Madagascar - Demographic and Health Survey - 2005

Publication date: 2005

Enquête de Base sur la Santé de la Reproduction et la Survie des Enfants (EBSRSE) dans les zones d’intervention USAID Madagascar 2003-2004 RÉPUBLIQUE DE MADAGASCAR Enquête de Base sur la Santé de la Reproduction et la Survie des Enfants (EBSRSE) dans les zones d’intervention USAID Madagascar 2003-2004 Institut National de la Statistique Direction de la Démographie et des Statistiques Sociales Ministère de l’Économie, des Finances et du Budget Antananarivo, Madagascar ORC Macro Calverton, Maryland, USA Mars 2005 Agence des États-Unis pour le Développement International Institut National de la Statistique Ce rapport présente les résultats de l’Enquête de Base sur la Santé de la Reproduction et la Survie des Enfants (EBSRSE) dans les zones d’intervention de l’USAID à Madagascar. L’enquête a été réalisée par l’Institut National de la Statistique (INSTAT) /Direction de la Démographie et des Statistiques Sociales (DDSS) de novembre 2003 à Mars 2004. L'EBSRSE a bénéficié de l’appui financier de l’Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID) et de l’assistance technique de ORC Macro. Elle a été conçue et menée sur le terrain en même temps que la troisième Enquête Démographique et de Santé de Madagascar (EDSMD-III). L’enquête avait pour objectif de collecter, analyser et diffuser des données démographiques et de santé portant, en particulier, sur la fécondité, la planification familiale, la mortalité des enfants, la santé de la mère et de l'enfant, l’allaitement et l’état nutritionnel des femmes et des enfants dans les districts d’intervention de l’USAID, dans les provinces d’Antananarivo et de Fianarantsoa, à Madagascar. Le rapport est l’œuvre des auteurs et ne représente nécessairement ni la politique de l’USAID ni des autres organismes de coopération. Pour tous renseignements concernant l’EBSRSE, contacter : Direction Générale de l’Institut National de la Statistique (INSTAT) Direction de la Démographie et des Statistiques Sociales (DDSS) BP 485, Anosy 101 Antananarivo, Madagascar Tel : (261) 20-22-216-52 Fax : (261) 20-22-332-50 Internet : http://www.instat.mg Des renseignements peuvent être également obtenus auprès de : ORC Macro 11785 Beltsville Drive, Suite 300 Calverton, MD 20705 USA Téléphone : 301-572-0200 Fax : 301-572-0999 E-mail : reports@orcmacro.com Internet : http://www.measuredhs.com/ Rapport préparé par : Soumaïla Mariko et Victor Rabeza Rapport révisé par : Dr. Noe H. Rakotondrajaona Production du rapport : Sidney Moore et Kaye Mitchell Production de la couverture : Daniel Vadnais et Erica Nybro Citation recommandée : Mariko, Soumaïla et Victor Rabeza. 2005. Enquête de Base sur la Santé de la Reproduction et la Survie des Enfants dans les zones d’intervention USAID, à Madagascar - EBSRSE 2003-2004. Calverton, Maryland, USA : INSTAT et ORC Macro. TABLE DES MATIÈRES Page Liste des tableaux et des graphiques .v Sigles . ix Résume .xi CHAPITRE 1 CONTEXTE ET MÉTHODOLOGIE 1.1 LE PAYS .1 1.2 CADRE ET OBJECTIFS DE L’ENQUETE .2 1.3 METHODOLOGIE DE L’ENQUETE.3 1.3.1 DCUMENTS TECHNIQUES .3 1.3.2 ÉCHANTILLONNAGE ET COUVERTURE DE L’ECHANTILLON .4 1.3.3 RECRUTEMENT ET FORMATION DU PERSONNEL DE TERRAIN.6 1.3.4 ORGANISATION DU PERSONNEL DE TERRAIN .7 1.3.5 COLLECTE DES DONNEES SUR LE TERRAIN .7 1.3.6 TRAITEMENT DES DONNEES.7 1.3.7 ANALYSE DES DONNEES .8 CHAPITRE 2 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES 2.1 REPARTITION PAR AGE ET SEXE DE LA POPULATION.9 2.2 FREQUENTATION SCOLAIRE DE LA POPULATION .10 2.3 CONSOMMATION DE SEL IODE .12 CHAPITRE 3 CARACTÉRISTIQUES DES ENQUÊTÉS 3.1 CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES.15 3.2 ALPHABETISATION.18 3.3 EXPOSITION AUX MEDIAS.19 CHAPITRE 4 FÉCONDITÉ 4.1 NIVEAU DE LA FECONDITE ET FECONDITE DIFFERENTIELLE.23 4.2 NOMBRE D’ENFANTS NES VIVANTS .26 4.3 ÂGE A LA PREMIERE NAISSANCE .27 4.4 ÂGE MEDIAN A LA PREMIERE NAISSANCE .27 4.5 FECONDITE DES ADOLESCENTES .28 CHAPITRE 5 CONNAISSANCE ET UTILISATION DE LA CONTRACEPTION 5.1 CONNAISSANCE DES METHODES CONTRACEPTIVES.31 5.2 UTILISATION ACTUELLE DES METHODES CONTRACEPTIVES.33 5.3 SOURCE D’INFORMATION SUR LA CONTRACEPTION.35 Table des Matières | iii CHAPITRE 6 MORTALITÉ DES ENFANTS 6.1 NIVEAU DE LA MORTALITE .39 6.2 MORTALITE DIFFERENTIELLE .39 CHAPITRE 7 SANTÉ DE LA MÈRE ET DE L’ENFANT 7.1 SOINS PRENATALS.41 7.2 ACCOUCHEMENT .45 7.3 SOINS POST-NATALS.48 7.4 VACCINATION DES ENFANTS .49 7.5 INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS .52 7.6 DIARRHEE .54 CHAPITRE 8 ALLAITEMENT ET ÉTAT NUTRITIONNEL 8.1 ALLAITEMENT ET ALIMENTATION DE COMPLEMENT.57 8.2 CARENCE EN MICRONUTRIMENTS.63 8.3 ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS ET DES FEMMES.67 8.3.1 État nutritionnel des enfants .67 8.3.2 État nutritionnel des femmes.73 REFERENCES .75 ANNEXE A PLAN DE SONDAGE .77 A.1 INTRODUCTION .77 A.2 BASE DE SONDAGE .77 A.3 ÉCHANTILLONNAGE .77 A.4 PROBABILITÉS DE SONDAGE .78 ANNEXE B PERSONNEL DE L’ENQUÊTE .81 ANNEXE C QUESTIONNAIRES.83 iv | Table des Matières LISTE DES TABLEAUX ET DES GRAPHIQUES Page CHAPITRE 1 CONTEXTE ET MÉTHODOLOGIE Tableau 1.1 Découpage administratif des zones d’intervention.1 Tableau 1.2 Échantillon des grappes des zones d’intervention .5 Tableau 1.3 Taille et couverture de l’échantillon .6 CHAPITRE 2 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES Tableau 2.1 Population des ménages par âge et sexe et résidence .9 Tableau 2.2 Taux de fréquentation scolaire .11 Tableau 2.3 Sel iodée dans le ménage.13 Graphique 2.1 Pyramide des âges de la population dans la zone d'intervention .10 Graphique 2.2 Taux de fréquentation scolaire par âge dans la zone d'intervention .12 CHAPITRE 3 CARACTÉRISTIQUES DES ENQUÊTÉS Tableau 3.1 Caractéristiques socio-démographiques des enquêtés .15 Tableau 3.2 Etat matrimonial actue .16 Tableau 3.3 Niveau d'instruction par caractéristiques socio-démographiques.17 Tableau 3.4 Alphabétisation .19 Tableau 3.5 Exposition aux médias.20 CHAPITRE 4 FÉCONDITÉ Tableau 4.1 Fécondité actuelle.24 Tableau 4.2 Fécondité par caractéristiques socio-démographiques .25 Tableau 4.3 Enfants nés vivants et enfants survivants des femmes .26 Tableau 4.4 Âge à la première naissance .27 Tableau 4.5 Âge médian à la première naissance par caractéristiques socio-démographiques .28 Tableau 4.6 Fécondité des adolescentes .29 Graphique 4.1 Taux de fécondité générale par âge dans la zone d'intervention .24 CHAPITRE 5 CONNAISSANCE ET UTILISATION DE LA CONTRACEPTION Tableau 5.1 Connaissance des méthodes contraceptives .32 Tableau 5.2 Connaissance des méthodes contraceptives par caractéristiques socio- démographiques .33 Tableau 5.3 Utilisation actuelle de la contraception par caractéristiques socio- démographiques .34 Tableau 5.4 Contact des non-utilisatrices de la contraception avec des agents de planning familial .36 Table des Matières | v Graphique 5.1 Taux de prévalence contraceptive moderne parmi les femmes en union selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003/04.35 Graphique 5.2 Contact des non utilisateurs de la contraception avec des agents de planning familial, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 .37 CHAPITRE 6 MORTALITÉ DES ENFANTS Tableau 6.1 Mortalité des enfants de moins de cinq ans .39 Tableau 6.2 Mortalité des enfants par caractéristiques socio-démographiques .40 CHAPITRE 7 SANTÉ DE LA MÈRE ET DE L’ENFANT Tableau 7.1 Soins prénatals .41 Tableau 7.2 Nombre de visites prénatales et stade de la grossesse .43 Tableau 7.3 Vaccination antitétanique.44 Tableau 7.4 Lieu de l'accouchement .46 Tableau 7.5 Assistance lors de l'accouchement .47 Tableau 7.6 Soins post-natals.49 Tableau 7.7 Vaccinations selon les caractéristiques socio-démographiques .50 Tableau 7.8 Vaccinations au cours de la première année.52 Tableau 7.9 Prévalence et traitement des infections respiratoires aiguës (IRA) et fièvre .53 Tableau 7.10 Prévalence de la diarrhée.54 Tableau 7.11 Connaissance des sachets de SRO.55 Tableau 7.12 Alimentation pendant la diarrhée .56 Graphique 7.1 Pourcentage d'enfants de moins de 5 ans pour lesquels la mère a bénéficié de soins prénatals pendant la grossesse, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 .42 Graphique 7.2 Pourcentage de femmes qui ont reçu au moins une injection antitétanique pendant la dernière grossesse au cours des 5 années qui ont précédé l'enquête, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 .45 Graphique 7.3 Pourcentage d'enfants de moins de 5 ans nés avec l'assistance d'un professionnel de la santé, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004.48 Graphique 7.4 Pourcentage d'enfants âgés de 12-23 mois qui ont reçu les trois doses de DTCoq selon le carnet de vaccination ou la déclaration de la mère, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 .51 CHAPITRE 8 ALLAITEMENT ET ÉTAT NUTRITIONNEL Tableau 8.1 Allaitement initial .58 Tableau 8.2 Type d'allaitement selon l'âge de l'enfant .60 Tableau 8.3 Durée médiane et fréquence de l'allaitement .61 Tableau 8.4 Aliments reçus par les enfants le jour ou la nuit ayant précédé l’enquête.62 Tableau 8.5 Fréquence des aliments reçus par l'enfant le jour ou la nuit précédant l'enquête .63 Tableau 8.6 Consommation de micronutriments .65 Tableau 8.7 Consommation de micronutriments pour les mères.66 Tableau 8.8 État nutritionel des enfants .69 Tableau 8.9 État nutritionnel des mères par caractéristiques socio-démographiques .74 vi | Table des Matières Graphique 8.1 État nutritionnel des enfants de moins de 3 ans dans la zone d'intervention.70 Graphique 8.2 Enfants âgés de moins de 5 ans atteints de la malnutrition, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 .72 ANNEXE A PLAN DE SONDAGE .73 Tableau A.1.1 Répartition des UPS de l’échantillon maître selon les domaine .77 Tableau A.1.2 Répartition finale de l’échantillon de grappes et de ménages dans la zone d’intervention .78 Table des Matières | vii Sigles | ix SIGLES AGCU Autres Grands Centres Urbains BCG Bacille de Calmette et Guérin (vaccin antituberculeux) CDC Centers for Disease Control and Prevention (États-Unis) CUS Centre Urbain Secondaire CV Coefficient de Variation DDSS Direction de la Démographie et des Statistiques Sociales DHS (EDS) Demographic and Health Surveys (Enquêtes Demographiques et de Santé) DIU Dispositif Intra-Utérin DTCoq Diphtérie, Tétanos, Coqueluche EBSRSE Enquête de Base sur la Santé de la Reproduction et de la Survie de l’Enfant EDSMD-III Troisième Enquête Démographique et de Santé à Madagascar EDS (DHS) Enquêtes Démographiques et de Santé (Demographic and Health Surveys) ET Écart-type IEC Information, Éducation et Communication IMC Indice de Masse Corporelle INSTAT Institut National de la Statistique IRA Infections respiratoires aiguës ISF lndice Synthétique de Fécondité ISSA Integrated System for Survey Analysis JSI John Snow International, Inc. MAMA Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée NCHS National Center for Health Statistics (États-Unis) ONG Organisation non gouvernementale OMS Organisation Mondiale de la Santé ORC Opinion Research Corporation PEV Programme Élargi de Vaccination PF Planning Familial PIB Produit Intérieur Brut RGPH Recensement Général de la Population et de l'Habitat SRO Sels de Réhydratation par voie Orale TBN Taux Brut de Natalité TGFG Taux Global de Fécondité Générale x | Sigles TMI Taux de Mortalité Infantile TMIJ Taux de Mortalité Infanto-Juvénile TRO Thérapie de Réhydratation par voie Orale UPS Unité Primaire de Sondage USAID United States Agency for International Development (Agence des États-Unis pour le Développement International) VAT Vaccin Antitétanique ZD Zone de Dénombrement RÉSUMÉ L’Enquête de Base sur la Santé de la Reproduction et la Survie des Enfants (EBSRSE) de 2003-2004 dans la zone d’intervention de l’USAID à Madagascar, est une enquête par sondage réalisée sur des échantillons représentatifs et significatifs au niveau de chacune des 2 provinces d’intervention (Antananarivo et Fianarantsoa). Initiée et financée par l’USAID, l’enquête a été exécutée par ORC Macro et l’Institut National de la Statistique (INSTAT) de Madagascar. L’EBSRSE fournit des informations chez les femmes 15-49 ans, les hommes de 15-59 ans et les enfants de moins de 5 ans sur l’éducation, la santé de la reproduction et la survie de l’enfant. Le rapport présente des indicateurs sur les caractéristiques des ménages et des enquêtés, la fécondité, la connaissance et l’utilisation de la contraception, la mortalité des enfants, la santé de la mère et de l’enfant, ainsi que l’allaitement et l’état nutritionnel. Les principaux résultats de la recherche sont résumés ci-dessous. Près d’un ménage de la zone d’intervention sur deux (54 %) utilise du sel adéquatement iodé. Le pourcentage varie de 78 % dans la zone d’intervention d’Antananarivo à 19 % dans celle de Fianarantsoa. La proportion de ménages sans sel ou dans lesquels le sel n’a pas été testé pour diverses raisons est pratiquement la même, qu’elle soit à Antananarivo (3 %) ou à Fianarantsoa (2 %). Près d’une femme sur dix (8 %) et un peu plus d’un homme sur vingt (6 %) dans la zone d’intervention ne sont jamais allés à l’école. Un peu moins d’une femme sur cinq (19 %) et d’un homme sur six (16 %) ont achevé l’école primaire, et seulement 8 % des femmes et 9 % des hommes ont atteint un niveau secondaire complet. Un peu plus d’hommes que de femmes ont un niveau supérieur (5 % contre 4 %). La fécondité est élevée et précoce dans la zone d’intervention : l’ISF des femmes de 15-49 ans est évalué à 5,1 enfants. Les femmes de 15-19 ans et 20-24 ans, contribuent respectivement pour 11 % et 25 % dans l’ISF. Selon l’EDSMD-III, la contribution des deux groupes d’âges à l’ISF est 14 % et 24 %. Dans l’ensemble de la zone d’intervention, plus de 60 % des femmes de 20-24 ont déjà eu un premier enfant. La fécondité des adolescentes 15-19 ans est également assez élevée, mais plus faible que dans le reste du pays selon l’EDSMD-III : 19 % des adolescentes dans la zone d’intervention sont déjà mères ou enceintes du premier enfant. Cette proportion est de 34 % pour l’ensemble du pays. Selon la province, la fécondité des adolescentes est également plus faible dans la zone d’intervention que dans le reste de la province. Le pourcentage d’adolescentes déjà mères ou enceintes du premier enfant est de 13 % et de 27 %, respectivement, dans la zone d’intervention d’Antananarivo et de Fianarantsoa, contre 19 % et 34 %, respectivement, dans les mêmes provinces selon l’EDSMD-III. En ce qui concerne l’utilisation de la contraception, un des déterminants essentiels de la fécondité, le niveau de connaissance est élevé mais la prévalence reste généralement faible et très variable entre les deux provinces d’intervention. La connaissance des méthodes modernes dans la zone d’intervention est de 94 % chez les femmes et 92 % chez les hommes. Les taux de prévalence contraceptive chez les femmes actuellement en union sont de 34 % pour n’importe quelle méthode et de 21 % pour les méthodes modernes. Dans chacune des deux provinces d’intervention, la prévalence contraceptive moderne se situe bien au-dessus de 10 % (28 % à Antananarivo et 12 % à Fianarantsoa). Dans la zone d’intervention, la mortalité des enfants au cours des cinq années qui ont précédé l’enquête montre une mortalité infantile de 58 ‰ et une mortalité des moins de cinq ans de 83 ‰. Cette recherche montre que le niveau de la mortalité infantile est le même que dans l’ensemble de Madagascar (58 ‰) selon l’EDSMD-III. La grande différence de la mortalité des enfants entre la zone d’intervention et Résumé | xi l’ensemble du pays s’explique par le niveau plus élevé de la mortalité juvénile (1-4 ans) au niveau du pays (38 ‰) contre 26 ‰ dans la zone d’intervention. Ainsi, la mortalité des enfants de moins de cinq ans est plus faible dans la zone d’intervention (83 ‰) que dans l’ensemble du pays (94 ‰), même si le niveau de la mortalité infantile est le même. Pour ce qui concerne la santé de la mère et de l’enfant, 93 % des femmes de la zone d’intervention qui ont eu une naissance au cours des cinq années ayant précédé l’enquête, ont consulté un professionnel de la santé pour la grossesse la plus récente. Ce pourcentage est plus élevé dans la zone d’intervention (93 %) que dans l’ensemble du pays (80 %). Le pourcentage de femmes qui ont reçu au moins une injection contre le tétanos est également un peu plus élevé dans la zone d’intervention (57 %) que dans l’ensemble de Madagascar (53 %). En outre, le pourcentage d’enfants âgés de 12-23 mois qui ont reçu les trois doses de DTCoq selon le carnet ou la déclaration de la mère est beaucoup plus élevé dans la zone d’intervention (89 %) que dans l’ensemble du pays (61 %) selon l’EDSMD-III. Pour les maladies des enfants, les infections respiratoires aigues (11 %), la diarrhée (9 %), on a également constaté que ces niveaux sont plus faibles que dans l’ensemble de Madagascar. Enfin, l’étude de l’allaitement et de l’état nutritionnel a, elle aussi, fournit des résultats intéressants. Le pourcentage d’enfants de moins de cinq ans allaités au sein est le même dans la zone d’intervention que dans l’ensemble du pays (98 %). L’allaitement exclusif pour les enfants âgés de moins de 6 mois est de 85 % dans la zone d’intervention contre 67 % dans l’ensemble de Madagascar. On constate que 52 % des enfants de moins de trois ans vivant avec leur mère souffrent de malnutrition chronique dans la zone d’intervention. L’émaciation et l’insuffisance pondérale chez ces enfants sont respectivement de 10 % et de 39 %. L’indice de masse corporelle (IMC) des femmes est le même dans la zone d’intervention (20,9) que dans l’ensemble du pays (20,8). xii | Résumé CONTEXTE ET MÉTHODOLOGIE 1 1.1 LE PAYS Située entre 11° 57' et 25° 30' de latitude Sud et entre 43° 14' et 50° 27' de longitude Est, Madagascar est la quatrième grande île du monde de par sa superficie (587 401 kilomètres carrés). L’île se trouve dans l’hémisphère Sud, baignée par l’Océan Indien et séparée de la côte sud-est de l’Afrique par le canal de Mozambique. La longueur de l’île, du Cap d’Ambre au Nord et du Cap Sainte Marie au Sud est de 1 500 km et, elle fait 500 kilomètres dans sa plus grande largeur. Des petites îles gravitent autour de la grande île dont les deux principales sont Sainte Marie et Nosy Be, deux îles à vocation touristiques. Avec ses reliefs accidentés, l’île est dominée à l’Ouest par des grands bassins sédimentaires et des vastes plateaux calcaires, à l’Est par des falaises qui surplombent une bande littorale et, un grand ensemble de hautes terres qui s’étendent du Nord au Sud avec une altitude moyenne de 1 600 mètres. Les hautes terres centrales présentent deux saisons bien distinctes : un été chaud et un hiver frais ; la littorale Est est chaude toute l’année. Aussi, la façade orientale de l’île est arrosée toute l’année avec des précipitations abondantes. Les hautes terres centrales sont moins arrosées toute l’année ; la partie nord-ouest bénéficie d’un climat humide et la partie sud-ouest et les régions du sud sont arides Les activités principales sont l'agriculture (culture du riz, du manioc, des litchis) et d’autres cultures de rente, et l'élevage du zébu qui est l'animal le plus courant sur l'île. Madagascar compte 6 provinces, et chaque province est divisée en fivondronampokontany (sous préfectures) ; on en compte au total 111. Les fivondronampokontany sont eux- mêmes subdivisés en firaisana/communes, les communes peuvent être urbaines ou rurales. Le concept d’urbain/rural reste cependant relatif puisqu’il n’est pas strictement dicté par le chiffre de population ou l’existence de certaines infra- structures. Le dernier concept utilisé dans toutes les enquêtes est celui du recensement général de la population et de l’habitat de 1993 RGPH-93 (INSTAT/DDSS, 1993). Au plan sanitaire, on retrouve le reflet de la situation socio-économique globale du pays. Pays pauvre, dont de surcroît seulement 1 % du PIB est affecté aux dépenses de santé depuis quarante ans, dans un environnement propice à la transmission de diverses maladies infectieuses et parasitaires, le Madagascar connaît une morbidité et une mortalité encore très élevées. Malgré les efforts de l’Etat et de ses partenaires au développement, le chemin à parcourir est encore long. On peut citer à titre indicatif, le niveau de certains indicateurs selon l’EDS de 1997 : mortalité infantile de 96 pour mille ; mortalité maternelle de 488 sur 100 000 naissances vivantes ; pourcentage d’enfants de 12-23 mois complètement vaccinés avant 12 mois : 31 % ; vaccination antitétanique pendant la grossesse : 50 % de mères ayant reçu au moins une dose ; utilisation actuelle de la contraception moderne : 10 % des femmes en union ; faible niveau Tableau 1.1 Découpage administratif des zones d’intervention Découpage administratif des zones d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Province Sous préfectures (Fivondronampokontany) Antananarivo Antananarivo-ville Antananarivo-Avaradrano Antsirabe-ville Antananarivo-Atsimondrano Antsirabe II Fianarantsoa Fianarantsoa-ville Ambositra Ambalavao Ambohimahasoa Fianarantsoa II Contexte et Méthodologie | 1 d’utilisation du condom dans un contexte où la lutte contre le VIH et le sida est devenue une préoccupation majeure. 1.2 CADRE ET OBJECTIFS DE L’ENQUÊTE USAID /Madagascar qui intervient dans le pays depuis plus de 25 ans, appuie le Gouvernement Malgache dans diverses activités de développement soci-économique dont l’éducation, la santé de la reproduction et la survie de l’enfant, l’éducation de masse, la microfinance, et le développement et la promotion des droits de l’enfant. C’est dans le cadre de la promotion de comportements minimisant les risques liés à la santé de la reproduction et de la survie des enfants à Madagascar, que se place l’Enquête de Base sur la Santé de la Reproduction et de la Survie de l’Enfant (EBSRSE) de 2003. Cette enquête est destinée à produire des données nécessaires sur l’impact des programmes en vue d’une intervention efficace. L’EBSRSE a pour objectifs spécifiques de fournir les indicateurs1 suivants dans les zones d’intervention de l’USAID à travers John Snow International Inc. (JSI)/Linkages à Madagascar dans les 2 provinces : Antananarivo et Fianarantsoa. L’EBSRSE a pour objectif d’estimer de nombreux indicateurs socio-économiques, démographiques et sanitaires au niveau de l’ensemble de la population et au niveau des sous-populations des femmes de 15-49 ans, des enfants de moins de 5 ans et des hommes de 15-59 ans dans la zone d’intervention de l’USAID. En particulier, l’EBSRSE vise à identifier et/ou à estimer : Pour l’ensemble de la population de la zone d’intervention : • La fréquentation scolaire des femmes et des hommes des ménages ; • Les niveaux d’utilisation du sel iodé dans les ménages ; Pour les femmes de 15-49 ans et les enfants de moins de cinq ans : • Caractéristiques des femmes enquêtées telles que l’état matrimonial, le niveau d’instruction, l’alphabétisation et l’accès aux médias d’information ; • Divers indicateurs démographiques, en particulier les taux de fécondité et de mortalité des enfants ; • La fécondité des adolescentes ; • Les niveaux de connaissance et de pratique contraceptive par méthode, selon diverses caractéristiques socio-démographiques ; • Différentes composantes de la santé des mères et de la survie des enfants : visites prénatales et postnatales, conditions d’accouchement, allaitement, vaccinations, prévalence de la diarrhée et d'autres maladies chez les enfants de moins de cinq ans ; • L'état nutritionnel des femmes et des enfants de moins de cinq ans au moyen des mesures anthropométriques (poids et taille) ; 1 Ces indicateurs sont ceux qui ne peuvent pas être disponibles à partir des autres sources jusqu’au niveau de la zone d’intervention. 2 | Contexte et Méthodologie Pour les hommes de 15-59 ans : • Caractéristiques des hommes enquêtés telles que l’état matrimonial, le niveau d’instruction, l’alphabétisation et l’accès aux médias d’information ; • Les niveaux de connaissance et de pratique contraceptive par méthode, selon diverses caractéristiques socio-démographiques ; 1.3 MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE 1.3.1 Dcuments techniques Trois questionnaires ont été utilisés dans l’EBSRSE. Le Questionnaire Ménage, le Questionnaire Individuel Femme et le Questionnaire individuel Homme. Ces questionnaires ont été soigneusement élaborés pour fournir les renseignements dont les responsables et les gestionnaires des programmes de santé et de la reproduction ont besoin. Les ménages qui ont été sélectionnés scientifiquement pour être inclus dans l’échantillon de l’EBSRSE ont été visités et enquêtés à l’aide d’un Questionnaire Ménage. Le Questionnaire Ménage comporte une page de couverture et un tableau dans lequel la liste de tous les membres du ménage et des visiteurs a été établie. Au sujet de chaque personne, certaines informations ont été collectées : le nom, le sexe, la situation de résidence, l’âge. Le Questionnaire Ménage sert surtout à identifier, selon les critères d’éligibilité, quelle femme ou quel homme du ménage devra être enquêté au moyen du Questionnaire Individuel. À tous les membres et visiteurs du ménage éligibles ont été administrés des questionnaires individuels. Les personnes éligibles sont : 1. des femmes âgées de 15 à 49 ans 2. des hommes âgés de 15 à 59 ans Cela signifie que toutes les femmes membres habituels du ménage (celles qui vivent habituellement dans le ménage) et les visiteuses (celles qui ne vivent pas habituellement là, mais qui y ont dormi la nuit précédente) et qui ont entre 15 et 49 ans, sont éligibles pour être enquêtées individuellement. Ces définitions s’appliquent aussi aux hommes âgés de 15 à 59 ans. Chacun des questionnaires individuels (Femme et Homme) permet de recueillir des informations suivantes : • Caractéristiques socio-démographiques. Les questions sur l’âge, l’éducation et le lieu de résidence ont pour objectif de fournir des renseignements sur les caractéristiques susceptibles d’influencer le comportement des femmes et des hommes en matière de santé de la reproduction. • Reproduction. Taux de fécondité et nombre d’enfants nés vivants par milieu de résidence et niveau d’éducation. • Connaissance et utilisation de la contraception. Ces questions ont pour but de déterminer le niveau de connaissance et d’utilisation des méthodes spécifiques de planification familiale. Contexte et Méthodologie | 3 • Soins prénatals, accouchement et vaccination. Ces questions ont pour but de déterminer les niveaux des visites prénatales et postnatales, les conditions d’accouchement, vaccinations, prévalence de la diarrhée et d'autres maladies chez les enfants de moins de cinq ans. • Allaitement et état nutritionnel. Ces questions ont pour but de déterminer la situation des enfants face à l’allaitement et l’état nutritionnel des mères. • Mortalité des enfants. Ces questions ont pour but de déterminer le taux de mortalité des enfants selon le milieu de résidence et niveau d’instruction de la mère, dans la zone d’intervention. En plus des questionnaires, un Manuel présentant la méthodologie de l’enquête et les instructions précises pour le remplissage de chaque question a été élaboré. Ce manuel qui a servi de support de base pendant la formation des enquêteurs, constitue également le document de référence sur le terrain. En fin, d’autres documents et notes techniques, destinés à faciliter la gestion du travail et des ressources sur le terrain, ont été élaborés. 1.3.2 Échantillonnage et couverture de l’échantillon Pour répondre aux objectifs de l’étude, on a tiré dans chacune des deux provinces/sous préfecture d’intervention un échantillon de 174 grappes, dans lesquels 4 980 ménages ont été enquêtés. Danes ces ménages échantillons, 5 193 femmes 15-49 ans et 846 hommes 15-59 ans ont été interviewés avec succès. Au niveau de l’ensemble du pays, l’Enquête Démographique et de Santé de 2003-2004 (EDSMD-III) (INSTAT et ORC Macro, 2005) a sélectionné un échantillon représentatif de 303 grappes qui permet de fournir les indicateurs fiables dans chacune des 6 provinces et par milieu de résidence. Au niveau des deux provinces d’intervention de l’USAID à travers JSI/Linkages (Antananarivo et Fianarantsoa), on a tiré, un échantillon représentatif de 174 grappes qui permet d’obtenir un échantillon attendu de 5 000 femmes et 3 000 enfants de moins de cinq ans fournissant des indicateurs fiables et représentatifs pour la zone d’intervention, par milieu de résidence urbain et rural et dans chacune des deux provinces. En tout, 174 grappes ont été sélectionnées. Dans chacune de ces grappes, tous les ménages ont été enquêtés. Puis que l’EBSRSE a été conduite sur le terrain en même temps que l’EDSMD-III, on disposait de la liste de tous les ménages échantillons. La répartition des grappes par province et sous préfecture d’intervention de l’USAID est indiquée dans le tableau suivant. Les détails sur l’échantillonnage sont présentés en annexe. 4 | Contexte et Méthodologie Tableau 1.2 Échantillon des grappes des zones d’intervention Répartition des grappes de l’échantillon par province et sous préfecture, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Nombre de grappes Province Sous préfectures (Fivondronampokontany) Urbain Rural Ensemble Antananarivo Antananarivo-ville 84 - 84 Antananarivo-Avaradrano 16 - 16 Antsirabe-ville - 7 7 Antananarivo-Atsimondrano - 10 10 Antsirabe II - 10 10 Ensemble 100 27 127 Fianarantsoa Fianarantsoa-ville 12 - 12 Ambositra 3 6 9 Ambalavao 3 5 8 Ambohimahasoa 1 5 6 Fianarantsoa II - 12 12 Ensemble 19 28 47 Ensemble 119 55 174 La totalité des 174 grappes sélectionnées a pu être enquêtée au cours de l’EBSRSE. Le nombre de ménages sélectionnés dans chaque grappe urbaine était de 30 et de 33 dans chaque grappe rurale. Au total 5 306 ménages ont été sélectionnés dont 5 061 ont été identifiés au moment de l’enquête. Sur ces 5 061 ménages, 4 980 ont pu être enquêtés avec succès, soit un taux de réponse de 98 % (tableau 1.3). Dans ces 4 980 ménages, 5 418 femmes âgées de 15-49 ans ont été identifiées comme étant éligibles pour l'enquête individuelle et 5 193 ont pu être enquêtées avec succès. Le taux de réponse s’établit donc à 96 % pour les interviews auprès des femmes. L'enquête homme a été réalisée dans un ménage sur trois : au total 1 789 hommes de 15-59 ans ont été identifiés dans les ménages de l’échantillon. Parmi ces 1 789 hommes, 1 642 ont été enquêtés avec succès, soit un taux de réponse de 91 %. Que ce soit au niveau des ménages, des femmes ou des hommes, les taux de réponses sont plus que satisfaisants puisqu'ils sont supérieurs à ceux qui avaient été prévus au moment de la conception du plan de sondage. L’échantillon est stratifié par zone d’intervention dans chaque province et représentatif dans la zone d’intervention au niveau de chacune des deux provinces Antananarivo et Fianarantsoa et du milieu de résidence (urbain-rural). Compte tenu de la taille variable de chaque strate, constituant chacune un domaine d'études, différents taux de sondage ont été appliqués initialement à chaque strate. Finalement les résultats ont été pondérés au niveau de chaque grappe2. 2 Dans la suite de ce rapport, les résultats seront présentés par milieu de résidence: urbain et rural. Ils seront également présentés par zone d’intervention dans chaque province. Contexte et Méthodologie | 5 Tableau 1.3 Taille et couverture de l’échantillon Effectifs des ménages, des femmes et des hommes sélectionnés, identifiés et enquêtés, et taux de réponse selon le milieu de résidence, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Milieu de résidence Enquête Urbain Rural Ensemble Enquête ménage Nombre de ménages sélectionnés 3 529 1 777 5 306 Nombre de ménages identifiés 3 364 1 697 5 061 Nombre de ménages enquêtés 3 297 1 683 4 980 Taux de réponse des ménages 98,0 99,2 98,4 Enquête individuelle femme Effectif de femmes éligibles 3 639 1 779 5 418 Effectif de femmes enquêtées 3 478 1 715 5 193 Taux de réponse des femmes 95,6 96,4 95,9 Ménage pour l’enquête homme Nombre de ménages sélectionnés 1 189 602 1 791 Nombre de ménages identifiés 1 124 576 1 700 Nombre de ménages enquêtés 1 098 568 1 666 Taux de réponse des ménages pour l’enquête homme 97,7 98,6 98,0 Enquête individuelle homme Effectif d'hommes éligibles 1 180 609 1 789 Effectif d'hommes enquêtés 1 090 552 1 642 Taux de réponse des hommes 91,2 92,5 91,4 1.3.3 Recrutement et formation du personnel de terrain Le processus de recrutement et de formation du personnel de terrain a comporté plusieurs étapes : • Présélection La présélection des agents pour l’EBSRSE dans la zone d’intervention de l’USAID a été effectué en même temps que celle des agents de l’EDSMD-III. Les candidats, anciens enquêteurs des EDS pour la plupart, ont été identifiés pour subir un test de présélection. Ce test a permis de retenir les meilleurs pour suivre la formation. • Formation Étant donné que le questionnaire de l’EBSRSE est partie intégrante de celui de l’EDSMD-III, la formation a duré 4 semaines sur le questionnaire de l’EDSMD-III. Elle a été assurée par l’assistance de 6 | Contexte et Méthodologie ORC Macro et les cadres de la Direction de la Démographie et des Statistiques Sociales (DDSS)/ INSTAT. • Sélection Des évaluations périodiques pendant la formation et un test final à la fin de la formation ont permis de sélectionner les meilleurs agents pour composer deux équipes de 3 enquêtrices/enquêteurs chacune, un chef d’équipe et une contrôleuse. Ces deux équipes avaient la tâche de mener l’EBSRSE uniquement dans 79 grappes parmi les 174, qui étaient situées en dehors de la zone de collecte de l’EDSMD-III. Pour les 95 grappes restantes, situées dans l’échantillon couvert par l’EDSMD-III, la collecte des données pour la zone d’intervention USAID à travers JSI/Linkages était menée par les équipes de l’EDSMD-III à l’aide du questionnaire EDSMD-III. Ensuite, on a extrait les variables d’intérêt pour la zone d’intervention, de la base de données dans ces 95 grappes pour les fusionner avec la base des données obtenue dans les autres 79 grappes, et constituer ainsi la base de données de l’EBSRSE pour l’ensemble de la zone d’Intervention de l’USAID à travers JSI/Linkages. 1.3.4 Organisation du personnel de terrain Chaque équipe disposait d’un véhicule tout terrain avec chauffeur. À chaque équipe, ont été remis les moyens techniques (questionnaires et fiches techniques diverses) et fournitures et matériels nécessaires au bon déroulement du travail sur le terrain. L’ensemble du personnel de terrain était placé sous la responsabilité directe du Directeur technique de l’EDSMD-III et des Coordinateurs Généraux, qui étaient en contact permanent avec Macro. ORC Macro a également effectué en plus, des visites de supervision au niveau de l’enquête et du terrain. 1.3.5 Collecte des données sur le terrain La collecte des données sur le terrain a duré environ quatre mois et une semaine : 23 novembre 2003 au 28 mars 2004. Des missions de supervision de l’Assistance de ORC Macro et des visites de courtoisie des bailleurs ont été organisées. Les questionnaires remplis étaient acheminés à Antananarivo, à travers les visites rendues aux équipes, par les coordinateurs de terrain. 1.3.6 Traitement des données Il comporte les phases suivantes : • La réception, la vérification et le classement des questionnaires. Ce travail était assuré par 3 agents de bureau. • La saisie des données avec le logiciel développé par ORC Macro, ISSA (Integrated System for Survey Analysis). Les 10 agents de saisie ont effectué ce travail pendant 5 mois. Tous les questionnaires ont fait l’objet d’une double saisie pour éliminer du fichier le maximum d’erreurs de saisie. • La vérification et la correction des données saisies, ainsi que la création du fichier définitif des données ont été effectuées par ORC Macro avec l’appui de l’informaticienne de la DDSS. 1.3.7 Analyse des données Le fichier définitif des données de l’EBSRSE a permis de sortir les tableaux présentés dans le présent rapport. Contexte et Méthodologie | 7 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES 2 Ce chapitre porte sur quelques caractéristiques socio-démographiques de la population des ménages (structure par âge et sexe, taux de fréquentation scolaire) et la consommation de sel par les ménages. 2.1 RÉPARTITION PAR ÂGE ET SEXE DE LA POPULATION Le tableau 2.1 présente la répartition par âge et sexe de la population des ménages. Cette répartition fait apparaître une population beaucoup plus rurale dans la zone d’intervention (80 %). Les enfants âgés de moins de 15 ans représentent 45 % de la population et, en particulier 17 % pour les seuls moins de 5 ans. Ceci caractérise la population de la zone d’intervention à une population à forte fécondité, comme partout à Madagascar. Tableau 2.1 Population des ménages par âge et sexe et résidence Répartition (en %) de la population (de fait) des ménages par groupe d'âges quinquennal, selon le milieu de résidence et le sexe, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Résidence Urbain Rural Ensemble Groupe d'âges Homme Femme Ensemble Homme Femme Ensemble Homme Femme Ensemble <5 14,2 13,0 13,6 17,5 17,2 17,3 16,9 16,3 16,6 5-9 13,8 13,3 13,5 16,0 14,5 15,2 15,6 14,3 14,9 10-14 12,4 12,2 12,3 14,5 14,0 14,3 14,1 13,7 13,9 15-19 9,9 9,7 9,8 9,5 8,0 8,7 9,5 8,4 8,9 20-24 10,0 8,9 9,4 7,7 8,6 8,2 8,2 8,7 8,4 25-29 8,0 8,5 8,3 7,1 7,7 7,4 7,2 7,9 7,6 30-34 6,9 7,5 7,2 4,9 6,3 5,6 5,3 6,5 5,9 35-39 6,1 5,7 5,9 5,3 4,9 5,1 5,5 5,1 5,3 40-44 5,0 5,1 5,1 3,8 4,6 4,2 4,0 4,7 4,4 45-49 3,9 4,0 3,9 3,7 3,5 3,6 3,7 3,6 3,6 50-54 2,9 4,4 3,7 3,1 3,6 3,3 3,1 3,7 3,4 55-59 1,9 2,1 2,0 1,6 1,7 1,7 1,7 1,8 1,7 60-64 2,0 1,8 1,9 1,7 2,1 1,9 1,8 2,1 1,9 65-69 1,0 1,3 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 1,2 1,2 70-74 1,0 1,3 1,2 1,2 0,9 1,1 1,1 1,0 1,1 75-79 0,5 0,6 0,6 0,7 0,6 0,7 0,7 0,6 0,6 80 + 0,5 0,5 0,5 0,6 0,5 0,5 0,6 0,5 0,5 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif 2 263 2 382 4 645 9 539 9 437 18 991 11 802 11 819 23 637 Note: Le sexe est inconnu dans 15 cas en milieu rural et au niveau de l’ensemble. Caractéristiques des Ménages | 9 Par sexe, on note autant d’hommes que de femmes dans la zone d’intervention (50 % pour chaque sexe) (graphique 2.1). Par contre, le déséquilibre entre les sexes se constate au niveau des groupes d’âges moins de 20 ans, dans la zone d’intervention (48 % de femmes contre 52 % d’hommes). En milieu urbain dans la zone d’intervention, on constate un équilibre entre sexe pour les moins de 20 ans (50 % pour chaque sexe). Graphique 2.1 Pyramide des âges de la population dans la zone d'intervention EBSRSE 2003-2004 80 + 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 <5 Âge 0246810 0 2 4 6 8 10 Hommes Femmes Pourcentage 2.2 FRÉQUENTATION SCOLAIRE DE LA POPULATION Le niveau de fréquentation scolaire des personnes en âge d’aller à l’école est un indicateur du niveau actuel de l’accès de la population au système éducatif et, de manière indirecte, du niveau de développement socio-économique dans la zone d’intervention. Au cours de l’enquête, des questions concernant la fréquentation scolaire ont été posées pour toutes les personnes âgées de 5 à 24 ans. Le tableau 2.2 présente les taux nets et bruts de fréquentation scolaire, par niveau d’instruction, par sexe, selon le milieu, la province d’intervention et par âge (graphique 2.2). 10 | Caractéristiques des Ménages . Tableau 2.2 Taux de fréquentation scolaire Taux net de fréquentation scolaire (TNF) et taux brut de fréquentation scolaire (TBF) de la population (de droit) des ménages âgées de 6-24 ans, selon le niveau d'instruction, le sexe et selon certaines caractéristiques socio- démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Taux net de fréquentation scolaire1 Taux brut de fréquentation scolaire2 Caractéristique Homme Femme Ensemble Homme Femme Ensemble Index de parité sexuelle3 ECOLE PRIMAIRE Milieu de résidence Urbain 52,5 53,1 52,8 77,4 70,5 74,0 91,1 Rural 27,7 25,6 26,7 43,3 37,4 40,5 86,3 Province Antananarivo 47,1 46,0 46,6 72,8 66,3 69,7 91,2 Fianarantsoa 13,1 12,2 12,7 19,7 16,3 18,1 82,7 Ensemble 31,9 30,4 31,2 49,1 43,3 46,3 88,2 ECOLE SECONDAIRE Milieu de résidence Urbain 27,3 28,7 28,0 38,7 35,7 37,2 92,3 Rural 7,5 10,6 9,0 11,1 13,7 12,3 122,8 Province Antananarivo 17,3 23,5 20,1 25,5 29,9 27,4 117,0 Fianarantsoa 3,5 4,8 4,1 4,7 6,0 5,3 128,3 Ensemble 11,1 14,3 12,6 16,1 18,1 17,1 112,1 Note : Le taux brut de fréquentation scolaire peut excéder 100 %. 1 Le taux net de fréquentation scolaire (TNF) pour le niveau primaire est le pourcentage de la population d'âge de fréquentation du niveau primaire (6-10 ans) qui fréquente l'école primaire. Le taux net de fréquentation scolaire pour le niveau secondaire est le pourcentage de la population d'âge de fréquentation du niveau secondaire (11-17 ans) qui fréquente l'école secondaire. 2 Le taux brut de fréquentation scolaire (TBF) pour le niveau primaire est la proportion des élèves du niveau primaire, quel que soit leur âge, dans la population d'âge officiel de fréquentation du niveau primaire (6-10 ans). Le taux brut de fréquentation scolaire pour le niveau secondaire est la proportion des élèves du niveau secondaire, quel que soit leur âge, dans la population d'âge officiel de fréquentation du niveau secondaire (11-17 ans). 3 L'indice de parité de genre pour l'école primaire est le ratio du TBF au niveau primaire des filles sur le TBF des garçons. L'indice de parité de genre pour l'école primaire est le ratio du TBF au niveau secondaire des filles sur le TBF des garçons. Comme partout à Madagascar, le taux net de fréquentation scolaire mesure la fréquentation scolaire parmi les enfants d’âge scolaire officiel, c’est-à-dire 6-10 ans pour le niveau primaire et 11-17 ans pour le niveau secondaire. Le taux brut de fréquentation scolaire mesure la fréquentation scolaire parmi les jeunes de n’importe quel âge compris entre 5 et 24 ans. Il équivaut au pourcentage de la population de 5-24 ans qui fréquente un niveau scolaire donné par rapport à la population d’âge scolaire officiel pour ce niveau. Pour un niveau d’étude donné, le taux brut est pratiquement toujours plus élevé que le taux net du fait que des enfants plus âgés ou plus jeunes par rapport à l’âge normal de ce niveau sont inclus dans son calcul. Un taux net de 100 % signifierait que tous les enfants ayant l’âge normal d’un niveau d’étude donné fréquentent ce niveau Le taux brut peut être supérieur à 100 % si un nombre Caractéristiques des Ménages | 11 significatif d’enfants plus âgés ou plus jeunes par rapport à l’âge normal de fréquentation d’un niveau scolaire fréquentent ce niveau. La différence entre ces deux taux indique que des enfants trop jeunes ou trop âgés fréquentent un niveau scolaire donné. Le taux net de fréquentation scolaire pour la population âgée de 6-10 ans dans la zone d’intervention est de 31 %, ce qui signifie que seulement près du tiers de la moitié de la population de 6- 10 ans fréquente l’école primaire. Ce taux est nettement plus élevé dans la zone d’intervention d’Antananarivo (47 %) que dans celle de Fianarantsoa (13 %). Par contre, le taux brut de fréquentation scolaire au niveau primaire s’établit à 46 %, plus élevé que le taux net, ce qui signifie que des enfants plus âgés ou plus jeunes par rapport à l’âge normal 6-10 ans fréquentent l’école. Il s’agit très probablement de personnes trop âgées par rapport à l’âge officiel. Graphique 2.2 Taux de fréquentation scolaire par âge dans la zone d'intervention (Pourcentage de la population de 5-24 ans fréquentant l'école par âge et sexe) EBSRSE 2003-2004 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Âge 0 10 20 30 40 50 Pourcentage Hommes Femmes Note : Le système pré-primaire n'est pas pris en compte Par sexe, les taux sont très proches (32 % pour les garçons et 30 % pour les filles) pour ce qui concerne le taux net. Au niveau du taux brut, on observe 49 % pour les garçons et 43 % pour les filles. Cette valeur supérieure du taux brut masculin par rapport à celle du taux brut féminin indique qu’il y a, en primaire, plus de garçons trop âgés par rapport à l’âge officiel que de filles. Pour le niveau secondaire, c’est-à-dire la population âgée de 11-17 ans, le taux net de fréquentation scolaire est de 13 %, ce qui est très faible. Ce taux est légèrement plus élevé chez les filles (14 %) que pour les garçons (11 %). Par province d’intervention, il varie de 20 % dans la zone d’intervention d’Antananarivo à 5 % dans celle de Fianarantsoa. 2.3 CONSOMMATION DE SEL IODÉ Il est reconnu que la déficience en iode peut entraîner un retard dans le développement mental de l’enfant (crétinisme) et peut favoriser l’apparition de goitres. Elle peut également accroître les risques d’avortements spontanés, de naissances prématurées, de stérilité, de morti-natalité et de mortalité 12 | Caractéristiques des Ménages infantile. Pour lutter contre les troubles dues aux carences en iode, il est important d’évaluer dans quelle proportion le sel utilisé pour la cuisine est iodé. Au cours de l’EBSRSE dans la zone d’intervention, les enquêtrices demandaient, dans chaque ménage, un peu de sel utilisé pour la cuisine. Ce sel était testé au moyen d’un “kit” fourni par l’UNICEF permettant de déterminer la teneur en iode du sel. Le test permet de déterminer si le sel n’est pas du tout iodé ou s’il est iodé à plus ou moins de 15 parts par million (ppm). Le sel qui contient au moins 15 ppm d’iode est considéré comme suffisamment iodé. Au cours de l’enquête, du fait de rupture de stock de solution-test et/ou de refus d’accepter le test, le sel n’a pas pu être testé dans 2 % des ménages (tableau 2.3). Il ressort du tableau 2.3 que dans l’ensemble dans la zone d’intervention, 46 % des ménages utilisent du sel non iodé et 54 % disposent de sel suffisamment iodé (15 ppm ou plus). Le pourcentage de ménages disposant de sel iodé à moins de 15 ppm est moins de 1 %. Par province, le pourcentage de ménages qui utilisent de sel suffisamment iodé est 78 % dans la zone d’intervention d’Antananarivo contre 19 % dans celle de Fianarantsoa. Tableau 2.3 Sel iodée dans le ménage Répartition (en %) des ménages ayant du sel testé pour la présence de l'iode selon le niveau d'iode dans le sel (partie per million), pourcentage de ménages dont le sel a été testé et pourcentage de ménages qui n'ont pas de sel, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Iode parmi les ménages testés : Caractéristique Sel non iodé (0 ppm) Sel iodé adéquat (15+ ppm) Total Effectif de ménages Pourcentage de ménages testés Pourcentage de ménages sans sel Effectif de ménages Milieu de résidence Urbain 21,6 78,4 100,0 1 023 97,5 2,1 1 050 Rural 52,4 47,6 100,0 3 807 96,9 2,5 3 930 Province Antananarivo 22,4 77,6 100,0 2 904 97,0 2,7 2 995 Fianarantsoa 81,2 18,8 100,0 1 927 97,1 2,1 1 985 Ensemble 45,9 54,1 100,0 4 830 97,0 2,4 4 980 Note : La proportion de ménages utilisant du sel de faible teneur en iode inférieure à 15 ppm et supérieur à 0 ppm est presque nulle dans la zone. Caractéristiques des Ménages | 13 CARACTÉRISTIQUES DES ENQUÊTÉS 3 3.1 CARACTÉRISTIQUES SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES Dans le tableau 3.1 sont présentés les résultats sur les caractéristiques socio-démographiques des enquêtés dans la zone d’intervention. À l’occasion de l’EBSRSE, 5 193 femmes âgées de 15-49 ans ont été effectivement interviewés dans les 174 grappes de l’échantillon, soit en moyenne 30 femmes. Dans le tiers, c’est-à-dire 58 grappes, 1 642 hommes âgés de 15 à 59 ans ont été interviewés, soit une moyenne de 29 hommes par grappe. Tableau 3.1 Caractéristiques socio-démographiques des enquêtés Répartition (en %) des femmes et des hommes enquêtés par certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Femmes Hommes Caractéristique Pourcentage pondéré Effectif pondéré Effectif non pondéré Pourcentage pondéré Effectif pondéré Effectif non pondéré Âge 15-19 18,6 966 967 16,9 278 270 20-24 19,2 998 989 16,1 265 287 25-29 17,5 909 870 17,3 285 249 30-34 14,7 765 781 10,8 178 206 35-39 11,4 594 620 11,7 192 191 40-44 10,3 533 530 9,3 152 161 45-49 8,2 428 436 7,6 125 125 50-54 na na na 6,2 101 94 55-59 na na na 4,1 67 59 État matrimonial Célibataire 26,3 1 368 1 514 36,2 595 625 Marié 51,9 2 694 2 607 50,9 836 845 En union consensuelle 9,4 488 474 11,1 182 133 En rupture d’union 12,4 643 598 1,3 22 34 Milieu de résidence Urbain 22,2 1 155 3 478 21,8 357 1 090 Rural 77,8 4 038 1 715 78,2 1 285 552 Province Antananarivo 59,0 3 062 3 746 58,6 962 1 211 Fianarantsoa 41,0 2 131 1 447 41,4 680 431 Niveau d'instruction Aucun 7,8 404 242 6,4 105 62 Primaire/Alphabét. 51,7 2 684 2 015 51,5 846 608 Secondaire ou plus 40,5 2 105 2 936 42,1 691 972 Ensemble1 100,0 5 193 5 193 100,0 1 642 1 642 1 Y compris 5 cas non pondérés et 7 cas pondérés pour lesquels l’état matrimonial des hommes est non déterminé. na = non applicable La répartition des femmes de 15-49 ans de la zone d’intervention par groupe d’âges quinquennal présente une allure régulière à partir de 20-24 ans. Selon le groupe d’âges, la proportion de femmes est pratiquement la même à 15-19 ans et à 20-24 ans (19 %), contrairement à l’EDSMD-III ; ensuite la Caractéristiques des Enquêtés | 15 proportion diminue régulièrement au fur et à mesure que l’on avance vers les âges élevés, passant de 19 % à 20-24 ans à 8 % dans la tranche d’âges 45-49 ans. La structure de la population des hommes présente elle aussi une allure plus régulière depuis le groupe d’âges 15-19 ans avec des proportions qui diminuent régulièrement, passant de 17 % à 15-19 ans à 8 % à 45-49 ans. En ce qui concerne le milieu de résidence, l’EBSRSE-2003-2004 a utilisé le même concept que l’EDMD-III de 2003-2004 : le milieu urbain est constitué par « l’ensemble des chefs lieux des Fivondronampokontany (préfectures ou sous préfectures) dans la zone d’intervention. Le reste constitue le milieu rural ». Étant donné que l’échantillon des 174 grappes tirées est représentatif de l’ensemble de la zone d’intervention, les résultats montrent que la majorité des enquêtés de la zone d’intervention vivent en milieu rural (78 % des femmes et des hommes). Le milieu urbain regroupe environ un cinquième des enquêtés (22 % des femmes et des hommes). On ne constate pas de différence selon le sexe. Comme le montre le tableau 1.3, nous avons deux provinces administratives couvertes par l’intervention USAID à travers JSI/Linkages : Antananarivo et Fianarantsoa. La répartition des femmes dans la zone entre les deux provinces s’établit à 59 % pour Antananarivo et 41 % pour Fianarantsoa. La répartition des hommes suit le schéma, avec 59 % résidant dans Antananarivo contre 41 % dans Fianarantsoa. La question de l’état matrimonial elle aussi présente quelques particularités. Au cours de l’enquête, le concept “mariage” ou “union” s’applique à toutes les formes de mariage ou d’union, qu’elles soient légales ou non, formelles ou non. Il ressort des tableaux 3.1 et 3.2, que la moitié des femmes (52 %) étaient mariées légalement au moment de l’enquête, 9 % étaient en union consensuelle et plus d’une femme sur quatre était célibataire (26 %). Quant aux femmes en rupture d’union, elles représentent 12 % des enquêtées. Chez les hommes, on observe une répartition assez semblable avec cependant une proportion de célibataires un peu plus élevée (36 % contre 26 % chez les femmes) et surtout une proportion d’hommes divorcés ou séparés beaucoup plus faible (1 % par rapport à 12 %). Ce résultat Tableau 3.2 Etat matrimonial actuel Répartition (en %) des femmes et des hommes par état matrimonial actuel, selon l'âge, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 État matrimonial Groupe d'âges Célibataire Marié(e) Vivant ensemble Divorcé(e) Séparé(e) Veuf (ve) ND Total Effectif FEMMES 15-19 77,8 11,0 6,5 0,3 4,4 0,0 0,0 100,0 966 20-24 34,6 45,9 11,5 0,2 7,5 0,3 0,0 100,0 998 25-29 13,8 63,8 12,5 0,8 8,9 0,2 0,0 100,0 909 30-34 7,6 68,1 10,9 1,3 10,9 1,2 0,0 100,0 765 35-39 7,6 68,2 7,3 2,6 11,5 2,7 0,0 100,0 594 40-44 4,4 66,7 7,3 2,7 11,4 7,4 0,0 100,0 533 45-49 4,3 62,7 7,3 4,0 14,5 7,3 0,0 100,0 428 Ensemble 26,3 51,9 9,4 1,3 9,1 1,9 0,0 100,0 5 193 HOMMES 15-19 96,8 2,2 0,5 0,0 0,0 0,0 0,4 100,0 278 20-24 62,0 23,3 14,6 0,1 0,1 0,0 0,0 100,0 265 25-29 28,4 56,5 13,8 0,0 0,3 0,0 1,0 100,0 285 30-34 17,3 71,2 11,4 0,0 0,0 0,1 0,0 100,0 178 35-39 7,0 76,8 12,2 0,0 4,0 0,0 0,0 100,0 192 40-44 11,9 73,2 11,2 0,1 3,4 0,2 0,0 100,0 152 45-49 10,5 71,3 13,9 0,2 3,6 0,3 0,2 100,0 125 50-54 5,6 76,0 14,5 0,2 0,5 1,0 2,2 100,0 101 55-59 0,2 83,7 15,4 0,0 0,2 0,5 0,0 100,0 67 Ensemble 36,2 50,9 11,1 0,0 1,2 0,1 0,4 100,0 1 642 16 | Caractéristiques des Enquétés s’explique, en partie, par la facilité de remariage des hommes en rupture d’union (divorcés et veufs), particulièrement à des âges tardifs. Enfin comme chez les femmes, la moitié des hommes étaient mariés au moment de l’enquête (51 %). Le niveau d’instruction est particulièrement élevé dans la zone d’intervention. Le pourcentage de femmes n’ayant aucun niveau d’instruction est de 8 %, contre 6 % chez les hommes. La majorité des femmes et des hommes dans la zone d’intervention ont le niveau primaire ou alphabétisé, 52 % des femmes et des hommes. Le niveau secondaire ou plus est beaucoup élevé, puisqu’au niveau de chacun des deux sexes, 4 enquêtés sur 10 (41 %) sont dans cette catégorie d’instruction. Le niveau d’instruction par caractéristiques socio-démographiques montre que l’analphabétisme est particulièrement faible dans toutes les deux provinces d’intervention (tableau 3.3). Le pourcentage de femmes n’ayant jamais fréquenté l’école varie de 3 % dans la zone d’intervention à Antananarivo à 10 % Tableau 3.3 Niveau d'instruction par caractéristiques socio-démographiques Répartition (en %) des femmes et des hommes enquêtés par niveau d'instruction atteint et nombre médian d'années d'instruction, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Plus haut niveau d'instruction Caractéristique Sans instruction Primaire incomplet Primaire complet Secondaire incomplet Secondaire complet Supérieur Total Effectif Nombre médian d’années d’instruction FEMMES Âge 15-19 8,5 33,7 17,4 36,1 3,8 0,5 100,0 966 4,4 20-24 7,8 37,2 20,0 22,5 8,1 4,3 100,0 998 4,2 25-29 8,0 32,7 18,3 31,2 7,1 2,7 100,0 909 4,5 30-34 4,1 27,4 23,3 31,6 10,0 3,5 100,0 765 4,8 35-39 7,2 27,3 16,3 30,1 12,6 6,5 100,0 594 4,9 40-44 10,5 32,9 15,7 25,5 9,3 6,1 100,0 533 4,4 45-49 9,3 36,5 21,6 22,1 6,2 4,3 100,0 428 4,2 Milieu de résidence Urbain 3,0 15,1 14,6 45,2 12,7 9,3 100,0 1 155 7,8 Rural 9,2 37,7 20,2 24,4 6,5 2,0 100,0 4 038 4,2 Province Antananarivo 6,1 25,3 18,5 33,3 11,3 5,6 100,0 3 062 5,0 Fianarantsoa 10,2 43,4 19,7 22,9 3,0 0,8 100,0 2 131 3,8 Ensemble 7,8 32,7 19,0 29,0 7,9 3,6 100,0 5 193 4,5 HOMMES Âge 15-19 8,4 35,5 18,2 34,4 2,6 0,9 100,0 278 4,3 20-24 8,6 40,7 13,3 26,4 6,8 4,2 100,0 265 4,1 25-29 5,9 37,4 13,9 29,9 9,5 3,4 100,0 285 4,5 30-34 3,0 33,7 15,7 25,5 14,8 7,2 100,0 178 4,8 35-39 2,5 26,8 18,5 27,3 14,7 10,2 100,0 192 6,3 40-44 13,4 32,6 12,4 21,9 11,1 8,6 100,0 152 4,3 45-49 7,6 36,0 17,5 25,6 5,8 7,6 100,0 125 4,4 50-54 0,1 38,3 23,1 25,7 10,1 2,7 100,0 101 4,5 55-59 3,6 27,4 24,7 28,0 13,8 2,4 100,0 67 4,7 Milieu de résidence Urbain 1,4 14,7 14,8 41,4 14,2 13,6 100,0 357 8,0 Rural 7,8 40,7 16,9 24,1 7,8 2,7 100,0 1285 4,1 Province Antananarivo 4,8 22,7 16,9 34,7 14,1 6,7 100,0 962 6,5 Fianarantsoa 8,7 52,7 15,8 18,2 2,1 2,6 100,0 680 3,1 Ensemble 6,4 35,1 16,4 27,9 9,2 5,0 100,0 1 642 4,5 Caractéristiques des Enquêtés | 17 dans celle à Fianarantsoa. Pour les hommes de la zone d’intervention, on observe les mêmes niveaux que pour les femmes. En effet, 5 % dans la zone d’intervention à Antananarivo et 9 % dans la zone à Fianarantsoa. Le pourcentage de femmes ayant le niveau primaire incomplet est deux fois plus élevé dans la zone d’intervention à Fianarantsoa qu’à Antananarivo, quel que soit le sexe (43 % contre 25 % pour les femmes et 53 % contre 23 % pour les hommes). À l’opposé, le niveau secondaire ou plus est deux fois plus élevé à Antananarivo qu’à fianarantsoa. Comme constaté dans le tableau précédent, le niveau d’instruction primaire est celui de la grande majorité quelle que soit la province. 3.2 ALPHABÉTISATION Pour ce qui concerne l’alphabétisation dans la zone d’intervention (tableau 3.4), on constate que la quasi-totalité des femmes et des hommes (93 %) sont alphabétisés, c’est-à-dire qu’ils ont pu lire toute la phrase qui leur était proposée, ou seulement une partie, ou qu’ils ont atteint le niveau d’instruction secondaire ou plus ; en revanche, seulement 4 % des femmes et 3 % des hommes sont analphabètes. En outre, on constate que, quel que soit le sexe, la proportion de ceux qui ne savent pas lire est un peu plus faible que la proportion de ceux qui n’ont aucun niveau d’instruction (4 % contre 8 % chez les femmes et 3 % contre 6 % chez les hommes (cf. tableaux 3.3 et 3.4). Ceci pourrait s’expliquer par le fait qu’un nombre assez important d’enquêtés qui n’ont effectué que la première ou la deuxième année du cycle primaire, savent encore lire. Par ailleurs, les résultats du tableau 3.4 montrent également que les proportions d’analphabètes varient de manière significative selon les caractéristiques socio-démographiques. Tout d’abord, on ne constate pas d’écart significatif entre les milieux de résidence dans la zone d’intervention, la proportion d’analphabètes étant, quel que soit le sexe, la même en rural qu’en urbain, en particulier chez les hommes. En milieu rural, la proportion de femmes qui ne savent pas lire est de 4 % contre 3 % en milieu urbain. Chez les hommes, c’est l’inverse qui s’observe, c’est-à-dire la proportion d’hommes qui ne savent pas lire du tout est la même en milieu urbain de la zone d’intervention qu’en milieu rural (3 %). Par contre, les résultats selon la province mettent également en évidence une particularité : le pourcentage de femmes et d’hommes qui ne savent pas lire du tout est plus élevé à Antananarivo (5 % des femmes et 3 % des hommes) qu’à Fianarantsoa (2 % des femmes et des hommes). Ceci pourrait s’expliquer par l’existence de programmes d’alphabétisation beaucoup plus adaptés dans la zone d’intervention à Fianarantsoa que dans la Capitale provinciale. 18 | Caractéristiques des Enquétés Tableau 3.4 Alphabétisation Répartition (en %) des femmes et des hommes enquêtés par niveau d'instruction atteint et niveau d'alphabétisation, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Pas d'instruction ou école primaire Caractéristique École secondaire ou plus Peut lire toute une phrase Peut lire une partie de la phrase Ne peut pas lire du tout ND Total Effectif Pourcentage pouvant lire1 FEMMES Âge 40,3 53,3 1,9 4,2 0,3 100,0 966 95,5 15-19 34,9 57,5 3,8 3,7 0,0 100,0 998 96,2 20-24 41,0 50,1 4,0 4,9 0,0 100,0 909 95,1 25-29 45,1 51,0 2,3 1,4 0,1 100,0 765 98,5 30-34 49,1 46,1 1,5 3,3 0,0 100,0 594 96,7 35-39 40,9 47,8 3,4 7,8 0,1 100,0 533 92,2 40-44 32,6 62,1 3,0 2,3 0,0 100,0 428 97,7 45-49 40,3 53,3 1,9 4,2 0,3 100,0 966 95,5 Milieu de résidence Urbain 67,3 27,8 2,1 2,6 0,1 100,0 1 155 97,3 Rural 32,9 59,6 3,1 4,3 0,1 100,0 4 038 95,6 Province Antananarivo 50,2 40,1 4,4 5,2 0,1 100,0 3 062 94,7 Fianarantsoa 26,7 70,4 0,8 2,1 0,0 100,0 2 131 97,8 Ensemble 40,5 52,5 2,9 3,9 0,1 100,0 5 193 96,0 HOMMES Âge 15-19 37,9 55,5 4,8 1,8 0,0 100,0 278 98,2 20-24 37,4 54,9 3,6 4,2 0,0 100,0 265 95,8 25-29 42,7 46,2 7,7 3,4 0,0 100,0 285 96,6 30-34 47,6 50,9 0,7 0,6 0,2 100,0 178 99,1 35-39 52,2 42,8 2,2 2,8 0,0 100,0 192 97,2 40-44 41,6 51,4 2,0 5,0 0,0 100,0 152 95,0 45-49 38,9 52,9 7,4 0,8 0,0 100,0 125 99,2 50-54 38,5 54,6 6,2 0,7 0,0 100,0 101 99,3 55-59 44,3 52,1 3,5 0,0 0,0 100,0 67 100,0 Milieu de résidence Urbain 69,1 26,0 2,1 2,8 0,1 100,0 357 97,1 Rural 34,6 58,0 4,9 2,5 0,0 100,0 1 285 97,5 Province Antananarivo 55,6 34,4 6,8 3,1 0,0 100,0 962 96,9 Fianarantsoa 22,9 74,6 0,8 1,7 0,0 100,0 680 98,3 Ensemble 42,1 51,0 4,3 2,5 0,0 100,0 1 642 97,4 1 Fait référence aux femmes ou aux hommes qui ont le niveau le secondaire ou plus et à celles ou ceux qui peuvent lire toute une phrase entière ou une partie de la phrase. 3.3 EXPOSITION AUX MÉDIAS L’exposition aux médias influence l’accès des enquêtés aux programmes d’Information, Education et Communication (IEC) en matière de Planification Familiale, IST-Sida, etc. Il est donc très important de savoir si la population est exposée aux moyens modernes d’information. Caractéristiques des Enquêtés | 19 Selon le tableau 3.5, on constate que seulement 12 % des femmes et aussi des hommes ne sont exposés à aucun média. Cependant, par rapport à l’EDSMD-III 2003-2004, la proportion de femmes qui ne sont exposée à aucun média est de 38 %, et celle des hommes, de 31 %. Les résultats montrent que, quel que soit le sexe, c’est la radio qui est le moyen de communication le plus utilisé. La même proportion de femmes (33 %) et d’hommes (32 %) a déclaré avoir écouté la radio au moins une fois par semaine. Un pourcentage semblable de femmes (20 %) et d’hommes (19 %) ont déclaré avoir regardé la télévision au moins une fois par semaine. La lecture du journal au moins une fois par semaine, se fait par les femmes et les hommes de la zone d’intervention dans les mêmes proportions (14,3 %). Tableau 3.5 Exposition aux médias Pourcentage de femmes et d’hommes qui, habituellement, lisent un journal, regardent la télévision et/ou écoutent la radio au moins une fois par semaine, selon certaines caractéristiques socio- démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Caractéristique Lit le journal au moins une fois par semaine Regarde la télévision au moins une fois par semaine Écoute la radio au moins une fois par semaine Tous les trois médias Aucun média Effectif FEMMES Âge 15-19 15,8 22,0 33,0 11,7 65,4 966 20-24 14,5 20,4 32,0 12,7 66,6 998 25-29 12,7 21,7 31,8 10,8 66,8 909 30-34 11,3 16,4 34,7 9,0 64,8 765 35-39 14,0 18,9 32,6 11,4 66,8 594 40-44 16,6 19,6 34,3 13,2 64,0 533 45-49 17,5 21,0 31,6 13,6 66,4 428 Milieu de résidence Urbain 27,2 39,3 52,4 22,6 45,3 1 155 Rural 10,7 14,6 27,3 8,5 71,8 4 038 Province Antananarivo 22,4 31,0 47,8 18,6 50,3 3 062 Fianarantsoa 2,8 4,5 11,3 1,7 88,3 2 131 Ensemble 14,3 20,1 32,8 11,6 65,9 5 193 HOMMES Âge 15-19 9,4 19,9 30,1 9,1 69,4 278 20-24 15,2 18,6 29,8 13,6 69,7 265 25-29 12,7 20,5 37,6 10,9 62,3 285 30-34 14,6 23,2 29,7 14,4 69,8 178 35-39 20,1 22,1 34,6 18,2 63,9 192 40-44 13,9 13,1 27,2 10,1 72,1 152 45-49 13,3 16,3 35,9 9,5 63,3 125 50-54 20,7 20,5 26,4 18,8 73,2 101 55-59 10,1 16,3 44,1 7,1 55,9 67 Milieu de résidence Urbain 30,9 41,7 54,2 28,0 44,8 357 Rural 9,5 13,2 26,3 8,1 73,3 1 285 Province Antananarivo 22,4 30,6 47,1 20,1 52,0 962 Fianarantsoa 2,4 3,5 11,5 1,6 88,5 680 Ensemble 14,2 19,4 32,4 12,4 67,1 1 642 20 | Caractéristiques des Enquétés L’exposition aux médias varie généralement selon certaines caractéristiques des enquêtés, en l’occurrence le milieu de résidence, la province et le niveau d’instruction. Les résultats du tableau 3.5 montrent que 23 % des femmes et 28 % des hommes du milieu urbain ont déclaré être exposés à tous les médias contre seulement 9 % et 8 % en milieu rural. Au niveau de la province, les femmes (19 %) et les hommes (20 %) dans la zone d’intervention à Antananarivo sont plus nombreux à être exposés aux trois médias que ceux de Fianarantsoa (2 % pour chaque sexe). Caractéristiques des Enquêtés | 21 FÉCONDITÉ 4 Trois thèmes sont traités ici : la fécondité actuelle dans la zone d’intervention, l’âge à la première naissance et la fécondité des femmes adolescentes. Les informations présentées ont été obtenues à partir d’une série de questions : l’enquêté a-t-il eu une naissance vivante ? Si oui, combien de garçons et combien de filles vivent-ils avec lui/elle ? Combien de garçons et combien de filles vivent-ils ailleurs ? Combien de garçons et combien de filles sont-ils décédés ? Toutes ces questions ont pour objet d’avoir les renseignements les plus fiables sur la parité. Cependant, malgré toutes ces dispositions, auxquelles s’ajoutent les différents contrôles manuels et informatiques, ces données peuvent être sujettes à certaines erreurs inhérentes aux enquêtes rétrospectives. Il s’agit entre autres : • du sous enregistrement des naissances, surtout l’omission d’enfants vivant ailleurs ou ceux décédés en bas âge ; • de l’effet de sélection : les résultats ne portent que sur les femmes survivantes ; si d’aventure les femmes décédées ont une fécondité différente de celle des survivantes, les niveaux obtenus peuvent être biaisés. Il faut cependant remarquer que de telles erreurs sont moins marquées chez les sujets jeunes, comme c’est le cas pour notre cible. 4.1 NIVEAU DE LA FÉCONDITÉ ET FÉCONDITÉ DIFFÉRENTIELLE À partir de l’historique des enfants nés jusqu’à la date de l’enquête pour chaque femme enquêtée, on a calculé les taux de fécondité par âges des enquêtées. Les taux de fécondité pour la zone d’intervention au cours des trois années qui ont précédé l’enquête sont présentés dans le tableau 4.1 et graphique 4.1. L’Indice Synthétique de Fécondité (ISF) qui est calculé à partir de ces taux de fécondité est un indicateur résumé du niveau actuel de la fécondité : en effet, il mesure le nombre moyen d’enfants qu’une femme aurait jusqu’à la fin de sa vie féconde si les conditions et le niveau actuel de la fécondité restaient invariables. Les taux présentés ici ont été calculés pour une courte période de trois années précédant l’enquête. La période de référence de trois années a été choisie afin de pouvoir fournir des indicateurs de fécondité les plus récents possibles et de disposer de suffisamment de cas afin de réduire les erreurs de sondage. Le tableau 4.1, montrent une fécondité qui est relativement précoce (112 ‰ à 15-19 ans) qui augmente rapidement pour atteindre le maximum à 20-24 ans (257 ‰). Il se maintient à un niveau élevé jusqu’à 35-39 ans (133 ‰) et qui, par la suite, décroît régulièrement. La fécondité des femmes dans la zone d’intervention demeure élevée : chaque femme donne naissance, en moyenne, à 5,1 enfants en fin de vie féconde. Malgré le caractère rural de la zone d’intervention, ce niveau de fécondité est comparable à celui de l’EDSMD-III (5,2 enfants). Par ailleurs, la fécondité à 15-19 ans dans la zone d’intervention est beaucoup plus faible que le niveau obtenu au même groupe d’âges à l’EDSMD-III pour l’ensemble de Madagascar (133 ‰ contre 150 ‰). Fécondité | 23 Tableau 4.1 Fécondité actuelle Taux de fécondité par âge, indice synthétique de fécondité (ISF) et taux brut de natalité (TBN) pour la période des trois années précédant l'enquête, selon le milieu de résidence, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Milieu de résidence Groupe d'âges Urbain Rural Ensemble 15-19 73 123 112 20-24 190 276 257 25-29 185 249 234 30-34 132 229 206 35-39 89 145 133 40-44 45 74 68 45-49 2 17 14 ISF 15-49 ans (pour 1 femme) 3,6 5,6 5,1 TGFG (pour 1 000) 127 192 178 TBN (pour 1 000) 29,2 38,9 37,0 Note : Les taux sont calculés pour la période de 1-36 mois avant l’enquête. Les taux à 45-49 ans peuvent être légèrement biaisés du fait de données incomplètes pour ce groupe d’âges. ISF : Indice synthétique de fécondité pour les âges de 15- 49 ans, pour une femme. TGFG : Taux global de fécondité générale pour 1 000 femmes âgées de 15-49 ans. TBN : Taux brut de natalité pour 1 000 individus. Graphique 4.1 Taux de fécondité générale par âge dans la zone d'intervention EBSRSE 2003-2004 + + + + + + +* * * * * * * 15 20 25 30 35 40 45 50 Âge de la femme 0 50 100 150 200 250 300 350 Pour mille Urbain Rural Ensemble zone d'intervention * + 24 | Fécondité Le tableau 4.2 et le graphique 4.1 présentent deux types d’indicateurs : l’ISF et le nombre moyen d’enfants par femme de 40-49 ans. On constate en premier lieu que l’ISF varie de manière sensible selon les caractéristiques socio-démographiques des femmes. Les résultats font apparaître des différences très nettes de fécondité entre milieux de résidence (tableau 4.2). Les femmes du milieu urbain de la zone d’intervention ont un niveau de fécondité nettement plus faible que celles du milieu rural (3,6 contre 5,6). Cette variation est également similaire à celle de l’ensemble de Madagascar, à l’EDSMD-III (3,7 contre 5,7). Tableau 4.2 Fécondité par caractéristiques socio-démographiques Indice synthétique de fécondité pour les trois années précédant l'enquête, pourcentage de femmes actuellement enceintes et nombre moyen d'enfants nés vivants pour les femmes âgées de 40- 49 ans, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003- 2004 Caractéristique Indice synthétique de fécondité1 Pourcentage actuellement enceintes Nombre moyen d'enfants nés vivants des femmes de 40-49 Milieu de résidence Urbain 3,6 3,9 4,2 Rural 5,6 2,5 5,6 Province Antananarivo 4,1 3,9 4,7 Fianarantsoa 6,6 1,2 6,4 Niveau d’instruction Aucun 7,8 0,9 7,6 Primaire/Alphabét. 6,2 2,2 6,0 Secondaire ou plus 3,3 3,9 3,8 Ensemble 5,1 2,8 5,3 1 Indice synthétique de fécondité pour les femmes âgées de 15-49 ans. En fonction du niveau d’instruction, on note des écarts importants, l’ISF variant d’un minimum de 3,3 chez les femmes de niveau d’instruction secondaire ou plus à un maximum de 7,8 chez celles sans instruction. Selon la province, on note également des écarts : ce sont les femmes de la zone d’intervention dans la province de Fianarantsoa qui ont le nombre moyen d’enfants plus élevé (6,6) qu’à Antananarivo (4,1). Soulignons que la province de Fianarantsoa se caractérisait, lors des précédentes EDS, par l’ISF le plus élevé dans tout le Madagascar (6,8 à l’ENDS-92 et 6,9 à l’EDS-97). Au tableau 4.2 figure également le nombre moyen d’enfants nés vivants pour les femmes de 40-49 ans : ce nombre est assimilable à la descendance finale des femmes. À l’inverse de l’ISF (qui mesure la fécondité actuelle des femmes de 15-49 ans), ce nombre moyen est le résultat de la fécondité passée des femmes enquêtées qui atteignent la fin de leur vie féconde. Dans une population où la fécondité reste invariable, cette descendance tend à se rapprocher de l’ISF. Par contre, quand l’ISF est inférieur au nombre moyen d’enfants par femme en fin de vie féconde, cela indique une tendance à la Fécondité | 25 baisse de la fécondité. Dans la zone d’intervention, l’écart entre l’ISF (5,1) et la descendance (5,3) est très faible mais peut néanmoins suggérer une légère baisse de la fécondité. Les résultats selon le milieu de résidence montrent que la baisse de la fécondité, bien que très légère, a concerné le milieu urbain. Par province, les écarts sont également très faibles et on observe même à Fianarantsoa un ISF légèrement supérieur à la descendance. 4.2 NOMBRE D’ENFANTS NÉS VIVANTS À partir du nombre total d’enfants nés jusqu’à la date de l’enquête, on a réparti les femmes en union et non en union selon la parité et a calculé le nombre moyen d’enfants par femme. Les résultats obtenus sont présentés dans le tableau 4.3. Tableau 4.3 Enfants nés vivants et enfants survivants des femmes Répartition (en %) de toutes les femmes et de celles actuellement en union par nombre d'enfants nés vivants, nombre moyen d'enfants nés vivants et nombre moyen d'enfants survivants, selon le groupe d'âge des femmes, actuel, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Nombre d'enfants nés vivants Groupe d'âges 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ Total Effectif Nombre moyen d'enfants nés vivants Nombre moyen d'enfants survivants TOUTES LES FEMMES 15-19 82,0 13,8 2,9 1,2 0,1 0,00 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 966 0,24 0,05 20-24 31,0 34,7 22,7 8,8 2,7 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 998 1,18 0,37 25-29 11,6 19,1 21,6 25,7 14,0 4,7 2,9 0,1 0,0 0,3 0,0 100,0 909 2,39 0,70 30-34 9,7 9,2 18,5 15,5 14,7 13,2 8,5 6,2 2,9 1,1 0,5 100,0 765 3,51 1,11 35-39 8,3 11,4 1,7 16,1 13,4 8,2 11,0 9,1 7,7 0,9 3,2 100,0 594 4,07 1,17 40-44 4,9 5,0 12,4 1,6 17,4 9,5 8,7 8,9 5,8 5,2 11,5 100,0 533 5,11 1,77 45-49 5,9 3,8 13,5 1,0 10,6 9,3 11,2 7,2 3,7 7,1 17,5 100,0 428 5,58 1,51 Ensemble 26,6 16,0 15,0 12,5 9,4 5,5 4,8 3,5 2,2 1,4 3,1 100,0 5 193 2,66 0,81 FEMMES ACTUELLEMENT EN UNION 15-19 40,7 43,9 9,9 4,8 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 169 0,81 0,15 20-24 9,2 37,6 35,0 13,9 4,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 573 1,67 0,56 25-29 4,0 15,2 25,4 29,2 16,3 6,1 3,3 0,1 0,0 0,3 0,0 100,0 693 2,73 0,79 30-34 4,4 8,2 15,8 17,4 16,0 15,3 9,6 7,5 3,7 1,4 0,7 100,0 604 3,92 1,20 35-39 3,6 7,9 9,4 19,6 15,0 8,1 11,4 10,5 9,1 1,1 4,2 100,0 449 4,54 1,33 40-44 2,6 4,1 9,9 10,3 17,5 7,5 10,3 9,1 7,1 7,0 14,6 100,0 395 5,65 2,02 45-49 1,6 1,7 10,7 11,4 10,2 10,6 11,8 7,2 3,7 8,1 22,9 100,0 299 6,35 1,58 Ensemble 6,5 15,8 18,9 17,5 12,6 7,3 6,5 4,7 3,2 2,1 4,7 100,0 3 182 3,62 1,10 On note un accroissement progressif du nombre moyen d’enfants selon l’âge, pour l’ensemble des femmes. Le nombre moyen d’enfants par femme passe de 0,24 enfant à 15-19 ans à 1,18 à 20-24 ans et il atteint 3,51 à 30-34 ans et à 45-49 ans il est de 5,58. Le nombre moyen d’enfants à 45-49 ans qui correspond à la descendance finale des femmes est le même que à celui obtenu dans l’EDSMD-III pour l’ensemble du pays (5,45), mais plus faible que celui de l’EDS de 1997 où l’indicateur était de 7,0. Les résultats concernant les femmes actuellement en union ne sont pas différents de ceux relatifs à l’ensemble des femmes sauf aux jeunes âges. En effet, on constate qu’à 15-19 ans, près de 59 % des jeunes filles en union ont déjà eu au moins un enfant contre seulement 18 % parmi l’ensemble des femmes. 26 | Fécondité Par ailleurs, la proportion de femmes n’ayant toujours pas d’enfant en fin de vie féconde (45-49 ans) est considérée comme un indicateur du niveau de la stérilité primaire1 ; celle-ci est estimée à 1,6 % dans la zone d’intervention alors qu’elle était de 4,7 % lors de l’EDSMD-III de 2003-2004. 4.3 ÂGE À LA PREMIÈRE NAISSANCE L’âge à la première maternité détermine de façon importante la descendance des femmes, en particulier lorsque la prévalence contraceptive est faible, comme c’est encore le cas à Madagascar. C’est également un indicateur du niveau du calendrier de la fécondité. Le tableau 4.4 présente la répartition des femmes selon l’âge à la première naissance et l’âge médian à la première naissance. Tableau 4.4 Âge à la première naissance Pourcentage de femmes qui ont déjà donné naissance par âge exact et âge médian à la première naissance selon l'âge actuel, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Âge à la première naissance Âge actuel 15 18 20 22 25 Pourcentage qui n'ont jamais donné naissance Effectif de femmes Âge médian à la première naissance 15-19 1,2 na na na na 82,0 966 a 20-24 1,1 17,0 42,9 na na 31,0 998 na 25-29 3,3 15,6 39,8 63,4 80,5 11,6 909 20,7 30-34 1,3 16,5 35,1 57,1 75,0 9,7 765 21,1 35-39 2,1 17,6 36,7 51,8 71,3 8,3 594 21,8 40-44 2,1 16,8 40,1 60,5 76,7 4,9 533 20,7 45-49 4,2 27,5 44,1 62,0 76,6 5,9 428 20,6 na = Non applicable a Moins de 50 % de femmes ont eu un enfant. On constate que l’âge médian à la première naissance ne varie que très peu dans les générations et une faible tendance se dégage, qui permet de dire que l’âge médian augmente légèrement des générations anciennes aux générations récentes. 4.4 ÂGE MÉDIAN À LA PREMIÈRE NAISSANCE L’âge médian à la première naissance chez les femmes 15-49 ans varie selon le milieu de résidence puisqu’en milieu rural dans la zone d’intervention, il est de 20,7 ans et 21,9 ans en milieu urbain (tableau 4.5). La variation de l’âge à la première naissance est beaucoup liée au niveau d’instruction : pour les femmes sans instruction, l’âge médian est de 22,9 ans, pour les femmes ayant le niveau secondaire ou plus contre 20,0 ans pour celles sans niveau d’instruction. Au niveau de la province d’intervention, on constate qu’il est plus élevé dans la province d’Antananarivo (21,7 ans) que dans celle de Fianarantsoa (20,1 ans). 1 Stérilité primaire : la stérilité primaire (ou totale) est l’incapacité totale de procréer alors que la stérilité secondaire (ou partielle) est l’incapacité de procréer un nouvel enfant après avoir donné naissance à au moins un enfant. (cf. Gendreau, 1993 : 286). Fécondité | 27 Tableau 4.5 Âge médian à la première naissance par caractéristiques socio-démographiques Âge médian médian à la première naissance des femmes de 25-49 ans selon l'âge actuel et certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Âge actuel Caractéristique 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Âges 25-49 Milieu de résidence Urbain 21,4 22,0 23,0 21,5 22,0 21,9 Rural 20,6 20,9 21,5 20,6 20,3 20,7 Province Antananarivo 21,2 21,8 22,9 21,4 21,1 21,7 Fianarantsoa 20,2 20,2 20,1 19,6 20,1 20,1 Niveau d’instruction Aucun 19,9 20,8 19,4 20,3 18,4 20,0 Primaire/Alphabét. 20,4 20,0 20,0 19,8 19,8 20,1 Secondaire ou plus 21,5 22,8 23,8 23,6 23,4 22,9 Ensemble 20,7 21,1 21,8 20,7 20,6 20,9 4.5 FÉCONDITÉ DES ADOLESCENTES Les adolescentes de 15 à 19 ans constituent un des sous groupes à risque en matière de santé reproductive : en effet, la fécondité précoce a souvent des effets négatifs sur la santé des enfants et des mères et la probabilité de décéder des enfants est d’autant plus grande qu’ils naissent de mère très jeune. Le tableau 4.6 présente la proportion d’adolescentes de 15 à 19 ans qui ont déjà commencé leur vie féconde : elle se compose des adolescentes qui ont eu un ou plusieurs enfants et d’adolescentes qui sont enceintes d’un premier enfant. On constate qu’un peu moins du cinquième des adolescentes de 15 à 19 ans (19 %) ont déjà commencé leur vie reproductive ; 18 % des adolescentes ont eu au moins un enfant et 1 % sont enceintes du premier enfant. Ces pourcentages sont beaucoup plus faibles qu’au niveau de l’ensemble de Madagascar, à l’EDSMD-III (28 % et 6 %). A 17 ans, 19 % des adolescentes ont déjà commencé leur vie féconde. C’était 32 % des adolescentes à l’EDSMD-III. À 18 ans, 24 % des adolescentes ont au moins un enfant ou sont enceintes, alors que 48 % des adolescentes en sont concernés au niveau de l’ensemble du pays (EDSMD-III). La fécondité des adolescentes varie selon les caractéristiques socio-démographiques : le tableau 4.6 montre que la fécondité est beaucoup plus précoce en milieu rural où 21 % des adolescentes ont déjà commencé leur vie féconde contre seulement 13 % en milieu urbain. La fécondité est plus précoce chez les adolescentes résidant dans la zone d’intervention à Fianarantsoa (26 %) qu’à Antananarivo (13 %). 28 | Fécondité Tableau 4.6 Fécondité des adolescentes Pourcentage d'adolescentes de 15-19 ans ayant déjà eu un enfant ou étant enceintes d'un premier enfant par certaines caractéristiques socio- démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Pourcentage qui sont : Caractéristique Mères Enceinte d’un premier enfant Pourcentage ayant déjà commencé leur vie féconde Effectif Âge 15 0,5 0,5 1,0 188 16 3,6 1,6 5,1 206 17 17,9 0,8 18,7 167 18 23,6 0,4 24,0 193 19 42,4 0,9 43,3 212 Milieu de résidence Urbain 11,7 1,5 13,1 228 Rural 19,9 0,6 20,6 738 Province Antananarivo 12,0 0,9 12,9 519 Fianarantsoa 24,9 0,8 25,7 446 Niveau d’instruction Aucun 29,4 0,0 29,4 82 Primaire/Alphabét. 24,2 0,9 25,1 494 Secondaire ou plus 7,6 1,0 8,6 389 Ensemble 18,0 0,8 18,8 966 Dans la zone d’intervention, le niveau d’instruction influe sur la précocité de la fécondité : le tiers (29 %) des adolescentes sans niveau d’instruction ont déjà commencé leur vie féconde contre le quart (25 %) des adolescentes ayant le niveau primaire ou alphabétisé et seulement 9 % des adolescentes de niveau secondaire et supérieur. Fécondité | 29 CONNAISSANCE ET UTILISATION DE LA CONTRACEPTION 5 La contraception est un facteur essentiel pour la baisse de la fécondité. Son impact sur la fécondité n’est cependant perceptible qu’au delà d’un certain taux de prévalence. La prévalence contraceptive qui était faible à Madagascar, avec 17 % en 1992 (ENDS-92) et 19 % en 1997 (EDS-97) est passée à 27 % en 2003-2004 (EDSMD-III). Dans un tel contexte, la connaissance des méthodes contraceptives et de leurs sources, les raisons de non utilisation devraient ainsi que les contacts avec les agents promoteurs doivent être considérés comme des indicateurs précieux permettant d’apprécier les changements vis-à-vis de la planification familiale et d’appuyer les campagnes d’information, d’éducation et de communication (IEC) dans les zones d’Intervention de l’USAID à travers JSI/Linkages. Quelques uns de ces sujets sont traités dans ce chapitre. Auparavant, il convient d’abord de rappeler certaines définitions. Les méthodes contraceptives sont divisées en deux groupes, les méthodes modernes et les méthodes traditionnelles. Les méthodes modernes sont constituées de la stérilisation féminine, la stérilisation masculine, la pilule, le dispositif intra-utérin (DIU) ou stérilet, l’injection, le Norplant, les méthodes vaginales (diaphragme, éponge, mousse, gelée, crème et comprimés effervescents), le condom masculin et le condom féminin et la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA). Les méthodes traditionnelles comprennent la continence périodique, le retrait, l’abstinence prolongée, et les méthodes populaires. 5.1 CONNAISSANCE DES MÉTHODES CONTRACEPTIVES La connaissance des méthodes contraceptives a été mesurée de la manière qui suit, qui est celle appliquée dans les EDS en général. Il est d’abord demandé à chaque enquêté de citer toutes les méthodes ou tous les moyens permettant à une femme d’éviter ou de retarder une grossesse (connaissance spontanée). Chaque méthode non citée spontanément est décrite à l’enquêté/e et il lui est demandé s’il/elle connaît ou a entendu parler de la méthode (connaissance après description). Dans ce rapport, une méthode est déclarée connue lorsqu’elle est citée soit spontanément, soit après sa description. Dans la zone d’intervention, les méthodes contraceptives sont bien connues de la population des femmes et des hommes (Tableau 5.1). Chez les femmes, plus de neuf sur dix (93 %) ont déclaré connaître au moins une méthode quelconque. Les méthodes modernes sont très bien connues que les méthodes traditionnelles. Plus de 9 femmes sur 10 (92 %) ont déclaré connaître au moins une méthode moderne, contre 7 femmes sur 10 (74 %) pour les méthodes traditionnelles. Les femmes en union ont un niveau de connaissance des méthodes modernes plus élevé que dans le groupe des femmes toutes situations matrimoniales confondues (94 % contre 92 %). La totalité des femmes pas en union mais ayant déjà eu des rapports sexuels, connaissent au moins méthode moderne (100 %). Connaissance et Utilisation de la Contraception | 31 Tableau 5.1 Connaissance des méthodes contraceptives Pourcentages de l'ensemble des femmes et des hommes nquêtés, actuellement en union et qui ne sont pas en union mais qui sont sexuellement actifs, qui connaissent une méthode contraceptive, par méthode spécifique, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Femmes Hommes Méthode contraceptive Ensemble Actuellement en union Célibataires et sexuellement actives Ensemble Actuellement en union Célibataires et sexuellement actifs N'importe quelle méthode 92,7 94,7 99,9 89,5 92,5 97,9 N'importe quelle méthode moderne 92,1 94,2 99,9 89,3 92,3 97,9 Méthode moderne Pilule 82,9 86,6 97,8 65,5 69,7 94,7 DIU 46,3 51,2 70,8 28,9 31,4 58,8 Injectables 83,8 88,7 95,6 74,5 79,7 96,0 Diaphragme 10,7 11,2 18,1 9,6 8,4 14,4 Mousse ou gelée 21,2 23,9 43,5 12,2 10,3 19,2 Condom féminin 22,2 23,2 27,9 19,2 20,0 40,2 Condom 85,7 87,7 97,8 85,8 87,2 97,9 Stérilisation féminine 48,9 53,7 71,3 36,5 40,5 56,0 Stérilisation masculine 35,7 38,8 51,0 26,6 29,2 48,7 Implants 54,1 59,6 71,6 31,1 34,6 58,9 Pilule du lendemain 7,8 8,4 10,2 5,9 6,1 12,1 MAMA1 72,9 77,1 79,5 48,7 50,2 67,7 N'importe quelle méthode traditionnelle 74,0 78,3 86,4 61,6 65,7 93,1 Méthode traditionnelle Continence périodique 71,1 74,6 86,4 58,9 63,4 91,2 Retrait 40,1 46,7 57,9 36,8 36,7 64,8 Méthode populaire 1,6 2,2 2,6 1,5 1,5 2,2 Nombre moyen de méthodes connues 6,9 7,3 8,8 5,4 5,7 8,2 Effectif 5 193 3 182 89 1 642 1 018 62 1 MAMA = Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée. Dans certains pays, cette méthode est classée parmi les méthodes traditionnelles. Par province (tableau 5.2), les femmes d’Antananarivo connaissent plus les méthodes modernes de contraception que celles de Fianarantsoa (97 % contre 90 %). Le milieu de résidence fait apparaître une légère différence. Il faut quand même noter que le niveau de connaissance des méthodes modernes est très élevé quel que soit le milieu (99 % en milieu urbain et 93 % en milieu rural). Par ailleurs, la connaissance des méthodes modernes diminue selon le niveau d’instruction, de 80 % pour les femmes sans niveau d’instruction à 99 % pour celles qui ont le niveau secondaire ou plus. 32 | Connaissance et Utilisation de la Contraception Tableau 5.2 Connaissance des méthodes contraceptives par caractéristiques socio-démographiques Pourcentage de femmes et d'hommes actuellement en union qui connaissent au moins une méthode de contraception et celles qui connaissent au moins une méthode moderne, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Femmes Hommes Caractéristique Connaît une méthode quelconque Connaît méthode moderne Effectif Connaît une méthode quelconque Connaît méthode moderne Effectif Âge 15-19 88,9 85,0 169 * * 8 20-24 92,8 92,0 573 81,4 81,0 100 25-29 96,9 96,9 693 96,5 95,5 200 30-34 95,6 95,3 604 93,0 93,0 147 35-39 96,7 96,7 449 94,0 94,0 171 40-44 92,4 91,6 395 89,6 89,6 128 45-49 95,0 95,0 299 93,1 93,1 106 50-54 na na na 90,7 90,7 92 55-59 na na na 100,0 100,0 66 Milieu de résidence Urbain 99,0 98,7 660 99,8 99,6 203 Rural 93,6 93,0 2 522 90,7 90,4 816 Province Antananarivo 97,6 97,2 1 882 97,0 96,9 590 Fianarantsoa 90,5 89,9 1 301 86,3 85,9 428 Niveau d’instruction Aucun 82,1 80,0 253 78,9 78,9 62 Primaire/Alphabét. 93,2 92,7 1 712 89,1 88,7 551 Secondaire ou plus 99,4 99,2 1 216 99,1 99,1 405 Ensemble 94,7 94,2 3 182 92,5 92,3 1 018 * Basé sur tro peu de cas non pondérés. na = non applicable La connaissance des méthodes contraceptives est en général également élevée chez les hommes de 15-59 ans. Mais la situation est très diversifiée quand on les compare aux femmes. Ainsi, les hommes en union connaissent moins les méthodes modernes que les femmes (92 % contre 94 %). Il en est de même des méthodes contraceptives traditionnelles, pour lesquelles 67 % des hommes en connaissent contre 78 % des femmes. En fonction des caractéristiques socio-démographiques, la connaissance des hommes des méthodes modernes varie comme pour celle des femmes. 5.2 UTILISATION ACTUELLE DES MÉTHODES CONTRACEPTIVES L’utilisation actuelle de la contraception concerne les personnes qui, au moment de l’enquête, utilisent une méthode. Le pourcentage d’utilisateurs/utilisatrices actuels/les constituent le taux de prévalence contraceptive. Les utilisateurs de pilule, de DIU et d’injection sont présentement sous méthodes. Les personnes stérilisées sont également considérées comme utilisatrices actuelles. Les personnes qui ont utilisé les méthodes vaginales ou le condom lors des rapports sexuels les plus récents sont elles aussi considérées comme utilisatrices actuelles. Les utilisatrices actuelles de l’abstinence, la continence périodique et le retrait sont définies de façon similaire. Parmi les femmes de 15-49 ans actuellement en union dans l’ensemble de la zone d’intervention, les taux de prévalence contraceptive moderne est de 21 % (tableau 5.3 et graphique 5.1). Pour toutes méthodes confondues, la prévalence se situe 34 %. Les méthodes traditionnelles sont beaucoup moins utilisées dans la zone d’intervention (13 %) que les méthodes modernes. Connaissance et Utilisation de la Contraception | 33 Tableau 5.3 Utilisation actuelle de la contraception par caractéristiques socio-démographiques Répartition (en %) des femmes actuellement en union par méthode contraceptive actuellement utilisée, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Méthodes modernes Méthodes traditionnelles Caractéristique N'im- porte quelle méthode N'im- porte quelle méthode moderne Pilule DIU Injec- tables Con- dom Stérili- sation féminine Im- plants MAMA1 N'importe quelle méthode tradi- tionnelle Conti- nence pério- dique Retrait Méthode popu- laire N’utilise pas actuel- lement Total Effectif Milieu de résidence Urbain 41,0 25,8 6,1 1,1 10,8 2,6 2,2 0,9 2,1 15,2 14,2 0,9 0,1 59,0 100,0 660 Rural 31,6 19,8 3,6 0,7 10,2 0,8 1,2 0,4 3,0 11,8 9,5 2,1 0,2 68,4 100,0 2 522 Province Antananarivo 44,8 27,7 5,4 1,3 13,4 1,7 1,8 0,7 3,5 17,1 14,4 2,5 0,2 55,2 100,0 1 882 Fianarantsoa 17,4 11,5 2,3 0,1 5,9 0,4 0,7 0,2 1,8 5,8 4,8 0,9 0,1 82,6 100,0 1 301 Niveau d’instruction Aucun 22,3 12,4 1,2 0,9 7,7 0,0 0,6 0,0 1,8 9,9 8,2 1,5 0,1 77,7 100,0 253 Primaire/Alphabét. 25,0 16,6 2,7 0,3 9,1 0,2 0,6 0,4 3,3 8,5 5,9 2,4 0,2 75,0 100,0 1 712 Secondaire ou plus 48,0 29,3 6,7 1,5 12,7 2,8 2,7 0,7 2,3 18,7 17,4 1,1 0,2 52,0 100,0 1 216 Nombre d'enfants vivants 0 6,2 0,9 0,5 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 5,3 5,3 0,0 0,0 93,8 100,0 97 1-2 46,1 27,5 4,0 0,3 15,8 3,0 0,2 1,1 3,2 18,5 18,1 0,4 0,0 53,9 100,0 515 3-4 53,8 36,7 5,7 2,2 18,7 1,1 4,3 1,4 3,2 17,1 15,3 1,1 0,7 46,2 100,0 396 5+ 28,2 17,6 4,0 0,7 8,0 0,8 1,2 0,2 2,7 10,5 8,0 2,4 0,1 71,8 100,0 2 174 Ensemble 33,6 21,1 4,1 0,8 10,3 1,2 1,4 0,5 2,8 12,5 10,5 1,8 0,2 66,4 100,0 3 182 1 MAMA = Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée. Dans certains pays, cette méthode est classée parmi les méthodes traditionnelles. Par milieu de résidence, les taux de prévalence les plus élevés sont enregistrés en milieu urbain, dans la province d’Antananarivo, pour les femmes qui ont un niveau d’instruction plus élevé et les femmes qui ont 3 enfants ou plus. Pour toutes méthodes confondues, les pourcentages qui utilisent actuellement sont de 41 % en milieu urbain contre 32 % pour le rural. Par province, les taux pour toutes méthodes confondues sont de 45 % à Antananarivo et 17 % à Fianarantsoa. La prévalence des méthodes modernes se situe à 28 % à Antananarivo contre 12 % à Fianarantsoa (Graphique 5.1). Selon les déclarations des femmes enquêtées, l’utilisation des méthodes traditionnelles est beaucoup moins fréquente que celle des méthodes modernes : 17 % à Antananarivo et 6 % à Fianarantsoa. 34 | Connaissance et Utilisation de la Contraception Graphique 5.1 Taux de prévalence contraceptive moderne parmi les femmes en union selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003/04 21.1 27.7 11.5 Ensemble Antananarivo Fianarantsoa Zone d'intervention, EBSRSE 2003-2004 0 5 10 15 20 25 30 35 Pourcentage EBSRSE-2003/2004 5.1 9.4 1.5 9.7 15.9 5.1 18.3 26.5 11.4 Madagascar Antananarivo Fianarantsoa Selon ENDS-92, EDS-97 et EDSMD-2003-2004 0 5 10 15 20 25 30 35 Pourcentage ENDS-1992 EDS-1997 EDSMD-2003/2004 5.3 SOURCE D’INFORMATION SUR LA CONTRACEPTION On peut voir au tableau 5.4 que la grande majorité (91 %) des femmes non utilisatrices de la conception n’ont eu aucun contact et n’ont donc pas reçu d’informations sur la planification familiale de la part d’un agent de terrain. Ce niveau est un peu plus faible que celui obtenu dans l’EDSMD-III pour l’ensemble de Madagascar (93 %) (graphique 5.2). Quelles que soient les caractéristiques socio- démographiques, ces proportions restent toujours élevées et on ne constate pas de variation importante, en particulier entre le milieu urbain et le rural (90 % contre 91 %) et, entre la province d’Antananarivo et celle de Fianarantsoa (92 % contre 90 %). Au tableau 5.4 également, on constate que seulement 5 % des femmes ont été visitées par un agent de terrain et ont discuté de planification familiale. Cela concerne surtout les femmes âgées de 25-39 ans (6 % ou plus). Par province, Antananarivo et Fianarantsoa détiennent des pourcentages assez proches (5 % et 4 %). Connaissance et Utilisation de la Contraception | 35 Tableau 5.4 Contact des non-utilisatrices de la contraception avec des agents de planning familial Pourcentage des non-utilisatrices de la contraception qui ont été contactées par un agent de terrain qui leur a parlé de planification familiale, pourcentage qui ont visité un service de santé mais qui n'ont pas parlé des méthodes de planification familiale, au cours des 12 mois ayant précédé l'enquête, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Caractéristique Femme a reçu la visite d’un agent de terrain qui a discuté de PF Femme ayant visité un service de santé/ discuté de PF Femme ayant visité un service de santé mais n'a pas discuté de PF N’a pas été visitée par agent de terrain/n’a pas discuté de PF Effectif Âge 15-19 2,6 1,0 23,3 96,3 920 20-24 3,5 5,7 28,8 91,3 757 25-29 6,3 7,0 29,5 87,7 628 30-34 6,0 7,9 29,3 87,2 523 35-39 6,3 6,1 21,2 89,2 404 40-44 4,7 6,0 24,5 90,6 378 45-49 5,5 8,5 23,7 87,0 335 Milieu de résidence Urbain 4,6 4,8 21,5 90,3 833 Rural 4,6 5,6 27,3 90,8 3 113 Province Antananarivo 4,2 4,4 19,2 91,8 2 105 Fianarantsoa 5,2 6,6 33,9 89,5 1 841 Niveau d’instruction Aucun 2,7 3,2 28,5 94,2 339 Primaire/Alphabét. 3,9 5,9 28,0 90,8 2 183 Secondaire ou plus 6,3 5,3 22,6 89,8 1 424 Ensemble 4,6 5,4 26,1 90,7 3 945 On note également au graphique 5.2, que les femmes qui ont visité un service de santé et ont discuté de la planification familiale au cours de la visite, représentent 5 % pour l’ensemble de la zone d’intervention. Encore une fois, ce pourcentage est un peu plus élevé que celui obtenu à l’EDSMD-III pour l’ensemble de Madagascar (3 %) (INSTAT et ORC Macro, 2005 ; INSTAT/DDSS et Macro International Inc., 1998 ; CNRE et Macro International Inc., 1994). 36 | Connaissance et Utilisation de la Contraception Graphique 5.2 Contact des non utilisateurs de la contraception avec des agents de planning familial, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 91 92 9093 94 94 Madagascar Antananarivo Fianarantsoa Femmes qui n'ont eu aucun contact avec le planning familial 0 20 40 60 80 100 Pourcentage Aucun contact de PF zone d'intervention EBSRSE 2003-2004 Aucun contact de PF EDSMD 2003-2004 5 4 7 3 3 2 Madagascar Antananarivo Fianarantsoa Femmes qui ont visité un service de santé et ont discuté de planning familial 0 5 10 15 20 Pourcentage A visité un service de santé et a discuté de PF zone d'intervention EBSRSE 2003-2004 A visité un service de santé et a discuté de PF EDSMD 2003-2004 Connaissance et Utilisation de la Contraception | 37 MORTALITÉ DES ENFANTS 6 Les niveaux, tendances et caractéristiques de la mortalité des enfants sont déterminés par les conditions sanitaires, environnementales, socio-économiques et culturelles de la population. Les résultats qui sont présentés dans ce chapitre seront utiles, non seulement aux chercheurs et spécialistes de la population, mais aussi à ceux qui s’intéressent à la mise en place des programmes de santé et de développement socio-économique. Il s’agit d’évaluer le niveau et les différences de la mortalité des enfants dans la zone d’Intervention de l’USAID à travers JSI/Linkages. Les indicateurs de mortalité présentés dans ce chapitre sont calculés à partir d’informations sur l'historique des naissances recueillies dans le questionnaire femme. Au cours de l’enquête EBSRSE de Madagascar 2003-2004, l'enquêtrice a enregistré toutes les naissances vivantes de la femme, en précisant le sexe, l'âge, l'état de survie, ainsi que l'âge au décès pour les enfants décédés (au jour près pour les décès de moins de un mois, au mois près pour ceux de moins de deux ans, et en années pour les décès survenus à deux ans ou plus). 6.1 NIVEAU DE LA MORTALITÉ Le tableau 6.1 présente les différents quotients de mortalité pour les quinze dernières années qui ont précédé l’enquête EBSRSE. Les niveaux sont calculés par périodes quinquennales 0-4 ans, 5-9 ans et 10-14 ans avant l’enquête. Tableau 6.1 Mortalité des enfants de moins de cinq ans Quotient de mortalité néonatale, post-néonatale, infantile, juvénile et infanto- juvénile par périodes de cinq ans précédant l'enquête, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Nombre d'années précédant l'enquête Mortalité néonatale (NN) Mortalité post- néonatale (PNN) Mortalité Infantile (1q0) Mortalité juvénile (4q1) Mortalité des moins de 5 ans (5q0) 0-4 29,6 28,8 58,4 26,4 83,2 5-9 29,2 30,6 59,8 43,7 100,8 10-14 22,4 35,8 58,2 51,7 106,9 Pour la période 0-4 ans avant l’enquête (1999/00-2003/04), les résultats montrent que sur 1 000 naissances vivantes, 58 décèdent avant d’atteindre leur premier anniversaire (30 ‰ entre 0 et 1 mois exact et 29 ‰ entre 1 et 12 mois exact), et que sur 1 000 enfants âgés d’un an, 26 n’atteignent pas leur cinquième anniversaire. Le risque global de décès entre la naissance et le cinquième anniversaire est donc de 83 pour mille naissances dans la zone d’intervention, soit près d’un enfant sur douze. 6.2 MORTALITÉ DIFFÉRENTIELLE Le tableau 6.2 présentent les différents quotients de mortalité des enfants selon certaines caractéristiques socio-démographiques de la mère pour la période des dix années précédant l'enquête Mortalité des Enfants | 39 (1994/95-2003/04). Une période de dix ans est nécessaire pour disposer d'un effectif d'événements statistiquement suffisant pour le calcul des probabilités dans chaque sous-groupe de population retenu. Les résultats du tableau 6.2 montrent que la mortalité infantile est nettement plus faible en milieu urbain (43 ‰) qu’en milieu rural (62 ‰) dans la zone d’intervention. Ces écarts de mortalité selon le milieu de résidence persistent également après un an : sur 1 000 enfants survivants au premier anniversaire, 25 décèdent en milieu urbain ; en milieu rural, ce quotient est de 36 pour mille. Globalement, le niveau de la mortalité infanto-juvénile est de 41 % plus élevé en milieu rural (96 ‰) qu’en urbain (68 ‰). Tableau 6.2 Mortalité des enfants par caractéristiques socio-démographiques Quotient de mortalité néonatale, post-néonatale, infantile, juvénile et infanto-juvénile pour la période de 10 ans précédant l'enquête par certaines caractéristiques socio- démographiques de la mère, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Caractéristique Mortalité néonatale (NN) Mortalité post- néonatale (PNN) Mortalité Infantile (1q0) Mortalité juvénile (4q1) Mortalité des moins de 5 ans (5q0) Milieu de résidence Urbain 25,1 18,2 43,3 25,4 67,6 Rural 30,3 31,9 62,2 35,8 95,8 Province Antananarivo 23,4 19,4 42,8 29,6 71,2 Fianarantsoa 35,8 40,5 76,4 39,2 112,5 Niveau d'instruction Aucun 45,9 51,7 97,7 62,0 153,6 Primaire/Alphabét. 31,0 33,1 64,1 39,0 100,6 Secondaire ou plus 21,0 16,2 37,2 17,1 53,7 Le niveau de mortalité des jeunes enfants varie de manière importante entre les deux provinces de la zone d’intervention. Le niveau de mortalité infantile a varié, de 43 ‰ à Antananarivo à 76 ‰ dans la zone USAID de Fianarantsoa. En ce qui concerne la mortalité juvénile, son niveau varie, mais un peu moins, de 30 ‰ dans la zone d’Antananarivo à 39 ‰ dans celle de Fianarantsoa. Globalement, la mortalité infanto-juvénile varie de 71 ‰ dans la zone d’Antananarivo à 113 ‰ dans celle de Fianarantsoa. Par ailleurs, on constate également des variations importantes du niveau de mortalité selon le niveau d’instruction de la mère. Pour la période de dix ans 1994/95-2003/04, la mortalité infantile varie d’un minimum de 37 ‰ chez les enfants dont la mère a un niveau d’instruction secondaire ou plus à un maximum de 98 ‰ chez ceux dont la mère n’a aucune instruction. Pour la mortalité juvénile, les variations selon le niveau d’instruction de la mère suivent le même schéma que pour la mortalité infantile, mais les écarts sont moins importants, les taux variant d’un minimum de 17 ‰ (instruction secondaire ou plus) à un maximum de 62 ‰ (sans instruction). 40 | Mortalité des Enfants SANTÉ DE LA MÈRE ET DE L’ENFANT 7 Dans la zone d’intervention USAID à travers JSI/Linkages, on a collecté des informations sur la santé des mères et sur celle de leurs enfants nés au cours des cinq dernières années qui ont précédé l'enquête. Les résultats concernent les soins pré et post-natals, les conditions d'accouchement, la couverture vaccinale et, enfin, la prévalence des infections respiratoires, la fièvre et la diarrhée. Ces résultats contribuent à l'évaluation et à la planification des politiques et des programmes de santé santé maternelle et infantile dans la zone d’intervention. 7.1 SOINS PRÉNATALS Type de soins prénatals Le tableau 7.1 présente la répartition des dernières naissances survenues dans les cinq années précédant l'enquête, par type de personne consultée lors de la visite prénatale et selon certaines caractéristiques socio-démographiques. Lors de l'enquête, toutes les catégories de personnes consultées par la mère pendant la grossesse ont été enregistrées mais, dans le tableau 7.1, seule la personne la plus qualifiée a été retenue lorsque plusieurs personnes avaient été consultées. Parmi les dernières naissances Tableau 7.1 Soins prénatals Répartition (en %) des femmes qui ont eu une naissance vivante au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, par type de personne consultée par la mère durant la grossesse pour la naissance la plus récente, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Caractéristique Médecin Infirmière/ sage femme/ auxiliaire Accoucheuse traditionnelle/ autre Personne Total1 Effectif Âge à la naissance <20 20,8 69,7 3,9 5,6 100,0 352 20-34 21,3 72,4 2,9 3,3 100,0 1 820 35-49 22,7 69,8 3,5 4,0 100,0 440 Rang de naissance 1 21,8 71,4 3,2 3,5 100,0 636 2-3 22,5 70,8 3,3 3,5 100,0 961 4-5 19,0 76,7 1,7 2,6 100,0 488 6+ 21,7 68,5 4,3 5,4 100,0 528 Milieu de résidence Urbain 15,0 79,5 1,7 3,8 100,0 452 Rural 22,9 69,9 3,5 3,7 100,0 2 160 Province Antananarivo 18,7 78,2 0,7 2,4 100,0 1 349 Fianarantsoa 24,5 64,5 5,8 5,2 100,0 1 263 Niveau d'instruction Aucun 19,3 70,5 3,7 6,4 100,0 249 Primaire/Alphabét. 23,3 68,0 4,3 4,5 100,0 1 538 Secondaire ou plus 18,9 78,6 0,9 1,6 100,0 825 Ensemble 21,5 71,6 3,2 3,7 100,0 2 613 Note : Les données concernent les dernières naissances de la période 0-59 mois ayant précédé l’enquête. Si différentes personnes ont été consultées, seule la plus qualifiée a été prise en compte dans ce tableau. 1 Y compris les non déterminés. Santé de la Mère et de l’Enfant | 41 vivantes survenues au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, plus de neuf naissances sur dix (93 %) ont fait l'objet de consultations prénatales auprès de professionnels de la santé (médecins, sages- femmes, infirmières et auxiliares) dans la zone d’intervention. Ces consultations ont été principalement effectuées par les sages-femmes ou les infirmières/auxiliaires (72 %) et, dans beaucoup moins de cas, elles ont été dispensées par des médecins (22 %). En revanche, seulement pour 4 % des naissances, les mères n'ont fait aucune consultation prénatale. Dans l’EDSMD-III pour l’ensemble du pays, ce pourcentage s’élevait à 16 %. Par province à l’intérieur de la zone d’intervention, les différences sont assez grandes. En effet, si 97 % des mères de la province d’Antananarivo ont consulté un médecin ou une infirmière ou auxiliare pendant la grossesse leur dernier enfant né au cours des cinq dernières années, le pourcentage est de 89 % dans la province de Fianarantsoa. Selon les résultats de l’EDMD-III de 2003-2004 dans les deux provinces, la proportion de naissances dont la mère a bénéficié de soins prénatals auprès de professionnel de la santé sont plus faibles, 91 % et 79 % pour Antananarivo et Fianarantsoa respectivement (graphique 7.1). Graphique 7.1 Pourcentage d'enfants de moins de 5 ans pour lesquels la mère a bénéficié de soins prénatals pendant la grossesse, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 93 97 89 Ensemble Antananarivo Fianarantsoa Zone d'intervention, EBSRSE 2003-2004 0 20 40 60 80 100 Pourcentage EBSRSE 2003-2004 78 91 68 77 94 64 80 91 79 Madagascar Antananarivo Fianarantsoa Selon ENDS-92, EDS-97 et EDSMD 2003-2004 0 20 40 60 80 100 Pourcentage ENDS 1992 EDS 1997 EDSMD 2003-2004 Pour être efficaces, les soins prénatals doivent être effectués à un stade précoce de la grossesse et, surtout, ils doivent se poursuivre avec une certaine régularité jusqu'à l'accouchement. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande, au moins, quatre visites prénatales, à intervalles réguliers tout au long de la grossesse. 42 | Santé de la Mère et de l’Enfant Le tableau 7.2 présente les données concernant le nombre de visites prénatales effectuées par les femmes enceintes et le stade de la grossesse à la première visite. Seulement pour 4 % des naissances survenues dans la zone d’intervention, les mères n’ont effectué aucune visite prénatale. Ce pourcentage atteind 16 % au niveau de lénsemble du pays selon l’EDSMD-III. Au total dans la zone d’intervention, pour près de la moitié des naissances (48 %), les mères ont effectué, au moins, les quatre visites recommandées. Pour près de quatre naissances sur dix (42 %), les mères ne se sont présentés en consultation prénatale que deux ou trois fois, et dans seulement 5 % des cas elles n’ont été qu’une fois en consultation. Tableau 7.2 Nombre de visites prénatales et stade de la grossesse Répartition (en %) des femmes ayant eu une naissance vivante au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, par nombre de visites prénatales pour la naissance la plus récente et par stade de la grossesse au moment de la première visite, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Milieu de résidence Visites prénatales Urbain Rural Ensemble Nombre de visites ANC (visites prénatales) Aucune 3,8 3,7 3,7 1 2,3 5,3 4,8 2-3 28,6 44,9 42,1 4+ 61,1 45,3 48,0 NSP/ND 4,2 0,8 1,4 Total 100,0 100,0 100,0 Mois de grossesse à la 1ère visite ANC Aucun soin prénatal 3,8 3,7 3,7 <4 39,6 18,3 22,0 4-5 37,4 38,4 38,2 6-7 16,1 34,3 31,1 8+ 1,2 4,0 3,5 NSP/ND 2,0 1,4 1,5 Total 100,0 100,0 100,0 Nombre médian de mois de grossesse á la première visite1 4,4 5,6 5,4 Effectif de femmes 452 2 160 2 613 Note : Les données concernent les dernières naissances de la période 0-59 mois ayant précédé l'enquête. 1 Les médianes sont calculées pour les naissances ayant donné lieu à des visites prénatales. Santé de la Mère et de l’Enfant | 43 En ce qui concerne le stade de la grossesse auquel a eu lieu la première visite, dans près de 6 cas sur dix (60 %), elle s’est déroulée à moins de six mois de grossesse. Dans près d’un tiers (31 %) des cas, elle est survenue entre les 6 et 7e mois. Le nombre médian de mois de grossesse à la première visite est de 5,4 mois pour l’ensemble de la zone d’intervention alors qu’il est 5,1 mois pour le pays selon l’EDSMD-III. Vaccination antitétanique Le tétanos néonatal est l’une des maladies les plus graves auxquelles est exposé le nouveau-né. Pour mieux contrôler cette pathologie, les autorités sanitaires du Pays recommandent l’administration au moins de deux doses de vaccin antitétanique aux femmes enceintes, à moins qu’elles n’aient été déjà vaccinées au cours d’une grossesse antérieure au cours des 10 dernières années. Un autre objectif de l’EBSRSE était d’évaluer la prévalence de la vaccination chez les femmes enceintes dans la zone d’intervention. Les données du tableau 7.3 révèlent que 57 % des naissances vivantes des cinq années ayant précédé l’enquête ont été complètement ou partiellement protégées contre le tétanos néonatal, c’est-à dire que la mère a reçu au moins une dose de vaccin contre le tétanos au cours de la grossesse la plus récente des cinq dernières années (graphique 7.2). Il est important de souligner que les informations présentées ici ne correspondent pas complètement à l’histoire vaccinale des femmes, certaines ayant pu recevoir d’autres doses de vaccins antitétaniques avant la période considérée et, dans le cas où ces vaccins auraient été donnés au cours des dix dernières années, cela leur confère une certaine immunité. Tableau 7.3 Vaccination antitétanique Répartition (en %) des femmes qui ont une naissance vivante au cours des cinq années ayant précédé l'enquête par nombre d'injections antitétanique reçues pendant la dernière grossesse au cours des cinq dernières années, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Caractéristique Aucune Une injection Deux injections ou plus NSP/ND Total Effectif Âge à la naissance <20 34,4 7,6 57,8 0,2 100,0 352 20-34 41,2 19,8 38,7 0,3 100,0 1 820 35-49 54,8 12,1 32,5 0,6 100,0 440 Rang de naissance 1 27,7 10,0 62,2 0,1 100,0 636 2-3 38,8 23,4 37,4 0,4 100,0 961 4-5 52,9 17,5 29,0 0,6 100,0 488 6+ 57,8 12,5 29,6 0,1 100,0 528 Milieu de résidence Urbain 38,7 15,9 44,3 1,1 100,0 452 Rural 43,4 17,0 39,4 0,2 100,0 2 160 Province Antananarivo 42,1 15,6 42,1 0,2 100,0 1 349 Fianarantsoa 43,1 18,2 38,3 0,4 100,0 1 263 Niveau d'instruction Aucun 54,8 14,5 30,5 0,3 100,0 249 Primaire/Alphabét. 39,2 19,4 41,0 0,3 100,0 1 538 Secondaire ou plus 45,1 12,7 41,8 0,4 100,0 825 Ensemble 42,6 16,8 40,3 0,3 100,0 2 613 44 | Santé de la Mère et de l’Enfant Graphique 7.2 Pourcentage de femmes qui ont reçu au moins une injection antitétanique pendant la dernière grossesse au cours des 5 années qui ont précédé l'enquête, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 57 58 57 Ensemble Antananarivo Fianarantsoa Zone d'intervention, EBSRSE 2003-2004 0 10 20 30 40 50 60 70 Pourcentage EBSRSE 2003-2004 59 65 5150 51 5253 56 56 Madagascar Antananarivo Fianarantsoa 0 20 40 60 80 Pourcentage ENDS 1992 EDS 1997 EDSMD 2003-2004 Par ailleurs, la fréquence de la vaccination ne varie pas en fonction de la province d’intervention (58 % dans la zone d’intervention à Antananarivo et 57 % dans celle à Fianarantsoa). Comme on s’y attendait pour ce qui concerne le milieu de résidence, les naissances survenues en milieu rural de la zone d’intervention (56 %) sont moins protégées que celles ayant eu lieu en milieu urbain de la zone d’intervention (60 %). 7.2 ACCOUCHEMENT Lieu d’accouchement Parmi les naissances survenues dans la zone d’intervention au cours des cinq années ayant précédé l’enquête, un peu plus de la moitié (58 %) ont eu lieu à la maison (Tableau 7.4). Le lieu d’accouchement ne varie pas beaucoup avec l’âge de la mère : 54 % pour les moins de 20 ans, 57 % pour les 20-34 ans et 63 % pour les 35 ans ou plus. Pour ce qui concerne le milieu de résidence, on constate que le même pourcentage d’accouchements à la maison, aussi bien pour le milieu urbain de la zone d’intervention (59 %) que le milieu rural de la zone (58 %). Au niveau de la province d’intervention, on n’observe pas non plus de différence notoire : 56 % des naissances qui se passent à la maison dans la zone d’intervention d’Antananarivo contre 60 % dans la zone à Fianarantsoa. Le nombre de visites prénatales effectuées par Santé de la Mère et de l’Enfant | 45 les femmes enceintes paraît influer sur le choix du lieu d’accouchement. En effet, la quasi totalité (93 %) des femmes qui n’ont effectué aucune visite prénatale ont accouché à la maison, contre 62 % de femmes qui ont effectué 1-3 visites et 51 % de celles qui ont eu 4 visites ou plus. Cette relation pourrait s’expliquer, en partie, par une conjonction de facteurs : niveau d’instruction élevé, meilleure disponibilité et meilleur accès aux services d’accouchement. Tableau 7.4 Lieu de l'accouchement Répartition (en %) des naissances survenues au cours des cinq années ayant précédé l'enquête par lieu de l'accouchement et selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Établissement sanitaire Caractéristique Secteur public Secteur privé Maison Autre ND Total Effectif de naissances Âge de la mère à la naissance de l'enfant <20 42,4 2,9 53,9 0,9 0,0 100,0 604 20-34 37,7 4,1 57,4 0,5 0,3 100,0 2 819 35-49 33,9 2,8 63,3 0,0 0,0 100,0 567 Rang de naissance 1 48,3 5,5 46,0 0,2 0,0 100,0 977 2-3 36,6 5,2 57,1 0,8 0,3 100,0 1 478 4-5 34,3 1,5 63,6 0,5 0,1 100,0 738 6+ 30,8 0,8 67,9 0,2 0,3 100,0 797 Milieu de résidence Urbain 32,9 8,2 58,6 0,3 0,1 100,0 640 Rural 38,8 2,8 57,6 0,5 0,2 100,0 3 351 Province Antananarivo 36,5 7,1 55,9 0,6 0,0 100,0 1 939 Fianarantsoa 39,3 0,5 59,5 0,4 0,3 100,0 2 051 Niveau d'instruction de la mère Aucun 34,7 0,2 64,1 0,4 0,6 100,0 421 Primaire/Alphabét. 34,1 2,2 63,0 0,6 0,2 100,0 2 430 Secondaire ou plus 47,2 8,2 44,2 0,3 0,0 100,0 1 139 Visites prénatales1 None 6,4 0,8 92,8 0,0 0,0 100,0 98 1-3 34,9 2,8 61,5 0,8 0,0 100,0 1 224 4+ 43,3 5,8 50,5 0,4 0,0 100,0 1 255 NSP/ND 31,0 15,6 52,0 0,9 0,5 100,0 36 Ensemble 37,9 3,7 57,7 0,5 0,2 100,0 3 990 Note : Les données concernent toutes les naissances de la période 0-59 mois ayant précédé l'enquête. 1 Basé seulement sur la dernière naissance survenue au cours des cinq dernières années. 46 | Santé de la Mère et de l’Enfant Assistance lors de l’accouchement L’analyse des données du Tableau 7.5 fait ressortir que plus de la moitié des naissances (66 %) ont eu lieu avec l’assistance d’une personne médicalement formée, en majorité des sages-femmes, infirmières et assistantes médicales (52 %) et médecins (15 %). On relève aussi que près du tiers des accouchements (33 %) ont été assistés par des gens non qualifiés (accoucheuses traditionnelles : 25 % et amies ou parentes : 8 %). L'examen des données par caractéristiques socio-démographiques de la mère (graphique 7.3) met en évidence le même type de variations que celles observées à propos des soins prénatals et du lieu d'accouchement. Les femmes qui ont accouché avec l’aide de personnel qualifié se rencontrent le moins parmi les femmes de la zone d’intervention de la province de Fianarantsoa (60 %) que dans celle d’Antananarivo (74 %). Tableau 7.5 Assistance lors de l'accouchement Répartition (en %) des naissances survenues au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, par type d’assistance durant l’accouchement, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Caractéristique Médecin Infirmière/ sage-femme/ auxiliaire Accoucheuse traditionnelle Parent/ autre Personne NSP/ND Total Nombre de naissances Âge de la mère à la naissance de l'enfant <20 15,5 53,1 23,8 7,1 0,5 0,0 100,0 604 20-34 14,2 52,9 25,1 6,9 0,7 0,2 100,0 2 819 35-49 17,0 43,5 25,8 10,9 2,8 0,0 100,0 567 Rang de naissance 1 17,8 58,5 19,2 4,4 0,1 0,0 100,0 977 2-3 16,6 51,8 23,8 6,9 0,6 0,3 100,0 1 478 4-5 10,4 52,4 26,4 8,7 2,1 0,1 100,0 738 6+ 11,6 42,0 33,0 11,6 1,9 0,0 100,0 797 Milieu de résidence Urbain 16,2 64,8 15,9 2,5 0,4 0,1 100,0 640 Rural 14,5 49,1 26,7 8,5 1,1 0,1 100,0 3 351 Province Antananarivo 15,0 58,6 20,8 5,4 0,3 0,0 100,0 1 939 Fianarantsoa 14,6 45,0 29,0 9,6 1,6 0,2 100,0 2 051 Niveau d'instruction de la mère Aucun 11,0 44,8 26,2 17,0 1,1 0,0 100,0 421 Primaire/Alphabét. 13,0 46,3 30,5 8,6 1,3 0,2 100,0 2 430 Secondaire ou plus 20,0 65,3 12,8 1,6 0,2 0,0 100,0 1 139 Ensemble 14,8 51,6 25,0 7,5 1,0 0,1 100,0 3 990 Note : Les données concernent toutes les naissances de la période 0-59 mois ayant précédé l'enquête. Si différentes personnes ont assisté l’accouchement, seule la plus qualifiée a été prise en compte dans ce tableau. Santé de la Mère et de l’Enfant | 47 Graphique 7.3 Pourcentage d'enfants de moins de 5 ans nés avec l'assistance d'un professionnel de la santé, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 66 74 60 Ensemble Antananarivo Fianarantsoa Zone d'intervention, EBSRSE 2003-2004 0 20 40 60 80 100 Pourcentage EBSRSE 2003-2004 57 75 37 47 65 31 51 66 53 Madagascar Antananarivo Fianarantsoa 0 20 40 60 80 100 Pourcentage ENDS 1992 EDS 1997 EDSMD 2003-2004 7.3 SOINS POST-NATALS Le tableau 7.6 présente la distribution des dernières naissances survenues dans la zone d’intervention au cours des cinq dernières années selon que la mère a accouché ou non en établissement sanitaire et, pour celles qui n’ont pas accouché en établissement sanitaire, selon qu’elles ont eu ou non des soins post-natals. Près de quatre femmes sur dix (42 %) (voir tableau 7.4) ont accouché en établissement sanitaire et l’on suppose qu’à la suite de l’accouchement, son état de santé et celui de l’enfant a été suivi avant qu’elle ne quitte l’établissement (ces femmes sont donc supposées avoir reçu des soins post-natals) ; parmi les 58 % de femmes qui n’ont pas accouché en établissement sanitaire, près de 40 % n’ont eu aucun suivi postnatal. En effet, plus de la moitié (58 %) n’ont pas accouché en établissement, mais ont effectué des consultations pour le suivi de leur santé et celle de leur enfant. La majorité de ces femmes dans la zone d’intervention (40 %) sont allés en consultation relativement tôt, c’est-à-dire dans les deux jours qui ont suivi l’accouchement. Ce pourcentage est assez élevé dans la zone d'intervention, quand on le comparé à celui de l’ensemble du pays (32 %) selon l’EDSMD-III. 48 | Santé de la Mère et de l’Enfant Tableau 7.6 Soins post-natals Répartition (en %) des femmes qui ont eu une naissance vivante en dehors d’un établissement sanitaire, au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, selon le moment des soins post-natals pour la naissance la plus récente, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003- 2004 Temps écoulé avant le premier examen postnatal Caractéristique Dans les deux jours après accou- chement 3-6 jours après accou- chement 7-41 jours après accou- chement NSP/ND Aucune visite postnatale Total Effectif Âge à la naissance <20 43,5 7,7 9,5 0,6 38,7 100,0 197 20-34 39,0 9,9 8,6 2,9 39,5 100,0 1 042 35-49 42,3 4,3 10,7 0,7 42,1 100,0 272 Rang de naissance 1 37,2 7,6 10,4 3,4 41,4 100,0 295 2-3 42,3 10,1 9,2 1,5 37,0 100,0 532 4-5 38,8 8,9 8,6 2,3 41,4 100,0 322 6+ 40,8 7,0 8,5 2,2 41,5 100,0 361 Milieu de résidence Urbain 44,8 12,2 5,7 2,1 35,1 100,0 259 Rural 39,2 7,8 9,8 2,2 40,9 100,0 1 252 Province Antananarivo 40,3 7,3 9,1 0,6 42,8 100,0 758 Fianarantsoa 40,1 9,9 9,1 3,8 37,0 100,0 753 Niveau d'instruction Aucun 36,8 4,9 2,7 4,0 51,6 100,0 154 Primaire/Alphabét. 39,1 7,8 10,3 2,0 40,8 100,0 990 Secondaire ou plus 44,5 12,3 8,6 2,1 32,5 100,0 366 Ensemble 40,2 8,6 9,1 2,2 39,9 100,0 1 510 Note : Les données concernent les dernières naissances de la période 0-59 mois ayant précédé l'enquête, dont la mère n’a pas accouché dans un établissement sanitaire. 7.4 VACCINATION DES ENFANTS Au cours de l'enquête, on a enregistré, pour tous les enfants nés au cours des cinq dernières années, les informations pouvant permettre une évaluation de la couverture vaccinale du Programme Élargi de Vaccinations (PEV) dans la zone d’intervention. Conformément aux recommandations de l'OMS, un enfant est complètement vacciné lorsqu'il a reçu le BCG (protection contre la tuberculose), le vaccin contre la rougeole et trois doses de vaccin contre la polio et trois doses de DTCoq (diphtérie, tétanos et coqueluche), en injection. En outre, depuis quelques années, une première dose de vaccin contre la polio (Polio 0) est donnée à la naissance. D'après le calendrier vaccinal, tous ces vaccins doivent être administrés avant l'âge d'un an. Santé de la Mère et de l’Enfant | 49 Les questions sur la vaccination ont été collectées à partir de deux sources : le carnet de vaccination de l'enfant et les déclarations de la mère, quand le carnet n'était pas disponible ou n'existait pas. Le tableau 7.7 et graphique 7.4 présentent les résultats sur la couverture vaccinale selon certaines caractéristiques socio-démographiques de la mère et de l’enfant. En ce qui concerne la vaccination complète, on constate que les garçons sont couverts dans un pourcentage un peu moins élevé que celui des filles (71 % contre 78 %). La couverture vaccinale diminue généralement avec le rang de naissance : de 79 % pour le rang 1, elle passe à 74 % pour les rangs 6 ou plus. Encore une fois comme on s’y attendait, selon le milieu de résidence, la couverture vaccinale est plus faible en mileu rural de la zone d’intervention (73 %) qu’en milieu urbain de la zone (82 %). La couverture varie également selon la province d’intervention de 85 % à Antananarivo à 65 % à Fianarantsoa. Tableau 7.7 Vaccinations selon les caractéristiques socio-démographiques Pourcentage d'enfants de 12-23 mois ayant reçu chaque vaccination spécifique (selon le carnet de vaccination ou les déclarations de la mère) et pourcentage de ceux pour lesquels un carnet de vaccination a été présenté à l'enquêtrice, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Pourcentage d’enfants ayant reçu des vaccins : DTCoq Polio Caractéristique BCG 1 2 3 01 1 2 3 Rougeole Tous vaccins2 Aucune vacci- nation Pourcen- tage avec carte de vacci- nation vue Effectif Sexe Masculin 92,0 92,4 91,6 87,4 27,2 92,3 90,1 85,9 73,5 70,8 6,4 73,5 365 Féminin 95,6 94,6 92,9 91,1 32,6 95,5 94,3 91,7 78,8 77,7 3,7 73,4 454 Rang de naissance 1 96,0 94,6 94,2 91,1 42,2 94,5 91,6 90,2 81,6 78,9 3,4 77,4 207 2-3 94,2 93,9 91,9 89,7 27,7 94,4 93,1 89,2 73,3 71,5 4,6 69,0 282 4-5 94,0 95,8 93,6 91,9 27,1 95,7 93,8 91,0 77,7 75,3 3,4 79,6 161 6+ 91,3 89,8 89,4 84,5 22,5 91,4 91,0 85,7 74,0 73,8 8,6 70,2 168 Milieu de résidence Urbain 96,6 96,1 94,3 93,6 36,1 96,2 94,5 92,1 84,2 81,8 3,2 67,9 115 Rural 93,6 93,2 92,0 88,7 29,2 93,7 92,1 88,6 75,2 73,4 5,2 74,3 703 Province Antananarivo 96,2 96,1 95,5 94,0 33,9 96,1 95,6 93,5 85,9 85,2 3,7 76,9 382 Fianarantsoa 92,0 91,5 89,4 85,4 26,9 92,3 89,6 85,2 68,2 65,3 5,9 70,4 437 Niveau d'instruction Aucun 90,4 90,4 89,2 86,0 21,5 93,8 92,5 89,4 68,4 65,1 6,2 65,3 83 Primaire/Alphabét. 92,1 91,8 89,9 87,0 24,0 92,3 90,0 86,5 74,4 72,7 6,7 71,2 497 Secondaire ou plus 99,3 98,6 98,3 95,6 46,1 97,9 97,4 94,3 83,4 81,8 0,7 80,9 238 Ensemble 94,0 93,6 92,3 89,4 30,2 94,1 92,4 89,1 76,4 74,6 4,9 73,4 819 Note : On suppose que le taux de couverture du DTCoq pour les enfants sans carnet de vaccination est le même que celui de la polio quand la mère a déclaré que l’enfant avait été vacciné contre la polio. 1 Polio 0 est la vaccination de polio donnée à la naissance. 2 Enfants complètement vaccinés (c'est-à-dire ceux qui ont reçu le BCG, la rougeole, les trois doses de DTCoq et de polio, non-compris polio 0). 50 | Santé de la Mère et de l’Enfant Graphique 7.4 Pourcentage d'enfants âgés de 12-23 mois qui ont reçu les trois doses de DTCoq selon le carnet de vaccination ou la déclaration de la mère, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 89 94 85 Ensemble Antananarivo Fianarantsoa Zone d'intervention, EBSRSE 2003-2004 0 20 40 60 80 100 Pourcentage EBSRSE 2003-2004 54 74 4848 76 35 61 85 72 Madagascar Antananarivo Fianarantsoa 0 20 40 60 80 100 Pourcentage ENDS 1992 EDS 1997 EDSMD 2003-2004 Au cours de l’enquête, les données sur la vaccination ont été collectées pour les enfants de moins de cinq ans. Ainsi, il a été possible d’évaluer rétrospectivement les tendances de la couverture vaccinale avant l’âge de douze mois pour les quatre années ayant précédé l’enquête à partir des données concernant les enfants de 12-23, 24-35, 36-47 et 48-59 mois. Au tableau 7.8 sont présentés les taux de couverture vaccinale d’après le carnet de vaccination ou les déclarations de la mère pour les enfants de ces différents groupes d’âges. On y trouve également les proportions d’enfants de chaque âge pour lesquels un carnet de vaccination a été montré à l’enquêtrice. Pour l’ensemble des enfants de 1-4 ans, une carte de vaccination a été présentée à l’enquêtrice dans 59 % des cas et cette proportion varie de 73 % pour les enfants âgés de 12-23 mois à l’enquête à 49 % pour ceux âgés de 48-59 mois. Cette variation peut être le signe d’une amélioration de la couverture vaccinale des enfants dans la zone d’intervention. Pour l’ensemble des enfants de 1-4 ans, 90 % ont reçu le vaccin du BCG avant l’âge de 12 mois, 84 % et 83 % respectivement la troisième dose de DTCoq et de polio, 70 % ont été vaccinés contre la rougeole et 68 % ont été protégés contre toutes les maladies du PEV avant l’âge de 12 mois. À l’opposé, 9 % des enfants de 1-4 ans de la zone d’intervention n’ont reçu aucune de ces vaccinations avant d’atteindre l’âge d’un an (12 mois), contre 26 % des enfants au niveau de l’ensemble du pays selon l’EDSMD-III. Santé de la Mère et de l’Enfant | 51 Tableau 7.8 Vaccinations au cours de la première année Pourcentage d'enfants âgés de 1 à 4 ans qui ont reçu chaque vaccin avant l'âge de 12 mois, et pourcentage de ceux pour lesquels un carnet de vaccination a été présenté à l'enquêtrice, par âge actuel de l'enfant, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Pourcentage d’enfants ayant reçu des vaccins : DTCoq Polio Âge actuel BCG 1 2 3 01 1 2 3 Rougeole Tous vaccins2 Aucune vacci- nation Pour- centage avec carte de vacci- nation vue Effectif 12-23 92,6 92,2 90,9 87,2 30,2 92,7 90,8 86,9 72,2 69,4 6,3 73,4 819 24-35 89,2 88,8 86,8 83,3 36,2 89,0 87,3 81,5 67,4 66,3 9,8 63,6 667 36-47 89,2 88,2 86,2 83,9 29,4 88,8 86,6 83,4 70,9 69,5 10,8 48,7 749 48-59 87,5 87,2 84,9 81,0 26,4 88,0 86,4 79,5 68,2 63,3 11,2 48,9 689 Ensemble 89,9 89,4 87,6 84,2 30,6 90,0 88,1 83,3 70,1 67,5 9,2 59,1 2 924 Note : On suppose que le taux de couverture du DTCoq pour les enfants sans carnet de vaccination est le même que celui de la polio quand la mère a déclaré que l’enfant avait été vacciné contre la polio. 1 Polio 0 est la vaccination de polio donnée à la naissance. 2 Enfants complètement vaccinés (c'est-à-dire ceux qui ont reçu le BCG, la rougeole, les trois doses de DTCoq et de polio, non- compris polio 0). Pour ce qui concerne les taux de couverture vaccinale selon l’âge de l’enfant, ils ne varient pas sensiblement, passant de 69 % pour tous les vaccins chez les enfants de 12-23 mois à 70 % chez ceux de 36-47 mois et à 63 % chez les enfants de 48-59 mois. 7.5 INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS Les infections respiratoires aiguës (IRA) et particulièrement la pneumonie constituent l’une des premières causes de mortalité des enfants dans les pays en développement. Pour évaluer la prévalence de ces infections parmi les enfants dans la zone d’intervention, on a demandé aux mères si leurs enfants avaient souffert de toux pendant les deux semaines ayant précédé l’enquête et, si oui, on demandait alors si la toux avait été accompagnée d’une respiration courte et rapide. Par ailleurs, la fièvre peut être un symptôme important de nombreuses maladies. On a donc demandé au cours de l’EBSRSE, aux mères si leurs enfants avaient eu de la fièvre durant les deux semaines ayant précédé l'interview. En outre, pour les enfants présentant ces symptômes d’IRA et ayant eu la fièvre, on a cherché à savoir le pourcentage de ceux qui avaient été amenés en consultation et l’endroit où cette consultation avait eu lieu ainsi que les traitements éventuels qui avaient été donnés. Parmi les enfants de moins de cinq de la zone d’intervention, 11 % ont souffert de toux accompagnée de respiration courte et rapide (tableau 7.9). Chez les enfants de 6-11 mois (17 %), on constate que les infections respiratoires sont les plus fréquentes. On ne note pas de différence entre les pourcentages de filles et de garçons ayant souffert de toux (respectivement 12 % et 11 %). En milieu urbain de la zone d’intervention, la prévalence des IRA est moins élevée qu’en milieu rural (9 % contre 12 %). Selon la province, on ne note pas de différence significatice entre Antananarivo et Fianarantsoa (10 % et 12 %). Parmi les enfants ayant présenté des symptômes d'infections respiratoires aiguës, près de la moitié (46 %) ont été conduits dans un établissement sanitaire ou auprès de personnel médical pour 52 | Santé de la Mère et de l’Enfant traitement ou conseil (tableau 7.9). Les enfants de 6-11 mois sont ceux qui sont conduits le plus fréquemment dans un établissement sanitaire (53 %). La fréquentation des établissements sanitaires pour traitement des symptômes d’IRA est légèrement plus élevée dans la zone d’intervention de Fianarantsoa (47 %) que dans celle d’Antananarivo (44 %). Tableau 7.9 Prévalence et traitement des infections respiratoires aiguës (IRA) et fièvre Parmi les enfants de moins de cinq ans, pourcentage de ceux qui ont souffert de la toux avec une respiration courte et rapide (symptômes des IRA), pourcentage de ceux qui ont eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé l'enquête, et pourcentage de ceux ayant les symptômes des IRA et de la fièvre qui ont été conduits en consultation dans un établissement sanitaire, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Caractéristique Pourcentage d'enfants avec les symptômes des IRA1 Pourcentage d'enfants avec fièvre Effectif d'enfants Pourcentage traité dans un établissement sanitaire ou par un agent de santé Effectif d' enfants qui ont eu des IRA ou de la fièvre Âge des enfants en mois <6 8,8 6,3 380 28,5 52 6-11 17,4 20,5 417 52,5 133 12-23 14,3 14,2 819 52,3 195 24-35 11,6 15,0 667 49,6 138 36-47 8,1 9,1 749 38,5 107 48-59 7,8 10,3 689 35,8 108 Sexe Masculin 10,6 12,9 1 870 44,0 367 Féminin 11,7 12,1 1 851 47,4 367 Milieu de résidence Urbain 9,4 14,9 615 56,9 125 Rural 11,5 12,0 3 106 43,4 609 Province Antananarivo 10,3 14,3 1 844 44,3 371 Fianarantsoa 11,9 10,7 1 877 47,1 363 Niveau d'instruction Aucun 6,1 8,7 374 44,0 49 Primaire/Alphabét. 13,3 11,7 2 254 42,6 460 Secondaire ou plus 8,5 15,4 1 093 52,4 224 Ensemble 11,2 12,5 3 721 45,7 734 Note : Les données concernent les enfants vivants de la période 0-59 mois ayant précédé l’enquête. 1 Définis par la présence de toux accompagnée de respiration courte et rapide. IRA = Infection Respiratoire Aiguë. Santé de la Mère et de l’Enfant | 53 7.6 DIARRHÉE De par leurs conséquences, notamment la déshydratation et la malnutrition, les maladies diarrhéiques constituent, directement ou indirectement, une des principales causes de décès des jeunes enfants dans les pays en développement. L'OMS recommande, pour lutter contre les effets de la déshydratation, la généralisation du Traitement de Réhydratation par voie Orale (TRO), en conseillant l'utilisation soit d'une solution préparée à partir du contenu de sachets de Sels de Réhydratation par voie Orale (SRO), soit l'utilisation d'une solution préparée à la maison avec de l'eau, du sucre et du sel. Au cours de l'EBSRSE, on a demandé aux mères si leurs enfants avaient eu la diarrhée au cours des deux semaines précédant l'interview, afin de mesurer la prévalence des maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de cinq ans dans la zone d’intervention. En ce qui concerne le traitement de la diarrhée, on a demandé aux mères si elles connaissaient la SRO. Prévalence de la diarrhée De l’examen des données du tableau 7.10, il ressort que près d’un enfant de moins de cinq ans sur six (9 %) de la zone d’intervention avait souffert de diarrhée pendant les deux semaines ayant précédé l’enquête. La prévalence de la diarrhée est particulièrement importante chez les jeunes enfants de 6-11 mois (20 %) et 12-23 mois (12 %). Ces âges de forte prévalence sont aussi les âges auxquels les enfants commencent à recevoir des aliments autres que le lait maternel et à être sevrés. Ils correspondent aussi aux âges auxquels les enfants commencent à explorer leur environnement, ce qui les expose davantage à la contamination par des agents pathogènes. Les garçons et les filles sont frappés par la diarrhée dans des proportions similaires (10 % et 8 % respectivement). Selon la résidence, on constate que les enfants vivant en milieu urbain de la zone d’intervention sont exposés à la diarrhée dans la même proportion que ceux vivant en milieu urbain dans la zone (9 %). Par province d’intervention, la Tableau 7.10 Prévalence de la diarrhée Parmi les enfants de moins de cinq ans, pourcentage de ceux qui ont eu la diarrhéee au cours des deux semaines ayant précédé l'enquête, selon certaines caractéristiques socio- démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Caractéristique Pourcentage d’enfants qui ont eu la diarrhée dans les deux semaines ayant précédé l'enquête Effectif d’enfants vivants âgés de moins de cinq ans Âge des enfants en mois <6 4,7 380 6-11 19,7 417 12-23 12,4 819 24-35 9,9 667 36-47 5,5 749 48-59 4,0 689 Sexe Masculin 9,9 1 870 Féminin 8,2 1 851 Milieu de résidence Urbain 9,1 615 Rural 9,0 3 106 Province Antananarivo 6,7 1 844 Fianarantsoa 11,3 1 877 Niveau d'instruction de la mère Aucun 8,1 374 Primaire/Alphabét. 9,8 2 254 Secondaire ou plus 7,8 1 093 Source d'eau potable Robinet 8,3 794 Puits protégé 7,0 363 Puits non protégé 10,9 307 Marigot 9,4 2 257 Ensemble 9,0 3 721 Note : Les données concernent les enfants vivants de la période 0-59 ans ayant précédé l’enquête. 54 | Santé de la Mère et de l’Enfant prévalence de la diarrhée est un peu plus élevée dans la zone de Fianarantsoa (11 %) que dans celle d’Antananarivo (7 %). Connaissance du traitement de la diarrhée Parmi les femmes dans la zone d’intervention ayant eu des enfants dans les cinq années précédant l'enquête, 83 % ont déclaré connaître les sachets de sérum oral ou SRO (tableau 7.11). Ceci montre que le niveau de connaissance des sachets de SRO est assez élevé dans la zone d’intervention. Le niveau est plus élevé dans la zone d’intervention d’Antananarivo (91 %) que dans celle de Fianarantsoa (75 %). Comme on s’y attendait, les mères vivant en milieu urbain dans la zone d’intervention connaissent mieux les sachets de SRO (92 %) que celles qui vivent en milieu rural dans la zone (82 %). Tableau 7.11 Connaissance des sachets de SRO Pourcentage de mères ayant eu des naissances au cours des cinq années ayant précédé l'enquête qui connaissent les sachets de SRO pour le traitement de la diarrhée, selon certaines caractéristiques socio- démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Caractéristique Pourcentage de mères connaissant les sachets de SRO Effectif des mères Âge 15-19 69,9 174 20-24 80,2 672 25-29 84,9 687 30-34 89,3 521 35-49 83,4 559 Milieu de résidence Urbain 91,7 453 Rural 81,5 2 160 Province Antananarivo 90,9 1 350 Fianarantsoa 75,1 1 263 Niveau d'instruction Aucun 65,4 249 Primaire/Alphabét. 79,9 1 538 Secondaire ou plus 94,8 826 Ensemble 83,2 2 613 SRO = Sels de Réhydratation Orale Alimentation pendant la diarrhée Au cours des épisodes diarrhéiques, il est recommandé de donner plus de liquides et d’aliments à l’enfant. Au tableau 7.12, on constate que plus de la majorité (66 %) des enfants souffrant de diarrhée dans la zone d’intervention ont reçu plus de liquides que d’habitude lorsqu’ils étaient malades, seulement Santé de la Mère et de l’Enfant | 55 10 % ont reçu la même quantité et 16 % en ont reçu moins ou beaucoup moins. En ce qui concerne les aliments, 6 % seulement des enfants ont eu leur alimentation augmentée, 24 % ont reçu la même quantité. La majorité (57 %) ont eu un peu moins et, dans 6 % des cas, l’alimentation a été beaucoup diminuée, voire complètement arrêtée (1 %). Ces résultats indiquent qu’encore beaucoup de femmes dans la zone d’intervention manquent d’information concernant l’alimentation correcte des enfants durant la diarrhée, même si le niveau est plus élevé que dans l’EDSMD-III pour l’ensemble du pays, en particulier pour ce qui concerne la consommation de liquide pendant la diarrhée. En effet, si 66 % des enfants vivant dans la zone d’intervention ont vu leur consommation de liquide augmentée que d’habitude pendant les épisodes de diarrhée, seulement 35 % des enfants dans l’ensemble du pays à l’EDSMD-III ont vu leur consommation de liquide augmentée que d’habitude. Tableau 7.12 Alimentation pendant la diarrhée Alimentation des enfants de moins de cinq ans qui ont eu la diarrhée au cours des deux semaines ayant précédé l'enquête selon la quantité de liquides et d'aliments donnés par rapport à ce qui est donné d’habitude, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Alimentation des enfants pendant la diarrhée Pourcentage Quantité de liquide donné Comme d'habitude 10,4 Plus que d'habitude 65,9 Un peu moins 10,0 Beaucoup moins 5,8 Rien 6,5 NSP/manquant 1,4 Ensemble 100,0 Quantité de nourriture donnée Comme d'habitude 24,1 Plus que d'habitude 5,9 Un peu moins 56,9 Beaucoup moins 5,5 Rien 0,9 Ne mange pas encore 6,2 NSP/ND 0,4 Total 100,0 Effectif d'enfants 336 56 | Santé de la Mère et de l’Enfant ALLAITEMENT ET ÉTAT NUTRITIONNEL 8 Dans l’EBSRSE dans la zone d’intervention nous avons collecté des informations sur l’allaitement et l’état nutritionnel des femmes et des enfants. Ce chapitre porte sur l’analyse des résultats concernant l'alimentation des enfants nés dans les cinq années ayant précédé l’enquête et l'état nutritionnel des enfants et des femmes. En outre, les quatres tableaux 8.2, 8.3, 8.4 et 8.5 qui vont suivre, portent sur les données collectées dans 95 grappes de la zone d’intervention de l’USAID, et dans lesquelles on a mené l’enquête en utilisant le questionnaire complet de l’EDSMD-III, 2003-2004 (voir section Sélection, page 7). Dans les 79 autres grappes restantes qui composent le sur-échantillonnage de la zone d’intervention, on a utilisé le questionnaire EDSMD-III réduit. Ce questionnaire réduit ne comportaient pas les questions sur l’alimentation de complément des enfants au cours des 24 heures précédant l’enquête, permettant d’estimer le pourcentage de l’allaitement exclusif, la durée médiane de l’allaitement ainsi que le type et la fréquence d’aliments de complément. À l’exception de ces quatre tableaux, tous les autres portent sur les données de l’ensemble des 174 grappes échantillon de la zone d’intervention. 8.1 ALLAITEMENT ET ALIMENTATION DE COMPLÉMENT Dans les pratiques d'alimentation, l’allaitement revêt une importance particulière. En effet, de par ses propriétés particulières (il est stérile et il transmet les anticorps de la mère et tous les éléments nutritifs nécessaires aux enfants dans les premiers mois d'existence), le lait maternel évite les carences nutritionnelles et limite la prévalence de la diarrhée et d'autres maladies. D'autre part, par son intensité et sa fréquence, l'allaitement prolonge l’infécondité post-partum et affecte, par conséquent, l’intervalle intergénésique, ce qui influe sur le niveau de la fécondité et, donc, sur l’état de santé des enfants et des mères. Compte tenu de l'importance des pratiques d'allaitement, on a demandé aux mères dans la zone d’intervention si elles avaient allaité leurs enfants nés dans les cinq années ayant précédé l'enquête et, plus précisément, quel âge avaient ces enfants au moment où elles avaient commencé à allaiter et pendant combien de temps elles les avaient allaités. On a également demandé aux mères si elles avaient utilisé un biberon. Début de l’allaitement Le tableau 8.1 présente d’une part les pourcentages d'enfants nés au cours des cinq dernières années qui ont été allaités et, d’autre part, parmi ces enfants allaités, les pourcentages de ceux qui ont été allaités dans l’heure ou le jour qui a suivi la naissance, selon certaines caractéristiques socio- démographiques. La quasi-totalité des enfants (98 %) ont été allaités et cette pratique est uniforme quelles que soient les caractéristiques de la mère ou de la province d’intervention. Parmi les enfants allaités, la proportion de ceux qui ont été allaités dans l’heure qui a suivi immédiatement la naissance est de 71 % ; donc un peut plus élevé que dans l’EDSMD-III (62 %). En ce qui concerne la proportion de ceux qui ont été allaités le jour qui a suivi leur naissance, la proportion est de 87 %. En effet, c’est au cours des premiers allaitements, dans les vingt-quatre heures qui suivent la naissance, que l’enfant reçoit le colostrum qui contient les anticorps de la mère et qui sont essentiels pour Allaitement et État Nutritionnel | 57 résister à de nombreuses maladies. De plus, si le nouveau-né n’est pas allaité dans les vingt-quatre heures qui suivent la naissance, c’est qu’il reçoit, à la place du lait maternel, d’autres liquides pouvant le mettre en contact avec des agents pathogènes. Donc, des efforts importants restent à déployer pour apprendre aux mères l'importance ou les bienfaits de l'allaitement dès les premières heures de la vie de l'enfant. Bien que l'allaitement soit largement pratiqué par toutes les catégories de femmes, le moment où cet allaitement commence varie sensiblement selon les caractéristiques socio-démographiques des femmes. Les résultats montrent que dans la zone d’intervention à Antananarivo, 73 % ont été allaités dans l’heure qui a suivi la naissance contre 69 % dans la zone de Fianarantsoa. Tableau 8.1 Allaitement initial Pourcentage d'enfants nés au cours des cinq dernières années ayant précédé l'enquête qui ont été allaités, pourcentage de ceux qui ont commencé à être allaités dans l'heure qui a suivi la naissance et pourcentage de ceux qui ont commencé à être allaités le jour de la naissance, et pourcentage de ceux ayant reçu des aliments, selon certaines caractéristiques socio- démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Début de l’allaitement Caractéristique Pourcentage allaité au sein Effectif d'enfants Dans l’heure qui a suivi la naissance Le jour de la naissance1 Pourcentage alimenté avant le début de l'allaitement Effectif d'enfants allaités Sexe Masculin 98,8 2 016 70,3 86,4 15,8 1 991 Féminin 98,0 1 974 71,0 87,1 19,4 1 935 Milieu de résidence Urbain 98,8 640 77,0 90,3 14,6 632 Rural 98,3 3 351 69,5 86,1 18,2 3 294 Province Antananarivo 98,8 1 939 72,8 88,0 23,3 1 915 Fianarantsoa 98,0 2 051 68,6 85,5 12,2 2 011 Niveau d'instruction de la mère Aucun 95,6 421 67,0 84,6 11,3 403 Primaire/Alphabét. 99,1 2 430 70,2 85,8 18,8 2 407 Secondaire ou plus 98,0 1 139 73,0 89,5 17,2 1 116 Assistance à l'accouchement Professionnel de santé 98,3 2 190 72,1 89,0 15,7 2 153 Accoucheuse traditionnelle 98,6 1 455 70,3 83,9 20,5 1 435 Autre 97,7 300 60,9 83,3 20,1 293 Personne (100,0) 40 (82,4) (100,0) (0,0) 40 ND 100,0 5 29,3 29,3 0,0 5 Lieu d'accouchement Centre de santé 97,9 1 660 74,3 88,7 13,1 1 625 A domicile 98,7 2 304 68,1 85,3 20,9 2 275 Autre * 19 * * * 19 ND 100,0 8 51,8 51,8 0,0 8 Ensemble 98,4 3 990 70,7 86,7 17,6 3 926 Note : Le tableau est basé sur tous les enfants, nés dans les 5 années ayant précédé l’enquête, qu’ils soient vivants ou décédés au moment de l’enquête. 1 Y compris les enfants allaités dans l'heure qui a suivi la naissance. ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés. * Basé sur trop peu de cas non pondérés. 58 | Allaitement et État Nutritionnel L’assistance à l’accouchement et, par conséquent, le lieu où celui-ci s’est déroulé influencent très peu le début de l’allaitement ; en effet, quand la mère a accouché avec l’assistance de personnel de santé, le pourcentage d’enfants allaités dans l’heure qui a suivi est de 72 % contre 70 % pour ceux dont la mère a accouché avec l’assistance d’une accoucheuse traditionnelle ou d’une autre personne (61 %). Pour ce qui concerne le jour qui a suivi la naissance, les pourcentages varient de 89 % pour celles qui ont été assistées par du personnel qualifié à 84 % pour celles qui ont été assistées par des accoucheuses traditionnelles. Ces résultats sont contraires à ceux rencontrés pour l’ensemble du pays dans l’EDSMD-III, où le personnel qualifié de la santé font apparaître une grande différence (73 %) contre les accoucheuse traditionnelles (54 %). Par conséquent, dans la zone d’intervention, le personnel de santé, impliqué dans l’assistance à l’accouchement, ne semble donc pas faire la grande différence de promoteur de l’allaitement, surtout en ce qui concerne la promotion de l’allaitement dans les premières heures qui suivent la naissance. Toutefois, les pourcentages restent élevés même pour les femmes qui ont été assistés par des accoucheuse traditionnelles ou n’ont été assistées par personne. Cela pourrait être le résultat d’une sensibilisation et d’information généralisée dans la zone d’intervention à travers d’autres structures différentes du secteur sanitaire. Introduction d’aliments de complément Selon les recommandations de l’UNICEF et de l’OMS, tous les enfants de moins de six mois devraient être exclusivement nourris au sein jusqu’à six mois. L’introduction trop précoce d’aliments de complément n’est pas recommandée car elle expose les enfants aux agents pathogènes et augmente ainsi leur risque de contracter des maladies, en particulier la diarrhée. De plus, elle diminue la prise de lait par l’enfant, et donc la succion, ce qui réduit la production de lait. Enfin, dans les populations économiquement démunis, les aliments de complément sont souvent pauvres du point de vue nutritionnel. Par contre, à partir de six mois, l’allaitement au sein doit être complété par l’introduction d’autres aliments appropriés pour satisfaire les besoins alimentaires de l’enfant et lui permettre la meilleure croissance possible. Ainsi, les informations sur l’alimentation de complément ont été obtenues dans l’EBSRSE en demandant à la mère si son enfant était allaité et quel type d’aliments (solides ou liquides) il avait reçu au cours des dernières 24 heures. Bien que les questions sur l’allaitement aient été posées pour tous les enfants nés au cours des cinq années ayant précédé l’enquête, celles sur les compléments nutritionnels n’ont été posées qu’à propos des enfants derniers-nés. De plus, les résultats ne sont présentés que pour les enfants de moins de trois ans, dans la mesure où pratiquement tous les enfants sont sevrés au-delà de cet âge. Les résultats du tableau 8.2 montrent que, dès la naissance, presque tous les enfants sont allaités (presque 100 %) et cette pratique se poursuit longtemps après la naissance puisque, à 16-19 mois, un peu plus de quatre enfants sur cinq (85 %) sont encore allaités. L'allaitement exclusif est, aussi, une pratique très courante dans la zone d’intervention. La quasi-totalité des enfants de moins de 6 mois dans cette zone (85 %) sont exclusivement allaités contre seulement 67 % au niveau de l’ensemble du pays. Ainsi la très grande majorité des jeunes enfants sont exclusivement allaités comme le recommandent l’OMS et l’UNICEF; malgré cela, 15 % des enfants de moins de 6 mois reçoivent toujours d’autres liquides ou d’aliments solides en plus du lait maternel. Ces enfants représentent 33 % au niveau de l’ensemble de Madagascar. Entre 6-9 mois, âges auxquels tous les enfant devraient déjà recevoir des aliments de complément en plus du lait maternel, plus de quatre enfants sur cinq (87 %) sont nourris de cette façon dans la zone d’intervention. Allaitement et État Nutritionnel | 59 Tableau 8.2 Type d'allaitement selon l'âge de l'enfant Répartition (en %) des plus jeunes enfants de moins de trois ans vivant avec leur mère par type d'allaitement, et pourcentage des enfants de moins de trois ans utilisant le biberon, selon l'âge de l'enfant en mois, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Allaitement au sein et alimentation: Âge en mois Pas allaité/ pas au sein Exclusive- ment allaité au sein Eau seulement Liquides à base d'eau, jus Autre lait Aliments de complément Total Effectif d'enfants derniers nés Pourcen- tage utilisant le biberon Effectif d’enfants <2 (0,0) (100,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) 100,0 52 (0,7) 52 2-3 2,2 90,4 3,8 1,8 0,9 0,8 100,0 55 3,1 55 4-5 (0,0) (65,7) (11,9) (13,1) (0,0) (9,3) 100,0 58 (0,0) 59 6-7 0,2 6,7 0,6 14,2 0,3 78,0 100,0 69 1,7 69 8-9 (0,0) (0,9) (0,0) (0,0) (0,0) (99,1) 100,0 47 (4,5) 47 10-11 (1,3) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (98,7) 100,0 42 (14,2) 42 12-15 10,9 0,0 0,0 0,0 0,0 89,1 100,0 113 6,5 120 16-19 14,8 0,0 0,0 0,0 0,0 85,2 100,0 124 1,0 134 20-23 28,2 0,0 0,0 0,0 0,0 71,8 100,0 107 3,2 123 24-27 56,9 0,0 0,0 0,0 0,0 43,1 100,0 97 1,5 129 28-31 44,6 0,0 0,0 0,0 0,0 55,4 100,0 55 2,1 76 32-35 (73,7) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (26,3) 100,0 26 0,6 57 <6 0,7 84,8 5,4 5,2 0,3 3,5 100,0 166 1,3 167 6-9 0,1 4,3 0,3 8,5 0,2 86,6 100,0 115 2,8 115 Ensemble 19,1 17,2 1,1 2,2 0,1 60,3 100,0 848 2,9 963 Note : Le statut de l'allaitement fait référence à la période de "24 heures" (hier et la nuit dernière). Les enfants classés comme allaitants et consommant de l'eau plate seulement, ne consomment aucun complément. Les catégories de non allaitants, allaités exclusivement, allaitants et consommant de l'eau plate, des liquides/jus à base d'eau, autre lait, et complément d'aliments (solides et semi-sloides) sont hiérarchiquement et mutuellement exclusifs et leurs pourcentages font 100 %. Ainsi, les enfants qui reçoivent le lait maternel et les liquides à base d'eau et qui ne reçoivent pas de compléments alimentaires sont classés dans la catégorie des liquides à base d'eau même s’ils peuvent aussi consommer de l'eau plate. Tout enfant qui reçoit des compléments d’aliments sont classés dans cette catégorie dès qu'ils sont toujours allaités. Ce tableau porte sur les données collectées dans les 95 grappes de la zone d’intervention, dans lesquelles on a mené l’enquête en utilisant le questionnaire complet de l’EDSMD-III, 2003-2004. 1 Basé sur tous les enfants de moins de trois ans ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés L’utilisation du biberon n’est pas recommandée chez les jeunes enfants car elle est le plus souvent associée à une augmentation des risques de maladies, en particulier les maladies diarrhéiques. Les biberons mal nettoyés et les tétines mal stérilisées sont à l’origine de troubles gastriques, de diarrhées et de vomissements chez les bébés. Le tableau 8.2 montre que l'utilisation du biberon chez les enfants dans la zone d’intervention n’est pas très répandue puisque seulement 3 % des enfants avaient bu au biberon au cours des 24 heures ayant précédé l’enquête. Durée et fréquence de l’allaitement La durée médiane de l’allaitement est calculée pour les enfants derniers-nés âgés de moins de trois ans. Le tableau 8.3 indique que les enfants dans la zone d’intervention sont allaités pendant une longue période. Ainsi, la durée médiane d'allaitement est de deux ans (23,5 mois) dans la zone d’intervention contre 21,9 mois au niveau de l’ensemble de Madagascar. La durée médiane de l'allaitement exclusif est elle aussi plus longue dans la zone d’intervention, de 5,3 mois contre 4,6 mois pour l’ensemble de Madagascar. On ne constate pas de grandes disparités de la durée d'allaitement selon le sexe de l’enfant, ni selon le milieu de résidence dans la zone d’intervention. Par contre, les enfants dont la mère vit à 60 | Allaitement et État Nutritionnel Antananarivo ont une durée d’allaitement exclusif plus faible que ceux vivant à Fianarantsoa (4,1 mois contre 5,4 mois). Toujours au tableau 8.3, on constate que 99 % des enfants de moins de 6 mois ont été allaités six fois ou plus au cours des 24 heures ayant précédé l’enquête et que le nombre de fois que l’enfant a été allaité est légèrement plus élevé pendant le jour que la nuit (7,9 fois contre 4,8 fois en moyenne). Tableau 8.3 Durée médiane et fréquence de l'allaitement Durée médiane de l'allaitement, de l'allaitement exclusif et de l'allaitement prédominant (allaitement ou avec de l'eau) des enfants derniers-nés au cours des trois dernières années précédant l'enquête et vivant avec leur mère, et pourcentage d'enfants de moins de six mois vivant avec leur mère, qui ont été allaités six fois ou plus au cours des vingt-quatre heures ayant précédé l'enquête et nombre moyen d'allaitement de jour ou de nuit, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Enfants de moins de six mois allaités au sein Durée médiane d'allaitement au sein (en mois) Caractéristique Allaitement au sein Allaitement exclusif au sein Allaitement au sein prédominant Effectif d’enfants Pourcentage allaité 6+ fois dans les dernières 24 heures Nombre moyen d'allaite- ments le jour Nombre moyen d'allaite- ments la nuit Effectif d'enfants Sexe Masculin 23,8 4,5 5,0 462 99,3 8,2 5,1 72 Féminin 22,1 4,1 5,9 554 99,2 7,7 4,6 94 Milieu de résidence Urbain 22,5 4,7 5,3 280 97,2 9,2 5,2 45 Rural 23,1 4,2 5,4 736 100,0 (7,4) (4,6) 121 Province Antananarivo 23,7 4,1 5,2 826 99,1 7,6 4,7 138 Fianarantsoa 19,6 5,4 5,7 190 100,0 (9,4) (5,2) 28 Niveau d'instruction de la mère Aucun 19,6 2,3 2,7 100 100,0 * * 13 Primaire/Alphabét. 22,3 4,9 6,6 503 99,2 8,2 5,0 99 Secondaire ou plus 23,4 4,4 5,0 413 99,0 7,7 4,6 53 Ensemble 23,0 4,3 5,3 1 016 99,2 7,9 4,8 166 Moyenne pour tous les enfants 23,5 5,3 6,2 na na na na na Note : Les durées moyennes et médianes sont basées sur le statut d’allaitement au moment de l’enquête. Ce tableau porte sur les données collectées dans les 95 grappes de la zone d’intervention, dans lesquelles on a mené l’enquête en utilisant le questionnaire complet de l’EDSMD-III, 2003-2004. na = Non applicable ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés * Basé sur trop peu de cas non pondérés Type et fréquence d’aliments de complément Les informations relatives aux types d’aliments donnés aux enfants de moins de trois ans sont présentées au tableau 8.4 selon la situation des enfants par rapport à l’allaitement. Le tableau indique que l’introduction massive de liquides autres que le lait maternel et d’aliments solides ou semi-solides a lieu aux âges qui se situent au-delà de 6 mois dans la zone d’intervention (1 % à 2-3 mois contre 79 % à 6-7 mois et 100 % à partir de 10 mois). Ainsi, chez les enfants de 6-7 mois, 13 % avaient reçu d’autres types de lait ou des produits laitiers en plus du lait maternel au cours des dernières 24 heures, 69 % avaient reçu d’autres liquides et 79 % avaient reçu des aliments solides, en particulier des céréales (77 %). Les poissons, volailles, viandes ou œufs sont introduits plus tardivement (40 % ou plus à partir de 12 mois). Allaitement et État Nutritionnel | 61 Tableau 8.4 Aliments reçus par les enfants le jour ou la nuit ayant précédé l’enquête Pourcentage d’enfants derniers-nés de moins de trois ans vivant avec leur mère, qui ont reçu des aliments particuliers le jour ou la nuit ayant précédé l'enquête, selon qu’ils sont allaités ou non et par âge en mois, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Âge en mois Aliments pour bébé Autre lait/ fromage/ yaourt Autres liquides Nour- riture à base de céréales Fruits/ légumes Nour- riture à base de racines, de tuber- cules Nour- riture à base de légumes Viande/ volaille/ poisson/ coquil./ oeufs Nour- riture à base d'huile, graisse ou beurre Fruits et légumes riches en vitamine A Nour- riture solide ou semi- solide quel- conque Effectif d’enfants ENFANTS ALLAITÉS <2 (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (2,7) 52 2-3 1,0 0,9 2,7 0,9 0,9 0,0 0,0 0,4 0,9 0,9 0,9 54 4-5 (0,0) (0,9) (22,4) (8,5) (7,5) (0,2) (0,0) (0,3) (0,0) (7,5) (9,8) 58 6-7 7,4 12,7 69,4 77,4 45,5 15,7 2,4 11,8 23,9 24,9 79,2 69 8-9 (23,1) (59,6) (58,7) (93,4) (58,1) (11,7) (26,6) (40,1) (36,9) (49,9) (99,1) 47 10-11 (5,6) (33,3) (69,1) (99,5) (90,5) (22,7) (17,0) (28,2) (45,3) (87,0) (100,0) 42 12-15 18,3 18,0 62,5 100,0 89,5 43,9 25,5 39,7 40,3 86,4 100,0 101 16-19 3,7 31,6 56,5 96,9 84,9 50,8 30,1 53,3 55,9 81,9 100,0 106 20-23 15,4 40,9 58,2 100,0 90,5 36,1 22,8 35,8 46,4 77,1 100,0 77 24-27 (0,0) (48,4) (77,0) (100,0) (95,0) (47,3) (41,9) (51,3) (64,3) (87,0) (100,0) 42 28-31 * * * * * * * * * * * 31 32-35 * * * * * * * * * * * 7 <6 0,3 0,6 8,8 3,3 2,9 0,1 0,0 0,3 0,3 2,9 4,6 165 6-9 13,7 31,6 65,1 83,9 50,6 14,1 12,2 23,2 29,1 35,0 87,3 115 Ensemble 7,8 25,4 49,5 73,6 62,5 27,2 16,9 30,0 33,7 56,1 74,9 685 ENFANTS NON ALLAITÉS 24-27 (1,4) (47,0) (49,6) (99,9) (97,5) (29,5) (25,4) (37,1) (54,4) (74,3) (100,0) 55 28-31 (5,3) (34,1) (43,6) (100,0) (100,0) (45,7) (18,0) (65,3) (43,6) (76,6) (100,0) 25 32-35 (7,2) (47,5) (26,2) (100,0) (100,0) (37,5) (53,1) (34,7) (47,0) (95,2) (100,0) 19 Ensemble 7,9 42,9 48,1 99,1 92,9 33,2 27,3 51,9 55,6 79,7 99,3 162 Note : Les aliments riches en vitamine A comprennent : potiron, igname ou courge rouge ou jaune, carottes, patate douce, légumes à feuilles vertes, mangue, papaye, viande, volaille, poisson, œuf. La somme des pourcentages par type d’aliments reçus par enfant peut dépasser 100 % car un enfant peut recevoir plusieurs types d’aliments. Les données ne sont pas présentées pour les groupes d’âges de trop faible effectif. Ce tableau porte sur les données collectées dans les 95 grappes de la zone d’intervention, dans lesquelles on a mené l’enquête en utilisant le questionnaire complet de l’EDSMD- III, 2003-2004. * Basé sur trop peu de cas non pondérés ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés Dans le tableau 8.5, on dispose d’information sur la fréquence des aliments reçus par les enfants au cours des 24 heures qui ont précédé l’enquête. Ce tableau montre que le nombre moyen de fois que les enfants ont reçu certains aliments est extrêmement faible, variant entre 0,1 et 1,8 fois pour les enfants 6-7 mois. Ces chiffres sont encore inférieurs aux recommandations du Ministère de la Santé. En outre, il apparaît que les enfants non allaités reçoivent un peu plus fréquemment certains aliments que les enfants toujours allaités. Le nombre de fois que les enfants non allaités reçoivent ces aliments varie de 0,1 à 2,9. 62 | Allaitement et État Nutritionnel Tableau 8.5 Fréquence des aliments reçus par l'enfant le jour ou la nuit précédant l'enquête Nombre moyen de fois que les enfants derniers-nés, âgés de moins de trois ans, qui vivent leur mère, ont reçu certains aliments particuliers au cours des vingt-quatre heures précédant l'enquête, selon la situation face à l'allaitement et l'âge en mois, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Âge en mois Aliments pour bébé Autre lait/ fromage/ yaourt Autres liquides Nour- riture à base de céréales Fruits/ légumes Nour- riture à base de racines, de tubercules Nour- riture à base de légumes Viande/ volaille/ poisson/ coquil./ oeufs Nour- riture à base d'huile, graisse ou beurre Fruits et légumes riches en vitamine A Effectif des enfants ENFANTS ALLAITÉS <2 (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) 52 2-3 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 54 4-5 (0,0) (0,0) (0,3) (0,2) (0,1) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,1) 58 6-7 0,1 0,2 1,1 1,8 0,6 0,3 0,0 0,1 0,3 0,3 69 8-9 (0,2) (0,9) (1,3) (2,1) (1,4) (0,1) (0,3) (0,6) (0,5) (1,1) 47 10-11 (0,1) (0,4) (1,6) (2,9) (2,0) (0,4) (0,2) (0,3) (0,5) (1,5) 42 12-15 0,3 0,2 1,1 3,1 2,2 0,6 0,3 0,5 0,7 1,6 101 16-19 0,1 0,5 0,9 3,0 2,0 0,8 0,3 0,6 0,9 1,5 106 20-23 0,2 0,7 1,1 2,9 2,7 0,6 0,3 0,6 0,6 1,6 77 24-27 (0,0) (1,0) (0,9) (3,1) (2,6) (0,8) (0,4) (0,6) (0,9) (1,9) 42 28-31 * * * * * * * * * * 31 32-35 * * * * * * * * * * 7 <6 0,0 0,0 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 165 6-9 0,2 0,5 1,2 1,9 1,0 0,2 0,1 0,3 0,4 0,6 115 Ensemble 0,1 0,4 0,9 2,1 1,5 0,4 0,2 0,4 0,5 1,1 685 ENFANTS NON ALLAITÉS 24-27 (0,0) (1,0) (0,9) (2,7) (2,2) (0,4) (0,3) (0,4) (1,1) (1,7) 55 28-31 (0,1) (0,6) (0,7) (3,3) (2,2) (0,6) (0,2) (0,7) (0,7) (1,5) 25 32-35 (0,1) (0,8) (0,5) (3,4) (3,2) (0,4) (0,7) (0,5) (0,7) (2,2) 19 Ensemble 0,1 0,8 0,8 2,9 2,2 0,4 0,3 0,6 0,8 1,6 162 Note : Les aliments riches en vitamine A comprennent : potiron, igname ou courge rouge ou jaune, carottes, patate douce, légumes à feuilles vertes, mangue, papaye, viande, volaille, poisson, œuf. Les données ne sont pas présentées pour les groupes d’âges de trop faible effectif. Ce tableau porte sur les données collectées dans les 95 grappes de la zone d’intervention, dans lesquelles on a mené l’enquête en utilisant le questionnaire complet de l’EDSMD-III, 2003-2004. * Basé sur trop peu de cas non pondérés ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés 8.2 CARENCE EN MICRONUTRIMENTS Le manque de vitamines et de minéraux essentiels comme le calcium, l’iode, le fer et le zinc est à l’origine de maladies ou de troubles de carence en micronutriments. Par exemple, les carences en Vitamine A peuvent entraîner la cécité, celle de l’iode le goitre et le crétinisme, et un apport insuffisant en fer est à l’origine de l’anémie. Ces carences ont aussi des conséquences moins visibles, telles que l’affaiblissement du système immunitaire. Allaitement et État Nutritionnel | 63 Vitamine A La vitamine A est nécessaire au développement et à la conservation du tissu épithélial de l’appareil digestif et respiratoire, par exemple, et elle est essentielle au bon fonctionnement de la rétine. La vitamine A permet également de maintenir les défenses immunitaires de l’organisme. La vitamine A est stockée par le foie, mais lorsque les quantités sont trop faibles ou épuisées, les conséquences de la carence deviennent manifestes. Chez les enfants, elle peut provoquer des lésions oculaires et entraîner une moindre résistance aux maladies infantiles. Les femmes enceintes qui présentent des carences en Vitamine A courent un risque accru de mourir durant l’accouchement ou juste après l’accouchement. La grossesse et l’allaitement réduisent les réserves en vitamine A. Aussi, donner des suppléments en vitamine A aux femmes qui viennent d’accoucher leur permet de refaire leurs réserves, les aide à récupérer et à éviter des maladies. Les suppléments en vitamine A sont aussi bénéfiques à l’enfant qui est allaité. Le tableau 8.6 montre que seulement 79 % des femmes qui ont eu une naissance au cours des cinq dernières années ont reçu des suppléments de vitamine A après l’accouchement de leur dernier-né. La proportion de femmes ayant reçu ces suppléments est plus élevée dans la zone d’intervention d’Antananarivo (81 %) que dans celle de Fianarantsoa (77 %). Enfin, on peut noter que les femmes jeunes à l’accouchement ont reçu moins fréquemment de la vitamine A que les femmes plus âgées (74 % à moins de 20 ans contre 82 % à 35 ans ou plus). Pour ce qui concerne les enfants vivant dans des ménages qui utilisent du sel de cuisine adéquatement iodé (tableau 8.6), le pourcentage est de 42 %. Encore une fois, cette proportion est largement plus élevée dans la zone d’intervention d’Antananarivo (69 %) que dans celle de Fianarantsoa (17 %). 64 | Allaitement et État Nutritionnel Tableau 8.6 Consommation de micronutriments Pourcentage des derniers-nés âgés de moins de trois ans et vivant avec leur mère qui ont reçu des compléments de vitamine A au cours des six mois qui ont précédé l'enquête, et pourcentage d’enfants de moins de cinq ans vivant dans des ménages ayant du sel iodé, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Caractéristique A reçu des compléments de vitamine A Effectif d'enfants Pourcentage d’enfants vivant dans des ménages disposant du sel iodé Effectif d'enfants Âge de l'enfant en mois <6 na na 46,7 376 6-9 40,8 284 44,3 269 10-11 74,7 133 38,6 133 12-23 83,8 819 36,3 794 24-35 83,4 667 43,8 653 36-47 81,4 749 47,0 733 48-59 83,6 689 40,2 670 Sexe Masculin 79,6 1 677 41,0 1 824 Féminin 78,6 1 664 43,6 1 804 Rang de naissance 1 80,0 817 51,0 904 2-3 76,6 1 229 45,6 1 359 4-5 78,2 614 42,0 651 6+ 83,2 681 25,3 715 Statut d'allaitement au sein Allaité au sein 73,9 1 249 43,1 1 584 Non allaité au sein 82,2 2 087 41,6 2 039 ND 75,1 6 59,1 6 Milieu de résidence Urbain 82,9 546 72,9 600 Rural 78,4 2 795 36,2 3 028 Province Antananarivo 80,9 1 649 68,6 1 791 Fianarantsoa 77,3 1 692 16,7 1 837 Niveau d'instruction de la mère Aucun 72,6 348 15,5 368 Primaire/Alphabét. 76,8 1 989 34,9 2 184 Secondaire ou plus 86,0 1 005 66,4 1 077 Âge de la mère à la naissance <20 74,2 513 39,1 553 20-24 77,6 971 45,5 1 072 25-29 81,2 857 45,4 928 30-34 80,4 511 37,8 552 35-49 82,3 489 38,5 523 Ensemble 79,1 3 341 42,3 3 628 na = Non applicable Allaitement et État Nutritionnel | 65 Supplémentation en micronutriments (vitamine A et fer folate) chez les femmes Le Protocole National du Gouvernement de Madagascar pour lutter contre les carences en micronutriments préconise la supplémentation en vitamine A des mères dans les huit semaines qui suivent l’accouchement ainsi que la supplémentation en comprimé de fer au cours de la grossesse. Lors de l’enquête dans la zone d’intervention, on a demandé aux mères ayant eu une naissance au cours des cinq années ayant précédé l’enquête si elles avaient reçu de la vitamine A au cours des deux premiers mois qui ont suivi l’accouchement. Ansi, 29 % des mères ont répondu qu’elles avaient effectivement reçu de la vitamine A au cours des deux mois qui ont suivi l’accouchement (tableau 8.7). Ce pourcentage varie légèrement selon l’âge des mères. En outre, on remarque que les femmes de la zone d’intervention d’Antananarivo sont proportionnellement plus nombreuses à avoir reçu de la vitamine A (32 %) que celles de Fianarantsoa (26 %). Ces proportions sont toutefois, plus élevées que celles obtenues dans l’EDSMD-III pour les mêmes provinces, 29 % et 14 % respectivement. Tableau 8.7 Consommation de micronutriments pour les mères Pourcentage de femmes ayant eu une naissance au cours des cinq années ayant précédé l'enquête et qui ont reçu une dose de vitamine A au cours des deux premiers mois qui ont suivi l'accouchement, pourcentage de celles qui ont pris des comprimés de fer ou un sirop durant un nombre déterminé de jours pendant la grossesse, et pourcentage de celles qui vivent dans des ménages utilisant du sel iodé, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Nombre de jours de prise de fer pendant la grossesse Caractéristique A reçu vitamin A1 postpartum Aucun jour <60 60-89 90+ Ne sait pas/ND Effectif de femmes Pourcentage vivant dans un ménage disposant de sel iodé2 Effectif de femmes Âge a la naissance de l'enfant <20 23,6 60,9 32,6 1,7 2,5 2,3 352 41,1 344 20-24 30,9 57,0 33,3 4,9 1,7 3,0 740 49,5 720 25-29 33,1 53,1 33,5 6,3 2,6 4,5 651 51,0 640 30-34 27,1 57,5 32,7 4,2 1,7 3,9 430 41,4 417 35-49 28,3 68,4 26,7 1,6 1,2 2,1 440 44,1 426 Effectif d'enfants nés vivants 1 33,0 54,4 36,0 4,6 2,7 2,3 636 55,4 617 2-3 31,5 56,5 32,2 5,4 2,2 3,7 961 50,2 948 4-5 23,7 62,0 30,0 3,1 1,1 3,8 488 45,5 476 6+ 26,5 64,2 28,9 2,3 1,5 3,1 528 29,6 507 Milieu de résidence Urbain 30,9 46,5 33,8 9,1 5,1 5,5 452 74,8 441 Rural 29,1 61,1 31,7 3,1 1,3 2,8 2 160 40,6 2 106 Province Antananarivo 32,4 56,5 32,4 5,3 2,8 2,9 1 349 74,1 1 313 Fianarantsoa 26,2 60,7 31,7 2,9 1,1 3,6 1 263 17,1 1 234 Niveau d'instruction Aucun 21,0 62,2 29,9 5,2 1,4 1,3 249 17,0 244 Primaire/Alphabét. 24,7 62,8 31,5 1,6 1,1 3,0 1 538 37,8 1 489 Secondaire ou plus 40,7 49,6 33,7 8,5 3,8 4,4 825 71,3 815 Ensemble 29,4 58,6 32,1 4,1 2,0 3,3 2 613 46,5 2 547 1 Pour les femmes ayant eu deux naissances vivantes ou plus dans les cinq dernières années, les données concernent la naissance la plus récente. 2 Sont exclues les femmes qui vivent dans des ménages dont le sel n'a pas été testé. 66 | Allaitement et État Nutritionnel Par ailleurs, le manque de fer est la forme de carence en micronutriments la plus répandue dans le monde. L’anémie est une affection caractérisée par une réduction du nombre de globules rouges et un affaiblissement de la concentration de l’hémoglobine dans le sang. Elle est habituellement la conséquence d’une déficience alimentaire en fer, en vitamine B12 et en d’autres nutriments. Bien que l’anémie puisse être causée par des parasitoses, des hémorragies, des affections congénitales ou des maladies chroniques, elle est due le plus souvent à une déficience alimentaire dont, à la base, un manque de fer (DeMaeyer et al., 1989). Le groupe à plus haut risque d’anémie est constitué par les femmes enceintes du fait que, pendant la grossesse, la seule alimentation habituelle de la femme ne peut répondre à ses besoins en fer qui sont accrus par la croissance du fœtus. Pour cette raison, dans les pays où l’anémie est prévalente, il est recommandé aux femmes enceintes de prendre des suppléments en fer pendant plusieurs mois de la grossesse. Comme on peut le constater au tableau 8.7, la grande majorité des femmes ayant eu au moins un enfant au cours des cinq années ayant précédé l’enquête, 59 % n’ont pris aucun supplément en fer lorsqu’elles étaient enceintes de leur dernier-né. Seulement 32 % d’entre elles ont pris des compléments en fer, mais seulement pendant moins de trois mois, ce qui est insuffisant. Une faible proportion (6 %) ont bénéficié de suppléments en fer pour une période de grossesse de trois mois ou plus. Du point de vue de la province d’intervention, il faut noter que les proportions de femmes n’ayant reçu aucun supplément de fer sont particulièrement élevées dans la zone d’intervention de Fianarantsoa (61 %) que dans celle d’Antananarivo (57 %). 8.3 ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS ET DES FEMMES L’un des objectifs de l’enquête EBSRSE est d'évaluer l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq et de celui des femmes dans la zone d’intervention. 8.3.1 État nutritionnel des enfants Méthodologie L’état nutritionnel résulte à la fois, de l’histoire nutritionnelle (ancienne et récente) de l’enfant et des maladies ou infections qu’il a pu avoir; par ailleurs, cet état influe sur la probabilité qu’a l’enfant de contracter des maladies. En effet, un enfant mal nourri est en situation de faiblesse physique qui favorise les infections qui, à leur tour, influent sur ses risques de décéder. L’état nutritionnel est évalué au moyen d’indices anthropométriques calculés à partir de l’âge et des mesures de la taille1 et du poids de l’enfant prises au cours de l’enquête. Le poids et la taille permettent de calculer les trois indices suivants : la taille par rapport à l’âge (taille-pour-âge), le poids par rapport à la taille (poids-pour-taille) et le poids par rapport à l’âge (poids-pour-âge). Au cours de l’enquête, tous les enfants de moins de cinq ans présents dans les ménages enquêtés devaient être pesés et mesurés : les données devraient donc porter sur les 3 890 enfants répondant à ces critères. Cependant, les résultats présentés ci-dessous ne concernent que 2 108 enfants, soit 92 % des enfants éligibles. Son exclus des résultats, 8 % des enfants pour lesquels le poids, la taille et/ou l’âge ne sont pas connus ou sont improbables. 1 Les enfants de moins de 24 mois ont été mesurés en position couchée, alors que ceux de 24 mois et plus ont été mesurés en position debout. Cependant, pour faciliter la compréhension du texte, le même terme « taille » sera utilisé ici pour tous les enfants, quelle que soit la façon dont ils ont été mesurés. Allaitement et État Nutritionnel | 67 Selon les recommandations de l’OMS, l’état nutritionnel des enfants observés pendant l’enquête est comparé à celui d’une population de référence internationale, connu sous le nom de standard NCHS/CDC/OMS2 (CDC, 1989). Cette référence internationale a été établie à partir de l’observation d’enfants américains de moins de cinq ans en bonne santé et elle est utilisable pour tous les enfants de cet âge dans la mesure où, quel que soit le groupe de population, ils suivent un modèle de croissance similaire. Les données de la population de référence internationale ont été normalisées pour suivre une distribution normale où la médiane et la moyenne sont identiques. Pour les différents indices étudiés, on compare la situation des enfants dans l’enquête avec le standard de référence internationale, en calculant la proportion d'enfants observés qui se situent à moins de deux et à moins de trois écarts type en dessous de la médiane de la population de référence. Le tableau 8.8 présente les pourcentages d’enfants souffrant de malnutrition selon les trois indices anthropométriques et selon certaines caractéristiques socio-démographiques. Parmi les 2 108 enfants pour lesquels l’état nutritionnel est présenté, 2 011 vivaient dans le même ménage que leur mère et leur mère a été enquêtée. Pour ces enfants, l’état nutritionnel a donc pu être analysé selon certaines caractéristiques disponibles à partir du questionnaire individuel femme, comme le rang de naissance, l’intervalle intergénésique et le niveau d’instruction de la mère. Par ailleurs, pour 97 enfants (soit 5 % des 2 108 enfants qui font l’objet de cette analyse), la mère n’a pas été enquêtée : dans 51 cas, la mère n’a pas été enquêtée pour diverses raisons (par exemple, elle était absente ou malade au moment de l’enquête) mais elle vivait dans le même ménage que son enfant et, dans 46 cas, elle n’a pas été enquêtée parce qu’elle vivait ailleurs ou était décédée. Cette dernière catégorie présente un intérêt particulier car on peut supposer que les conditions de vie de ces enfants dont la mère ne vit pas dans le ménage et donc leur état nutritionnel sont très différents de celles d’enfants vivant avec leur mère dans le même ménage. Retard de croissance Le tableau 8.8 fournit tout d’abord les proportions d’enfants de moins de cinq ans qui souffrent de malnutrition chronique. La malnutrition chronique qui se manifeste par une taille trop petite pour l’âge se traduit par un retard de croissance. Cette situation est généralement la conséquence d’une alimentation inadéquate et/ou de maladies survenues pendant une période relativement longue ou qui se sont manifestées à plusieurs reprises. L’indice taille-pour-âge, qui rend compte de la taille d’un enfant par rapport à son âge, est donc une mesure des effets à long terme de la malnutrition et elle ne varie que très peu en fonction de la saison au cours de laquelle les enfants sont mesurés. De plus, on considère qu’après l’âge de deux ans, « .il y a peu de chance pour qu’une intervention quelle qu’elle soit puisse améliorer la croissance. » (Delpeuch, 1991). Ainsi, le retard de croissance staturale acquis dès les plus jeunes âges n’est pratiquement plus rattrapable. La taille-pour-âge est révélatrice de la qualité de l’environnement et, d’une manière générale, du niveau de développement socio-économique d’une population. L’enfant qui a une taille insuffisante pour son âge peut, cependant, avoir un poids en correspondance avec sa taille réelle ; pour cette raison, cette forme de malnutrition n’est pas toujours visible dans une population. 2 NCHS : National Center for Health Statistics (Centre National des Statistiques Sanitaires, des États-Unis) ; CDC : Centers for Disease Control and Prevention (Centres de contrôle et prévention des maladies, des États-Unis) ; OMS : Organisation Mondiale de la Santé. 68 | Allaitement et État Nutritionnel Tableau 8.8 État nutritionel des enfants Pourcentage d'enfants de moins de trois ans, considérés comme atteints de malnutrition selon les trois indices anthropométriques de l'état nutritionnel : taille-pour-âge, poids-pour-taille et poids-pour-âge, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Taille-pour-âge Poids-pour-taille Poids-pour-âge Caractéristique Pourcentage en dessous de -3 ET Pourcentage en dessous de -2 ET1 Pourcentage en dessous de -3 ET Pourcentage en dessous de -2 ET1 Pourcentage en dessous de -3 ET Pourcentage en dessous de -2 ET1 Effectif d’enfants Âge de l'enfant en mois <6 2,1 14,0 1,4 5,1 0,1 5,5 313 6-9 7,6 26,9 2,1 9,3 4,0 15,2 262 10-11 17,2 52,8 3,8 12,1 15,8 43,5 127 12-23 38,0 70,7 2,0 12,9 12,7 55,1 747 24-35 28,8 58,0 1,3 7,6 9,6 46,3 659 Sexe Masculin 25,5 52,8 2,5 9,0 9,9 39,5 1 054 Féminin 24,0 50,8 1,1 10,2 8,1 39,2 1 054 Rang de naissance2 1 21,6 48,9 0,9 8,6 7,8 38,2 465 2-3 25,1 49,4 1,4 10,1 8,8 35,4 707 4-5 22,0 51,4 2,6 9,7 7,6 43,0 416 6+ 30,9 59,3 2,5 9,4 12,7 44,4 423 Intervalle de naissance en mois3 Première naissance 21,4 49,2 0,9 8,5 7,7 38,0 467 <24 30,6 58,5 1,1 7,5 11,1 42,7 401 24-47 26,4 51,5 2,3 9,8 9,8 40,2 825 48+ 18,5 47,8 2,5 12,9 7,0 36,0 317 Taille à la naissance2 Très petit 26,9 46,9 6,2 15,3 5,7 50,7 32 Petit 15,3 49,4 2,2 12,0 8,9 39,3 83 Moyen ou très gros 26,2 47,6 2,6 10,7 7,8 35,3 468 Manquant 0,0 62,9 0,0 23,5 23,5 62,9 1 Milieu de résidence Urbain 20,8 43,5 1,7 8,7 8,6 30,2 337 Rural 25,5 53,4 1,8 9,7 9,1 41,1 1 771 Province Antananarivo 26,8 52,6 1,3 8,1 6,6 37,7 1 007 Fianarantsoa 22,8 51,0 2,3 10,9 11,2 40,8 1 100 Niveau d'instruction4 Aucun 24,0 51,8 2,9 14,4 8,1 43,5 205 Primaire/Alphabét. 25,3 54,9 1,8 8,1 9,8 39,4 1 296 Secondaire ou plus 22,4 44,2 1,6 10,7 7,4 37,3 560 Âge de la mère4 15-19 12,9 38,2 0,1 5,1 8,7 22,3 141 20-24 23,5 50,2 1,3 8,4 8,5 39,9 551 25-29 23,9 51,4 2,2 11,4 7,8 37,3 535 30-34 29,2 54,3 1,3 7,9 11,2 41,2 446 35-49 25,1 56,1 3,3 11,5 9,0 45,0 388 Enfants des mère enquêtées Enfants des mères enquêtées 24,8 51,8 1,8 9,5 9,1 39,5 2 011 Enfants des mères non enquêtées Mère vivant dans le ménage 7,0 47,7 3,6 4,3 3,6 29,3 51 Mère ne vivant pas dans le ménage5 39,9 56,3 0,0 16,7 8,7 41,8 46 Ensemble 24,7 51,8 1,8 9,6 9,0 39,3 2 108 Note : Le tableau est basé sur les enfants qui ont dormi dans le ménage la nuit précédant l'interview. Chaque indice est exprimé en terme de nombre d'unités d'écart type (ET) par rapport à la médiane de la Population de Référence Internationale du NCHS/CDC/OMS. Les enfants sont atteints de malnutrition s'ils se trouvent à moins de -2 ET (-2 ET et -3 ET) de la médiane de la population de référence. La taille à la naissance est inconnue pour 4 cas. 1 Les enfants qui se situent en dessous de -3 ET sont inclus dans cette catégorie 2 Pas d'information pour les enfants dont la mère n'a pas été enquêtée 3 Les premières naissances multiples (jumeaux ou triplets,.) sont considérées comme première naissance car elles n'ont pas d'intervalle intergénésique précédent. 4 Pour les femmes qui n'ont pas été interviewées, les informations sont tirées du questionnaire ménage. Sont exclus les enfants dont les mères ne sont pas listées dans le ménage. 5 Y compris les enfants dont les mères sont décédées Allaitement et État Nutritionnel | 69 Selon les résultats du tableau 8.8 concernant l'indice taille-pour-âge, on constate que 52 % des enfants de la zone d’intervention vivant avec leur mère souffrent de malnutrition chronique (la taille-pour- âge se situe à moins de 2 écarts type en dessous de la médiane de la population de référence) et près de 25 % souffre de malnutrition chronique sévère (la taille-pour-âge se situe à moins de 3 écarts type de la médiane de la population de référence). Par province, le pourcentages de retard de croissance chronique est de 53 % dans la zone d’intervention d’Antananarivo et 51 % dans celle de Fianarantsoa. Ces proportions sont légèrement plus élevées que celles obtenues à l’EDSMD-III pour les mêmes provinces (50 % et 46 %). On note que ces pourcentages sont très élevés par rapport à ceux que l'on s'attend à trouver dans une population en bonne santé et bien nourrie, à savoir 2,3 % à moins 2 écarts type et 0,1 % à moins 3 écarts type. Comme on pouvait s’y attendre, la situation nutritionnelle des enfants dont la mère ne vit pas dans le ménage (56 % de malnutrition chronique et 40 % de malnutrition chronique sévère) est plus mauvaise que celle des enfants qui vivent avec leur mère (52 % de malnutrition chronique et 25 % de malnutrition chronique sévère). Selon l'âge, on observe des variations importantes de la prévalence de la malnutrition chronique, quelle soit modérée ou sévère (tableau 8.8 et graphique 8.1). La proportion d'enfants atteints de retard de croissance augmente très régulièrement et très rapidement avec l'âge : de 14 % à moins de 6 mois, la prévalence de la malnutrition chronique augmente pour atteindre 27 % entre 6-9 mois. À partir de 12 mois, cette carence nutritionnelle touche plus d’un enfant sur deux (71 % entre 12-23 mois et 58 % entre 24-35 mois). Graphique 8.1 État nutritionnel des enfants de moins de 3 ans dans la zone d'intervention EBSRSE 2003-2004 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Âge en mois 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Pourcentage Retard de croissance Émaciation Insuffisance pondérale Cet type de malnutrition touche les garçons que les filles, de la même manière (53 % contre 51 %). Par contre du point de vue du rang de naissance, on constate une augmentation de la malnutrition chronique en fonction du rang : 49 % pour les enfants de rang 1 à 3, 51 % pour les rangs 4-5 et 59 % pour les rangs 6 ou plus. 70 | Allaitement et État Nutritionnel Émaciation Au tableau 8.8 figurent également les résultats concernant les proportions d'enfants atteints de malnutrition aiguë, exprimée par l'indice poids-pour-taille. Cet indice qui donne une mesure de la masse du corps en relation avec la taille reflète la situation nutritionnelle actuelle (au moment de l'enquête). Il peut donc être fortement influencé par la saison pendant laquelle s'est effectuée la collecte des données. En effet, la plupart des facteurs susceptibles de causer un déséquilibre entre le poids et la taille de l'enfant, que ce soient des maladies (rougeole, diarrhée.) ou des déficits alimentaires (sécheresse, périodes de soudure) sont très sensibles à la saison. Ce type de malnutrition est la conséquence d'une alimentation insuffisante durant la période ayant précédé l'observation ou d'une perte de poids consécutive à une maladie (diarrhée sévère ou anorexie, par exemple). Un enfant souffrant de cette forme de malnutrition est maigre ou émacié. Les enfants dont le poids-pour-taille se situe à moins de deux écarts type en dessous de la médiane de la population de référence sont considérés comme étant atteint de malnutrition aiguë modérée, ceux se situant à moins de trois écarts type sont considérés comme souffrant de malnutrition aiguë sévère. Les proportions d’enfants souffrant de malnutrition aiguë ou émaciés sont légèrement plus faibles à l’EBSRSE dans la zone d’intervention (10 % pour malnutrition aiguë modérée et 2 % pour la forme sévère) qu’à l’EDSMD-III (respectivement 13 % et 3 %) ; ces proportions quoique relativement faibles sont, néanmoins, plus de quatre fois plus élevées que celles que l'on s'attend à trouver dans une population en bonne santé et bien nourrie (respectivement 2,3 % et 0,1 %). Du point de vue de l'âge (graphique 8.1), ce sont les enfants de 10-23 mois qui sont les plus atteints d'émaciation, en particulier ceux du groupe d'âge 12-23 mois (13 %). Au delà de 23 mois, les proportions tombent à 8 %. Les enfants qui souffrent le plus de cette forme de malnutrition sont donc ceux qui, pour la plupart, sont allaités mais ne bénéficient pas d’aliments de complément en quantité suffisante pour couvrir leurs besoins nutritionnels, ce qui provoque des carences, une plus grande fragilité face aux infections et à la malnutrition. Par ailleurs, ce groupe d’âges correspond également au stade de développement où les enfants commencent à explorer leur environnement immédiat et à porter n’importe quel objet à leur bouche : ils sont ainsi particulièrement exposés aux agents pathogènes comme en dénote la très forte prévalence de la diarrhée dans ce groupe d’âges (voir Section 7.6). Le fait qu’après le 2è anniversaire, les proportions d’enfants émaciés diminuent n’est pas nécessairement le signe d’une amélioration de l’état nutritionnel des enfants à partir de cet âge. Elle peut être aussi la conséquence d’une forte mortalité des enfants les plus atteints, seuls les enfants les moins touchés survivraient après leur 2è anniversaire. Aucune différence importante n’apparaît selon le sexe de l’enfant, le rang de naissance ou encore l’intervalle intergénésique et par zone d’intervention par province. Insuffisance pondérale Le tableau 8.8 présente enfin l'état nutritionnel des enfants mesuré au moyen de l'indice poids- pour-âge. Cet indice est un indice combiné, un faible poids-pour-âge pouvant être provoqué par la maigreur comme par le retard de croissance. Il traduit une insuffisance pondérale. Cet indice est celui qui est le plus souvent utilisé par les services de santé pour suivre les progrès nutritionnels et la croissance des enfants. Cependant, son utilisation reste limitée car il ne permet pas de distinguer entre les déficiences alimentaires de longue durée (retard de croissance) et celles qui sont récentes (émaciation). Comme le poids-pour-taille, cet indice est sensible aux variations saisonnières et sa valeur est limitée quand il n'existe qu'une seule mesure dans le temps. Il est présenté ici essentiellement pour permettre des comparaisons avec les résultats des études ou des suivis nutritionnels des enfants qui utilisent cette mesure. Les enfants dont le poids-pour-âge se situe à moins de deux écarts type en dessous de la médiane Allaitement et État Nutritionnel | 71 de la population de référence sont considérés comme souffrant d'insuffisance pondérale; ceux se situant à moins de trois écarts type sont considérés comme souffrant d'insuffisance pondérale sévère. Quatre enfants sur dix (39 %) souffrent d'insuffisance pondérale et 9 % d'insuffisance pondérale sévère. Une fois encore, ces proportions sont nettement supérieures à celles que l'on s'attend à trouver dans une population en bonne santé et bien nourrie (respectivement 2,3 % et 0,1 %). Cette forme de malnutrition touche dans les mêmes proportions les enfants qui ne vivent pas avec leur mère (42 %) et ceux dont la mère a été enquêtée dans le ménage (40 %). Les variations selon l'âge (graphique 8.1) sont proches de celles du retard de croissance. Comme pour les deux autres indices, cette forme de malnutrition déjà fréquente aux jeunes âges (6 % à moins de six mois) augmente très rapidement pour toucher un peu moins du cinquième (15 %) des enfants de 6-9 mois (graphique 8.2). Du point de vue des caractéristiques des enfants et des mères, les variations observées pour la malnutrition chronique se retrouvent pour l’insuffisance pondérale. Il n’ya pas de varaiation notoire entre les garçons (40 %) et les filles (39 %). Les enfants de la zone d’intervention de Fianarantsoa sont touchés dans des proportions proches (41 %) que ceux de la zone d’Antananarivo (38 %). Graphique 8.2 Enfants âgés de moins de 3 ans atteints de la malnutrition, selon l'EBSRSE et l'ENDS-92, l'EDS-97 et l'EDSMD 2003-2004 52 10 39 Retard de croissance Émaciation Insuffisance pondérale Zone d'intervention, EBSRSE 2003-2004 0 10 20 30 40 50 60 Pourcentage EBSRSE 2003-2004 51 5 39 48 7 40 45 14 40 Retard de croissance Émaciation Insuffisance pondérale 0 10 20 30 40 50 60 Pourcentage ENDS 1992 EDS 1997 EDSMD 2003-2004 72 | Allaitement et État Nutritionnel Le graphique 8.2 présente les niveaux de malnutrition des enfants de moins de trois ans d’après l’EBSRSE 2003-2004, l’ENDS de 1992, l’EDS de 1997 et l’EDSMD 2003-2004. On constate que la malnutrition s’est légèrement modifié de 1992 à 2003-2004. En parculier, on observe que le niveau de la malnutrition dans la zone d’intervention est relativement plus faible que la moyenne national fournie par l’EDSMD de 2003-2004. L’émaciation est de 10 % dans la zone d’intervention contre 14 % comme moyenne nationale. 8.3.2 État nutritionnel des femmes L’état nutritionnel des femmes de 15-49 ans est un des déterminants de la mortalité maternelle, du bon déroulement des grossesses ainsi que de leur issue. Il influence aussi la morbidité et la mortalité des jeunes enfants. L’état nutritionnel des mères est conditionné, à la fois, par la balance énergétique, son état de santé et le temps écoulé depuis la dernière naissance. Il existe donc une relation étroite entre les niveaux de fécondité et de mortalité et de l’état nutritionnel des mères. Pour ces raisons, l’évaluation de l’état nutritionnel des femmes en âge de procréer est particulièrement utile puis qu’il permet d’identifier des groupes à hauts risques. Bien que la taille puisse varier dans les populations à cause de facteurs génétiques, elle est néanmoins un indicateur indirect du statut socio-économique de la mère dans la mesure où une petite taille peut résulter d’une malnutrition chronique durant l’enfance. En outre, d’un point de vue anatomique, la taille des mères étant associées à la largeur du bassin, les femmes de petites tailles sont plus susceptibles d’avoir des complications pendant la grossesse et surtout pendant l’accouchement. Elles sont aussi plus susceptibles que les autres de concevoir des enfants de faible poids. Bien que la taille critique en deçà de laquelle une femme peut être considérée à risque varie selon les populations, on admet généralement que cette taille se situe entre 140 et 150 centimètres. À partir, des résultats du tableau 8.9, on constate que la taille moyenne (153,2 centimètres) des femmes dans la zone d’intervention se situe légèrement au-dessus de l’intervalle mentionné. On constate également que seulement 7 % ont une taille inférieure à 145 centimètres, considérée ici comme la taille limite critique. Les proportions de femmes dont la taille est en deçà de la limite critique varient assez peu par province d’intervention (7 % à Antananarivo et 6 % à Fianarantsoa). Le faible poids des femmes avant une grossesse est un facteur de risque important pour le déroulement et l’issue de la grossesse. Le poids étant très variable selon la taille, il est préférable d’utiliser un indicateur tenant compte de cette relation. L’indice de Masse Corporelle (IMC), ou encore Indice de Quételet, est le plus souvent utilisé pour exprimer la relation poids/taille3 : il permet de mettre en évidence le manque ou l’excès de poids en contrôlant la taille et, en outre, il présente l’avantage de ne pas nécessiter l’utilisation de tables de référence comme c’est le cas pour le poids-pour-taille. Les femmes dont l’IMC se situe à moins de 18,5 sont considérées comme atteintes de déficience énergétique chronique. À l’opposé, un IMC supérieur à 25 indique un surpoids. Dans la zone d’intervention, une proportion très importante de femmes (18 %) se situent en deçà du seuil critique de 18,5 et sont donc considérées comme maigres et atteintes de déficience énergétique chronique. Par ailleurs, une proportion plus faible (8 %) ont un indice élevé (25 ou plus) et entrent sans équivoque dans la catégorie des surpoids ou obèses. 3 L’IMC est calculé en divisant le poids (en kilogrammes) par le carré de la taille (en mètres), ou kg/m2. Allaitement et État Nutritionnel | 73 Tableau 8.9 État nutritionnel des mères par caractéristiques socio-démographiques Parmi les femmes de 15-49 ans, taille moyenne et pourcentages de celles dont la taille est inférieure à 145 centimètres, Indice de Masse Corporelle (IMC) moyen et pourcentages de celles ayant un niveau d'IMC particulier, selon certaines caractéristiques socio-démographiques, zone d’intervention USAID (JSI/Linkages), EBSRSE Madagascar 2003-2004 Taille IMC (kg/m2) Caractéristique Taille moyenne en centi- mètres Pour- centage en dessous de 145 cm Effectif Moyenne de l'IMC 18.5- 24.9 (normal) <18.5 (maigre) 17.0- 18.4 (mai- greur légère) 16.0- 16.9 (mai- greur modéré) <16.0 (mai- greur sévére) ≥25.0 (gros ou obèse) 25.0- 29.9 (gros) ≥30.0 (obèse) Effectif des femmes Âge 15-19 151,6 11,7 957 20,3 75,6 21,9 15,9 5,0 1,0 2,5 2,2 0,3 937 20-24 152,8 6,0 990 20,8 79,9 15,8 13,2 1,3 1,3 4,4 4,1 0,3 899 25-29 153,2 7,3 903 21,0 78,4 14,6 10,8 2,8 1,1 7,0 6,6 0,3 825 30-34 154,2 3,6 759 21,1 73,7 17,7 11,7 4,7 1,3 8,7 7,5 1,1 714 35-39 154,0 3,9 592 21,1 75,5 15,1 10,1 2,9 2,1 9,4 8,1 1,3 570 40-44 154,0 4,1 525 21,3 65,3 21,3 12,1 6,5 2,7 13,4 11,3 2,1 518 45-49 153,5 7,3 423 21,7 63,9 17,9 13,7 1,5 2,7 18,2 15,9 2,3 423 Milieu de résidence Urbain 154,0 3

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