importadores de anticonceptivos: Con excepción de los condones que son empacados por CPR-Honduras, actualmente no existe producción de anticonceptivos a nivel local. Sin embargo, se cuenta con diferentes distribuidores locales que importan y venden anticonceptivos a las farmacias, SS y otras organizaciones. Como principal importador de anticonceptivos hormonales está Schering, que ofrece una amplia gama de anticonceptivos hormonales, con precios en su mayoría elevados para la población Hondureña. En función de la aplicación de la Estrategia DAIA, los niveles político y técnico normativo de la Secretaría de Salud han jugado un papel importante, pues se ha facilitado la participación de actores indispensables como la Dirección Administrativa de la Secretaría de Salud y el representante de la Secretaría de Finanzas ante el Comité DAIA, lo que ha hecho posible obtener los fondos para la compra de los anticonceptivos. DESAFÍOS CLAVE El desafío más importante para este proyecto lo constituye el hecho de garantizar los fondos propios de las instituciones para la compra de los anticonceptivos. En el caso de la Secretaria de Salud, esto se está logrando desde el año 2004, pero en el caso de ASHONPLAFA aún se nota cierto grado de dependencia. Otro reto importante constituye la aplicación y uso del Sistema Automatizado de Control de Inventarios (SACI) en la SS, que servirá de base, en forma sostenible para contar con información actualizada sobre el consumo de los anticonceptivos, lo que permitirá alimentar el Pipeline y de esta manera elaborar las CPTs en forma eficiente y oportuna. A futuro se avizoran los desafíos siguientes: 1. SOSTENIBILIDAD DEL FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ DAIA Una actividad indispensable es lograr que el Comité continue reuniéndose y discutiendo aspectos clave de la DAIA, para garantizar que el dinamismo que han cobrado las actividades continue de forma ininterrumpida, no solamente en la Secretaria de Salud sino, en las otras instituciones miembros. 2. COMPRA DE ANTICONCEPTIVOS A TRAVES DE UNFPA El uso de este mecanismo de compra por parte de las instituciones miembros del Comité DAIA como la Secretaría de Salud, ASHONPLAFA y el IHSS producirá, no solamente ahorros en los costos de las compras, sino también que garantizará una mayor eficiencia en el proceso. Honduras: Informe Final del País 3 3. DESARROLLO DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN LOGISTICA DE LOS ANTICONCEPTIVOS Los primeros pasos para que el país cuente con un adecuado SIAL han sido dados durante este período. Sin embargo, el énfasis se ha hecho a nivel de los procesos, de contar con información sobre consumo de anticonceptivos, de estimación de necesidades y adquisiciones, así como también el desarrollo de políticas favorables para las actividades de Planificación Familiar. Falta mucho por hacer en los aspectos de almacenamiento y distribución de los anticonceptivos, trabajo que esta pendiente para el futuro próximo. 4. CONSOLIDACION DE LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA METODOLOGICA DE LOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR El funcionamiento correcto de la ESTRATEGIA METODOLOGICA DE LOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR a nivel nacional garantiza que se cuente con información permanente y actualizada del “consumo” de métodos anticonceptivos, elemento indispensable tanto para alimentar el sistema logístico, como para la monitoría y evaluación de las actividades en el país, por lo que es una necesidad que DELIVER y los demás actores involucrados participen en la vigilancia de su aplicación. 5. ORGANIZAR EL SISTEMA DE DISTRIBUCIÓN La distribución de los anticonceptivos en forma sistemática y oportuna constituye uno de los principales problemas de la Secretaría de Salud, organizarlo es una actividad prioritaria, ya que aún no están definidos formalmente los canales de distribución que deben seguir los insumos anticonceptivos, dentro de la estructura de la SS. 6. MEJORAR LAS CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Tanto a nivel de los almacenes regionales, como de la mayoría de los Hospitales y Unidades de Salud, las condiciones de almacenamiento de los anticonceptivos no son las mejores, no hay un uso consistente de los Kárdex y los responsables de los almacenes no han sido capacitados para garantizar que las pautas estándares de almacenamiento se apliquen de forma adecuada y consistente. Honduras: Informe Final del País 4 METAS Y OBJETIVOS La estrategia regional de USAID para América Central y Mexico 2003–2008, Volumen 2: Anexo B: menciona dentro del plan de pais para Honduras que USAID tiene 3 objetivos estratégicos: Objetivo Estratégico 1—Gobernabilidad Justa y Democrática: Un gobierno más transparente y con mayor respuesta. Objetivo Estratégico 2—Libertad Económica: Economías más abiertas, diversificadas y en expansion. Objetivo Estratégico 3—Invirtiendo en las personas: Personas más saludables y educadas. La asistencia técnica de DELIVER se enmarca dentro del Objetivo Estratégico 3. OBJETIVOS DE DELIVER Bajo el Objetivo Estratégico 3, hay una serie de resultados intermedios y areas donde el proyecto DELIVER ha colaborado con la Misión para ayudar a alcanzar los objetivos estratégicos mencionados: Resultado Intermedio 3.3: Mejoramiento del Sistema Integrado de Atención en Salud para la Madre y el Niño. DELIVER apoyará a la Misión con la expansion de los servicios del programa de planificación familiar a través del fortalecimiento del sistema logistic de la Secretaría de Salud (finanzas, adquisiciones, estimación de necesidades, distribución) y a través de ASHONPLAFA (Asociación Hondureña de Planificación Familiar) apoyándoles con la estimación de necesidades de anticonceptivos para sus servicios. El slogan de DELIVER “Sin Insumos, No Hay Programa” es totalmente applicable al context Hondureño y la información recolectada de estas 2 organizaciones le ayudará a la Misión a preparer sus planes de adquisición de anticonceptivos, utilizando las CPTs (Tablas de Adquisición de Insumos). A medida que USAID negocia con el Gobierno de Honduras una reducción gradual del apoyo técnico y financiero para el programa de Planificación Familiar, DELIVER trabajará con el Gobierno de Honduras y otras organizaciones para que esta transición se realice de la manera más adecuada possible. Resultado Intermedio 3.4: La expansión del Virus del SIDA y otras infecciones transmisibles se ha controlado y reducido. A través del fortalecimiento del sistema logistic de la Secretaría de Salud y a través de las Tablas de Adquisición de Insumos para la Secretaría y ASHONPLAFA, se espera mejorar la disponibilidad de los condones con el fin de mejorar el control de enfermedades infecciosas transmisibles. Esto será la contribución del proyecto DELIVER a este resultado intermedio 3.4. RELACIÓN CON USAID Y RESPUESTA A SUS OBJETIVOS USAID/Honduras solicitó la asistencia técnica de DELIVER para que brindara apoyo a la misión de USAID y las instituciones locales principalmente en mejorar el proceso de adquisiciones en la Secretaría de Salud y ASHONPLAFA, así como fortalecer la DAIA y mejorar la logística de anticonceptivos de la SS. A partir de Febrero de 2005, se estableció una oficina local en Tegucigalpa, para brindar un apoyo más consistente y permanente a las instituciones y poder avanzar de manera más efectiva en todas las actividades que se plantearon dentro del plan de asistencia técnica. Honduras: Informe Final del País 5 Enmarcado en el Proyecto “Invirtiendo en la Gente,” en su objetivo 3.3 “Mejorada la Atención Integrada de la Infancia y la Salud Reproductiva,” los principales esfuerzos serían con mayor intensidad en la Secretaría de Salud a fin de ayudar a la creación de una línea presupuestaria que garantizara los fondos para la compra de los anticonceptivos, ya que según el “Plan de Retiro de Donante” suscrito entre el gobierno de Honduras y la USAID, el gobierno pasaría, en forma gradual y progresiva, de recibir todos los anticonceptivos donados a comprarlos totalmente, entre los años 2000 y 2009. EL PAPEL DE DELIVER EN RELACIÓN CON OTRAS ORGANIZACIONES DELIVER desde antes de la implementación de su oficina en Honduras se ha constituido el facilitador del comité DAIA. Se realizan reuniones periódicas donde se comparte información sobre los alcances logrados y se revisan las tareas pendientes para cada uno de los miembros del comité. Este comité esta compuesto por la Secretaría de Salud, ASHONPLAFA, USAID, UNFPA, INAM (Instituto Nacional de la Mujer), OPS, Secretaria de Finanzas, IHSS y Centro de Derechos de Mujeres (Sociedad Civil). En el seno del comité se planean las intervenciones de abogacía y de apoyo a las instituciones a favor de la planificación familiar. RESUMEN DE INTERVENCIONES Las principales intervenciones en el inicio del proyecto estuvieron encaminadas a buscar información sobre datos de consumo que hasta el momento no eran confiables; entre el año 2004 y el 2006, se realizaron cinco inventarios físicos de anticonceptivos que mejoraron sustancialmente la elaboración de las CPTs. Pronto se iniciaron las acciones encaminadas a lograr la organización y funcionamiento del Comité DAIA, el cual afortunadamente se encuentra funcionando con reuniones mensuales desde marzo de 2005, las cuales únicamente se vieron interrumpidas durante el accidentado cambio de gobierno. Actualmente, su funcionamiento es sistemático y el comité cuenta con documento base aprobado por el gobierno. Como resultados importantes se logró obtener los fondos para la compra de los anticonceptivos en el 2005 y el 2006 y que la Secretaría de Salud designara un responsable de la logística de anticonceptivos en el nivel central. Se elaboró y fue aprobada tanto por la misión de USAID como por el gobierno a través de una Resolución Ministerial la “Estrategia Nacional para la Disponibilidad Asegurada de Anticonceptivos” la cual será publicada en el mes de agosto de 2006. DELIVER apoyó intensamente la adaptación de la “Estrategia Metodológica de los Servicios de Planificación Familiar”, así como su publicación y la capacitación del personal de todo nivel de la Secretaría de Salud para su aplicación. El aspecto más importante de la adaptación es el de los cambios en el sistema oficial de información de la Secretaría de Salud, lo que le da sostenibilidad al proceso y garantiza la recolección de datos esenciales. Una intervención importante, por su alto grado de dificultad y que tomó muchos esfuerzos y muchos recursos técnicos y financieros, fue el diseño y aplicación a nivel de los almacenes Central y Regionales del Sistema Automatizado de Control de Inventarios (SACI), el cual recogerá toda la información de consumo y de los inventarios de anticonceptivos en los almacenes y en las unidades de salud. Este sistema facilitará la gerencia del programa. DELIVER también apoyó la distribución de los anticonceptivos, brindando asistencia técnica y financiera para trasladar los productos desde el almacén Central a los Regionales. En las ocasiones urgentes en las que se identificaron importantes sobre-abastecimientos con fechas próximas a vencer se hizo la redistribución, lográndose evitar el vencimiento de los productos como T de Cobre y Depo-Provera®. Honduras: Informe Final del País 6 RESUMEN SOBRE FONDOS Y PERSONAL DE DELIVER Los fondos asignados para las actividades de DELIVER en Honduras fueron $ 1,065,000. Durante el período 2000 – 2005, la asistencia técnica se brindó a través de visitas de consultores externos y se enfocó en la preparación de las estimaciones anuales de anticonceptivos, para la SS y ASHONPLAFA, a través de las Tablas para Adquisiciones de Anticonceptivos (CPTs), así como la implementación de inventarios físicos semestrales. Asimismo, se coordinaron actividades con la estrategia Regional de DAIA, financiada a través de la Oficina Regional para América Latina, de USAID/Washington. En febrero del 2005 se contrató al Dr. José Ochoa como Asesor Residente en Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos, para implementar todas las actividades relacionadas con la DAIA, identificadas a través del diagnóstico realizado en Mayo 2004 Dr. Ochoa posee una experiencia larga y diversa en las áreas de salud materno-infantil, planificación familiar, y abogacía. En el pasado, sirvió como Director Nacional de planificación familiar (PF) en la Secretaría de Salud, y fue el Asesor para salud materno-infantil y PF para la oficina local de la Organización Panamericana de Salud (OPS) en Honduras. Para las actividades administrativas, el asesor residente contrató a la Lic. Sofía Flores, quien se integró a la oficina local en febrero del 2006. Honduras: Informe Final del País 7 Honduras: Informe Final del País 8 RESULTADOS DEL PROGRAMA A continuación presentamos los principales resultados obtenidos por el proyecto DELIVER en Honduras en los últimos 5 años. ELEMENTO I: SISTEMA DE LOGÍSTICA MEJORADO Se elaboraron cinco Inventarios Físicos de Anticonceptivos, cada seis meses a partir de junio de 2004, los cuales sirvieron de base para elaborar las Tablas para Adquisiciones de Anticonceptivos (CPTs). Estas Tablas fueron utilizadas para determinar las cantidades de anticonceptivos que la USAID y la Secretaría de Salud adquirirían en el período y ayudaron a calcular las cantidades a incluirse en el plan de reducción gradual de donaciones. Se capacitó al personal de nivel central y de la Región de Salud No. 3 en el uso de la “Herramienta de Evaluación del Sistema Logístico de los Anticonceptivos” (LSAT, por sus siglas en Inglés) y se realizó un estudio de evaluación de indicadores cuantitativos (LIAT, por sus siglas en Inglés) que deja sentada la línea de base para monitorear el desarrollo del sistema de administración logística de los anticonceptivos. Los cuadros 1, 2 y 3 al final de este informe ilustran algunos de los resultados de esta evaluación. Se adaptó la “Estrategia Metodológica de los servicios de Planificación Familiar”; esta estrategia de carácter nacional orienta al personal de salud en la Programación, Monitoría y Evaluación de las actividades de Planificación Familiar y a través de su aplicación se obtiene la información sobre el consumo de los anticonceptivos. La estrategia es ahora más operativa y de fácil aplicación. Se elaboró el “Sistema Automatizado de Control de Inventarios - SACI” que funcionará en los 20 almacenes regionales y en el almacén central; el mismo es alimentado con la información que se recolecta mediante la aplicación de la estrategia descrita en el párrafo anterior. También se realizó un diagnóstico de las condiciones de los almacenes regionales y de hospitales, que incluye información sobre sus condiciones físicas y sobre las características de los recursos humanos responsables de los anticonceptivos. Este informe servirá para organizar la cooperación técnica en este sentido en el futuro inmediato. ELEMENTO II: CAPACIDAD HUMANA MEJORADA EN LOGÍSTICA El Programa Nacional de Atención Integral a la Mujer, responsable de las actividades de Planificación Familiar en la Secretaría de Salud se fortaleció con la ubicación del Responsable de Logística de los anticonceptivos, un técnico experto formado por JSI desde el año 1999. Se capacitó el personal de la Secretaría de Salud de todo nivel, para la aplicación de la Estrategia Metodológica de PF con lo cual se mejora el proceso logístico en los niveles locales, al permitir que los prestadores de servicios conozcan su situación de consumo, existencias y puedan organizar mejor sus pedidos mensualmente. Los responsables de los anticonceptivos en los almacenes central y regionales, así como los responsables técnicos del programa de PF de las regiones de salud fueron capacitados en el manejo del Programa automatizado de Control de Inventarios, lo cual mejora en gran medida la capacidad gerencial en estos niveles. Honduras: Informe Final del País 9 ELEMENTO III: MOVILIZACIÓN DE RECURSOS MEJORADA PARA LA DISPONIBILIDAD ASEGURADA DE INSUMOS ANTICONCEPTIVOS (DAIA) Se logró organizar y mantener en funcionamiento el Comité Interinstitucional para la Disponibilidad Asegurada de Anticonceptivos, logrando reuniones mensuales, las cuales fueron interrumpidas únicamente durante el cambio de gobierno. El Comité cuenta con su Documento Base (Reglamento de Organización y Funcionamiento) reconocido legalmente mediante una resolución Ministerial. Se elaboró la “Estrategia Nacional para la Disponibilidad Asegurada de Anticonceptivos”, la cual fue reconocida legalmente a través de la Resolución Ministerial, aceptada por la misión de USAID y aprobada por todas las instituciones y organismos miembros del Comité. El mantenimiento de la programación y ejecución de fondos en el presupuesto nacional para la compra de anticonceptivos constituye uno de los resultados más importantes del programa. En 2004, la secretaría de salud invirtió US$ 304,396, en el 2005 US$ 450,024, y en el 2006 tiene programado ejecutar alrededor de US$ 1,000,000. Se han incluído US$ 1,200,000 en el presupuesto del 2007. ELEMENTO IV: ADOPCIÓN MEJORADA DE AVANCES EN LOGÍSTICA La distribución de los anticonceptivos desde el nivel central a los regionales, así como de los almacenes regionales a las Unidades de Salud, cambiaron de definirse en base a programaciones elaborados con datos poblacionales a un proceso basado en datos de consumo promedio mensual. Los almacenes y regiones contarán con el programa de control de inventarios (SACI) para cuya aplicación se dotó de los equipos de cómputo necesarios, con lo cual se espera que a partir del último semestre de 2006 el proceso logístico se vea fortalecido. A través de los diferentes diagnósticos realizados en el período, se conoce que existen importantes necesidades de apoyo en los aspectos logísticos, desde la sostenibilidad y fortalecimiento a los logros alcanzados a la fecha hasta todo el trabajo pendiente en los componentes de almacenamiento, distribución e inventarios (Kárdex) a nivel de las Unidades de Salud. ELEMENTO V: ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ANTICONCEPTIVOS DE USAID Tanto la Secretaría de Salud como ASHONPLAFA desarrollaron su capacidad local para manejar el software Pipeline y estimar las cantidades de anticonceptivos que necesitan adquirir. El personal de ASHONPLAFA fue capacitado in situ, a través de reuniones periódicas en sus instalaciones, con los responsables del proceso. En la Secretaría de Salud se realizaron talleres dirigidos a los responsables de almacenes y técnicos de los niveles central y regional para capacitarlos en el uso del Pipeline. Como resultado, se cuenta con personal, sobre todo en el nivel central, con la capacitación y las herramientas para hacer las estimaciones. Honduras: Informe Final del País 10 LECCIONES APRENDIDAS Y DIRECTRICES FUTURAS Mantener en funcionamiento el Comité Inter Institucional para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos es una estrategia útil y necesaria para mantener a las autoridades de las instituciones miembros motivadas para apoyar las actividades de DAIA, sobre todo en la asignación de recursos propios para su compra, pero también como un foro válido para resaltar la importancia de la Planificación Familiar como una estrategia de primera línea para contribuir a la reducción de la mortalidad materna e infantil. La presencia de DELIVER brindando asistencia técnica externa y la contratación de un Asesor Residente que sea aceptado por los niveles políticos de las instituciones ha sido fundamental en el logro de los objetivos del proyecto. El cambio de autoridades debida a la transmisión de un nuevo gobierno, si bien demoró un poco las actividades del proyecto por lo complicado del proceso, demostró que el contacto oportuno con el nuevo equipo de trabajo logró mantener vigente la ubicación de los fondos del presupuesto nacional para la compra de los anticonceptivos y retomar con la misma diligencia el resto de las actividades en el proceso. Trabajar de cerca con el nivel técnico normativo, como los jefes de departamento y de programa y sus asistentes, al hacerlos participes de las actividades del proyecto garantiza la sostenibilidad de las actividades y las fortalece. A futuro se visualizan las necesidades de cooperación siguientes: • Fortalecer el funcionamiento del Comité DAIA. • Socializar la Estrategia Nacional Para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y hacer abogacía para mantener el tema vigente en los niveles políticos de las instituciones. • Apoyar las gestiones para mantener presupuestados los fondos y ejecutar la compra de los anticonceptivos con presupuesto nacional. • Apoyar la aplicación de la Estrategia Metodológica de PF como vehículo para mejorar el proceso logístico en los aspectos de existencias, consumo y solicitud de suministros. • Sistematizar el uso del Sistema Automatizado de Control de Inventarios (SACI). • Mejorar el control de los inventarios a nivel de las Unidades de Salud mediante el uso del Kárdex. • Mejorar el Sistema de distribución de los anticonceptivos. • Mejorar las condiciones de almacenamiento de los anticonceptivos. Honduras: Informe Final del País 11 Cuadro 1. Indicadores de Impacto (LIAT – Honduras) Resultados Indicador Línea de base Abril- mayo. 2006 Meta Oct. 2006 Meta Oct. 2007 Sistema de Distribución Porcentaje de establecimientos que Información no disponible reciben la cantidad que solicitan para al menos 3 de los 4 anticonceptivos básicos Capacitación Porcentaje de responsables de Por el instrumento logística que han recibido 3.4 = 49% capacitación en los últimos dos años en el cálculo de sus pedidos Supervisión Capacitante Porcentaje de establecimientos que recibieron supervisión capacitante en logística en el último año ultimo mes= 11% ultimo 3 meses=11% ultimo 6 meses=6.2 Mas que 6 meses=13.4% Nunca = 57% Sistema de Información Porcentaje de establecimientos donde coincide el consumo reportado en IMI con el Kardex para al menos 3 de los 4 anticonceptivos básicos No tenemos esta información por falta de los datos en los centros Porcentaje de establecimientos donde coincide el saldo reportado en IMI con el Kardex para al menos 3 de los 4 anticonceptivos No tenemos esta información por falta de los datos en los centros Porcentaje de establecimientos donde el Kardex coincide con el inventario físico El cuadro 1 (abajo) Control de Inventarios Porcentaje de establecimientos desabastecidos de uno o mas de los 4 anticonceptivos básicos en los últimos 6 meses We did not calculate this one as it is not one of the key indicators. This won’t tell us if facilities were stocked out of more than one contraceptive at the same time during the time period. That is why we calculated the indicator below. Porcentaje de establecimientos desabastecidos de uno o más de los 4 anticonceptivos básicos en el momento de la visita 40% Porcentaje de establecimientos que mantienen sus existencias entre el min y max en sus 4 anticonceptivos básicos El cuadro 2 (abajo) Honduras: Informe Final del País 12 Almacenamiento Porcentaje de almacenes regionales cumpliendo al menos 11 de las 14 9 de las 12 condiciones evaluadas 53.5% Linea de base- Abril – Mayo 2006 Cuadro 2. Porcentaje de US donde el saldo en el kardex coincide y el saldo coincide dentro de un 10% El saldo coincide El Saldo coincide dentro de un 10% Condón 22 40 Lo-Femenal 41 49 DIU 26 52 Depo-Provera 28 52 Cuadro 3. Porcentaje de establecimientos que tienen existencia disponible entre su mínimo y máximo Entre min y max Menos que min Mas que max Condón 9 46 45 Lo-Femenal 10 43 47 DIU 0 46 54 Depo-Provera 22 51 27 Honduras: Informe Final del País 13 Honduras: Informe Final del País 14 REFERENCIAS DELIVER. 2006. Pautas para la implementación de sistemas de información de administración logística computarizada. Arlington, Virginia: DELIVER, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. (Unpublished). Instituto Nacional de Estadísticas (INE). 2006. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Tegucigalpa, Honduras: Secretaría de Salud Honduras: Informe Final del País 15 Honduras: Informe Final del País 16 APÉNDICE 1 INFORME DE CS – FICHA DESCRIPTIVA DEL PAIS País: Honduras Total de fondos: $ 1,065,000 Oficina local de DELIVER Nº del personal local: 2 Presencia establecida en: Febrero 2005 Áreas de enfoque técnico Planificación familiar x TB Coordinación de donantes Sistemas integrados Seguridad de anticonceptivos x Segmentación del mercado Financiamiento EPI VIH/SIDA Medicamentos esenciales Principales organizaciones de clientes Ministerio de Salud/Departamento de Salud integral de la Familia, Asociación Hondureña de Planificación de Familia (ASHONPLAFA); coordinación con UNFPA, UNICEF, OPS y otras. Objetivos de DELIVER • Fortalecer la Cadena de Suministros (financiamiento, almacenamiento, adquisición y distribución) de la Secretaria de Salud • Apoyar al Gobierno de Honduras y a ASHONPLAFA en el proceso de Adquisición de los anticonceptivos a través de la elaboración de las CPT´s • Aumentar la disponibilidad asegurada de los productos y los anticonceptivos a través del diseño y funcionamiento de la Estrategia Nacional DAIA que incluye el Comité y la inclusión de los fondos para compra de anticonceptivos en el presupuesto nacional. Intervenciones principales • Organizar y apoyar el funcionamiento del Comité Inter Institucional para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (CIDAIA). • Elaborar y socializar la Estrategia Nacional para La Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos. • Apoyar a la Secretaría de Salud en el proceso de garantizar los fondos en el presupuesto nacional para la compra de los anticonceptivos • Desarrollar y sistematizar el uso de un Programa Automatizado para el Control de los Inventarios en los almacenes Central, Regionales y en las Unidades de Salud. • Apoyar a la Secretaría de Salud en la adaptación y aplicación de la “Estrategia Metodologica de Planificación Familiar” a nivel nacional. • Apoyar a la Secretaría de Salud y a ASHONPLAFA en la elaboración de Inventarios físicos en forma periódica que sirvan de base para la elaboración de las Tablas de Adquisiciones (CPT´s). Resultados principales • Elaboración de los Inventarios Físicos de Anticonceptivos cada seis meses a partir de junio de 2004, los cuales sirvieron de base para elaborar las Tablas para Adquisiciones de Anticonceptivos (CPT´s). • Elaboración de las Tablas para Adquisiciones de Anticonceptivos para el año semestralmente a partir de 2001 (CPT´s) las que sirvieron de base para las adquisiciones de USAID y de la Honduras: Informe Final del País 17 Secretaría de salud. • Capacitación de personal de nivel central y de la Región de Salud No. 3 en el uso de la “Herramienta de Evaluación del Sistema Logístico de los Anticonceptivos”.(LSAT) • Fortalecimiento del Comité Interinstitucional para la Disponibilidad Asegurada de Anticonceptivos, logrando reuniones mensuales interrumpidas únicamente durante el cambio de gobierno. • Elaboración del Documento Base del “Comité Interinstitucional para la Disponibilidad Asegurada de Anticonceptivos” y su reconocimiento legal mediante una resolución Ministerial. • Elaboración de la “Estrategia Nacional para la Disponibilidad Asegurada de Anticonceptivos”, con su reconocimiento legal a través de Resolución Ministerial y la aceptación de todas las instituciones y organismos miembros del Comité. • Adaptación de la Estrategia Nacional para la Programación, Monitoría y Evolución de las actividades de Planificación Familiar, la cual es ahora más operativa y de fácil aplicación. • Capacitación del personal de la Secretaría de Salud de todo nivel, para la aplicación de la Estrategia Metodológica de P. F. • Elaboración del Programa automatizado de Control de Inventarios que funciona en los 20 almacenes Regionales y en el Almacén Central Publicaciones relacionadas • Estrategia Nacional para la Disponibilidad Asegurada de Anticonceptivos • Documento Base del Comité Inter Institucional para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos • Estrategia Metodologica de Planificación Familiar Honduras: Informe Final del País 18 APÉNDICE 2 MATRIZ DE RESULTADOS DEL PROGRAMA Objetivos/estrategias Resultados Contribución a los elementos de DELIVER Observaciones Un Sistema Automatizado de Control de Inventarios funcionando en los Almacenes Central y Regionales Fortalecida la Seguridad de los Anticonceptivos Adaptada y en Aplicación La “Estrategia Metodológica de Planificación Familiar” Desarrollado e instalado el Sistema Automatizado de Control de Inventarios (SACI), en el Almacén Central y los 20 Almacenes Regionales del País. Capacitado el100 % del personal, 24 Técnicos de Salud y 21 Responsables de los anticonceptivos de los almacenes, en el uso del SACI Elaborada, publicada y distribuida la “Estrategia Nacional para la Disponibilidad Asegurada de Anticonceptivos” Organizado y sistematizado el funcionamiento del Comité Inter institucional para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA) Línea Presupuestaria para la compra de anticonceptivos Incluida en el presupuesto nacional con fondos del Estado “Adaptada e impresa la Estrategia Metodologica de los Servicios de Planificación Familiar” Sistematizada la aplicación de la estrategia a fin de hacerla operativa, funcional. Mejora la capacidad gerencial en logística Mejorada la Capacidad Humana en logística Mejorada la movilización de recursos para la seguridad de los anticonceptivos Mejorado el Sistema Logístico Honduras: Informe Final del País 19 Desarrollada la Capacidad Nacional para la Elaboración de las CPT´s Capacitado el personal de los niveles Central, Regional y operativo a nivel nacional para la aplicación de la Estrategia. Realizados 5 Inventarios físicos de anticonceptivos a nivel nacional, como base para la elaboración de las CPT´s Elaboradas las Tablas de Adquisiciones (CPT´s) como información básica para las compras y donaciones en los últimos tres años. Mejorada la Capacidad Humana en logística Mejorada la adopción de avances en logística Honduras: Informe Final del País 20 For more information, please visit www.deliver.jsi.com. DELIVER John Snow, Inc. 1616 North Fort Myer Drive, 11th Floor Arlington, VA 22209 USA Phone: 703-528-7474 Fax: 703-528-7480 www.deliver.jsi.com CONTEXTO DEL PAÍS INSTITUCIONES, ORGANIZACIONES Y PAPELES CLAVE EN LA PLANIFICACION FAMILIAR DESAFÍOS CLAVE 1. SOSTENIBILIDAD DEL FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ DAIA 2. COMPRA DE ANTICONCEPTIVOS A TRAVES DE UNFPA 3. DESARROLLO DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN LOGISTICA DE LOS ANTICONCEPTIVOS 4. CONSOLIDACION DE LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA METODOLOGICA DE LOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR 5. ORGANIZAR EL SISTEMA DE DISTRIBUCIÓN 6. MEJORAR LAS CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO OBJETIVOS DE DELIVER RELACIÓN CON USAID Y RESPUESTA A SUS OBJETIVOS EL PAPEL DE DELIVER EN RELACIÓN CON OTRAS ORGANIZACIONES RESUMEN DE INTERVENCIONES RESUMEN SOBRE FONDOS Y PERSONAL DE DELIVER ELEMENTO I: SISTEMA DE LOGÍSTICA MEJORADO ELEMENTO II: CAPACIDAD HUMANA MEJORADA EN LOGÍSTICA ELEMENTO III: MOVILIZACIÓN DE RECURSOS MEJORADA PARA LA DISPONIBILIDAD ASEGURADA DE INSUMOS ANTICONCEPTIVOS (DAIA) ELEMENTO IV: ADOPCIÓN MEJORADA DE AVANCES EN LOGÍSTICA ELEMENTO V: ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ANTICONCEPTIVOS DE USAID << /ASCII85EncodePages false /AllowTransparency false /AutoPositionEPSFiles true /AutoRotatePages /All /Binding /Left /CalGrayProfile (Dot Gain 20%) /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2) /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) /CannotEmbedFontPolicy /Warning /CompatibilityLevel 1.4 /CompressObjects /Tags /CompressPages true /ConvertImagesToIndexed true /PassThroughJPEGImages true 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