Memoria Taller - Presentacion del Texto Diagnostico Cualitativo de la Atencion en Salud Reproductiva en Bolivia

Publication date: 1996

~ SNS !ll:l!lllllll!ClllllilDIWUJ SECRETARIA NACIONAL DE SALUD MEMORIA Taller - Presentacion de/ Texto E 0 R I A Taller-Presentaci6n del Texto: "Diagn6stico Cualitativo de la Atenci6n en Salud Reproductiva en Bolivia 11 La Paz, 11 y 12 de Septiembre de 1996 SECRETARIA NACIONAL DE SALUD DIRECCION DE LA MUJER Y EL NINO LA PAZ - BOLIVIA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD Secretaria Nacional de Salud -SNS- Direcci6n de la Mujer y el Nii'lo -DMN- Organizaci6n Mundial de la Salud -OMS- Editora: Maria Dolores Castro Transcripci6n: Patricia Brai'lez Secretariado: Vivian Pei'laranda M. SNS-DMN-OMS Memoria-Presentaci6n del Texto: «Diagn6stico Cualitativo de la Atenci6n en Salud Reproductiva en Bolivia» Dep6sito Legal:4-1-920-97 Impresi6n: Grafica Latina Av. 20 de Octubre 1826 Tels. 379494 - 377449 La Paz - Bolivia La Paz, Julio, 1997 Autoridades Dr. Oscar Sandoval Moron Secretario Nacional de Salud Dr. Javier Torres Goitia C. Subsecretario de Salud Dr. Raul Prada Ferreyra Subsecretario de Seguros Medicos Dr. Oscar Zuleta Ronca[ Director Nacional de la Mujer y el Nino Dra. Virginia Camacho Hubner Jefa del Departamento de Salud de la Mujer Coordinadora Nacional de Salud Reproductiva Contenido Pag. PRESENTACION . 3 INTRODUCCION . 5 INAUGURACION . . . 7 Javier T6rres-Goitia Sub Secretario Nadonal de Salud OBJETIVOS DEL TALLER . 9 Oscar Zuleta Director Nacional de la Mujer y el Nino PRIMERA PARTE . . . . 11 I. La Nueva Estrategia de la Organizaci6n Mundial de la Salud . -. 13 Juan Diaz II. Presentaci6n de! Texto: "Diagn6stico Cualitativo de la Atenci6n en Salud Reproductiva en Bolivia" . . 19 11.1 Metodologia de Investigaci6n . . . . . . 19 Alberto de la Galvez Murillo II.2 Principales Resultados . . . . . . . . . . 27 Virginia Camacho Ronda de Preguntas y Respuestas . 32 Facilitadora: Rosario Andre SEGUNDA PARTE . . . . . 39 Comentarios al Texto: "Diagn6stico Cua!itativo de la Atenci6n en Salud Reproductiva en Boliva" . . . . . . . . . . . 41 I. El Diagn6stico Cualitativo desde una Perspectiva de Genera . 41 Cecilia Olivares 1.1 Ronda de Preguntas y Respuestas . 45 Fadlitadora: Ximena Machicao II. El Diagn6stico Cualitativo desde la Perspectiva de los Distritos Rurales de Salud . . . . . . . . . · . . . 47 Daniel Illanes Ronda de Preguntas y Respuestas . . . 54 Facilitador: Marcos Paz • 1 • III. Comentarios y Sugerencias al Diagn6stico Cualitativo Cesar Peredo . . . . 5 7 Ronda de Preguntas y Respuestas . 63 Facilitador: Marcos Paz TERCERA PARTE . . . . 67 I. Plenaria . 69 Moderador: Juan Diaz II. Trabajo en Grupo . . . . 73 CUARTA PARTE . . 81 I. Presentaci6n de la Propuesta de Investigaci6n: «Mejoramiento de la Utilizaci6n, Entrega y Calidad de Atenci6n de los Servicios de Anticoncepci6n dentro del Contexto de Salud Reproductiva» DMN-OMS . . 83 Alberto de la Galvez Murillo Ronda de Preguntas y Respuestas . . 91 Facilitador: Marcos Paz II. Algunos Comentarios de la Experiencia sobre Introducci6n de Anticonceptivos Inyectables en la Fundaci6n San Gabriel . 95 Oscar Viscarra QUINTA PARTE . 97 Conclusiones del Taller . . . . 99 Virginia Camacho Juan Diaz CLAUSURA DEL TALLER . 105 Ruth Simmons Organizaci6n Mundial de la Salud . . 107 Raul Prada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Sub Secretario de Seguros Medicos Bibliografia . . . 113 Anexo: Lista de Participantes . 115 • 2 • Presentaci6n La publicaci6n de esta Memoria forma parte de un proceso de investigaci6n-acci6n que la Organizaci6n Mundial de la Salud junto a la Secretaria Nacional de Salud viene realizando en Bolivia desde 1995 con el prop6sito de mejorar la calidad de atenci6n en el programa de Salud Reproductiva <lei pais. En todo este proceso cabe destacar dos aspectos muy importantes, y que hasta ahora han sido novedosos. Es la primera vez que la OMS apoya directamente a Bolivia con un proyecto determinado, en ese sentido estamos muy complacidos ya que nuestro pais fue escogido junto a Brasil como paises de America Latina para implementar Ia Nueva Estrategia de la Organizaci6n Mundial de la Salud. La elecci6n de Bolivia tambien representa un reconocimiento de dicha Organizaci6n a lo que ha venido haciendo el actual gobiemo en el tema de Salud Reproductiva. En segundo lugar, un aspecto que resalta es el enfoque participativo en el analisis de la problematica de la Salud Reproductiva. Esta Memoria del Taller es un ejemplo de ello. Todas las ideas aqui contenidas han sido discutidas ampliamente por diversos actores de la sociedad civil. Debe quedar sentado el compromiso de continuar con el proceso participativo y que realmente las autoridades de salud recojan las inquietudes de este documento para que puedan servir de lineas de acci6n a corto y largo plazo de manera que la Salud Reproductiva siga avanzando y no se estanque . Me complace presentar la publicaci6n de lo que fue el Taller sobre El Diagn6stico Cualitativo de la Atencion en Salud Reproductiva en Bolivia. Si bien este Taller se realiz6 en Septiembre de 1996, las conclusiones y recomendaciones de investigaci6n y de politicas a{m no se han tornado en cuenta, quedando claro que todavia hay mucho por hacer. Mi reconocimiento a todas las personas que participaron en el Taller y un agradecimiento especial a la OMS por su decidido apoyo tecnico y financiero. Oscar Sandoval Moron Secretario Nadonal de Salud • 3 • lntroducci6n El Taller sabre el Diagn6stico Cualitativo de la Atenci6n en Salud Reproductiva en Bolivia se realiz6 con el prop6sito de presentar las principales resultados de la investigaci6n cualitativa, de discutir y establecer lineas de investigaci6n y de intervenci6n -u corto y largo plazo- sabre la salud sexual y reproductiva en un marco participativo. El Taller se llev6 a cabo en la ciudad de La Paz las dias 11 y 12 de septiembre de 1996; dicho evento fue organizado por el Departamento de Salud de la Mujer de la Direcci6n de la Mujer y Nifio- Secretaria Nacional de Salud y la Organizaci6n Mund_ial de la Salud OMS. En primera instancia se realiz6 una presentaci6n de la Nueva Estrategia de la OMS, de la metodologia y de los principales resultados def Diagn6stico Cualitativo. Posteriormente, el documento fue comentado par distinguidos profesionales de la ciencia de la salud y de la ciencia social como, Cecilia Olivares, consultora y especialista en temas de genera; Cesar Peredo, gineco-obstetra y Director Departamental de Gesti6n Social; Daniel Illanes, medico general y Director Sub Regional de Salud del Tr6pico./Con sus comentarios, el Diagn6stico Cualitativo fue enriquecido ya que desde distintas 6pticas se resa~taron las debilidades y las fortalezas del contenido como de Los resultados del mencionado documento. Tanto las presentaciones como los comentarios suscitaron una rica discusi6n sabre variados temas que tocan a la salud sexual y reproductiva, entre ellos: el enfoque de genera, derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, las plataformas de las Conferencias del Cairo y Beijing, interculturalidad, Participaci6n Popular, Segura Nacional de Maternidad y Nifiez, ONGs, las servicios, la calidad en la atenci6n, recursos humanos, el sistema gerencial de las servicios, aborto, planificaci6n familiar, sexualidad, la situaci6n de los establecimientos de salud rurales y urbanos, perspectivas de las mujeres y de las hombres, las y las adolescentes. Todos estos temas, mediante la plenaria y posteriormente las trabajos en grupo, se plasmaron en lfneas de investigaci6n y de intervenci6n. Asf se pudieron recoger muchas de las ideas, interrogantes, criticas y aportes de las distintas personas que participaron. En este evento estuvieron presentes el Dr. Javier T6rrez Goitia, Sub Secretario Nacional de Salud y el Dr. Raul Prada Ferreyra Sub Secretario de Seguros Medicos por parte de la Secretaria Nacional de Salud, quienes nos hicieron el honor de inaugurar y clausurar nuestro Taller. Participaron diversos sectores de la sociedad civil y representantes de organismos internacionales. Entre los asistentes estuvieron representantes de el Despacho de la Primera Dama de la Nacion, Ministerio de Desarrollo Humana, Ministerio de Desarrollo Sostenible, Secretaria de Asuntos Etnicos, de Genera y Generacionales, Secretaria de Participaci6n Popular, Secretaria Nacional de Educaci6n, Alcald{a Municipal de La Paz, Direcci6n Nacional de Salud de la Mujer y el Nino, Directores y Coordinadores de la Caja Nacional de Salud, Presidentes de la Sub Comisi6n de Servicios de Investigaci6n Evaluaci6n y Capacitaci6n, representantes de los Proyectos de Desarrollo de Servicios de Salud, PROIS, EFS, CCH, Directores departamentales y municipales de Salud, Jefes de programas y servicios, Directores de hospitales, responsables de programas de salud matemo infantil, coordinadores de proyectos de Salud Reproductiva, Directores de Distritos rurales de salud y proveedores de salud de diversos servicios, Escuela Nacional de Enfermeria y Escuela Tecnica de Salud de Cochabamba, representantes de ONGs, entre ellos CID EM, CIES, PROCOSI, PROSALUD, PROMUJER, SERVIR, Fundaci6n La Paz, Fundaci6n • 5 • San Gabriel, PROISA, representantes de organismos internacionales de cooperaci6n y agencias donantes UNFPA, UNICEF, OMS, OPS, Banco Mundial, BID, USAID, GTZ, ODA, Population Council, FHI, fHPIEGO, Mother Care, PATHFINDER, CRS, IPP, Care Bolivia; representantes de la Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional-SOBOMETRA, representantes de Ia Central Obrera de Bolivia -COB, organizaciones de mujeres urbanas, ind{genas y campesinas, organismos profesionales y cientf{icos coma la Sociedad de Ginecolog{a y Obstetricia, Facultad de Medicina y Enfermerfa, Carreras de Trabajo Social y de Antropologia de la Universidad Mayor de San Andres, investigadores sociales y profesionales de las ciencias de la salud. La participaci6n de todos ellos hizo que Los dfas de taller se convirtieran en un verdadero espacio de reflexion de lo que es, lo que hacemos bien y no hacemos bien, y de lo que todavia falta por hacer y recorrer en la salud sexual y reproductiva, y en particular para coadyuvar en la transformaci6n de la salud en favor de las mujeres y de los hombres del pafs. Por ello, esta publicaci6n pretende que estas ideas no se queden en el marco de un taller, sino que transciendan y las autoridades de salud las retomen y puedan incorporarlas en las politicas y programas de la Secretaria Nacional de Salud. Queremos agradecer el apoyo de las autoridades de la Secretarfa Nacional de salud, a Ia Organizaci6n Mundial de la Salud por haber hecho posible la realizaci6n del taller y la publicaci6n de esta Memoria. A.simismo, un agradecimiento a todas y todos los que compartier.on dos dfas intensos de trabajo, y que con sus ideas, tambien han hecho posible esta publicaci6n. Virginia Camacho Hubner Jefa del Departamento de Salud de la Mujer • 6 • Buenos dias, traigo un saludo especial del Dr. Oscar Sandoval Moron, quien por razones de viaje no ha podido estar presente en este evento tan importante, dado que Bolivia le ha dado una prioridad fundamental al tema de la salud reproductiva. Por lo tanto, el me ha pedido que lo represente en esta oportunidad con Ia mas alta jerarquia posible y con el mas alto cariflo hacia ustedes que estan participando en este Taller de la presentaci6n del Diagn6stico Cualitativo de la Atenci6n en Salud Reproductiva en Bolivia. En primer lugar, queremos saludar muy sinceramente a las personas que han venido desde afuera a cooperarnos en este trabajo del Diagn6stico Cualitativo para conocer lC6mo estamos y que cosas estamos hacienda en salud reproductiva?. Creo que los aportes de Ruth Simmons, Juan Diaz, Luis Bahamondes, Anne M. Young, Maria Yolanda Makuch, John Skibiak, Ximena Machicao, Marfa Dolores Castro y del equipo de la Secretarfa Nacional de Salud: Virginia Camacho, Alberto de la Galvez Murillo, Marcos Paz y Rosario Andre, son muy valiosos. Ellos han puesto en este texto, que todos ustedes tienen, una serie de consideraciones que se van a discutir en estos dos dias de trabajo. Para el Gobierno Nacional ha sido de mucho valor conocer las conclusiones de este trabajo. De mucho valor porque indudablemente nos sirve para evaluar lo que hemos venido hacienda en estos ultimas tres anos. El hecho de haber iniciado un Plan Vida, al inicio de la gesti6n, y de desarrollar una politica coherente para la mujer y para el nifio menor de 5 afios -por lo que se refleja en este documento- han sido acciones positivas. Sin embargo, creemos que mas positivo aun, y que no esta evaluado en este documento, es la implementaci6n del Segura Nacional de Matemidad y Nifiez que ha sido una consecuencia del Plan Vida. El Segura Nacional de Matemidad y Nifiez no hace otra cosa que rati"ficar e incrementar el compromiso del Gobierno Nacional por la salud integral de Ia mujer y dentro del concepto Salud Integral de la Mujer, la salud reproductiva pasa a jugar un papel fundamental. Empero, estamos conscientes y sabemos que hay muchos problemas todavia por solucionar, desde la vision de Ios prestadores, de la comunidad y de las organizaciones que trabajan por Ia salud de Ia mujer y el nifio. Lo bueno del Diagn6stico Cualitativo es que precisamente plantea estas tres perspectivas de la salud reproductiva. Estamos seguros que hemos avanzado probablemente un paso trascendental al enfrentar el problema de la salud reproductiva en forma frontal. Quiza, este ha sido el aporte mas tmportante que haya hecho este Gobierno y esta Administraci6n de salud hasta el momenta en este tema. Tambien, estamos conscientes que hemos colocado temas como la planificaci6n familiar y el espaciamiento Gestacional en un primer lugar de discusi6n, porque esa es nuestra voluntad politica; yes nuestra decision politica saber c6mo responder a un acto_ injusto que Ia sociedad viene ejerciendo sabre la mujer al cargarla de nifios y al no ofrecerle la posibilidad de elegir librernente en su proceso reproductivo. Pero, sabemos que aun nos queda muchisimo camino por recorrer. Ese camino esta marcado por todos los actores que trabajamos en el area de la salud reproductiva y primero que todo debemos coordinar nuestras acciones ya que el objetivo de todos es uno solo. Sin embargo, creemos que uno de los obstaculos que ha tenido el proceso de implementaci6n de polfticas de salud reproductiva en Bolivia • 7 • ha sido precisamente que todos las actores han querido ser protagonistas y han querido llevar su bandera particular. Es importante que todas las instituciones y personas que participan de esta reunion entiendan que el Gobierno Nacional ha decidido llevar adelante una polftica racional de salud reproductiva y que, par lo tanto, todos las esfuerzos deben estar encaminados a fortalecer este proceso politico para que las logros y las objetivos "(znales de este programa sean de bene"(zcio para todos las bolivianos. La Ley de Participaci6n Popular nos ha facilitado muchisimo el acceso a la comunidad, y quiero ser claro que lo que nos ha pasado tradicionalmente en el sector salud, es que este no ha tenido acceso a la comunidad y no tanto que la comunidad no ha tenido acceso al sector salud. La Ley de Participaci6n Popular nos ha obligado a romper barreras y nos ha obligado a acercarnos a esa comunidad que esta esperando poder participar y dar respuestas activas a sus problemas. Esto lo vemos claramente en este documento. Las respuestas comunitarias en el Diagn6stico Cualitativo nos llaman profundamente la atenci6n porque podemos ver que todavia no hemos logrado desarrollar las mecanismos su"(zcientes para poder transmitir las conocimientos tecnicos necesarios a la comunidad que mas las necesita. Consideramos que un trabajo coma el que hoy se presenta es un aporte muy importante porque nos permite hacer un alto en el camino para analizar las resultados y recomendaciones def Diagn6stico Cualitativo, asi coma las resultados que se obtengan de este Taller. Toda ello nos debe servir para hacer un reajuste en las programas de salud. El compromiso def Gobierno Nacional con la salud reproductiva fue expresado ya por el Presidente de la Republica cuando Bolivia se hizo presente en la Conferencia de El Cairo y tambien en la Conferencia de Beijing. Ese planteamiento nose ha modi"(zcado ni un centimetro para atras y creemos mas bien que se ha avanzado mucho en este tema. Hay muchos temas que la Secretaria Nacional de Salud los ha puesto en el tapete de discusi6n durante este afw de 1996, muchos de ellos han levantado una polvareda, creemos poco innecesaria, pero lo que ha quedado de esa discusi6n nacional es que existen problemas que no Los podemos soslayar y que debemos analizar con profundidad porque son la esencia del programa de salud reproductiva. No creemos que es cuesti6n de hacer pequefws cursitos de capacitaci6n a las mujeres en el posparto, no creemos que tenemos que hablar de plani"(zcaci6n familiar coma alga que esta flotando en el ambiente. Pensamos que la salud integral de la mujer tiene que ser realmente tomada en cuenta desde la profundidad de su concepto, y solamente asi lograremos un verdadero cambio en las condiciones sanitarias de nuestra poblaci6n. La mujer durante mucho tiempo ha sido «utilizada» coma vehiculo para producir la salud de su familia, pero jamas se ha conceptuado a la mujer coma el sujeto mismo de las transformaciones en salud. Este Gobierno ha puntualizado el hecho de que la mujer es el sujeto mismo de la transformaci6n en salud y estas son las consecuencias de tener un programa tan interesante coma el que presenta Bolivia. Yo quiero antes que nada nuevamente agradecer la presencia de todos ustedes y anticipadamente agradecerles par el esfuerzo que van ha hacer en estos dias de trabajo y por las conclusiones que las vamos a poder leer al terminar el Taller. Estas conclusiones, les repito, van ha servir muchisimo para que nuestro pais, nuestra Secretaria de Salud pueda valorar que ajustes debe hacer, que caminos debe modificar y que objetivos debe replantear en este programa tan importante que tenemos por delante. Muchisimas gracias. Javier Torres Goitia Sub Secretario Nacional de Salud • 8 • Objet.ivos del Taller Oscar Zuleta Director Nacional de la Mujer y el Nino En este Taller el documento central que se presenta es el Diagn6stico Cualitativo de la Atenci6n de la Salud Reproductiva en Bolivia. Me gustaria resaltar que lo que consta en este informe es el resultado de un trabajo de investigaci6n realizado par un equipo multidisciplinario. En esta investigaci6n participaron tanto instituciones coma personas de las comunidades y proveedores de salud de los distintos servicios visitados, por tanto el documento refleja una vision multifacetica de la problematica de la salud reproductiva de la mujer. Quisiera en esta oportunidad hacer una aclaraci6n para evitar malos entendidos. Efectivamente este es un trabajo realizado par un equipo multidisciplinario, es la perspectiva tecnica de un equipo de trabajo que ha realizado la investigaci6n hacienda un carte sincr6nico en la dinamica caracteristica de todo proceso. Seguramente en este carte sincr6nico han faltado algunos elementos que hoy las tenemos coma nuevos, par ejemplo el Segura Nacional de Maternidad y Nifiez, y otra serie de factores que seguramente han ido cambiando desde el momenta en que se realiz6 esta investigaci6n. Par este motivo, yo les rogarfa a ustedes tomar en cuenta que este estudio debe ser considerado coma una perspectiva de un equipo tecnico y en ningun momenta es un documento definitivo, ni tampoco puede ser un documento oficial que muestre la perspectiva del Gobiemo. En todo caso, es un estudio que nos da luces para interpretar y analizar el proceso en sf. Los objetivos de este Taller son: 1 2 3 Dar a cooocer la Nueva Estrategla y EnfoqJJ.e de la 01'grmizacion Mrmdial de la Sa:lurl (OMS) Sohre la intratluccion de mttoaos lil1lticonceptivos, arttUisis del pracese de wrtroaucci6n de imticonceptiV-OS dentro de un concepto ttmplio de salud reprell:uctWa y mej6famiento de Ja ca/Jd.ad de atencion. Difunair loB resuttadQs del Diagno,tu;;o Cualitatlvo de la Atend6n en Stillltl Repro.d;ucthta en Bo'tMtl, realtzado en actubre-noviembre de 1995, cuyo cont:endo en(dza tanto lus aspectos tie plttm:fic4dtm familiar, calithul a~ atenci~ r atencion <Jbstetri,ca, Dar continuidad al proceso participat'M> con que se inicio la investigad6n median.te comen.tarios y apertes de t.otlos IDs aststentes, eittre 108 cuales s.e encuentran espedalistas en el area tie salua, analistas saciales y compr~dQ,s am el sector pdblica; mlembros de la sociedad cMl y ergonizactanes de base. • 9 • 4 s 6 Recibir comentarios y aportes especlficos sabre investigaciones e intervenciones pt1ra metorar las servtcios bas.ados tanto en las tesultados del Diagnostico Cualitativo como a pa:rtir de la experiencia de cada uno de ustedes. Concluir nuestro Taller con una agenda de ittvestigaciones e intervenciones propuestas que nos ayuden a comprendermejory par tanto a mejorar lasalud de la mu;er boliviana, particularmente en relaci6n con la planiff.cacton familiar, la calitlad de atencii5n y con la atencion obstetrica. Presentar una propuesta de irwestigaciun: Mejora,mento de la Utilizacion~ Entrega y Ca:lidad de la Atenciun de los Servidos de Anticoncepcian dentro tlel Concepto de Salud Beproducti:va, apoyada par la OMS y elabotada a partir de los resultados del Diagnostico Cualitativo. A partir de la agenda que sera elaborada en este Taller, seguiran otras propuestas de investigaci6n en relaci6n con la planificaci6n familiar y la atenci6n obstetrica. Aprovecho la oportunidad para expresar mi agradecimiento en nombre de la Direcci6n Nacional de la Mujer y el Nifio, a todas las autoridades presentes as{ como a los asistentes a este Taller, no me queda masque desearles que estos dos dias de trabajo sean tan fructiferos como todos esperamos. Muchas gracias. • 10 • Primera Parte I. LA NUEVA ESTRATEGIA DE LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD Juan Diaz(') Soy Juan Diaz del Population Council y he formado parte del grupo que realiz6 el Diagnostico Cualitativo de la Atencion en Salud Reproductiva en Bolivia desde su inicio. He trabajado en Bolivia en muchos otros proyectos por lo cual tengo un carifio muy especial por este pais y un conocimiento mas o menos profundo de la evoluci6n de los programas de la mujer. Quiero comenzar agradeciendo en nombre del grupo, y especialmente de los que no pudieron venir, por la tremenda colaboraci6n y el apoyo que hemos tenido en todo el proceso de las autoridades oficiales y de todos los que estan representados aqui, ya que realmente este documento es de ellos. El Diagn6stico Cualitativo representa lo que nosotros vimos en el campo, las opiniones no solo de los prestadores de servicios, sino tambien de las y los usuarias/os de los servicios. Por ello este documento podra tener cosas controversiales, podra tener cosas que no todos podemos aceptar como verdaderas, pero lo unico que les podemos asegurar es que representa una realidad vista, no es un invento de nadie. Y queria entonces en este agradecimiento recordar a los miembros del equipo que no estan aqui: mi colega' Luis Bahamondes de Brasil, Anne M. Young de la Universidad de Michigan y mi colega del Population Council, John Skibiak. 1. Antecedentes de la Nueva Estrategia de la OMS A continuaci6n voy a presentar un pequefto resumen de c6mo se origin6 este proceso, o sea lo que llamamos la Nueva Estrategia de la OMS ~obre Introducci6n de Metodos Anticonceptivos que se inici6 realmente por la detecci6n o identificaci6n de problemas en la introducci6n de metodos. Algunos ejemplos muy clasicos como la introducci6n del dispositivo intrauterino en la India y la introducci6n del NORPLANT en varios paises, nos mostraron que a pesar de que el proceso de introducci6n era correcto en sus aspectos cientificos o formales, acabo siendo ineficaz por no considerar otros aspectos que, ademas de la introducci6n del metodo, influyen para que este metodo sea util realmente en los programas de salud de los distintos paises. En India fue muy claro que se introdujo el DIU con un gran entusiasmo sin tomar en cuenta el Sistema de salud en general; el DIU tuvo una gran aceptaci6n por un proceso promocional muy activo, pero, el proceso termin6 con una serie de problemas que ni las mujeres, ni los servicios de salud estaban preparados para asumirlos. El DIU tuvo entonces una evoluci6n de un pico de aceptaci6n muy corto y acab6 desprestigiandose como metodo, y practicamente no tuvo ninguna repercusi6n. Teniendo en cuenta este y algunos otros ejemplos, la OMS cre6 un Grupo Especial de Investigaci6n para analizar la introducci6n de metodos anticonceptivos e investigar la manera que fuera mas eficaz para que realmente estos metodos cumplieran su papel en mejorar la salud. Esta necesidad surge porque no nos interesa introducir un metodo tan s6lo para que la prevalencia aumente o para que algunos indices mejoren, sino para mejorar la salud de la mujer y, porque no decirlo, tambien del hombre y de la familia en general. (•J Juan Diaz, es medico gineco-obstetra y representante del Population Council para America Latina con sede en CEMICAMP-Brasil. • 13 • De este Grupo Especial de lnvestigaci6n, finalmente Ruth Simmons, que esta aqui presente, junta a Joanne Spicehandler sintetizaron el resultado del trabajo en un documento que fue publicado en ingles y que la mayoria de ustedes lo tiene en su traducci6n al espafiol. Yo realmente estoy hacienda el papel de representante, ella (Ruth Simmons) deberia estar presentando y no yo, infelizmente no tiene un dominio del espafiol, aunque lo entiende muy bien, y por eso me transfiri6 la responsabilidad de presentar la Nueva Estrategia de la Organizaci6n Mundial de la Salud. 2. Enfoques de la Nueva Estrategia de la OMS La Nueva Estrategia conlleva un cambio conceptual en la introducci6n de metodos, ya que basicamente lo que aconteda tradicionalmente era que se introduda un solo metodo anticonceptivo sin tener en cuenta una serie de factores que afectan la introducci6n. Se invent6 el DIU y se sali6 par el mundo a introducir el DIU. Despues el Population Council desarroll6 el NORPLANT y sali6 por el mundo a introducir este metodo. La OMS desarroll6 las anticonceptivos inyectables, por ejemplo el metodo que ahora se llama Cyclofem o Mesigina coma se le conoce en el comercio, y tambien se comenz6 un esfuerzo centrado en la introducci6n del metodo, con resultados que ya vemos, no funcionan. Hasta que las estudios eran buenos, la introducci6n era formalmente satisfactoria, pero despues los metodos no eran utilizados de manera adecuada. El cambio para la Nueva Estrategia fundamentalmente se basa en seis enfoques: 1. Enfoque orientado hacia la gama de metodos. Es decir, cuando pensamos en introducir un metodo decimos: «Bueno, lsera que vale la pena introducir otro metodo?, lsera que agregar otro metodo va mejorar o no el sistema?»; par ejemplo, lo que pasaba con el NORPLANT era muy claro, NORPLANT requeria de muchos esfuerzos y de tantos recursos que hacia descuidar otros metodos y, esta situaci6n termin6 siendo perjudicial. Entonces, este enfoque considera que todos las metodos tienen ventajas e inconvenientes caracteristicos y se debe hacer una evaluaci6n cuidadosa de las ventajas relativas para el programa y para la/el usuaria/o. Los metodos que se podrian agregar a la gama se deben evaluar en el contexto de las limitaciones del sistema de servicios determinado. 2. Enfoque centrado en la calidad de la atencion. No vale la pena introducir un metodo en un sistema que no tenga capacidad de usarlo bien, y a veces, agregar un metodo que te6ricamente mejora la calidad par mejorar la gama o mejorar las opciones acaba perjudicando la calidad, porque distorsiona la aceptaci6n. En algunas experiencias, la introducci6n de un metodo produjo un estado de promoci6n artificial que hacia olvidar los otros metodos creando a la larga baja de la calidad en vez de mejoria de la calidad. 3. Enfoque dirigido a la capacidad de gesti6n. No tiene sentido promover, por ejemplo, la ligadura tubaria coma se hizo en muchos paises, donde no habia capacidad quir(ugica. i:Que sentido tiene promover un metodo que necesita cirujanos preparados, esterilizaci6n de materiales y otros recursos, si la capacidad no existe?. En otros paises esto mismo sucedi6 con el DIU. Se ofert6 este metodo sin la capacidad de ofrecer el DIU en condiciones de asepsia adecuadas, lo que llev6 a problemas de infecci6n muy aumentadas y esto condujo al fracaso del programa de introducci6n del DIU. Entonces, en este proceso actual, la Nueva Estrategia toma muy en cuenta la estructura global del sistema. 4. Enfoque orientado hacia el proceso de la toma de decisiones. Este enfoque esta orientado a resolver un problema en forma continua, es decir, no se llega con una teoria definida sobre la introducci6n de un metodo, sino que, dependiendo de las problemas detectados, se van adaptando las estrategias de introducci6n y se van tomando decisiones de acuerdo con las necesidades reales. Ademas se toman l!n cuenta los resultados parciales anteriores y decisiones basadas en estos resultados, • 14 • con un gran componente de participaci6n. 0 sea, «no es cuento», «no es historia», no nos interesa llegar con un paquete envasado, un sistema y decir: «esta es la verdad sefiores, hagamos esto», sino que proponemos una idea general, participamos, llegamos a acuerdos y vamos intentando trabajar en esos acuerdos. Sabemos que esos acuerdos tampoco son la verdad ultima, porque si tomamos en cuenta la idea de que es un proceso dinarnico y continua de tomar decisiones, tenemos que aceptar que nos podemos equivocar en los primeros acuerdos y de los errores ir aprendiendo c6mo modificarlos. S. Enfoque basado en la partidpad6n. Esta muy relacionado con el anterior enfoque y propugna por la investigaci6n de acci6n participativa donde se involucran distintos actores sociales tanto politicos como profesionales de la salud y rniembros de la sociedad civil para ampliar la gama de experiencias sobre las que se ha reflexionado, y para lograr un compromiso respecto a los resultados. 6. Finalmente, son procesos nadonales, de propiedad de cada pais. De nuevo la OMS no llega con la soluci6n, no viene con todo el proceso listo, sino que espera, primero, que el pais identifique sus realidades/necesidades; segundo, que el pais mediante este proceso participativo determine las estrategias; tercero, la OMS colabora voluntariamente durante todo el proceso. En este sentido esta claro para nosotros que la OMS es un colaborador que ayuda a que las cosas sucedan; no somos los protagonistas, los protagonistas seran siempre las instituciones nacionales, los trabajadorespacionales, la comunidad nacional que va a definir c6mo el proceso finalmente ocurre. La OMS es una agencia de colaboraci6n tecnica en ese sentido solamente brindara las posibilidades y ayudara en algunos aspectos; hay que acordarse que la OMS no es una agencia donante y nose puede esperar que venga con apoyo econ6mico para resolver un problema porque no es su funci6n ni tiene la capacidad de hacerlo. 3. Aplicaci6n de la Nueva Estrategia de la OMS: Tres Etapas Lo novedoso entonces, es que como esquema esta Nueva Estrategia toma en cuenta de una manera interrelacionada los tres grandes pilares del servicio de anticonceptivos y de toda la medicina de cualquier servicio en general: Usuaria/o, Servicios y Tecnica. Toma en cuenta lo que la/el usuaria/o necesita y fundamentalmente lo que desea y lo que le gusta, no podemos llegar aqui con un metodo que sea inaceptable por razones culturales o de otra indole; algunas culturas no aceptan el DIU, algunas no aceptan las hormonas. No tiene sentido insistir con algo que no se adapte a las /los usarias/os Pero simultaneamente toma en cuenta los servicios. LSon capaces los servicios de ofertar los metodos en condiciones adecuadas?, Lhay personal suficiente?, Lexisten medios disponibles?, Lhay programas de capacitaci6n disponibles?, Lhay acceso a los metodos?, y la tecnologia Les buena y adecuada?. Aunque tomaramos en cuenta a la/el usuario y los servicios pero, el metodo en si es muy malo, obviamente tampoco sirve. Entonces hay que tomar en cuenta los tres aspectos y la interrelaci6n que ellos tienen porque ninguno de estos aspectos en si define por si solo un programa; siempre debe haber una interrelaci6n entre lo que la/el usuaria/o necesita, lo que el servicio puede dar y lo que la tecnologia en si puede ofrecer. Y este balance, este equilibrio entre estos tres puntos es lo que intentamos sostener en este proceso. • 15 • SERVICIO Personal Medios disponibles Adiestramiento Accesibilidad USUARIO TECNICA Eficacia Efectos colaterales Administraci6n Reversibilidad Duraci6n Para cumplir entonces con este proceso la Nueva Estrategia, como van a vP.r muy bien en el documento que ustedes tienen, plantea tres etapas muy claras: ► Evaluaci6n, ► Investigaci6n, ► Utilizaci6n de los resultados para definir y planear polfticas. Por razones didacticas y hasta espaciales tenemos que colocarlo de manera secuencial pero en el entendido que esto es a la vez simultaneo, y hay un «lup», un ciclo continuo. Este Taller de hoy, justamente es la culminaci6n de! primer proceso de evaluaci6n o diagn6stico de la situaci6n de la salud reproductiva en Bolivia. Pero ya de este Diagn6stico han surgido algunas cosas tan evidentes que se pueden plantear en acciones e intervenciones, y de hecho ya se han tomando algunas acciones basadas en el Diagn6stico sin pasar por la etapa de investigaci6n. Pero tambien esta etapa de evaluaci6n muestra lineas donde a(m no se sabe lo suficiente, donde a(m vale la pena investigar, vale la pena seguir tratando de conocer mas no s6lo en el area del conocimiento puro, sino de investigaci6n operacional, de servicios, de perspectivas de usuarias que pueden ayudar a conocer mejor cual seria el mejor procedimiento para mejorar los servicios de salud reproductiva. Cuando ibamos a comenzar a aplicar la Nueva Estrategia en Bolivia nos planteabamos: «i,Bueno, para que hacerlo, si la cantidad de investigaci6n que hay en Bolivia es increible?. El Documento Base (resumen de las investigaciones realizadas en salud reproductiva en Bolivia) nos mostr6 claramente que hay mucho que se sabe pero cuan poco de eso se ha utilizado en la practica para tomar decisiones. Esta es una de las grandes preocupaciones. Este proceso seria completamente esteril si quedaramos en la evaluaci6n yen la investigaci6n yen estos informes tan bonitos que despues quedan en los anaqueles; a veces ni siquiera llegan a quienes lo deben conocer, quedan en las autoridades o en las instituciones, y no llega a quien realmente le sirve. Cuando observamos que hay una deficiencia clara aqui, y por una investigaci6n llegamos a determinar que habria que cambiar alguna estrategia, bueno hay que hacerlo. Entonces cs el proceso de reflexion el que completa el circulo, hay una evaluaci6n continua y una detecci6n de nuevos problemas y por tanto una nueva investigaci6n, y ese es el proceso. • 16 • Por esa raz6n, es que ahora hay tanta preocupaci6n en trabajar desde el principio con la comunidad, con los proveedores de servicios y con las autoridades. Porque si el Ministerio, la Secretaria, y el Gobierno en ultimo termino no van ha dar apoyo, el proceso resulta esteril; si el proceso va en contra de los intereses de la comunidad tambien es esteril. Es decir, tienen que estar todos los participantes en este proceso para que realmente los resultados de la investigaci6n puedan ser utilizados de una manera que tengan finalmente la utilidad que se espera. 4. Proceso de la Toma de Decisiones en la Introduccion de Anticonceptivos Finalmente s6lo queria mostrarles un poco mas graficamente, el flujo de decisiones de este proceso en tres etapas que tambien lo van a encontrar en el documento. Cuando en la etapa del Diagn6stico Cualitativo nos preguntamos l,CUales son los metodos anticonceptivos mas apropiados en Bolivia?, este interrogante nos llev6 a evaluar la combinaci6n de metodos existentes, la estructura, todos los factores y los diferentes procesos de decisiones posibles: Podemos decidir que no hay que introducir nada nuevo, a veces la decision es «no, aqui hay de todo, esta mal utilizado, o falta impulsarlo mas»; la decision tambien podria ser «no necesitamos nada»; o «hay que sacar productos». ETAPA I ETAPA II Marco de Tres Etapas para la Toma de Decisiones en la Introduccion de Anticonceptivos , cual met<ido es el mts aproplado en el contexto de las nectll;idad!!s de lasJlos usuartas/os y 111$ capacidades de !es semcios? Acti\!idades: Evaluar la combinllei6n de m6todb$ stisfmtes, la ~tnictura y la capallidad de los servtc10s, las politi(lls pmgram;lltieas, la demanda de los posibles usuaaos y Ia gesti6n lqgfsfica. Opciones en la Toma de Decisiones • Introducir un nuevo metodo • Mejorar la utilizaci6n de! metodo o los metodos actuales • No introducir el metodo • Abandonar el metodo disponible actualmente l Qu(i cuestiones retatlvas a la prestao6n de servieios ya lasllos usuaaas/os infhn:ran en la utllizacton de les mftooos? Actividades: Reallzar on ensayo pri!li.ttlinar Si es necesano, y una in:Vl!Stigacr6n sobte la prestacron de se!Vloos y la perspectiva de las/los usua,ias/os. Iaaluit temas como costo-beneficio para la/el usuama/o y el ptogi,ama, capacidad pata la ges'tien lo~stica apt0piada y flujo de suministros. ETAPA III ~---------------------- - -------------~ l Qpe e.fectm tienep los resn!tia4&s de la i;l'J.vestiglfci6a en la utmm:i6n mas .mi_pHa d.el mJ.tod:o ? AciiVidade&: Amttisis de losresultados de la iavestigad6n. semen de los resultadoscon los parHei,pantesen e1 proceso e introducct6n. toma de decisiones en cuanto a los paaos sitwiet'lteS, elabotacien de la esttategm. Opciones en la Toma de Decisiones • Aumentar proporcionalmente la prestaci6n de servicios • Aumentar proporcionalmente las pruebas piloto a nivel de Distrito • Someter a prueba intervenciones para problemas determinados de prestaci6n de servicios • Limitar la prestaci6n a sitios concretos • No continuar En las farmacias todavia se venden productos que son totalmente inadecuados; yo se que es muy dificil sacarlos, no hay nada mas dificil para la autoridad sanitaria que eliminar productos que • 17 • ya son obsoletos pero que alguna vez fueron aprobados, pero que se siguen vendiendo porque tienen un margen de lucro altisimo ya que no necesitan promoci6n, son baratos en su fabricaci6n, ya son de dominio publico, entonces no pagan impuestos y se pueden vender a precios irrisoriamente bajos. La obligaci6n nuestra seria sacarlos del mercado, el chiste es c6mo hacerlo, porquerealmente la industria tiene mucho poder para mantenerlos. Entonces las decisiones podrian ser de ese tipo. 0 tambien podria ser «hay necesidad de un nuevo metodo». Aqui en Bolivia a pesar que hay una amplia gama de metodos, el Diagn6stico Cualitativo mostr6 que hay necesidad de introducir los inyectables de manera racional porque estan en el mercado de una manera muy irregular. En el trabajo de campo encontramos par ejemplo que en el departamento de Santa Cruz, especialmente donde yo hice muchas visitas de campo, habia contrabando. Las farmacias estaban vendiendo las inyectables mensuales de Brasil abiertamente; l_cual sera el procedimiento de eso?, no me pregunten, pero eso muestra que las inyectables estan ahi, estan siendo usados sin control, nadie sabe realmente c6mo se usan bien esos productos y sabre todo en circunstancias que algunos de estos productos ya estan aprobados en el pais y que no estan siendo utilizados adecuadamente. Entonces esa situaci6n resalta una necesidad obvia de introducir estos metodos adecuadamente para que se usen bien y con la esperanza de que si se usan bien esto solo desplazara el uso inadecuado de las inyectables. Pero ademas la etapa del Diagn6stico Cualitativo nos mostr6 posibles lineas de investigaci6n y de ahi vemos las efectos que tienen las resultados de la investigaci6n en la utilizaci6n de las metodos y eso nos lleva a toma de decisiones finalmente, de aumentar la prestaci6n de servicios, de hacer mas pruebas pilotos, aumentar las metodos, etc.; o sea, el arbol de decision va depender, obvi.amente, de lo que este aconteciendo. Esto es lo que yo queria presentar ahora solo como un «aperitivo» y para colocar todo este trabajo en un contexto. En este Taller vamos a analizar los resultados que tuvimos, vamos a reflexionar sabre que es necesario hacer y si es posible terminar este Taller, maflana en la tarde, con propuestas muy concretas para poder llegar a las autoridades, a las donantes, a las agencias y decirles: «ayudennos en esto». Entonces este es el objetivo de presentar esta estrategia. Muchas gracias. • 18 • II. PRESENTACION DEL DIAGNOSTICO CUALITATIVO DE LA ATENCION EN SALUD REPRODUCTIVA EN BOLIVIA 11.1 METODOLOGIA DE INVESTIGACION Alberto de la Galvez Murillo(*) Lo que voy a presentar es la metodologia de la investigaci6n cualitativa que se desarroll6 en el Diagn6stico Cualitativo. Una investigaci6n cualitativa tiene algunas ventajas: Una es que los investigadores pueden desentenderse de la necesidad de una muestra poblacional, -y en una investigaci6n de magnitud coma es la que ustedes tienen en sus manos- a la larga esto puede repercutir en una ventaja econ6mica hacienda la investigaci6n mas barata, que a su vez es una segunda ventaja. Una tercera es que debido a que no se plantean formularios estructurados de encuesta, uno puede generar un proceso agil y muy participativo de interrelaci6n con las personas que se entrevistan de suerte que se crea un drculo cerrado del proceso comunicacional, preguntas-respuestas, mensajes que se reprocesan y la persona que responde a las preguntas puede tambien ingresar en el proceso hacienda preguntas al entrevistador; se trata, pues, de un proceso de interrelaci6n muy rico que no tiene una investigaci6n cuantitativa. Otra ventaja de la investigaci6n cualitativa es que permite procesar rapidamente las resultados, que no ha sido el caso de nuestra investigaci6n debido a que el equipo investigador era internacional, porque, una parte del equipo es de Bolivia otra de Brasil y otra de Estados Unidos. Una vez que se dispers6 el equipo hubo dificultades para comunicarse para la elaboraci6n del informe final. Sin embargo, a pesar de eso creo que el informe ha sido publicado de manera relativamente rapida. 1. Criterios de Selecci6n de Lugares Esta investigaci6n se hizo en los Departamentos de Santa Cruz, Cochabamba y La Paz, tanto en areas rurales coma urbanas. Y antes de que me pregunten voy a decir porque escogimos estos Departamentos: 1. Facilidades de tipo operativo en varios aspectos. Una de ellas es que permitiera hacer gestiones con las autoridades, gestiones rapidas, o que nos permitiera, por ejemplo, contratar movilidades de empresas particulares para facilitar nuestro desplazamiento, en raz6n de que los equipos de investigaci6n estaban constituidos por varios investigadores, generalmente equipos de seis a ocho personas que debian movilizarse distancias relativamente largas y que necesitaban vehiculos grandes, en buen estado y relativamente c6modos. Ese tipo de empresas basicamente estan en Santa Cruz, Cochabamba y La Paz. 2. Itinerarios aereos fi.jos. De manera que no tuvieramos que acomodar las fechas de la investigaci6n a los itinerarios sino que tengamos la facilidad de escoger entre varios itinerarios aereos, teniendo en cuenta que el equipo debia movilizarse desde Santa Cruz luego hacia Cochabamba y posteriormente hacia La Paz. 1•) Alberto de la Galvez Murillo, es medico gineco-obstetra y salubrista del Departamento de la Mujer de la Direcci6n de la Mujer y el Nlflo. • 19 • 3. Acceso relativamente fa.city rapido desde los puntos donde se concentraba el equipo. Es decir, desde las ciudades sede hacia las diferentes provincias donde estos equipos se movilizaban. 4. El poco tiempo de la investigaci6n. La etapa del levantamiento de datos dur6 basicamente un mes y medio y esto implicaba que las personas que componian el equipo de investigaci6n no disponian de! tiempo suficiente para ausentarse de su lugares de trabajo. Hubo un equipo basico que particip6 todo el mes y medio en el levantamiento de datos, pero otros miembros del equipo no estuvieron todo el tiempo. En el caso de! nivel central los profesionales no estaban en condici6n de abandonar sus labores habituales por tanto tiempo; algunas personas que vinieron de fuera no podian abandonar sus fuentes de trabajo porque no siempre la instituci6n en la que estaba trabajando era la que colaboraba con la investigaci6n sino que estaban hacienda las veces de consultores de la OMS, y eso implicaba tener que pedir permiso a sus instituciones contratantes. 5. Cierto grado de representatividad. A pesar de queen una investigaci6n cualitativa no es necesario tener en cuenta una muestra poblacional, de todas maneras hubo la preocupaci6n par encontrar un cierto grado de representatividad. Esa fue la raz6n de escoger estos tres departamentos que representan a las tres areas ecol6gicas del pais. 6. Diferencias en la calidad de los servicios ofertados. En las reuniones que tuvo el equipo de investigaci6n se lleg6 al convencimiento de que al hacer el estudio en estos tres Departamentos ibamos a encontrar un cierto gradiente en la calidad de los servicios, asumiendo de manera hipotetica queen Santa Cruz estaban los servicios de mejor calidad, en Cochabamba servicios de una calidad intermedia y en La Paz servicios de una calidad menor. Pero no solamente era el convencimiento de esta gradiente de calidad en el area troncal sino que al interior de cada uno de los departamentos se escogieron provincias que nos permitieran tambien encontrar esa misma gradiente, es decir servicios con una calidad buena, servicios con calidad intermedia y servicios con calidad menor. 2. Etapas de la Investigaci6n En la metodologia de esta investigaci6n es posible identificar cuatro etapas, que corresponden a la primera etapa de diagn6stico de la metodologia de la Organizaci6n Mundial de la Salud. 1. Etapa preparatoria. Dicha etapa fue realizada en octubre de 1994. En este mes se visitaron las sedes de los tres departamentos para hablar con las autoridades principales de salud sobre el proceso de la investigaci6n y del levantamiento de datos en los territorios donde tenia que presentarse el equipo de investigaci6n. Posteriormente hasta 1995 se realiz6 el acopio bibliografico que se ha denominado «Documento Base». Este documento recolecta una buena parte de las investigaciones en salud reproductiva que se han hecho en el pais. Esa recopilaci6n no pretende ser exhaustiva, seguramente todos ustedes estarian en condiciones de decir «falta esta investigaci6n o falta esta otra», pero es tambien el resultado de que muchos trabajos se quedan en informes, nose publican, o no Hegan a las centros de documentaci6n, no se distribuyen a las instituciones que les podrian utilizar; de suerte que tambien en esta etapa de acopio bibliografico tuvimos la dificultad de acceder a investigaciones cuya existencia se conocia pero cuyos documentos no estaban disponibles. 2. Etapa de trabajo de campo. Esta etapa se realiz6 entre las meses de octubre y noviembre de 1955. Fueron 6 semanas de duraci6n del trabajo de campo; una primera semana fue trabajo de gabinete, tres semanas de levantamiento de datos y una semana de consolidaci6n de la informaci6n en un borrador preliminar. 3. Trabajo de gabinete. En esta etapa se proces6 la informaci6n y se mejor6 el informe de los diferentes territorios visitados. Este trabajo dur6 aproximadamente hasta junio de 1996. • 20 • 4. Edici6n del documento: Diagn6stico Cualitativo de la Atenci6n de la Salud Reproductiva en Bolivia, que tienen ahora en sus manos, y que fue de aproximadamente dos meses de duraci6n, entre julio y agosto de 1996. 3. Planificaci6n del Trabajo y Conformacion de Equipos · Equipos de trabajo ;_Como nos organizamos y planf{icamos?. Lo primero que hicimos fue elaborar itinerarios para saber cuales eran la combinaciones aereas, y que facilidades tenia el equipo de investigadores para movilizarse hacia Santa puz, Cochabamba y La Paz. En segundo lugar, se conformaron equipos de trabajo con un total aproximado de 17 personas provenientes de la Secretaria Nacional de Salud, en el nivel central; de las Direcciones Departamentales de Salud; profesionales que no pertenecen al sector salud; ademas todo el equipo de consultores internacionales, representantes de la OMS, del Population Council, de CEMICAMP-Brasil y de la Universidad de Michigan. Ademas de ser un equipo multiinstitucional, el equipo fue multidisciplinario porque estuvo compuesto por medicos, enfermeras, trabajadoras sociales, soci6logos, sic6logos y antrop6logos. El equipo permanente de investigaci6n estuvo conformado por: ♦ Virginia Camacho ♦ Alberto de la Galvez Murillo } Secretaria Nacional de Salud ♦ Marcos Paz ♦ Ximena Machicao l CIDEM ♦ Rosario Andre l Proyecto SIDA/GTZ ♦ Maria Dolores Castro } Universidad Mayor de San Andres ♦ Ruth Simmons } OMS ♦ Juan Diaz } Population Council ♦ John Skibiak ♦ Maria Yolanda Makuch } CEMICAMP ♦ Luis Bahamondes ♦ Anne Young Universidad de Michigan En cada Departamento nos dividimos en dos equipos de investigaci6n para trabajar tanto en el.aerea rural coma en el area urbana. A su vez cada equipo de trabajo, con el prop6sito de abarcar mas territorio y entrevistar a mas personas, se dividi6 en sub grupos, generalmente en dos sub grupos. Y una vez que se llegaba al terreno cada sub grupo, seg(m las necesidades y las posibilidades de entrevista, se dividia o en parejas o individualmente, repito para abarcar mas territorio y mas entrevistas debido a la reducida cantidad de tiempo disponible. • 21 • EQUIPO I Santa Cruz Cochabamba La Paz Cada equipo Tecnicas de Investigaci6n Subgrupo I Subgrupo II Cada subgrupo en parejas o individualmente Fundamentalmente se aplic6 la entrevista en profundidad que fue fortalecida con otras tecnicas como la observaci6n, diarios de campo, fotograffas y mapas. Se elaboraron cuatro guias de entrevistas: autoridades del sector salud, alcaldes y otros lideres comunitarios, proveedores de servicios y para personas de la comunidad. Los instrumentos fueron disefiados con preguntas sobre actitudes, conocimientos y practicas referentes a dos grandes areas que tocaba la investigaci6n: Servicios de Planificaci6n Familiar y Servicios Obstetricos. Los equipos de investigaci6n aplicaban basicamente dos modalidades: con las personas se realizaban entrevistas, apuntes en los cuadernos de campo, grabaciones y fotografias. Y en los establecimientos se hizo observaci6n de los servicios mas no del desempefio profesional de los servidores; basicamente nos interesaban las condiciones fisicas del establecimiento y del equipo clinico y suministros. Tambien se tomaban apuntes en los diarios de campo y se registraba informaci6n mediante fotografia. La modalidad fue la siguiente: a. Con personas: Entrevistas/apuntes/grabaci6n/fotografias b. En servicios : Entrevistas/observaci6n/apuntes/fotografias Finalmente, despues de terminar la investigaci6n en cada Departamento, los equipos debian elaborar un indice de temas para los informes preliminares. Se acord6 que los equipos no debian movilizarse hacia el siguiente departamento sino completaban un informe preliminar dado queen una investigaci6n cualitativa siempre existe el temor de que una cantidad de matices de las entrevistas podian irse perdiendo y no era conveniente correr este riesgo. 4. Lugares Donde se Realiz6 la Investigaci6n El trabajo de campo fue realizado en 1995 cuando todavia no habia sido aprobado el modelo sanitario actual, entonces persistia en ese momenta la terminologia de Distritos. Ademas esos meses eran uno o dos previos a la nueva elecci6n de alcaldes munici.pales con duraci6n de cuatro afios, por lo que en algunos lugares los alcaldes habian renunciado y se entrevist6 al suplente, yen otros lugares, esas autoridades ya no son las mismas en la actualidad. • 22 • SANTACRUZ l)ISTR1'f() t>R<llvt'NCb\ ssccro~ LOCAUOJ\.II} SEltVI<:ro Chiquitania Nuflo Chavez Primera Concepcion Hospital de Distrito Norte Segunda San Javier Centro de Salud San Ram6n Centro de Salud Cuarta San Julian Puesto Sanitario Guarayos Primera A. Guarayos Centro de Salud Tercera El Puente Puesto Sanitario Valles Vallegrande Primera Vallegrande Centro de Salud Crucefios Segunda Trigal Puesto Sanitario Paredones Puesto Sanitario Florida Primera Samaipata Hospital de Distrito Tercera Mairana Centro de Salud Los Negros Puesto Sanitario Manuel Maria Primera Comarapa Centro de Salud Caballero Distrito III A. Ibanez Primera Santa Cruz Matemidad Percy Boland En Santa Cruz visitamos las Distritos de Chiquitania Norte, Valles Crucefios y el Distrito III de la ciudad de Santa Cruz. Estos Distritos corresponden a 7 de las 15 provincias que tiene el Departamento de Santa Cruz. 0 sea que visitamos la mitad de las provincias que tiene el Departamento. De las 46 secciones municipales, se visit6 11 que mas o menos corresponden al 30% de las secciones municipales. En estas localidades entrevistamos y visitamos diferentes establecimientos de salud: hospitales de Distrito, centros de salud y puestos sanitarios tan to estatales coma privados. Ademas estuvimos en escuelas, alcaldias y otro tipo de instituciones de la sociedad civil, asi coma en comunidades rurales. En el caso de la ciudad de Santa Cruz no s6lo visitamos la Maternidad Percy Boland, sino tambien centros de salud de otras zonas de la ciudad. Estuvimos por ejemplo en el Plan 3000 que no figura en el cuadro. COCHABAMBA DISTRITO PROVINClA SBCCION L0CALIPAD SERVICfO Valle Alto Arani Segunda Vacas Centro de Salud Paredones Puesto Sanitario Punata Primera Punata Hospital de Distrito Tua-iue Primera Tiraque Centro de Salud Chapare Tropical Chapare Tercera Villa Tunari Hospital de Distrito Samusabeth Centro de Salud Carrasco Tropical Carrasco lvirgarzama Hospital de Distrito BuloBulo Puesto Sanitario Eterazama Puesto Sanltario German Busch Puesto Sanitario Aiquile Campero Primera Aiquile Hospital de Distrito Hospital I. Cat6lica Tercera Omereque Centro de Salud Urbanos Cercado Primera Ciudad Matemidad G. Urquidi Norte y Sud Cochabamba Centro CSR Escuela TSP Facultad de Medicina Centro de Salud S. Ana Centro H. Wiliams COMBASE E. Seton Matemidad CNS • 23 • En Cochabamba visitamos el Distrito de Valle Alto, que ahora se llama Sub Region de Valle Alto. Fuimos al Chapare Tropical y Carrasco Tropical que hoy comprenden la Subregion Sudeste. Visitamos el Distrito de Aiquile y tambien las dos Distritos de la ciudad de Cochabamba. De las 16 provincias que tiene Cochabamba visitamos 7, que representan casi la mitad de todas las provincias. En Cochabamba hicimos muchas mas visitas porque tuvimos mas gente para el equipo de campo, profesionales de la Direccion Departamental de Salud que ademas se adhirieron con mucho entusiasmo. Tambien aqui visitamos centros de salud, hospitales y puestos de Distrito. En Aiquile sucedi6 una cosa muy interesante: de entrevistadores pasamos a ser entrevistados; en este lugar hay una radio de la Prelatura , pero tambien hay canal de television; y bueno la gente se entero de nuestra llegada y nos pidieron que explicaramos a la poblaci6n cuales eran las razones par las que estabamos en Aiquile y nos hicieron varias entrevistas. Tambien fue interesante dado que Aiquile es un lugar donde hay conflicto entre la Iglesia Catolica y las servicios de salud par el asunto de la planificacion familiar, entonces una de nuestras entrevistas fue aplicada al Monsefior que esta a cargo de la Prelatura. LA PAZ DISTRffO PltOVINClA SECCION LOCA.Lfl))AD SBRVICIO Santiago de Ingavi Primera Viacha Hospital de Distrito Machaca Centro de Salud Tercera Tihuanacu Centro de Salud Illampu Ornasuyos Primera Achacachi Hospital de Distrito Huarina Centro de Salud Garita de Lima Murillo La Paz Hospital de Distrito Central Hospital de la Mujer Centro CSR Murillo Cuarta El Alto Hospital Los Andes PROSALUD Centro de Salud-FIDES En La Paz los Distritos que visitamos fueron Santiago de Machaca, Illampu, Garita de Lima, y el Distrito Central de la ciudad de La Paz. De las 20 provincias que tiene el Departamento, visitamos solamente 4 par las dificultades de tiempo y la extension territorial. Aqui estuvo incluida la ciudad de El Alto, en donde visitamos el Hospital Los Andes, servicios de PROSALUD y el Centro de Salud de Escuelas Radiofonicas-FIDES. 5. Personas Entrevistadas Se realizaron aproximadamente 500 entrevistas. En todos los lugares se entrevistaron las siguientes personas: * Alcaldes y Agentes Cantonales * Intendentes * Concejales * Responsables de Salud en Alcaldias * Presidentes de Juntas Vecinales y Sindicatos Campesinos * Presidentes y miembros de Comites Populares de Salud * Directores Departamentales de Salud * Jefes de Programas de Salud * Responsables de URES * Directores de Distritos de Salud * Directores de Hospitales • 24 • * Jefes de Servicios Gineco-Obstetricos * Proveedores de servicios: medicos especialistas y generales, odont6logos trabajadoras sociales, enfermeras y auxiliares de enfermeria, parteras empiricas y capacitadas * Representantes de iglesias * Vendedores en farmacias * Personeros de ONGs * Mujeres y hombres de la comunidad * Usuarias/os de los establecimientos de salud En las entrevistas realizadas a las autoridades municipales se profundiz6 en c6mo estaba funcionando la Ley de Participaci6n Popular y la asignaci6n presupuestaria de la alcaldia a los servicios de salud. Las entrevistas con miembros de la comunidad fueron muy importantes. En este caso ibamos a las casas, tocabamos las puertas, ibamos a los mercados o simplemente en una calle o en un parque pediamos una entrevista y en ningun momenta nadie absolutamente nadie, se neg6 a ello. Con las vendedoras de los mercados, sucedieron hechos muy singulares: Nos acercabamos a comprar fruta por decir, entablabamos un dialogo con una de las vendedoras y en algunos Iugares · automaticamente vendedoras que estaban al lado de la persona con la que se estaba hablando se acercaban interesadas en el tema y se generaba todo un circulo de calidad comunitario. Tambien visitamos escuelas o colegios, donde hablabamos con profesores y estudiantes. Igualmente en este caso, el interes por la informaci6n sabre temas de salud reproductiva era muy fuerte yen ocasiones asistiamos a charlas con cursos enteros. En el Chapare se tuvo una experiencia muy importante dado que se hicieron entrevistas en momentos de reuniones comunitarias y se tuvo la oportunidad de hablar con dirigentes cocaleros y campesinos. En las entrevistas a distintos proveedores de salud, el aspecto de suministros fue un tema que preocup6 y fue objeto de investigaci6n, lo rnismo que la Ley de Participaci6n Popular en cuanto a su efecto en el Programa de Atenci6n Integral a la Salud de la Mujer. 6. Indice del lnforme Final Finalmente, se realiz6 el indice de trabajo, que corregido luego de la primera experiencia, el siguiente es el indice que ha quedado finalmente como parte del documento de publicaci6n: I. Antecedentes. El Concepto de Salud de la Mujer, Situaci6n Actual de la Salud de las Mujeres, Contexto Politico, Marco Institucional. II. Necesidades, Perspectivas y Estrategias de las Mujeres en relaci6n a la Salud. Salud Mujeres y Comunidad, Embarazo y Parto, Planificaci6n Familiar, Conclusiones y Recomendaciones. III. Implementaci6n del Programa de Atenci6n Integral a la Mujer y la Ley de Participaci6n Popular. Programa de Atenci6n Integral a la Salud de la Mujer y la Estrategia de Salud Reproductiva, Tendencias Emergentes de la Ley de Participaci6n Popular, Conclusiones y Recomendaciones. IV. Utilizad6n de los Servicios, Acceso y Calidad de Atenci6n. Utilizaci6n de los Servicios de Salud de la Mujer, Accesibilidad, Calidad de Atenci6n, Conclusiones y Recomendaciones. • 25 • V. Capacidad Tecnica de los Servicios. Atenci6n Prenatal, Atenci6n del Parto y Puerperio, Capacidad Resolutiva. Instalada de la Red, Planificaci6n Familiar, Enfermedades de Transmisi6n Sexual, Prevenci6n del Cancer Cervico-Uterino, Conclusiones y Recomendaciones. VI. Capacidad Administrativa. Recursos Humanos, Planificaci6n y Programaci6n de Actividades, Organizaci6n de los Servicios Locales de Salud, Supervision, Evaluaci6n y Monitoreo, Logistica y Suministros, Otros Servicios, Materiales Educativos, Conclusiones y Recomendaciones. VIL Conclusiones y Recomendaciones Generales. En este indice, ustedes pueden ver que hay diversos aspectos no solamente vinculados con los servicios en cuanto a planificaci6n familiar y servicios obstetricos sino que tambien estan vinculados aspectos de capacitaci6n, de equipamiento, de relaciones internacionales, las perspectivas y necesidades de las mujeres, las perspectivas y necesidades de las autoridades, de los dirigentes, etcectera. En una investigaci6n no siempre hay cosas favorables, siempre hay dificultades y es parte de la etica de la investigaci6n mencionar las dificultades, no decir: «que todo ha sido maravilloso». Entre las dificultades, el poco tiempo disponible nos impedia abarcar mas territorio y entrevistar a mas personas. Tuvimos dificultades en el caso de La Paz, porque no contamos con el apoyo de representantes de la Direcci6n Departamental que lamentablemente estaban en otras actividades, eso nos impidi6 abarcar mas territorio y mas entrevistas. Otra dificultad fue el hecho de que encontrabamos Alcaldias con alcaldes «nuevitos» o que habian renunciado porque estaban postulandose a la nueva elecci6n, esto implicaba que la persona que lo estaba reemplazando no siempre tenia el conocimiento suficiente para que pudiera absorver todas las dudas que los investigadores habian plasmado en las guias de entrevista. En el trabajo mismo de terreno y en el contacto con la comunidad y con los proveedores de servicios no tuvimos ning(m tipo de dificultades; todos se mostraron muy predispuestos, muy colaboradares y la verdad es que el resultado de este trabajo ha tenido una amplia participaci6n, y en realidad en el documenta figuran ciertas nambres camo investigadares o elabaradares de este informe, pero el trabajo les pertenece a la comunidad y a las proveedores de servicios a las cuales hemas entrevistado. • 26 • II. 2 PRINCIPALES RESULTADOS DEL DIAGNOSTICO CUALITATIVO Virginia Camacho (•) Muy buenos dias, quiero comenzar diciendo que este esfuerzo no hubiera sido posible sin la participaci6n efectiva de organizaciones de mujeres representadas por Xirnena Machicao del CID EM, por Maria Dolores Castro antrop6loga, quien esta coordinando en realidad nuestro Taller. Sin la participaci6n cornprometida de los (las) Jefes de Programas y Servicios, Directores(as) de ONGs, compafieros(as) de trabajo, proveedores de servicios del area rural y fundamentalmente por el trabajo y por todo el apoyo en la conducci6n de Ruth Simmons de la OMS, quien fue la que dirigi6 el equipo nacional e internacional. Tambien quisiera agradecer, asi no este presente, a Peter Hall quien es el]efe en Ginebra, del Programa Especial de Introducci6n de Tecnologias Anticonceptivas a nivel mundial. Este Taller tambien ha sido posible gracias al apoyo financiero y tecnico de la Organizaci6n Mundial de la Salud. Ha sido un proceso complicado en mi entender el tratar de hacer una evaluaci6n cualitativa, donde la 6ptica del sector publico estuviera presente. Ha sido complicado porque, por un lado, teniamos que tener la capacidad de ser absolutamente imparciales y objetivos de lo que estabamos viendo de nuestros propios servicios al margen de lo que veiarnos en los servicios de la seguridad social, del sector privado y de las ONGs. Por ello que las conclusiones y los resultados de la investigaci6n traducen un esfuerzo mucho mas del que podemos imaginar todos, sobretodo teniendo en cuenta el esfuerzo de la imparcialidad. Por otro lado, iniciar un Diagn6stico Cualitativo estando convencidos de que lo que estabamos hacienda desde la 6ptica del sector publico y lo que estaban hacienda las ONGs, implic6 un reto importante, dado que la evaluaci6n tenia que darnos insumos que nos perrnitiera y permitan reorientar nuestro trabajo. Ademas, quiero decides que yo soy una convencida que la salud reproductiva no es un problema del sector publico, no es un programa de la seguridad social ni de las ONGs, yo creo que es un programa de la sociedad boliviana en su conjunto, porque coma bien decia Juan Diaz esta mafiana al presentar la Nueva Estrategia de la OMS, todos tienen un rol que cumplir para que lo que pretendemos hacer sea exitoso y sea efectivo, por lo tanto la percepci6n comunitaria juega un rol fundamental; ya que a partir de esa concepci6n, los que disefiamos programas, politicas y proveemos servicios, nos tenemos que retroalimentar permanentemente. Creo en definitiva que este es el esfuerzo de este trabajo. 1. Conclusiones y Recomendaciones A continuaci6n voy a hablar, de una manera muy general, sabre las conclusiones y las recomendaciones, pero coincido que esto no es masque un «aperitivo», porque todos estamos en la obligaci6n de leer el documento, apropiamos de el y plantear elementos que realmente puedan contribuir a este proceso de dialogo que estamos iniciando el dia de hoy. Basicamente las conclusiones y recomendaciones generales las hemos agrupado tomando en cuenta algunos elementos de los resultados de la investigaci6n. Yo he tratado de seleccionar los resultados que a mi me han parecido mas importantes desde el punto de vista de responsable de un programa del sector publico. Estos resultados giran en torno a cinco temas fundamentales: C'l Virginia Camacho, es medica gineco-obstetra y Jefa de! Departamento de Salud de la Mujer de la Direcci6n de la Mujer y el Nino, Secretaria Nacional de Salud y Coordinadora Nacional de Proyectos de Salud Reproductiva. • 27 • a) El nivel de las necesidades, perspectivas y estrategias de las mujeres en relaci6n a la salud. b) La implementaci6n del programa de atenci6n integral a la mujer y la Ley de Participaci6n Popular. c) La utilizaci6n de los servicios, acceso y calidad de atenci6n. d) La capacidad tecnica de los servicios. e) La capacidad administrativa de los servicios. Con base en estos temas, quiero hacer algunas referencias sabre algunas conclusiones y recomendaciones que me parecen fundamentales en el contexto global: 1. Se identifico que existe en nuestro pais un programa de Salud Reproductiva. Cuando hablo de un programa de salud reproductiva me refiero a todos los actores que forman parte de este programa: el sector publico, la seguridad social, las ONGs, el sector privado y la sociedad civil. 2. El pais cuenta con declaraciones de principios sobre temas vinculados con la poblaci6n y el desarrollo. En la investigaci6n nos interesaba ver c6mo estaba la implementaci6n de un programa con este nuevo enfoque de desarrollo humano, d6nde se insertan elementos tan importantes coma los aspectos socioculturales, aspectos que estan vinculados a la tematica de genera, la salud en si misma y otros elementos que han hecho que podamos construir un programa de salud reproductiva que realmente responda a las demandas y necesidades de la poblaci6n. Todo ello- es ta ligado a una propuesta, a una declaraci6n formal que hace el Gobiemo de Bolivia en dos grandes Conferencias mundiales que hemos vivido en estos dos ultimas afios: las de El Cairo y Beijing. Entonces nos preguntamos LCual es el posicionamiento que toma el Gobierno de Bolivia en estas conferencias internacionales? En este sentido, para mi un resultado importante de esta investigaci6n cualitativa es el haber podido identificar que todavia existen elementos que no son coherentes a una declaraci6n de principios como las de el Cairo y Beijing con la implementaci6n concreta en los servicios de salud de los programas de Salud Reproductiva. 3. La mortalidad materna. El documento expresa que la mortalidad materna en nuestro pais es un problema de salud publica. Tenemos indicadores dramaticos de muerte materna; todos sabemos que son cerca a 1000 mujeres que mueren al afio, pero tambien existe conciencia por parte de las autoridades de gobiemo, las ONGs, la seguridad social, estamos preocupados con este indicador. Un elemento importante y que a mi me parece clave en el resultado de la investigaci6n, es que la sociedad no esta conciente, o no se ha apropiado de lo que significa la mortalidad materna. La sociedad no lo reconoce coma un problema de salud, no lo reconoce coma un elemento importante en su vida cotidiana. En la investigaci6n hay un entrecomillado que dice, «Que piensa usted de la muerte materna e infantil» y la respuesta de algunos grupos comunitarios fue: «bueno les ha debido llegar la hara». Yo creo que un desafio, entre otros, que nos plantea la investigaci6n, es LC6mo logramos que la sociedad boliviana, que la comunidad, que las mujeres, los hombres, las j6venes, se apropien de la importancia de la mortalidad materna y entiendan que este problema esta ligado directamente a los procesos de desarrollo del pais. 4. Par la profunda discriminaci6n que viven las mujeres en nuestro pais, la salud de las mujeres no esta valorizada desde la perspectiva social y comunitaria. Es decir, no solamente es la mujer la que no valoriza su salud sino es la sociedad en su conjunt'? que no valoriza la salud de la mujer. El rol reproductivo maternal asignado socialmente a las mujeres, es uno de los factores que • 28 • determina el comportamiento que ellas tienen en relaci6n con la valoraci6n de la salud de las otros y del bienestar familiar donde la salud de la mujer no es una prioridad. Teniendo en cuenta este resultado, otro desafio que se nos presenta es: lC6mo incorporamos las temas de genera en la implementaci6n de las politicas y en las programas, que a la final constituyen la respuesta operativa en el nivel de las servicios de salud publica? 5. Necesidad del dialogo intercultural. La investigaci6n realmente nos demuestra y nos dice: «seflores, ustedes no han logrado internalizar al interior de las programas un dialogo intercultural». Y ese dialogo intercultural nose refleja en que el doctor aprenda a atender un parto en la posici6n que la mujer desee, no es ese el problema, el doctor lo puede aprender, pero si eso no esta acompaflado de un proceso de reflexion que incorpore este dialogo intercultural, el proveedor o la proveedora de servicios no entendera el motivo o la raz6n par el cual lo esta hacienda. 6. Necesidad de la vinculacion del tema de la igualdad y de la equidad de las mujeres en la salud reproductiva. Si no se incorporan estos temas, no se va ha avanzar. Si ustedes no incorporan el dialogo intercultural en las poblaciones que corresponden a nuestros servicios de salud, ustedes no van ha avanzar. Si no somos coherentes con lo que decimos y con lo que hacemos, nose va ha avanzar, par ejemplo es el caso de la Declaraci6n de El Cairo donde Bolivia jug6 un papel fundamental al punto que la comunidad internacional dijo: «Bolivia tiene una propuesta frente a temas vinculados a la salud reproductiva de primera calidad, realmente es un pais de avanzada», pero si las proveedores de salud no han incorporado estos temas y no estan convencidos de ello, no podemos hacer mucho. En este sentido, el Diagn6stico Cualitativo nos relata que el pais ha avanzado en la salud reproductiva, pero que si no toma en cuenta una serie de factores que tienen que ver con la interculturalidad y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, las programas de salud reproductiva se van ha estancar en un proceso mediocre de formulaci6n, de diseftos y de implementaci6n de politicas publicas. 2. Principales Recomendaciones He escogido algunas recomendaciones del Diagn6stico Cualitativo que me parecen importantes para discutir ya que son temas que recogen las percepciones de las usuarias, de las proveedores y la percepci6n en general de quienes participaron en este proceso de diagn6stico: 1. Concientizar a los proveedores de que la estrategia de salud reproductiva es solo una y que todas las acciones son necesarias y tienen el mismo valor e importancia. Hay que fortalecer la difusi6n del concepto de los derechos sexuales y reproductivos. Esta es una recomendaci6n fundamental; es decir, hay proveedores que se enamoran de la planificaci6n familiar y no les importa la atenci6n obstetrica o tomar a una mujer un papanicolaou o controlarle alguna enfermedad de transmisi6n sexual. Es decir, el elemento clave de este resultado es que la salud reproductiva es una y que tiene muchos componentes y que todos de una manera u otra tienen la misma importancia. Crea que esta situaci6n nos debe inducir a la formulaci6n de curriculas de capacitaci6n, en lo que significa la formulaci6n de curriculas de formaci6n de medicos, enfermeras, auxiliares, etc. Ello tambien nos plantea lC6mo vamos a enfrentar el tema a nivel de informaci6n, educaci6n y comunicaci6n comunitaria? y lc6mo vamos a organizar la oferta de las servicios?. Es necesario que la oferta de servicios este enmarcada en una propuesta de atenci6n integral a la salud de la mujer que realmente sea una respuesta a las mujeres frente a su demanda en termiqos de su salud. • 29 • 2. Articular el proceso de capacitaci6n popular y de lideres municipales en una estrategia de Informaci6n, Educaci6n y Comunicaci6n (IEC), planificada y ejecutada de acuerdo con las particularidades locales. Esta es otra recomendaci6n que me parece clave, porque como ustedes saben ya hemos vivido una experiencia con la campafta de salud reproductiva, que gener6 un debate nacional donde de una u otra manera todos tenian algo de raz6n. La Iglesia tenia su parte de raz6n, la Secretaria tenia su raz6n, las ONGs tenian raz6n, las usuarios tenian raz6n, en lo positivo y negativo que tuvo la campafla. Pero uno de Los mensajes que nos dej6 el debate y el dialogo nacional. es que no hernos tenido la capacidad de diseftar programas que correspondan a la realidad de la gente que los necesita. 3. Es necesario mejorar las relaciones interpersonales yen general la calidad de la atenci6n, fortaleciendo el respeto y el dialogo intercultural y de genero. Por lo tanto es importante formular normas y procedimientos en relaci6n con la calidad de atenci6n y la orientaci6n, que incluya la libre elecci6n de metodos, de posici6n durante el parto y de otras practicas ejercitadas por la comunidad. Es decir, no es solamente a traves de un Decreto Supremo que se les puede decir a los proveedores, desde la Secretaria de Salud, la Caja o las ONGs: «seflores a partir de hoy ustedes atienden el parto como la rnujer quiera». Nosotros lo podemos decir, de hecho esta en las Normas de Calidad, esta en el concepto de Atenci6n Humanizada del Parto, pero, LC6mo logramos mejorar esta relaci6n interpersonal, y fortalecer el respeto y el dialogo intercultural?. Yo espero queen estos dos dias de trabajo, Ustedes nos puedan dar algunas sugerencias para que todos en conjunto podamos mejorar las relaciones interpersonales y en general la calidad de atenci6n. 4. La orientaci6n en relaci6n a la oferta de metodos existentes, debe tener su correlato en la oferta real yen las posibilidades de referenda a los centros de salud y hospitales. El proceso de la orientaci6n en salud reproductiva no esta concientemente incorporada en la red de servicios. La gente va y hace una orientaci6n mecanica: «mira estos son todos los metodos que hay», y de repente esto se dice en un puesto de salud donde no hay acceso sino a condones, a pildoras, a espumas o a tabletas vaginales. Tambien muchas veces no hay una orientadora o un orientador que pueda hacer una referencia desde un puesto de salud a los centros de salud y hospitales. Es decir, «Nue hago yo con una mujer que asiste a un servicio por un metodo X que no puedo ofertar en el servicio y no hago la referencia necesaria?. Para mi esta es una reflexion fundamental de la investigaci6n, que nos parece muy pequefta, muy chiquita pero que realmente tiene un contenido profundo dentro del proceso de la atenci6n. 5. La necesidad de ampliar la oferta de metodos anticonceptivos, en la oferta actual. En la investigaci6n hemos detectado la necesidad de incorporar e introducir los anticonceptivos inyectables. En las regiones visitadas donde se detect6 la necesidad de inyectables, se recomienda establecer una estrategia de introducci6n de inyectables con investigaciones sistematicas dentro del sector publico. Y cuando hablo del sector publico no hablo solamente de la Secretaria de Salud sino tambien del sistema de seguridad social y de las ONGs, porque todos formamos el sistema publico y descentralizado en salud. Este esfuerzo introductorio no debe fortalecer solo los inyectables sino en general la calidad de atenci6n en todos los metodos. Como dijo Juan Diaz no solo nos interesa introducir algun metodo sino tambien reintroducir los metodos de planificaci6n familiar en el marco de lo que se llama un proceso de la calidad de atenci6n. En los resultados de la investigaci6n, la mayoria de los proveedores expres6 que por lo menos dos anticonceptivos inyectables deberian ser incorporados a los programas. Pero tambien cuando • 30 • se hablaba de planificaci6n familiar, se recalc6 la importancia de fortalecer los metodos naturales de planificaci6n familiar y de incorporar, pero seriamente, la esterilizaci6n quirurgica voluntaria en mujeres de alto riesgo reproductivo. En la investigaci6n del area rural hemos visto que evidentemente la gente usa metodas de planificaci6n familiar natural. Sin embargo, tambien encontramos que par lo general, la orientaci6n respecto a estos metodos esta mal hecha, la informaci6n no esta bien dada y el personal de salud no esta bien entrenada en estas metodos. 6. Los medicos deben ser entrenados en la atenci6n del parto en posiciones altemativas, pero pasando por una reflexion que conduzca a un cambio de la practica institucional en favor de la interculturalidad. Si no introducimos esto en los servicios de salud, no estamos reflexionando en la importancia de las perspectivas que tienen las mujeres frente al tema de salud yen el enfoque de genero que queremos incorporar a las programas de salud reproductiva. 7. Hay una necesidad de nuevos documentos normativos, que asignen roles mas claros a los diferentes trabajadores de la salud, pero estas normas deben ser respetadas tanto por las autoridades como por el propio personal de modo que se incremente el grado de responsabilidad que tienen los proveedores sobre la salud de las mujeres. Sin embargo, estas funciones deben ser reconocidas por el conjunto de los proveedores de servicios en forma coherente. Sabre este punto es importante aclarar que la Secretaria Nacional de Salud esta trabajando sabre nuevas Normas que mas adelante se conoceran y que esperamos ayude a resolver esta necesidad. Un tema importante que se destaca en esta recomendaci6n es la necesidad de desmedicalizar la atenci6n de la salud reproductiva, con esto que me refiero, para hacerlo mas claro tal vez, a que los medicos, y en esos me incluyo yo, no tenemos la capacidad de reconocer el rol de una enfermera licenciada, no le asignamos otros roles porque nosotros nos atribuimos la atenci6n. Lo que decia el Doctor Javier Torrez Gaitia esta mafiana: «la medicalizaci6n de la atenci6n ha sido tan profunda que el medico ha jugada el rol importante, no hemos sido capaces de compartir la tarea de la salud con otro personal que lo pueda hacer tan bien o mejor que nosotros». Otro elemento importante es el de la verticalidad en el trato, tiene que ver con las relaciones de poder, por ejemplo, hay una discriminaci6n en el conjunto de los proveedores de servicios. El medico discrimina a la enfermera, la enfermera a la auxiliar, la auxiliar a la usuaria, y hay otros elementos que se cruzan en esta incoherencia que tenemos al plantear el tema de las recursos humanos. Y creo que esta situaci6n amerita una discusi6n importante entre todos los que estamos presentes para hacer recomendaciones que se ajusten a las necesidades que tiene el sistema de salud. 8. Se debe intensificar nuestro trabajo de apropiaci6n en el nivel local de lo que ha significado el posicionamiento de Bolivia en El Cairo y Beijing en relaci6n con los temas de salud reproductiva. Y este no es un problema solo desde la 6ptica del sector publico, nosotros hemo~ identificado par ejemplo, como un primer resultado, que las autoridades civiles de nuestro pais, -con ello me refiero a las municipias, alcaldes, concejales, representantes comunitarios, proveedores de servicios, instituciones publicas y privadas- manejan una 16gica de la implementaci6n que no es coherente con la declaraci6n de principios; es decir, es muy incipiente la implementaci6n de un programa de salud reproductiva en este gran espectro que ha significado este gran cambio y en el posicionamiento que tiene nuestro pais en este momento frente al Cairo y Beijing. Creo que este es uno de los elementos mas importantes que se tiene que discutir y de este Taller tiene que salir resultados concretos. En general estas son las conclusiones y recomendaciones que yo he recogido del conjunto de la investigaci6n y que me parecen importantes para abordar, transmitirlas y compartirlas con ustedes. • 31 • Hay una serie de conclusiones que tambien son importantes pero que seguramente las conoceran cuando lean el texto. Par ejemplo, a una conclusion que no le di enfasis, porque creo que el Estado esta dando respuesta de alguna manera, es el tema de las costos. El costo de la atenci6n en las servicios de salud es una conclusion importante de la investigaci6n. Es decir la comunidad siente que los servicios no son accesibles desde el punto de vista econ6mico, esto vale tanto para la atenci6n obstetrica coma la salud reproductiva en general. El tema de los costos es un elemento que aparece en la investigaci6n en forma permanente y creo que cuando terminamos la investigaci6n todavia no se habia lanzado el Segura Nacional de Maternidad y Nifiez, a pesar que ya se hablaba de un plan de focalizaci6n de acciones del Plan Vida para el afio 1996, o sea ya teniamos la idea de un fondo solidario. Sin embargo, El Seguro Nacional de Maternidad y Niflez debe ir acompaflado de una serie de elementos que no s6lo eliminen la barrera econ6mica, sino tambien fortalezca las relaciones interpersonales y la calidad de atenci6n. Ademas, creemos que en el proceso de atenci6n en la salud reproductiva tenemos que ir incorporando otros elementos que nos parecen fundamentales coma es el dialogo intercultural, ya las mujeres coma sujetos de las politicas y de los programas. Reitero que les he dado una vision muy rapida de algunas conclusiones, pero he querido puntualizar las elementos que a mi juicio son fundamentales para luego traducirlos en lo que va ha significar la discusi6n y el dialogo con este auditorio tan rico en experiencia, con este auditorio tan comprometido en el tema de la salud de las mujeres. Yo nuevamente les agradezco par su presencia y creo que vamos a poder dejar iniciativas interesantes de nuestro trabajo en este periodo. Muchas gracias. RONDA DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS Facilitadora: Rosario Andre(*) En esta primera parte hubo una serie de preguntas e intervenciones sabre los distintos temas expuestos. A continuaci6n se hace un resumen de las principales preguntas e intervenciones que giraron alrededor de temas coma metodologfa, temas de discusi6n para el Taller y otros de interes coma el aborto. En general los expositores aclararon que gran parte de las dudas se despejarian cuando se profundize en las lecturas de las documentos presentados en el Taller. Tambien se plante6 que el Diagn6stico Cualitativo forma parte de un proceso de investigaci6n e implementaci6n que todavia no termina, par ello, el presente evento es de gran importancia ya que la participaci6n de todos las asistentes coadyuvara a resolver dudas, a readecuar metodologias ya plantear lineas de investigaci6n e implementaci6n. En este sentido muchas de las ideas de las asistentes deben ser incorporadas en las conclusiones finales de este Taller. <·> Rosario Andre, es medica salubrista y coordinadora nacional del proyecto PREV-SIDA-GTZ/Uni6n Europea. • 32 • 1. Metodologia Preguntas 1.Porque se ha hecho un Diagn6stico Cualitativo y no Cuantit<#tivo?, acasd. Lhay, un -tlivorc.io en-tre lo cuantitativ0 y lo cua:Utatfvo?. Muchos de los asistentes consideraron que un diagnostico cuaUtativo debe estar, de afguna ma:nera, respaldado tambien con algunas dfras de tipo i:uantitativo. Considertmdo que el sujeto de la A tendon Integral a la Mujer son preciaamente las usuarias de los servtcios y las mujeres en general, 1,que porcentaje de l0s. entrevistad05 <;orr.espenditJ a usuarias?, 6que porcentafe de rnuferes en rela:d6n a h<J.mbres, dentro del estudio, 'fueron entrevistadas?. Respuestas En respuesta a estas inquietudes Juan Diaz dijo que «de alguna manera esto fue aclarado en la exposicion de la Nueva Estrategia de la OMS. En la Nueva Estrategia hay una etapa de evaluaci6n, una de investigacion y despues un etapa de aplicaci6n con el objetivo final de mejorar la calidad de la atenci6n en salud reproductiva con enfasis en planificacion familiar. Si bien la OMS planteo la Estrategia, este proceso es nacional yen este sentido la estrategia es suficientemente flexible para apropiarse o colaborar con las necesidades reales del pais. Bolivia dijo muy claramente: «muy bien, podcmos participar de esa estrategia, tenemos interes, pero no solo en planificacion familiar, sino en planificacion familiar dentro de un contexto amplio de salud reproductiva y teniendo cuidado de analizar tambien aspectos de atenci6n obstetrica. Ese es el objetivo de esta etapa de diagn6stico, servir de subsidio para poder plantear intervenciones e investigaciones que nos permitan mejorar la calidad de la atencion. Sobre el Diagn6stico Cualitativo reconocemos que fue muy dificil ponerle un titulo, porque no fue solo un diagnostico cualitativo sino un diagn6stico global. S_in embargo, preferimos ponerle el apellido de «cualitativo», porque basicamente el proceso de investigaci6n se baso en una metodologia cualitativa de entrevistas a profundidad destacando las actitudes, conocimientos y practicas tanto de los proveedores de salud como de los usuarios y de poblacion no usuaria de los servicios. Pero, tambien usamos todos los antecedentes cuantitativos que han sido investigados en otros trabajos yen la Encuesta Nacional de Demografia y Salud-ENDSA/94. Pedimos disculpas ya que hubo un atraso logistico; este documento lo hubieran tenido todos ustedes ojala 10 dias antes, y lo hubieran podido leer y analizar. Quiza cuando lean con mas calma los documentos van a poder entender la filosofia y el objetivo y para eso estamos estos dos dias. No estamos presentando un paquete de resultados envasado y completo, sino que tenemos que discutir y. tenemos que llegar a una conclusion mas clara sabre wara que sirve todo esto? y que provecho- real le vamos a sacar». Por su parte Alberto de la Galvez Murillo acot6 que «las investigaciones cualitativas tiene una desventaja que no emerge de su propia metodologia sino de c6mo algunos auditorios reciben los resultados de esta investigaci6n cualitativa. Es un asunto de actitud, frente a la costumbre que todos tenemos de ver traducidos los resultados en porcentajes, en datos, en tasas, en indicadores y no en conceptos, en juicios, en problernas identificados, en problematicas o en lecciones aprendidas. Esa es la forrna en que se • 33 • presentan los resultados de la investigaci6n cualitativa y no es que hayamos querido hacer un divorcio de lo cualitativo con lo cuantitativo sino que lo que pas6 es ·que consideramos que existia suficiente informaci6n cuantitativa. S6lo basta recordar las dos encuestas nacionales de demografia y salud que nos dan bastante informaci6n cuantitativa respecto a lo que son los componentes de planificaci6n familiar y de servicios obstetricos. Es necesario aclarar que mucha informaci6n ha quedado tambien en los borradores preliminares y no ha sido suficientemente procesada, entonces todavia tenemos muchos datos por recuperar. Por otro lado, cuando hablamos de salud reproductiva entendernos que son hombres y mujeres los que estan involucrados, esa fue la raz6n por la que entrevistamos a hombres y mujeres, en rangos de edades que les permiten a acceder a servicios de salud reproductiva o, si ustedes quieren, de anticoncepci6n especificamente. Los porcentajes de entrevistados y entrevistadas fue muy variado, pero asumimos que un buen porcentaje fueron mujeres en edad fertil». Pregunta iPorque el universo de la investigaci6n y los proveedores entrevisttJldos son s6lo del sector publico?, iporque nose consider6 al sector privado?. Algunos asistentes manifestaron que que es necesarlo resaltar las diferencias en cuanto a la oferta de metodos y la calidad de atenci6n entre el sector publico y el privado ya que un buen estudio puede servir tambien cuando se hacen comparaciones. Respuesta Rosario Andre aclar6 que "es importante aclarar que la investigaci6n no solo fue reaiizada en el sector publico. Distintos establecimientos del sector privado fueron visitados y se aplicaron las mismas entrevistas que para el sector publico. Los establecimientos y proveedores asi como usuarias/ os del sector privado fueron la iglesia, ONGs, y de consulta privada. El analisis comparativo esta presente en todo el Diagn6stico no s6lo en lo que concierne a lo publico y lo privado, si no a las diferencias regionales en la oferta y uso de metodos y en la calidad de atenci6n. 2. Temas de Discusi6n para el Taller Preguntas iSobre que vamos a hablar en estos dfas?. Vamos a hablar de un pmgrama de salud reproductiva o de una estrategia de salud reproductiva? En estos dfas de Taller, lPOr que nose discuten tres temas fundamental es que fueron expuestos en Los resultados del Diagn6stico Cualitativo: 1. La mortalidad matema no es considerado un problema de salud publica. 2. No hay una valoraci6n de la salud de la mujer. 3. La necesidad de implementar el dialogo intercultural? Respuestas En relaci6n con estas preguntas, en primer lugar se aclar6 que la salud reproductiva en Bolivia es una estrategia y no un programa. Una estrategia para mejorar la salud de las mujeres y los hombres de! pais mediante diversos componentes que ya han sido estipulados en el Plan Vida. • 34 • Los temas de mortalidad materna, valoraci6n de salud de la mujer y el dialogo intercultural se deben tomar en cuenta para los trabajos en grupo y/o la plenaria. 3. Otros Temas Pregunta 1,Se recogt6 alguna perc,rpdmz desde el ptllflQ. de rim:1 de Jes gerentes ti.el ststlmta" y que relacidn tiene el mllfteje germcim, si es directa o inditecta, ccn la efidenda y eficacia de1. programa ie stdud ~ar Respuesta Alberto de la Galvez Murillo refiriendose a la pregunta, plante6 que «como se mostr6 en la metodologia, se han hecho entrevistas a diferentes personalidades, los jefes regionales de salud y jefes de programas. Aqui se encontr6 un problema que se lo viene arrastrando de un tiempo a esta parte y es el hecho de que con frecuencia en ciertos niveles intermedios de la gesti6n y del manejo de los servicios hay cambios frecuentes en el personal, entonces esta es una de las areas criticas fundamentales que se ha encontrado y que por supuesto repercute en el manejo y en la gesti6n de los servicios. En algunas partes del documento se menciona que los mandos medias o los gerentes de programas todavia no han internalizado apropiadamente el concepto de salud reproductiva, que con frecuenda lo homologan simplemente al termino de planificaci6n familiar, una confusi6n conceptual que la hemos encontrado tambien en los proveedores y que al estar presente en los que gestionan los programas plantea un problema de desarrollo de la salud reproductiva en sus diferentes componentes. En el documento se plantea que se tiene que enfrentar de la manera mas apropiada procesos de capacitaci6n y es por eso que se menciona tambien que no solamente existe la necesidad de introducir alg(m metodo sino que hay que reintroducir por una parte el concepto de salud reproductiva y por otra parte el concepto de planificaci6n familiar para que se llegue a una percepci6n apropiada en los gerentes y en esa medida ellos puedan hacer lo que corresponde para que la salud reproductiva se desarrolle adecuadamente en sus diferentes componentes». Pregunta Porque Plmitea el Dr. Juan Di~ fue el DlU co~ meto4o habrfa enttado en despre9tj,gie en la India? Respuesta Juan Diaz explic6 que cuando hizo la referencia al uso del DIU en la India lo dijo coma un ejemplo de c6mo no se debe hacer introducci6n de un metodo. «El DIU se introdujo en la India con una perspectiva de que iba a resolver tcidos los problemas, y se puso gran enfasis en una infroducci6n tipica de un metodo con gran enfasis cuantitativo y de cobertura y con muy poca preocupaci6n por aspectos cualitativos. • 35 • l,Que fue lo principal que aconteci6?. Los medicos no estaban muy bien entrenados, basicamente en aspectos de consejeria, pero se hizo mucho hincapie en colocar grandes cantidades de DIUs y se consiguieron coberturas grandes; a traves de procesos de promoci6n y de publicidad se atrajo un gran numero de mujeres para solicitar este metodo. Este exito inicial se vio rapidamente perjudicado porque, por la falta de consejeria apropiada, las mujeres comenzaron a quejarse de muchas cosas «no tecnicas» con el uso del DIU. Esas mujeres no fueron informadas sabre las caracteristicas del metodo. Esta situaci6n cre6 una onda de temor ante el metodo y una gran cantidad de mujeres comenzaron a retirarse el metada; entances, el metada rapidamente cay6 en desprestigia ante la pablaci6n ya pesar de que las esfuerzas cantinuaran durante un tiempa para tratar de intraducir el DIU, el metada deja de ser aceptada par la pablaci6n y comenz6 a tener un lugar muy poco importante dentro de la planificaci6n familiar en la India. Esto aconteci6 20 an.as atras o mas, actualmente la India ha retomado un proceso mas racional de intraducci6n y el DIU esta adquiriendo el lugar esperado. Yo en ningun caso guise dejar la impresi6n de que el DIU es el culpable del praceso, pero puse este ejemplo justamente para enfatizar que lo mas importante no era el metodo sino el praceso de c6mo una introducci6n que no tome en cuenta la orientaci6n y las necesidades y perspectivas de las usuarias puede fracasar». Pregunta Revisando el tema de la atencion en salud reprQductiva, se observa que gran pa.rte de Jqs componentes tales comD el control prenatal, ETS, cancer, el toxoide tetdnico,. otras enferrnedades de la mujer, y la anticoncq,civn estan presentes en et Diagn6stico Cualitativo y la Secretarla National de Salmi ha mostrado Utt esfuerzo en este campo; sm embargo, aquf no '{fcgura justamente la a:tencion posaborto, el tratamiento de aborto iru:omplew, incluyendo la anticoncepci6n posaborto. Enwnces, la pregunta es lF<Jui en el Diagnostico nc se enfatiza en el tema del abQrtrJ, si se menciena al aborto come factor impQJ'tante en la mertalidad matema, yen otros problemas de salud que tienen las mujeres? Asimismo, si el Diagnostico htlCe enfasis en la anticom.-epcion, i,porque no se ltahla de la anticonc~ci6n posaborto?$ Qµe esta hacienda la Secretarfa Nacional de Salud at respect<>? Respuesta Virginia Camacho plante6 que «en el Diagn6stico Cualitativo se asevera que un programa de salud reproductiva debe tener en cuenta el tema del aborto, y tambien se plantea que el Estado boliviano reconoce al aborto coma un prablema de salud publica. Sin embargo, el Estado tiene que dar algunas respuestas en terminos de cuales y que tipos de servicios se van a ofrecer para la atenci6n del posaborto. En el Diagn6stico hemos encontrado que la mujeres no abortan una vez-sino que algunas abartan muchas veces porque no han tenido acceso a servicios de planificaci6n familiar, de orientaci6n y educaci6n sexual. Evidentemente el aborto y la atenci6n de la complicaci6n del aborto no esta en el Segura Nacional de Maternidad y Nifiez, porque el Segura cubre algunas contingencias de el, contingencias coma son la atenci6n del embarazo, del parto, posparto y la atenci6n al menor de 5 afios en las enfermedades mas importantes que son diarreas e infecciones respiratorias agudas. Sin embargo, la Secretaria Nacional de Salud ha disefi.ado un programa de anticoncepci6n posaborto, de mujeres que Hegan a los servicios con complicaciones del aborto y con resto de aborto a los servicios publicos de salud y tenemos justamente un programa de investigaci6n operativa de anticoncepci6n posaborto en este momenta en tres maternidades publicas con apoyo del Population Council. Justamente Juan Diaz esta trabajando con nosotras en este programa en el • 36 • Hospital de la Mujer en La Paz, en la matemidad Percy Boland en Santa Cruz, y en el Hospital Gineco-Obstetrico en Chuquisaca. Sin embargo, estamos ampliando esto con un nuevo proyecto que tenemos con Potosi, Tarija, Beni y Cochabamba. La importancia de estos proyectos surge ante la necesidad importante de romper la cadena del aborto repetido. Entonces, en forma mas concreta lque es lo que hace nuestro proyecto?. Nosotros atendemos a las mujeres que Hegan al sistema publico con complicaciones del aborto, resolvemos dicha complicaci6n, le proveemos una orientaci6n especial en educaci6n sexual y planificaci6n familiar y posteriormente se le ofertan metodos anticonceptivos, todos los metodos queen estos momentos tenemos a disponibilidad: el dispositivo intrauterino, el cond6n, pildoras anticonceptivas y los metodos naturales. La mujer toma una decision y les quiero decir que en nuestro proyecto a la fecha tiene coma un 87% de aceptantes de planificaci6n familiar antes de que dejen el servicio, es decir antes del alta, ellas ya han aceptado y se van con algunos de los metodos que he mencionado. En el caso de la matemidad Percy Boland la aceptaci6n es altisima y realmente no hemos tenido ning(m tipo de complicaciones y las mujeres vuelven a su control al mes, y realmente vuelven contentas y satisfechas de haber tenido la oportunidad de escoger un metodo de pl~mificaci6n. Entonces, creemos que esta es una forJI1a. de_ prevenci6n del aborto inducido. La (mica forma que conocemos de prevehir el aborto es la planificaci6n familiar. Pero no la planificaci6n familiar cuando la mujer se va a su casa, lo importante de este trabajo que estamos hacienda es de ofertarle la planificaci6n familiar despues del aborto, despues que ella llega al servicio, se le resuelve sus complicaciones y antes de que se le de de alta, ella debe salir con una preferencia anticonceptiva. Tambien hay cantidad de mujeres que Uegan a los servicios con abortos espontaneos y quieren embarazarse nuevamente. Bueno, a esas mujeres tambien se las deriva a consultorios de infertilidad para que sean estudiadas y evitar que nuevamente regresen con un aborto por un mal manejo de alguna patologia que pueda tener. En este sentido creo que estamos en este intento de dar respuesta frente al problema del aborto». • 37 • Segunda Parte Comentarios al Diagnostico Cualitativo en la Atenci6n en Salud Reproductiva en Bolivia I. EL DIAGNOSTICO CUALITATIVO DE LA ATENCION EN SALUD REPRODUCTIVA EN BOLIVIA DESDE UNA PERSPECTIVA DE GENERO Cecilia Olivares (') Quiero primero agradecer la invitaci6n a comentar este documento, porque el Diagn6stico me patece muy rico en descripciones, muy completo en cuanto a las recomendaciones y un trabajo de titanes, tomando en cuenta que se hizo en 4 semanas. Las conclusiones generales son un punto de partida basico y completo para empezar a corregir fragilidades y cada una mereceria comentarios y analisis aparte. Sin embargo, a mi me toca hablar acerca de la perspectiva de genera utilizada en la elaboraci6n de este documento. Tengo que decir, de entrada, que se trata de una perspectiva que va y viene, que a veces esta presente ya veces parece olvidarse. Por eso quiero·empezar por mencionar algunos puntos que creo debe incluir una perspectiva de genero. Una breve definici6n sabre lo que es perspectiva de genera, seria la siguiente: se trata de un enfoque que toma en cuenta las construcciones culturales que estan en la base de la inequidad entre hombres y mujeres (Rodriguez et al., 1996). Es decir, se parte del supuesto de que existe una desigualdad entre la posici6n de las mujeres y la de los hombres. Se parte asimismo de la idea de que esta desigualdad funciona (y de ahi la fuerza de su prevalencia) no solo a nivel material, sino sabre todo en un nivel simb61ico, conformado par creencias religiosas y otras, tradiciones, actitudes, normas. La categoria de genero incluye tambien la constataci6n de que tanto hombres coma mujeres reproducen las ideas sabre las normas adscritas al comportamiento de cada genero. Las formas de desigualdad varian a lo largo del tiempo y entre culturas, pero se puede decir que la posici6n subordinada de las mujeres es universal: consideremos por ejemplo, el hecho de que los metodos anticonceptivos desarrollados estan dirigidos sabre todo al uso de las mujeres, cuando como todos sabemos, los hombres pueden producir embarazos todos los dias del afi.o, mientras que las mujeres s6lo pueden embarazarse una vez al afio (si no interrumpen los embarazos). Sin embargo, la 16gica que guia tanto las investigaciones coma las aplicaciones de la anticoncepci6n es que es responsabilidad de la mujer "cuidarse para no quedar embarazada". "Esta bien yo me cuido porque yo seria la que tendria un embarazo no deseado". El problema es que esta 16gica se ha llegado a conside.rar "natural": a la mujer porque es mujer, le toca prevenir el embarazo, porque ella se embaraza le toca cuidar a los hijos, porque ya los esta cuidando, le toca encargarse de las labores de la casa, y como todo lo anterior, pues tambien le toca ser responsable de la salud y bienestar de toda la familia, dejando por lo tanto, su propio bienestar a un lado. t•) Cecilia Olivares, es especialista en temas de genero y consultora independiente. • 41 • Una perspectiva de genera implica que esta situaci6n no debe tomarse coma dada, sino coma construida y par lo tanto modificable. Ahora, la utilizaci6n del concepto genera no implica que las mujeres sean consideradas victimas de las hombres o que se este tratando de buscar al culpable de la situaci6n de inequidad. Todos, mujeres y hombres, llegamos al mundo e inmediatamente nos encontramos inmersos en una estructura social econ6mica y cultural que define para nosotros los roles que coma hombres y como mujeres se espera que desempefiemos. El concepto de genero propane un lugar desde el cual analizar esos roles construidos. Si menciono esta posici6n, o mas bien no posici6n, de la mujer coma victima, es porque me parece que esta muy generalizada la creencia de que esto es de lo que se trata el genera y la teoria feminista en general. En realidad, cuando se habla de genera se deberia estar hablando de relaciones de genera, porque ni el tema que nos ocupa hoy, la salud reproductiva de las mujeres, ni la condici6n de las mujeres en la sociedad, son asuntos aislados, o un prablema de la mujer, coma se decia hacia 10 afios. Las relaciones de genera no se dan ni se modifican s6lo a nivel personal. Tan importante coma el acceso a la educaci6n, la informaci6n y la comunicaci6n es la existencia de recursos que permita a las personas caminar hacia una transformaci6n de las relaciones. Sin recursos y, sobretodo, sin poder para acceder a esos recursos, el derecho a la salud, entre otros, no puede ejercerse (Correa y Petchesky, 1994). Por otra parte, hoy en dia, hablar de una perspectiva de genera en salud, tiene que, o tendria que, necesariamente tomar en cuenta las derechos sexuales y repraductivos de las mujeres. Estos derechos se refieren al ejercicio libre y placentero de la sexualidad ya la capacidad para tomar decisiones informadas relativas a la salud reproductiva. Aparentemente, se refieren s6lo a cierta etapa de la vida, pero habria que tomar en cuenta que varias condiciones que aparecen tardiamente en la vida de la mujer estan relacionadas con la fisiologia, historia sexual y repraductiva y la calidad y tipo de atenci6n recibida durante embarazos y partos (Restrepo, 1993) y abortos, agregaria yo. Por otro lado, el ejercicio de las derechos sexuales y reproductivos se ve influido tambien par el media en que se desarrollan las niftas: la desnutrici6n, la falta de educaci6n sexual, la imposici6n de roles de genero rigidos, van a condicionar negativamente el ejercicio de estos derechos. La introducci6n de estos derechos coma parte integrante de una perspectiva de genera esta implicita en el Diagn6stico, sabre todo en el capitulo dedicado a la calidad de atenci6n. Sin embargo, en la introducci6n del documento se expresa coma primer tema abordado par esta evaluaci6n el de las "Necesidades, Perspectivas y Estrategias de las Mujeres y la Comunidad en Relacion con la Salud". Desarrollar este tema, entiendo, tomaria mucho mas tiempo del que se dispuso e implicaria una metodologia especifica. Pero todos los demas temas estan analizados y desarrollados con mayor profundidad que este primero. Me parece que este peso menor que se le ha dado a la vision de las usuarias se debe a la dificultad que significa recoger informaci6n que consiste en su mayor parte en percepciones subjetivas, fundamentales pero dificiles de evaluar. Sin embargo, para que la capacitaci6n y el cambio de actitudes de las proveedores -cuestiones que se mencionan varias veces- tengan resultados efectivos en la practica, es fundamental conocer las expectativas de las mujeres y de las comunidades. Porque, por ejemplo, se supone que las mujeres no asisten a las clinicas a sus partos porque, entre otras cosas, prefieren una posici6n diferente a la obstetrica para parir. Pero seria muy interesante • 42 • preguntarle!: directamente (JOT quc no asistcn y c6mo tendria que ser la atenci6n del parto para que se <lecidieran air a la clinica. Se l"le ocurre que si la mayoria de las mujeres de una comunidad propusiera, por ejemplo, que necesitan u,1 espacio c6modo y agradable para parir en cuclillas, que necesitan la compaflia de una o dos person.tS cercanas, que les gustaria una sala calida y que los medicos y enfermeras tambien fueran calidos, y si -~stas propuestas se recogieran formalmente, se podrian devolver a la misma comunidad para que se trabajara con los proveedores de salud por hacer realidad estas expectativas, que realmente no tendrian un costo alto. Es mas, los costos de implementaci6n serian minimos, en este caso, pero k •s beneficios para las mujeres individuales, para la comunidad, podrian ser considerables. Otra gran ausencia en l uanto a las expectativas de la comunidad, es la escasa menci6n que sc hace de las necesidades de las/os adolescentes por un lado y de las mujeres no casadas o no embarazadas, por otro. :;e menciona que los hombres y los adolescentes no tienen facilidad para acceder a los servicios, pero s.6lo se menciona. Si partimos de que las elaciones de genero influyen en la salud reproductiva de las mujeres, en el tipo de decisiones •iue :oman y la capacidad para llevarlas a la practica, parece fundamental considerar la participacic•n d1 los hombres. Y fundamental tambien plantearse llegar a la poblaci6n joven de maneras abierta:s y con el menor numero de prejuicios posible. Si se niega a las/os j6venes el derecho a una vida se.mal ·esponsable se esta enviando el mensaje de que las relaciones sexuales son algo vergonzoso, actos s, >bre los que no se debe hablar, y menos planear. La falta de preocupaci 'm por las mujeres solteras o no embarazadas si me parece una falta central. Porque aunque se dice que el Programa de Atenci6n Integral incluye la atenci6n a la salud de todas las mujeres, el Dlagn 5stico considera solamente, en su capitulo sabre Planificaci6n Familiar, a las mujeres casadas o unidis. Este sesgo se advierte, incluso en la cifra presentada sobre uso de anticonceptivos a nivel nadonal. Se da la cifra de 45.3 como el porcentaje de mujeres que usa metodos anticonceptiv0'5 (p. 17), cuando la cifra para todas las mujeres en edad fertil es del 30%, es decir, considerablementi~ mtnor. 0 se advierte tambien en la descripci6n sin comentarios que se hace de la propuesta de los se rvicios manejados por la iglesia: La propuesta de la iglesia es contribuir a la formaci6n de la mujer p, .ra que asuma su papel tanto en el hogar como en la sociedad" (p. 24). c:Cual es ese papel, y poi qu{ el hogar?. Nose sabe. La concepci6n de la I nujer definida como un ser que es ante todo madre, que tiene una familia y una pareja oficial, r,!xcluye a muchas mujeres. Es una de las lagunas que encuentro en el trabajo: la evaluaci6n de lo q ue sucede con las mujeres no casadas o no embarazadas o adolescentes en cuanto a la posibilidad d{~ acceder a los servicios y al trato que reciben. En cuanto a la ofe:;ta d ~ metodos anticonceptivos, tambien en la introducci6n se plantea que uno de los objetivos del Diagn6stico es descubrir si "existe la necesidad de introducir nuevos metodos en el sector publico". Ahora; en el documento se dice que se ofrecen solo DIUS, pastillas y condones en los centros de atencicin, y que, en general, s6lo se encuentra,n disponibles dos de estos metodos. Se menciona, tambien, :iue el DIU es el mas popular, que las pastillas se ofrecen poco porque los proveedores consideran que las mujeres no son capaces de entender la manera correcta de tomarlas, y que, sobre el cond6n1 se manejan estas ideas que todos conocemos sobre el displacer que le causan a los hombres. Entonces, parece que solo que~a el DIU y aqui el problema es que muchos proveedores no tienen los it tstrumentos o no estan capacitados para colocarlos. Los metodos nuevos ,1ue se recomienda introducir son solo uno: los inyectables. Me parece que se pierde vista el he,tho . :le que las necesidades de anticoncepci6n varian a lo largo de la vida de una persona, asi como varfan las posibilidades de utilizar uno u otro metodo. Se pierde d~ vista tambien que, ademas de l i falta de informaci6n, las dudas sobre los efectos de los metodos • 43 • anticonceptivos se deben a un rechazo natural de muchas personas a introducirse un aparato de metal u hormonas en el organismo. Me parece que habria que partir de esta constataci6n: no existen metodos cien par ciento seguros ni cien por ciento inocuos a la vez. Existe si una necesidad insatisfecha de anticoncepci6n. Me parece fundamental que se mencionen en el Diagn6stico las prejuicios de los proveedores acerca de los metodos y su falta de capacitaci6n para responder a las dudas de las y los usuarios, pero desde una perspectiva que tome en cuenta los derechos sexuales y reproductivos, habria que partir de la necesidad de las mujeres, y de los hombres, de recibir informaci6n completa tanto sabre las ventajas coma sobre las desventajas de las metodos. De recibir, asimismo, asesoramiento, en el caso de las mujeres unidas, para negociar con sus parejas la utilizaci6n del metodo elegido (ver Marques, 1996). De recibir, finalmente, apoyo con el ofrecimiento de otros metodos si el elegido no es satisfactorio. Me parece que en el Diagn6stico se hace mucho enfasis en la ignorancia de las personas, sin llamarla asi, y muy poco se habla de que las temores sabre los anticonceptivos no deberian ser menospreciados, si se quiere lograr una atenci6n exitosa. Por ultimo, una sugerencia que haria a las recomendaciones para el mejoramiento de las servicios es la de romper esquemas, no solo cuestionando los roles tradicionales de mujeres y hombres, sino tambien en las propuestas de acercamiento a la comunidad y de motivaci6n de las proveedores. Los resultados del Proyecto Madre, en Cochabamba proporcionan algunos ejemplos: el proyecto encaminado a reducir la mortalidad materna, comenz6 con charlas con las mujeres de la comunidad. Estas charlas, sin embargo, no se realizaban en las clinicas sino en las casas de personas de la comunidad. Esto hacia que las mujeres se sintieran mas seguras y dispuestas a participar. Se invit6, no sin recelo, a las parejas de las mujeres a las charlas, y muchos terminaron asistiendo tambien a las consultas prenatales y de planificaci6n familiar. En cuanto al trabajo de los proveedores, se logr6 que todas las actividades, desde el cuidado de los registros hasta las decisiones sabre las tratamientos mas adecuados, se compartieran en un trabajo en equipo. Estos ejemplos, entre otros, tal vez ustedes ya estan familiarizados con el proyecto, en todo caso, me parece que debe buscarse repetir este tipo de acercamientos que a juzgar par las resultados han sido tan exitosos (ver Bender et al., 1995). Gran parte del Diagn6stico se centra en sefialar las deficiencias y carencias de la implementaci6n del Programa de Atenci6n Integral a la Salud de la Mujer. Lo positivo es que se parte de un programa que ya se ha puesto en marcha. Hay que considerar que esa puesta en marcha solo lleva unos cuantos afios. Pensemos que paises coma Mexico que llevan por lo menos 20 afios con una politica oficial de planificaci6n familiar todavia tienen una serie de problemas sabre todo de calidad de atenci6n y en otro nivel, par ejemplo, en cuanto al subregistro de muertes maternas. Pensemos en Estados Unidos, donde segun el Colectivo de Mujeres de Boston, las medicos ginec6logos rara vez prestan la atenci6n que se merecen las complicaciones de las ETS, y estamos hablando de un pais desarrollado (The Boston Women's Health Collective, 1992). Recordemos queen Colombia el plan "Salud para las Mujeres, Mujeres para la Salud" elaborado en 1992, todaviil encuentra muchas dificultades para su implementaci6n (Plata et al., 1995). No quiero decir que entonces en Bolivia se deban aceptar con resignaci6n las deficiencias, s6lo menciono estos casos, porque me parece importante recordar que apenas se esta empezando, que las transformaciones que se planean toman muchos aftos de esfuerzos sostenidos. Pero si s6lo se subrayan las fallas y s6lo se habla de lo que falta por hacer, se pierde de vista lo que se ha hecho ya, lo que se esta hacienda y las logros conseguidos, las grandes logros y las pequeftos. Gracias. • 44 • RONDA DE COMENTARIOS Facilitadora: Ximena M,achicao<*J Los comentarios a ia ponencia de Cecilia Olivares giraron en torno a las siguientes tematicas: 1. Sabre la perspectiva deigenero en el Diagn6stico. 2. Los proveedores y el enfoque de genera. 3. la interculturalidad 4. la perspectiva generacional. 5. necesidades de investigaci6n. 1. En primer luga11 hubo una aclaraci6n de porque la perspectiva de genera no estaba tan presente en todo el Diagti6stico, y porque se enfatiz6 a la mujer en union en la investigaci6n. Se aclar6 que en la i)nvestigaci6n hubo una gran preocupaci6n par tomar en cuenta la posici6n de la mujer, por eso en el E!quipo participaron personas que han trabajado con mujeres y comunidades. Se reconoce que uno ctJ las problemas en el informe final fue dejar de lado una serie de datos relacionados con la persi)ectiva de las mujeres. Este recorte vino despues de una gran discusi6n, ya que se debia presentar ui\ informe no tan largo y habia otros temas que tambien eran importantes incluirlos en el informeJ Si este Diagn6stico se hubiera hecho 10 afios atras, la perspectiva de genera no hubiera estado ni en la introducci6n, ni en el epilogo ni en ninguna parte, entonces es importante considerar qiµe lo que se presenta es un avance. Par otro lado, la investigaci6n enfatiz6 la prevalencia anticonceptiva de las mujeres en union por dos razones: primerC> porque es un dato que se conoce, y segundo parque si usamos todas las mujeres en edad reprodu~tiva, en los diferentes paises hay tasas muy diferentes y frecuencia de vida sexual en las mujeres Ill]) unidas. Entonces el numero deja de tener valor. Las mujeres unidas suponemos que tienen s~xo, entonces el porcentaje de mujeres unidas que usan anticoncepci6n es una prevalencia que tiene un numerador y un denorninador, si lo pasamos al total de mujeres en edad reproductiva, vamds a tener las nifias no unidas que muchas no tienen relaci6n sexual porque aun no comenzaron y tEjnemos tambien a las mujeres al final de la edad reproductiva, muchas de las cuales tampoco tienen vida sexual porque perdieron su pareja o nunca lo tuvieron, y todos saben que hay muchas mas viudas que viudos, muchas mas mujeres abandonadas que hombres abandonados, etc.; entohces eso hace que ese numero sea mas confiable y es internacionalmente mas comparable. En ningun momenta se considera que el Diagn6stico concluye que Bolivia no ha realizado ningun avance en mate~·ia de salud reproductiva, por el contrario el Diagn6stico reconoce que es mucho lo que se ha h¢cho, sin embargo hay muchas cosas que son necesarias reforzarlas o reintroducirlas. El documento ret1eja tambien un poco cual ha sido la percepci6n que han tenido los formuladores de politica:s, los directores de programas, las proveedores de servicios, sabre lo que se debe hacer en la salud reproductiva en este pais. Ademas, el Diagn6stico reproduce justamente los errores de la implementi,ci6n de programas de salud reproductiva en el mundo, que de una u otra manera estan vigentes y;estan presente en nuestro pais. 2. Hay una preoctipaci6n de los proveedores par saber lc6mo operacionalizar el tema de la perspectiva de genera a; la practica diaria y a los programas de salud?, se preguntan si ;_hay que generar cambio de actitUdes en los hombres y en las mujeres, en los proveedores de salud, en los < •, Ximena Machicao, es :soci6loga y Directora Ejecutiva de! Centro de Informaci6n y Desarrollo de la Mujer- CID EM. • 45 • usuarios?, si es asi LC6mo hacerlo?. La formaci6n de los proveedores de salud en el enfoque de genero se percibe como una prioridad. 3. La interculturalidad es una variable muy importante para tener en cuenta no solo en la aplicaci6n del enfoque de genero sino en los programas de salud sexual y reproductiva. Las mujeres tienen diferentes formas de expresarse de acuerdo a los contextos en los cuales se desenvuelven. Se encuentran diferencias de actitudes hacia la planificaci6n familiar, el parto y la sexualidad entre el Oriente, Valle y Altiplano; asimismo, se observan diferencias entre lo rural, lo urbano y las areas migrantes. Es necesario buscar estrategias que se adecuen a las condiciones sociales y culturales de la poblaci6n en general. Se trata de un cambio progresivo, tiene que haber un cambio evolutivo. En la maternidad Percy Boland se ha visto que las mujeres prefieren que el medico les defina la posici6n del parto, asimismo un 60% de las mujeres prefieren estar solas durante el parto y no acompafi.adas. En el area rural del Chapare, los proveedores plantean que muy dificilmente escuchan de las mujeres sabre sus necesidades o estas apreciaciones que se tienen acerca de la igualdad o acerca de las derechos sexuales y reproductivos que ellas tienen. En las poblaciones migrantes, las personas adoptan habitos intermedios, se urbanizan, pero mantiene lo tradicional en gran parte en aquello que le interesa, entonces no hay que cerrarse a programas estrictamente rurales o urbanos. Tampoco se puede considerar que la mujer en el area rural no sabe o no acepta ofertas de planificaci6n familiar, generalmente la mujer no manifiesta su demanda de manera abierta, pero cuando se le da la oportunidad manifiesta de manera indirecta una serie de deinandas que tienen que ver con su vida sexual y reproductiva. La experiencia de un estudio cuantitativo en la region del Valle Alto yen barrios perifericos en Cochabamba, con entrevistas a 2500 mujeres, mostr6 que la demanda hacia servicios de planificaci6n familiar, servicios de calidad o de resoluci6n, fue alta. El 80% de ellas demandaban este tipo de servicios, ademas de insumos. La variable cultural tambien toca a las proveedores ya que ellos provienen de distintos contextos y las juicios de valor en la atenci6n de salud reproductiva afectan la calidad de la atenci6n. 4. El factor generacional incide tambien en las actitudes de las mujeres y las hombres en su salud reproductiva. Una mujer adolescente en el campo seguramente es diferente a una mujer adolescente del area urbana. Y tambien las actitudes de una adolescente embarazada en cuanto al parto, la planificaci6n familiar y su sexualidad son diferentes aun dentro de un mismo contexto cultural o regional. 5. La ponencia deja claro que es necesario seguir profundizando en las investigaciones de salud sexual y reproductiva, en primer lugar las expectativas que tienen las mujeres en relaci6n con su salud en general y en particular a la opci6n de metodos anticonceptivos. En segundo lugar, es necesario considerar las expectativas de la vida sexual y reproductiva de las mujeres que no son casadas, o solteras. Tambien es necesario la implementaci6n del enfoque de genera en las politicas publicas en salud, esta implementaci6n implica la formaci6n de recursos humanos sabre los derechos sexuales y reproductivos. • 46 • II. EL DIAGNOSTICO CUALITATIVO DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS DISTRITOS RURALES DE SALUD Daniel Illanes (•) Buenas tardes a toda la concurrencia y un agradecimiento al comite organizador por haberme dado el privilegio de estar aca compartiendo con todo el personal de la Secretaria Nacional de Salud y las representantes institucionales que estan aca. Antes de empezar la presentaci6n de los comentarios, deseo tambien expresar mi preocupaci6n, me hubiera gustado estar con todas las autoridades nacionales en salud, porque gran parte de las observaciones que voy a presentar ahora estan dirigidas al sistema nacional de salud y para lo cual a las personas que estan representanda este momenta les pediria tomar la nota respectiva y ver la posibilidad de que estos temas que vamos a conversar o voy a conversar con ustedes ahora se discutan en el futuro. Nosotros hemos dividido el trabajo de acuerdo a los puntos del documento preliminar entregado a nuestro Distrito y hemos tratado de respetar el desarrolla de este dacumenta, hacienda natar en cada pun to algunas abservaciones, quiza danda mayor enfasis en algunas de las canclusiones que ha arribado el grupo investigador yen otros casos mencionando cosas queen el momenta de trabajo se han expresado alla, pero que por razones de redacci6n y de tiempo, y Io que esta mafiana hemos escuchado de el Dr. de la Galvez, no han podido ser incluidos en el documento. 1. Antecedentes Primera que nada, en el Capitulo de antecedentes del documento preliminar nos permitimos sugerir la necesidad de plantear la estructuraci6n de una Hnea de bases de datos por lo menos de los 5 aiios anteriares, para garantizar una correcta evaluaci6n, monitoreo y seguimiento de los resultados esperados en las acciones futuras. En el documento no se menciona en ning(m momenta la necesidad de estructurar la linea de base, y creemos que para cualquier trabajo de investigaci6n y de ejecuci6n que hagamos en el futuro necesitamos contar con una linea de base de datos reales que nos permitan evaluarnos en el futuro. Nos parece tambien importante mencionar con especificidad el apoya del Centro Latinoamericana de Peritanologia y Desarrolla Humana, CLAP/OPS/OMS, coma una instituci6n que aporta actualmente al pais con unas experiencias piloto en dos Distritos de salud, de los cuales la mayoria deberia tener conocimiento, uno en Chapare Tropical-Cochabamba y atro en San Gabriel- La Paz. Mas que toda expresamos esta solicitud debido a que el contenido de todo el apoyo de ese proyecta es centrado en la atenci6n integral a la mujer embarazada y en edad fertil, ademas del recien nacido y al menor de 5 aflos. · En esto me refiero a que esta experiencia no es solo una experiencia aislada en el Distrito Chapare o en el Distrito San Gabriel, sino es una coordinaci6n que se esta dando a nivel de la Secretaria Nacional de Salud y la Direcci6n Nacional de Salud de la Mujer y el Nino y par tanto, creemos importante rescatar esta actividad, estas experiencias que ya estan <·, Daniel Illanes, es medico general y Director Subregional de Salud del Tr6pico de Cochabamba. • 47 • entrando en un periodo de diseminacion y que estan totalmente relacionadas con el tema de salud reproductiva. Tambien, al respecto de antecedentes, si bien es cierto el relacionamiento con las instituciones dependientes de la iglesia catolica ha sido favorable, es necesario recalcar que algunos casos han representado problemas en el desenvolvimiento de las actividades especificas, mas que todo de planificacion familiar; por lo que es necesario una coordinaci6n estrecha a nivel de los obispados y prelaturas. Esto no solo ha sucedido en el Distrito de Chapare, sino tambien en otros Distritos de Cochabamba y estoy seguro en muchos Distritos del pais en los que se ha tenido problemas con la iglesia catolica en la implementaci6n de las actividades. 2. Necesidades, Perspectivas y Estrategias de las Mujeres hacia la Salud. En el acapite de las necesidades y perspectivas y estrategias de las mujeres hacia la salud queremos expresar que sin duda el documento refleja la realidad que se vive en el dia a dia de los niveles operativos, puesto que se mencionan y exponen criterios que solo son experimentados par los prestadores de servicios. Pero el problema principal en las actividades estan en los componentes de consejeria y planificacion familiar, pues en ese campo las dificultades socioculturales mencionadas en el documento se profundizan y en algunos casos se agudizan. Es necesario tambien apoyar y enriquecer el documento, indicando que en el Distrito III Chapare con el apoyo del proyecto del DESAPER/CLAP se desarroll6 en el afio de 1993 un estudio de conocimientos, actitudes y practicas de la mujer del Chapare en relacion al embarazo, parto y puerperio. Este mismo dio resultados similares a las presentados en el documento actual pero demostr6 como un problema de fondo la deficiente calidad de atencion en las servicios en primer y segundo nivel de atenci6n. Lo cual nos motivo a realizar ya la introducci6n y capacitaci6n en relacion al concepto general de calidad de atenci6n. Vale decir que puede ser tambien que en muchos de las Distritos rurales o urbanos se hayan realizado estas investigaciones con resultados similares, pero lo que en realidad lo productivo de la actividad tiene que ser las acciones que se van a tomar de inmediato en el plan operativo. A nosotros nos ha servido bastante para mejorar la calidad de atencion de los servicios, y ha sido tambien un factor importante para entender el aspecto sociocultural de las mujeres en el Chapare, por lo que ustedes saben las mujeres alla en general son migrantes, no se puede hablar de una poblacion propia de la region. 3. Implementaci6n del Programa de Atenci6n Integral a la Mujer y la Ley de Participaci6n Popular. Cuando hablamos de la implementacion del programa de la atencion integral a la mujer y la ley de partioipaci6n popular es necesario hacer notar que desde un principio el concepto de salud reproductiva no fue difundido y socializado. Sino mas bien se llegaron a difundir y desarrollar actividades especificas de planificacion familiar y control del cancer cervicouterino. Esta es una observacion que hacemos porque si ustedes revisan el documento, se menciona en reiteradas ocasiones que deberia manejarse el concepto de salud reproductiva en forma integral, • 48 • y no separar actividades especificas. Pero nosotros, hemos visto que es a partir del sistema nacional de salud que la informaci6n no ha sido ampliamente difundida en ese sentido ni tampoco se ha socializado el criteria integral de la salud reproductiva. En las mismas capacitaciones realizadas al personal de salud se nota un enfoque no integral que debe ser corregido y las evaluaciones sobre atenci6n integral tambien deben respetar todos estos componentes. El personal operativo, medicos y auxiliares de enfermeria y licenciados en enfermeria, como ustedes saben, reciben capacitaciones en salud reproductiva desde hace varios afios, pero en estos mismos talleres no se les da ese concepto integral sino mas hacen enfasis o en planificaci6n familiar o en enfermedades de transmisi6n sexual; nosotros mismos al capacitar al personal no estamos entrando en el concepto integral. Tambien es importante mencionar que como efecto de la Ley de Participaci6n Popular, y una vez que los municipios o gobiernos municipales esten conscientes de las necesidades de capacitaci6n, educaci6n y comunicaci6n, tambien exigiran la participaci6n del gobierno en la dotaci6n de nuevos items para el nuevo personal capacitado. Esto es algo que tenemos que contemplarlo, estamos ya en el proceso de participaci6n popular y algunos de los alcaldes entrevistados ya han manifestado sus inquietudes respecto a obtener mayor personal de salud, obtener items de medicos y enfermeras para las comunidades alejadas. Inclusive sobre este punto, nosotros actualmente con el apoyo de OPS/UNFPA ya se ha inaugurado en el Chapare el Centro de Capacitaci6n Integral en Salud, y este centro esta empezando a formar 20 estudiantes en auxiliares de enfermeria y tecnicos en saneamiento ambiental, con la novedad de que estos estudiantes estan siendo becados par los municipios. La OPS esta poniendo un financiamiento para becar a los pueblos indigenas que tambien estan presentes en el tr6pico. ;,Cual es el problema de fondo?. Que en cuanto termine este curso de capacitaci6n el municipio ya tiene el ofrecimiento de la Direcci6n Departamental de Salud de proveer los items correspondientes, cosa que nosotros sabemos que es muy dificil de cumplirlo, pero queen el marco de la Ley de Participaci6n Popular el municipio ya va a tener todo el derecho de solicitar ese apoyo gubernamental. 4. La Utilizaci6n de Servicios, Acceso y Calidad de Atenci6n En relaci6n a la utilizaci6n de servicios, acceso y calidad de atenci6n, estamos muy ·de acuerdo con las observaciones que se hacen en el documento, nos permitimos exponer en este acapite la situaci6n de la red de servicios del Distrito III Chapare Tropical. Yo me voy a permitir hacer un breve resumen de lo que el Distrito III ha implementado en el campo de atenci6n integral a la mujer. Como ya les he adelantado es un Distrito piloto del proyecto SAPER/CLAP, ahi se desarrollan tecnologias perinatales, ya esta en desarrollo y en ejecuci6n el sistema informatico perinatal y esta en implementaci6n el sistema informatico del nifio. Ya se ha llevado a cabo la primera fase desde 1991, en donde se ha hecho la capacitaci6n y el equipamiento basico de la red. Para que ustedes vean se ha empezado tambien con un enfoque medico, como decian esta mafiana, y se ha empezado con un enfoque tecnico; se ha empezado a capacitar al personal y a proveer a los servicios de equipamiento basico, ya sea para atender un parto de bajo riesgo o para ejecutar acciones, ya sea como la toma de Papanicolaou o en lo que a metodos de planificaci6n familiar se refieren. • 49 • Pero quiza la segunda fase de este proyecto ha sido lo que mas resultados nos ha dado. Actualmente la red de servicios del tr6pico, en ambos Distritos, estoy hablando de Chapare Tropical y Carrasco Tropical, son los Distritos rurales que tienen coberturas de atenci6n en cuesti6n de atenci6n a la mujer de las mas altas en Cochabamba. Y esto se ha logrado debido a que en la segunda fase hemos implementado un concepto no tan tecnico, sino mas bien hemos empezado a coordinar lo que es actividad comunitaria y lo que es actividad de servicios. Quiza ese es el producto que mejor podemos venderlo nosotros, porque con la implementaci6n del componente comunitario en 1994, en el proyecto y en el Chapare, se ha empezado a trabajar en forma seria y ordenada en lo que respecta a educaci6n y comunicaci6n. 0 sea que nosotros hemos llegado a establecer coma equipo de gerencia que mientras un equipo distrital no cuente con personal dedicado a actividades comunitarias, educaci6n y comunicaci6n en este caso, y no cuente con un sistema de una red de servicios adecuada que resuelva las problemas de la poblaci6n, no vamos a poder lograr resultados favorables . Nosotros hemos comprobado y hemos demostrado a la Direcci6n Departamental de Salud que solo a partir de la combinaci6n, quizas con un 50% para ambas actividades se han logrado resultados prometedores. Yen relaci6n al aspecto de genera, yo me permito comunicarles que gracias a la actividad con mujeres orgapizadas es que se han logrado las mejores resultados alla . En lo que respecta esta extension de coberturas y en lo que respecta a educaci6n en salud. El nexo principal para el trabajo, coma les mencione, fueron las mujeres organizadas en la comunidad y para mantener la expectativa de las mujeres, el proyecto empez6 a implementar micro proyectos de autodesarrollo. Entonces empezamos ha «agarrar» a las senoras desde esa perspectiva. Y esto porque lo menciono, porque el documento que nos presenta la comisi6n menciona en las conclusiones y recomendaciones apenas un acapite diciendo que deberiamos contemplar el aspecto de proyecci6n a la comunidad. Pero lo que nosotros queremos resaltar en este caso es que en el area rural no estoy generalizando con las Distritos urbanos, en el area rural es bastante importante el trabajo comunitario. Si no logramos establecer esa interrelaci6n, servicios de salud y comunidad, muy dificilmente vamos a lograr resultados. La recomendaci6n que nosotros nos permitimos hacer al grupo de trabajo es que consideramos primordial el incluir el concepto de componente comunitario a nivel de todos las equipos de gesti6n distritales o subregionales en areas rurales, coma la mejor altemativa de extension de coberturas, ya que en lugares de dificil accesibilidad a las servicios el personal si debe acercarse a la comunidad. 5. Capacidad Tecnica de los Servicios Cuando el documento nos menciona capacidad tecnica de los servicios consideramos un acierto el mencionar la falta de capacitaci6n y concientizaci6n del personal de salud, masque todo de las medicos sabre la posici6n de parto, en posiciones tradicionales. Esto entendemos que no debe ser tocado especificamente como una tecnica de atenci6n de parto sino mas bien coma ya se expres6 esta matiana coma una verdadera concientizaci6n y una comunicaci6n intercultural. Cuando sienta el medico realmente y se identifique con la gente que trabaja, entonces el medico nunca va a poner obstaculos para atender a la senora en la forma que mejor resultados le de y la forma en que mejor las mujeres de la comunidad se sientan mas c6modas y adquieran confiabilidad en el servicio. • 50 • En forma particular, en el Chapare se tiene capacidad resolutiva instalada en la red, tenemos dos hospitales de referencia, Villa Tunari e Ivirgarzama, con resoluci6n de emergencia obstetrica, eso es alga que queria comentar con el grupo de investigaci6n, porque cuando ellos estuvieron en Chapare teniamos el gran problema de la falta de resoluci6n en emergencia obste trica par la falta de capacitaci6n de nuesfros ginec6logos y mas que todo el problema de fondo era la falta de anestesi6logo, yo creo que es algo que todos las Distritos y colegas de otros Distritos del pais tambien tienen, no existen items de anestesi6logos disponibles para llevar al area rural, pero actualmente me es grato informar al equipo de investigaci6n que ese aspecto ya ha sido solucionado y tenemos ahora la capacidad resolutiva en los dos hospitales. No obstante creemos que se debe ver la forma de fortalecer los servicios de emergencia obstetrica, con la implementaci6n de equipos de reanimaci6n cardiorespiratoria. Ademas de fortalecer el actual material quirurgico en los mencionados hospitales, con la finalidad de responder rn forma adecuada los casos de embarazo de alto riesgo identificados o referidos por el personal de salud o comunitario. Me refiero a este punto porque el documento sefiala, en esta parte de la extension, que los servicios tienen en general un adecuado equipamiento, pero a nivel operativo yo creo que tenemos que tener mayor conocimiento de esto porque a veces en el area rural nosotros tenemos gran dificultad. Una de ellas es por ejemplo, que nuestros quir6fanos cuentan con un solo equipo de pedidural, y si se presenta una cesarea tras otra o una emergencia no se va ha poder responder a esto. Entonces son cosas que hay que ir coordinando con las Direcciones Departamentales de Salud pero mientras estas se aproximen al nivel operativo. Consideramos necesario e importante recalcar que como parte de la vision integral del programa de .salud reproductiva se debe poner mucho cuidado en lo que se refiere a dotaci6n adecuada y oportuna de insumos. Este fue y sigue siendo el talon de Aquiles en el momenta de la ejecuci6n de las actividades. Este problema es mas notorio cuando se habla de la dotaci6n de insumos para las actividades de control prenatal y prevenci6n del cancer cervicouterino. Esa es una observaci6n que la hacemos, y yo creo que todos las Distritos en este caso van a estar de acuerdo conmigo porque lo que mas esta fallado en nuestro sistema de salud son la parte de suministros, y nosotros somos los que en el area operativa tenemos que ver la forma de solucionarlo, o a veces tenemos que fallar nuestros compromisos con la comunidad por la falta de llegada de estos insumos necesarios. En cuanto al componente de enfermedades de transmisi6n sexual esta en implementaci6n en los servicios el manejo sindr6mico y protocolizado de las mismas en base a algoritmos distribuidos recientemente. Vale decir que el documento tiene que enriquecerse con las iniciativas y estrategias que se estan implementando, porque no podemos cometer el error de hacer, coma decia el Dr. de la Galvez Murillo, actividades y no documentarlas, o empezar a ejecutar algunas acciones en beneficio de la salud pero no mencionarlas en ningun lado. Entonces nosotros estamos muy plenamente de acuerdo en mencionar toda esta serie de iniciativas que ya se estan implementando. 6. Capacidad Administrativa Creemos resaltar en este apartado que hay que preveer en el futuro que los gobiernos municipales empezaran, les reitero, a hacer los requerimientos de personal, como otra forma de • 51 • solucionar la insuficiencia de nuestra red de servicios por lo que el nivel central debe empezar a pensar en las respuestas futuras. Es necesario que la Secretaria Nacional de Salud en general se plantee una autoevaluaci6n sobre el tipo de capacitaciones impartidas en los ultimas aflos y ver la relacion costo/beneficio de las mismas, que en nuestro criteria es minima. Segun los datos estadisticos, en el tr6pico todo el personal que ha recibido capacitaci6n no ha rendido en la forma que se espera y no nos ha dado el producto en el que se ha invertido. Las capacitaciones son costosas, se saca al personal de salud del area rural al area urbana, se los tiene una semana, pero despues no hay ning(m resultado al respecto. Otra de las observaciones que hacemos, es que creemos mas productivo el pensar en capacitaciones en Distrito aprovechando el personal de medicos especialistas de los hospitales de referenda, con lo que evitariamos inclusive la diferencia de criterios medicos. Actualmente, si ustedes se dan cuenta y van por un hospital de Distrito en el nivel rural donde cuentan con un obstetra, ustedes van a ver que el medico provincial trata de ceflirse a las normas de atenci6n de la Secretaria Nacional de Salud, pero cuando llega un especialista, el tiene otra escuela, tiene otra forma de actuar con las pacientes y eso siempre provoca desinformacion y descoordinacion. Pero si hacemos que estos obstetras en nuestros Distritos capaciten al personal, vamos a lograr unificar ese criteria. Otra de las observaciones que mencionamos como importante es la que tanto el personal de auxiliares de enfermeria y licenciadas en enfermeria que fueron capacitadas anteriorrnente, en la practica s6lo realizan actividades de consejeria y con ello se pierde elemento capacitado en intervenciones practicas dentro del programa. Se debe tratar de aumentar y consolidar su capacidad resolutiva especifica. El documento nos rnenciona que el personal de enfermeria trabaje en consejeria, pero nosotros complementamos a esto que este personal ha sido capacitado para prestar atencion, y lo que no estamos hacienda es utilizar ese personal, y nuevarnente estamos perdiendo recursos en capacitaciones. En la recomendacion de planificar cursos de postgrado en obstetricia como una estrategia para licenciadas de enfermeria, que se menciona tambien en el documento, creemos que deberian ser priorizados los Distritos rurales. En el primer curso realizado en Cochabamba han sido convocados las Distritos urbanos y periurbanos, y mucho de ese personal capacitado actualmente no esta trabajando en las Distritos, ha cambiado de fuente de trabajo, y nose ha dado continuidad. Nosotros creemos que tambien es desperdiciar recursos, porque hay Distritos rurales que tienen gran necesidad de esa capacitaci6n y a los que se los ha marginado en forma sistematica. Para el aspecto de supervision y seguirniento se debe poner en practica el manual de supervision elaborado en 1994. Nuevamente traigo a colaci6n una actividad que ya se hizo por la Secretaria Nacional de Saluda nivel de los departamentos y se tiene un instrumento de supervision y monitoreo par cada programa, pero que tampoco esta mencionado en este documento, porque tampoco se lo ha puesto en practica en los Distritos que han sido visitados. No es necesario mencionar la gran utilidad de un sistema logistico en cuanto a comunicaci6n y transporte como un componente ademas para un logro de resultados. En ese aspecto, el Distrito III (Chapare) fue uno de los menos apoyados en Cochabamba y no creemos equivocarnos en manifestar que fue un factor determinante en el mejorarniento de las coberturas. • 52 • Reiteramos nuestro apoyo al documento en cuento a suministros se refiere, pero creemos imperativo que si coma propugnamos una vision integral en salud reproductiva, debemos observar el funcionamiento de nuestra red de servicios tambien de forma integral. Es decir, al momenta de evaluar cualquier actividad no debemos olvidarnos de evaluar todos las componentes del proceso: recursos humanos, apoyo logistico, radio comunicaci6n, suministros adecuados, sistema de informaci6n, etc., que muchas veces son obviados par las niveles superiores cuando se trata de evaluaci6n. Y eso es alga que a nosotros nos lleva muchas veces a manifestar nuestro reclamo por la injusticia. Manifestamos tambien nuestro acuerdo en cuanto a la pobre disponibilidad de material educativo audiovisual, poca disponibilidad de los rotafolios y otros instrumentos, pero creemos necesario poner mayor enfasis en el componente de comunicaci6n y educaci6n, que en la practica resultan ser otros de los pilares importantes para el exito de las programas. Especialmente en Distritos rurales extensos y de inaccesibilidad geografica, ademas de la poca disponibilidad de servicios de salud primarios. 7. Otros Aportes Como otros aportes hemos vista par conveniente mencionar en el documento la implementaci6n del sistema de vigilancia epidemeol6gica de la mortalidad materna perinatal, y tomar coma modelo de atenci6n, a nivel nacional, la experiencia en salud materno perinatal desarrollada par el CLAP/OPS, porque creemos que en varios de las servicios rnejorarian en su capacidad de resoluci6n y en su capacidad tecnica si fueran provistos de todas estas tecnologias y creemos que la informaci6n que se maneja a nivel del sistema informatico perinatal nos daria mejores resultados para el analisis global en nuestras evaluaciones peri6dicas. · El componente comunitario estructurado en base al trabajo con grupos de rnujeres organizadas y, en este caso, otro tipo de organizaciones en otros Distritos, como clubes de madres o en la actualidad, las federaciones sindicales de mujeres en el tr6pico, tambien es alga que deberiamos tomar en cuenta. Porque es gracias, como les digo, es gracias a esa coordinaci6n con esas mujeres que en el tr6pico se han logrado bastantes avances en cuanto a coberturas de atenci6n y en cuanto a extension en la parte de educaci6n y comunicaci6n se refiere. Para terminar nosotros queremos sugerir que la Secretaria Nacional de Salud debe ser un ente coordinador y normatizador interinstitucional de todos los organismos financieros internacionales, ONG's que trabajan aisladamente en salud reproductiva para lograr una optimizaci6n de los recursos y evitar la duplicaci6n de esfuerzos. Nosotros mencionarnos este aspecto porque en reiteradas oportunidades hemos sido visitados par proyectos, ONG's o micro proyectos o mini proyectos de diferentes instituciones que estan trabajando en lo mismo, pero que a nivel de la Secretaria Nacional de Salud o las Direcciones Deparymientales nose tiene conocimiento yes necesario que unifiquemos nosotros nuestros criterios de acci6n. Lo que ahora pretendemos nosotros es definir estrategias de acci6n pero conjuntas, nosotros somos el nivel operativo y vamos ha ejecutar lo que el dia de mafiana o lo que en este curso que estamos presentes ahora, se defina. Pero si vamos ha ejecutar o a definir estrategias elaboradas a nivel central o/4ional sin tornar contacto con los niveles operativos, como com(mmente se esta hacienda costumbre en la practica en salud publica, entonces nosotros creemos que no vamos a lograr los resultados esperados. • 53 • Pero, si creemos que la Secretaria Nacional de Salud debe fortalecer a los Distritos rurales y debe orientar en la conformacion de equipos de gestion que vean tanto el componente tecnico como el componente comunitario, y en este caso hablamos de educacion y comunicacion. Para finalizar creemos que el presente documento nos motiva no solo a exigir por parte de los niveles regional y central, la vision y cumplimiento integral del programa de salud reproductiva, sino tambien a observar, evaluar y acompaflar en forma integral las actividades del personal de salud y comunitario del nivel primario, que es la base fundamental de nuestro sistema de salud. No exijamos que nuestro personal comunitario hable de integralidad, cuando nosotros las que llevamos adelante las programas no tenemos una vision integral de lo que representa realizar una actividad en el campo. Entonces con eso nosotros queremos finalizar nuestra participacion y esperamos que las aportes que se han hecho aca tambien haya sido eco para otros colegas y otros Distritos en el pais. Muchas gracias. RONDA DE COMENTARIOS Facilitador: Marcos Paz(•) La ponencia de Daniel Illanes genero varios temas de discusion. Principalmente los dos temas importantes fueron: 1. Recursos humanos: capacitacion e items, y 2. La Proyeccion de los proveedores a la comunidad. A continuacion se hace un resumen de las distintas intervenciones. 1. Recursos Humanos 1. Actualmente se prioriza la capacitacion para los proveedores que tienen un item permanente; estos proveedores son de areas urbanas y periurbanas. Los proveedores de areas rurales no tienen un item permanente y cada afio deben ser cambiados, entonces la capacitacion a estos proveedores tampoco es permanente, se hace una capacitacion solamente el primer cuatrimestre del aflo para que puedan prestar servicios. Las enfermeras auxiliares sabre todo estan en el area rural y hay una necesidad grande de capacitacion dado que es el personal de salud que es mas estable en el area rural. 2. Es necesario que la Secretaria Nacional de Salud plantee la posibilidad de crear items permanentes para los medicos y otro personal en el area rural, dado queen la actualidad los constantes cambios no permiten que los medicos se capaciten o den continuidad a sus actividades. 3. La capacitacion a los proveedores de salud debe implementarse desde la formacion universitaria, dado que el medico o el personal de enfermeria egresa con la idea de resolver patologias y no con una concepcion integral y social de la salud. En este sentido, muchos proveedores cuando asisten a cursos de capacitacion, asisten porque tienen un beneficio economico, y como una excusa para salir una semana de su servicio. 4. A manera de aclaracion, se planteo que el programa en si mismo,de Atencion Integral a la Salud de la Mujer, no tiene componentes de caracter ejecutivo a nivel de personal, a nivel de (•J Marcos Paz, es soci6logo-planificadoc de la Dicecci6n Nacional de la Mujec y el Nino. • 54 • estructuras administrativas, sistemas logisticos y otro tipo de instancias de informaci6n que dependian directamente de la Direcci6n de la Mujer y el Nino. Todas estas instancias a las que se estan hacienda referencia, algunas veces criticamente, detectando necesidades, son instancias de todo el Sistema publico de salud y no de un programa, en el sentido estricto. No hay que atribuirle al programa cuestiones que le corresponde a todo el sistema publico. En el sistema publico se han estado tomando algunas definiciones que son un poco lentas en su implementaci6n pero que tienen bastante significaci6n y que hay que saberlas tambien dimensionar. El nivel central ha redefinido sus caracteristicas, sus funciones y se esta abocando a tener una funci6n normativa de orientaci6n, de seguimiento, de control, y esta dejando de tener funciones de coordinaci6n financiera, de administraci6n, de planificaci6n, sobretodo en el terna de recursos humanos. La administraci6n de los recursos humanos es una competencia estrictamente de caracter departamental y ese es uno de los factores que va permitir hacer que los recursos humanos sean mejor distribuidos, y por supuesto se identifiquen mejor las condiciones de calidad que se requieren para generar planes de capacitaci6n mas adecuados a las reales necesidades de los departamentos. El tema de las universidades es realmente complejo y dificil, muchos aii.os se ha estado tratando de hacer los curriculums de las universidades, de apoyarlos tecnicamente para que las cosas las hagan mejor y se tenga una mayor sensibilidad, pero las universidades son aut6nomas y ellos determinan sus propios contenidos. Entonces, lo (mico que se puede hacer es sensibilizar a las autoridades universitarias competentes para que cambien sus curriculums, y ofrecerles todo el apoyo a las decisiones que vayan a tomar. 2. Proyecci6n de los Proveedores hacia la Comunidad 1. Es imprescindible que los proveedores de salud tengan en cuenta el aspecto sociocultural de las comunidades donde ofertan los servicios, cuando se realiza unaevaluaci6n, y una supervision. Cuando se coordinan las labores con el componente comunitario se abre la puerta para hacer educaci6n. 2. En el Chapare el trabajo comunitario se inici6 con las senoras que en un principio habian sido aglutinadas en un micro proyecto de autodesarrollo, ellas tenian interes en el micro proyecto, porque recibian beneficios econ6micos. Poco a poco se fue introduciendo el tema de salud. Posteriormente se realiz6 un proceso de multiplicaci6n: las mujeres que fueron capacitadas, en la segunda fase capacitaron a otras mujeres. Se cre6 el termino «Consultorio Comunal» donde se oferta la planificaci6n familiar, se toma examen de papanicolaou y control prenatal. Este trabajo es realizado por proveedores de salud con apoyo de las mismas mujeres de la comunidad. ' Actualmente se trabaja con dos federaciones de mujeres campesinas, y ellas si estan mas interesadas en conocer los derechos de la mujer. Est_e es un nexo que tambien ha fortalecido el trabajo con la comunidad. La comunicaci6n es otro factor fundamental. La comunicaci6n es personal y mediante campafias masivas. Tambien se va ha inaugurar el «Hogar Matemo» para brindar atenci6n a las mujeres cuando lo necesiten, para brindarles refugios u hospedaje en casos de embarazos de alto riesgo. • 55 • Existe un consultorio m6vil que consiste en un «trailer de salud» bien equipado con dos consultorios, uno ginecol6gico y otro pediatrico, que sirve para desplazar el personal hacia las comunidades. En definitiva, cuando en el Chapare se inici6 el trabajo con el componente comunitario las coberturas se han duplicado, pero ello signific6 desplazarse hacia las comunidades y no se esper6 que los pacientes vinieran a las servicios. La proyecci6n a la comunidad implica una capacitaci6n a todas las personas que participan en el proceso de salud, desde la usuaria pasando par las parteros empiricos hasta las medicos y el personal administrativo. 3. En el programa de salud reproductiva hay una falta de una buena estrategia de difusi6n e informaci6n y comunicaci6n hacia las comunidades, hacia el beneficiario final. Este falta es mas aguda en el area rural, dado que no basta con la buena voluntad de las proveedores, se necesitan recursos humanos y tecnicos teniendo en cuenta que las distancias para desplazarse a Las comunidades son grandes, hay que dedicarle tiempo. Los equipos en el area rural deben estar compuestos par profesionales de distintas disciplinas y no solamente del sector salud. • 56 • Ill. COMENTARIOS Y SUGERENCIAS AL DOCUMENTO DIAGNOSTICO CUALITATIVO DE LA ATENCION EN SALUD REPRODUCTIVA EN BOLIVIA Cesar Peredo (*J Se me ha pedido que haga un comentario y sugerencias al Diagn6stico Cualitativo de la Atenci6n en Salud Reproductiva en Bolivia, y ambas cosas, comentario y sugerencias las voy a hacer al mismo tiempo. No tengo ningt'.i.n material grafico por eso estoy consciente de que esto es pesado, pero al mismo tiempo quiero atenerme estrictamente al texto para que exista un documento sabre lo que voy a comentar. El Diagn6stico Cualitativo de la Atenci6n en Salud reproductiva en Bolivia plantea la Nueva Estrategia de la OMS para la introducci6n de metodologia anticonceptiva, que responda a necesidades reales y, al mismo tiempo plantea el enfoque de salud integral a la mujer que propugna la Secretaria Nacional de Saluda traves de la Direcci6n Nacional de la Mujer y el Nino con un amplio enfoque en salud reproductiva. Se menciona y enfatiza que la situaci6n de salud de la mujer se da en un contexto social, econ6mico y cultural que tiene que ver con las condiciones de vida, contexto que, en nuestro pais, es de evidente desventaja social para la mujer. Aunque el documento quiere remarcar el caracter integral de la atenci6n de salud de la mujer, que abarca desde la atenci6n de la salud matema, planificad6n familiar, detecci6n de cancer de cuello uterino, enfermedades de transmisi6n sexual, lactancia matema y vacunaci6n con el toxoide tetanico, se transparenta que existe una manifiesta inquietud por la situaci6n de la planificaci6n familiar. Sin embargo es, a nuestro juicio, el enfoque globalizador de la salud de la mujer el que nos permitira avanzar no s6lo en el cuidado de su salud y la extensi6n de la planiflcaci6n familiar, sino, lo mas importante, en la reducci6n de la mortalidad matema y el mejoramiento de sus condiciones de vida. El documento expresa su preocupaci6n por la mortalidad matema que en el pais como sabemos es muy elevada y que va desde una tasa nacional de 390 x 100.000 nacidos vivas a una tasa diferenciada de 929 x 100.000 para las poblaciones rurales del altiplano nacional, tasa semejante a los paises africanos mas pobres. LPor que esta diferencia tan ostensible entre la mortalidad materna del llano que es de 166 x 100.000 a la extrema del altiplano?. Porque a ella concurren condiciones de vida, de pobreza, de educaci6n y de cultura que condicionan estas tremendas diferencias. Y, yo creo que en el tema y el enfoq11e de la mortalidad matema tiene que ser -como en muchas partes el documento lo expresa- el pt.into nodal a partir del cual se inician las acciones para la atenci6n de la salud matema. Partir de una realidad dolorosa corno es la mortalidad rnaterna para irnplernentar medidas que en su conjunto buscan salvar las vidas de las madres bolivianas, debe ser el contexto en el cual se inscriban todas las acciones de salud y de educaci6n incluida la planificaci6n familiar, no s6lo como derecho sino tambien corno un rnedio de salud contra la muerte. , ·i Cesar Peredo, es medico gineco-obstetra y Director Departamental de Gesti6n Social de la Prefectura de La Paz. • 57 • ;_Quien, racionalmente, podria oponerse a un saludable espaciamiento gestacional que permite una buena recuperaci6n materna y una debida atenci6n al hijo nacido?. ;_Quien podria oponerse a que sea la propia familia la que decida sobre el numero de su descendencia -la que puede y quiere atender-y el momento de tenerla?. ;_Quien podria oponerse a que se limite el nacimiento tragico de hijos no deseados, con su secuela de frustraci6n y de dolor?. Si negaramos esto, es que no somos lib res y el derecho al uso de una metodologia y un conocimiento no seria mas que un discurso vacio. Los derechos tienen que ser rodeados de condiciones que hagan realidad el enunciado conceptual. El derecho a la vida y a desarrollarnos como individuos, sin acceso a las fuentes de trabajo y a la educaci6n y a la salud, poco nos sirve. Tan importantes como las causas medicas que sefiala el documento para explicar la mortalidad matema como son la falta del control prenatal, el parto domiciliario complicado, la deficiencia institucional para reponer sangre, la dificultad y, a veces, la imposibilidad de la resoluci6n quirurgica en la emergencia obstetrica, un recurso humano impreparado, etc., etc., tan importante como estas lo son las causas sociales de la rnortalidad materna como el bajo nivel general de salud, la extrema pobreza, la falta de acceso a la salud y al aborto que es responsable, nos dicen, del 27 al 35% de esa mortalidad matema. El aborto, particularmente el inducido, debiera ser inscrito entre las causas sociales y no medicas de la mortalidad matema, porque la mujer que recurre al aborto lo hace por la imposibilidad de tener ese hi{o, aun a riesgo de su salud y de su vida. Yo no creo que la soluci6n al aborto sea su liberalizaci6n o su permisividad, que ocasionaria una sobre demanda en una estructura sanitaria precaria y pobre que agotaria sus recursos en la atenci6n del aborto y no resolveria el problema de la mortalidad rural, por ejemplo, y esto sin entrar en otros tipos de consideraciones morales, religiosas y politicas. Pero creo que es necesario tambien plantear y difundir alternativas frente al aborto y, entre las primeras, la planificaci6n familiar. Prosiguiendo en el analisis de la situaci6n actual, se menciona que, aunque la utilizaci6n de metodos anticonceptivos casi se ha duplicado en los ultimos diez afios, del 23.6 al 46.3%, es el rnetodo de abstinencia peri6dica el mas utilizado por la poblaci6n y, siesta es la realidad, habra que ensefiarlo bien para que ya no ocurran numerosos abortos. La planificaci6n familiar es algo que todos usamos pero no todos lo decimos. ;_Quien que tenga 6 o mas afios de convivencia marital y 3 hijos o menos podria decir que no ha hecho uso de la planificaci6n familiar?. La planificaci6n familiar es tema de sensibilidad nacional porque tiene que ver con la vida y la conducta de los individuos, en un terreno particularmente sensible como es el de la sexualidad y su consecuencia reproductiva. El hombre y la rnujer creados libres y a semejanza de su Dios no pueden ser esclavizados por prejuicios y preconceptos acerca de la sexualidad y la reproducci6n. L Qui en podria decir, sin caer en la mas abusiva arbitrariedad que la reproducci6n y la sexualidad deberian ser de esta forma y no de aquella?. Loque si es necesario decir que la libertad es una moneda de dos caras, queen un lado esta la libertad y en el otro la responsabilidad. Es necesario sefialar que esta libertad humana que ha convertido en derechos muchas de sus aspiraciones, para ser tal necesita ser libre y responsable, y para ser libre y responsable necesita ser libre con informaci6n y educaci6n. Nadie puede decidir con libertad lo que no conoce. • 58 • F,n planificaci6n familiar es necesario combatir los prejuicios de las personas, despejar Ios temores sabre el cancer, desterrar las mitos de las procedimientos abortivos. En el concepto de esta salud integral que abarca la planificaci6n familia, es necesario capacitar un recurso humano y valioso y el mas numeroso que tenemos como es la enfermera auxiliar, y capacitarla para cumplir acciones integrales en el area materno infantil. Es cierto que la planificacion familiar nos puede ayudar a reducir la mortalida.d materna, pero esta no la podremos abatir solo con anticoncepcion o incrementando el control prenatal o el parto institucional, sino no educamos hacia adentro al equipo de·salud y hacia afuera a la poblaci6n en el concepto de riesgo, difundiendo que existen gestaciones peligrosas y que todo embarazo de riesgo debe ser atendido hospitalariamente. Y no la podremos abatir sino contamos tampoco con hospitales distritales de referenda con capacidad resolutiva y un equipo distrital de medicos y enfermeras capacitados para la atenci6n materno infantil. El enfoque de riesgo sigue siendo necesario y util, a pesar de la limitacion que se sefiala en la utilizaci6n de la historia clinica perinatal. Y si no se toman decisiones en base a ella, es porque no se comprende su utilidad y ha bra que perseverar pensando quiza en una simplificaci6n de la misma. Como nose detecta el miedo reproductivo ni el riesgo obstetrico tampoco se hace planificaci6n familiar en estos casos, y esto podria considerarse una omisi6n negligente que puede significar poner en riesgo la salud de una persona, tan culposa coma no diagnosticar y no atender cualquier identidad patologica. Yo quiero recordarles, que hace un tiempo tuve la oportunidad de visitar poblaciones del norte potosino yen Ocuri me toc6 encontrar a una mujer que habia tenido su hijo en la mafiana de ese dia, me acerque a conversar con ella, le pregunte: «2.cuantos hijos tenia?», y su respuesta fue una pregunta: «2.vivos o muertos?». No guise preguntarle de los muertos y le pregunte de los vivas, «con este seis», respondi6. La mujer era una mujer desdentada, vieja, cabellos lacios, asperos, muy manchada, aparentaba uno 45 afios, y le pregunte: «j_cu{mtos afios tiene usted?» y me dijo «35». Y la provoque con una pregunta y le dije: «c:tiene tiempo para tener seis hijos mas?» Y es cierto, una mujer de 35 afios a ese ritmo de fertilidad puede tener seis mas. Y me dijo: «ya no senor, ya no quiero tener». Y entonces le pregunte LY sabe usted que tiene que hacer para no tener mas?». Su respuesta fue: «no senor yo nose, pero ustedes si». Ese ustedes «si», es un clamor, es un clamor de una poblaci6n que no tiene informaci6n, que no tiene educaci6n y que no tiene acceso en los medias rurales. La critica a algunas ONGs es severa e importante, el documento considera que una gran parte de ellas no guarda relaci6n alguna con el proceso estatal, dando lugar a instalaciones repetidas o mal ubicadas con oferta de servicios no prioritarios, y al uso generalizado de procedimientos e instrumentos medicos no garantizados. Esto tiene que servir para una revaloracion del papel de las ONGs cuya existencia y presencia en el pais es su medio de subsistencia y no de servicio coma debiera serlo. La labor educativa nunca podra ser suficiente, y aunque el trabajo sea arduo debe insistirse en la producci6n local de materiales educativos con sentido de genera para la integralidad de la salud reproductiva. I.a supervision, evaluaci6n y monitoreo continuan siendo el talon de Aquiles del sistema par falta de recursos humanos y fisicos; sin embargo, es necesario cambiar el sentido de la supervision, • 59 • de una supervision critica y de identificacion de fallos y deficiencias a una positiva de reconocer areas de apoyo y capacitacion. Y este es el modelo que ha impuesto el Japon en toda la productividad. Cuando el grupo empresarial americano empez6 a cuestionarse porque los japoneses los superaban, decidieron formar una comision que investigase los sistemas de produccion, y encontraron que los sistemas de produccion eran identicos, al lado de la cadena de montaje existia un supervisor queen el sistema americano veia cuales manzanas estaban podridas para retirarlas del trabajo. En el sistema japones tambien esta el supervisor, pero el va viendo cuales manzanas podridas necesitan recibir apoyo y preparacion. Eso hace la diferencia. En el analisis politico el documento expresa una gran esperanza en la participacion popular que redistribuye el poder politico y econ6mico y le otorga a la comunidad la facultad de tomar decisiones tambien en materia de salud, acordes a las necesidades y conveniencias de su propia comunidad, con la facultad de supervision y de efectuar cambios. De aqui surge la necesidad de trabajar mas intimamente con los municipios para sensibilizarlos en su responsabilidad de atender a la salud reproductiva. Para los municipios sin duda existen dos temas prioritarios en salud: la salud infantil y la salud reproductiva, y tienen que entender que ambos tienen que ver con la presencia de salud de la mujer en la familia. . Referente a la ayuda de las agencias de cooperaci6n se manifiesta queen esta ayuda no hay muchas posibilidades de que se incluyan otros aspectos que la planificacion familiar y que no se tiene el concepto de cooperacion integral a una atenci6n que tiene que ser integral para la solucion de aspectos clinicos esenciales, para la integraci6n de la red de servicios y la resoluci6n de la emergencia obstetrica. Es necesario decir que cuando la cooperaci6n se circunscribe al area de planificaci6n familiar y no a una ayuda integral con amplio concepto de la salud reproductiva que es lo que es pais necesita, entonces se hace sospechosa, y nace o el temor o la suspicacia a los condicionamientos de la ayuda externa. Una actitud que considero positiva de la Direccion de Salud de la Mujer y el Nino ha sido la de hacer la oferta de servicios sin fijar metas de planificacion familiar, que podria obligar a actuar irracional o abusivamente, porque entonces lo que importaria es la meta y no la persona. Hace algunos afios una agencia de cooperaci6n mando inscribir una pregunta en sus oficinas para que sus allegados no perdiesen la perspectiva de su ayuda, y esta decia: «Nuestra (mica pregunta debe ser: l Como podemos ayudar a la salud del pueblo boliviano?». Siesta es la (mica pregunta que realmente importa, la respuesta tambien es una sola: Ayudandonos a hacer lo que nosotros queremos hacer. Es necesario trabajar mucho mas a-Cm en el tema de genero, no solo para erradicar el analfabetismo de la mujer, especialmente rural y combatir la violencia y afirmar sus derechos, sino que se hace imperativo trabajar a nivel del hombre, para el reconocimiento de que nuestra vida familiar y comunitaria se organiza alrededor de la madre y mujer, y ella se merece toda proteccion y cuidados. Pero es tambien necesario trabajar en la misma linea a nivel institucional cuando nos dicen que solo alg(m personal de salud reconoci6 e identifico la muerte materna como problema. Hay trabajar tambien hacia adentro para que todo dafio a la mujer, para que toda muerte materna sea un evento que conmueva y sacuda a todos, ensefiando que el embarazo y el parto son procesos naturales que pueden complicarse y concluir con la vida de una madre. • 60 • Y entramos al tema siempre controvertido y parad6jico de tener grandes problemas de salud con elevada morbi-mortalidad y centros de salud vacios. LPorque no acude la poblacion a nuestras instalaciones sanitarias?. lQue los aleja?. El documento habla de la falta de confianza y de una pobre calidad de las servicios. lDonde nace la confianza a un servicio?. lDe que depende?. Auna poblaci6n tan humilde y sencilla coma la nuestra, debiera ser facil satisfacerla, no exigen comodidades ni sabe de sofisticaciones que par otra parte nunca las ha tenido y carece totalmente de ellas. Para la mayor parte de nuestra poblaci6n la confianza nace de nuestra actitud en el servicio. Nos olvidamos que ser del sector de servicios es precisamente servir. No aprendemos que siempre estamos interactuando y que la nuestra es una poblaci6n sensible y humilde, y par esto mismo mas sensible al que le importa la manera como se da el servicio, que a veces puede ser tecnicamente impecable, pero carente de toda calidez humana. Yo recuerdo que hace alg(m tiempo con talleres populares de salud materno infantil, una madre que asistia-mujer obrera- nos decia que ella habia hecho su control prenatal en un consultorio de area, y que siempre que iba la pesaban, le median el fondo uterino, le tomaban la presi6n arterial, etc., etc., y lleg6 el dia en que la remitieron a la matemidad para su atenci6n del parto, y ella decia, con una expresi6n de queja: «pero Dr. ese Dr. nunca me mir6 a las ojos». La importancia de ver a los ojos, la importancia de ver a la persona a la que estamos atendiendo. Nuestra poblaci6n nos puede perdonar casi todo, hasta que nos equivoquemos, pero no que la humillemos, no de que la maltratemos, a veces solo con una actitud fria, profesional pero carente de calor humano, el dialogo con las pacientes es nmy insuficiente, nos dicen, yes mucho lo que hay que trabajar en esta area. Hay una preocupaci6n mayor para aumentar las coberturas que par la forma coma se atiende a las personas -nos dice el documento- parad6jicamente cuando mejoremos la manera coma se atiende incrementaremos tambien la cobertura. Calidad de la atenci6n es atender afectivamente y eficientemente a una poblaci6n pobre, humilde, ignorante y tan igual coma persona que el que la atiende. La calidad en salud tiene que ser la amistad en acci6n a una mujer que todo lo puede dar, a(m su propia vida como holocausto de amor a los suyos, y por ello la actitud nos hace trascendentes porque intenta ir mas alla que el desempefio de un simple oficio. El concepto de respeto deberia ser inculcado desde la facultad nos dicen, creo que es poco. Se necesita capacidad de identificarse con quien esta en la mesa de examen, sensibilidad social, vocaci6n de entrega, una manera de ser, se vive con lo que se tiene dentro, se ensefia lo que uno es y esto es selecci6n y ensefianza. Necesitamos el centro de salud y el hospital abiertos a la comunidad, que no esperan dentro sus instalaciones la llegada del enfermo sino que salen a la comunidad, coma nos decia el Dr. Illanes, a dialogar, a ensefiar, a servir. En el area de capacitaci6n del recurso humano son notables los logros, se advierte un impulso de mejorar la tecnica, de resolver las necesidades de una formaci6n defidente, aunque una proporci6n importante de medicos no esten preparados para atender el parto en posiciones tradicionalmente usadas par las mujeres, nos dice el documento. • 61 • Debe continuarse con la capacitaci6n de enfermeras con la realizaci6n de procedimientos medicos con competencia para suplir la insuficiencia de personal. El poder medico -nos dicen- es el que impide a las enfermeras atender un parto o insertar un DIU. Este poder medico en realidad es el temor medico a una competencia que no es tal, pues el debiera ser el que entrene, supervise y se beneficie del trabajo de una enfermera bien capacitada. Ojala que llegue el dia en que tengamos enfermeras coma las del sistema nacional de salud chileno. Una enfermera que hace control prenatal, que prescribe, que toma Papanicolaou, que inserta dispositivos, que coloca Norplant, que atiende al sector infantil en sus infecciones respiratorias; pero, esto cost6, este fue un proceso que indudablemente llev6 tiempo, porque las que primero nos oponemos siempre somos las medicos, en Chile tambien, pero es el camino. Ante la falta de recursos humanos, yo no encuentro otro que el de tener una enfermera auxiliar -que son las que mas tenemos- bien capacitada, bien entrenada, bien supervisada. Es agradable saber que el Plan Vida --que en alg(m momenta parecia que las propias autoridades de salud no creian en el- ha tenido un impacto positivo, consolidando el concepto de atenci6n integral a la mujer con la estrategia de salud reproductiva, que en el tiempo presente y el futuro inmediato no debiera cambiarse, y que las condiciones de Ia atenci6n de la salud de la mujer han mejorado. El carnino esta identificado y hay que persistir en andar par el. A veces se dan contradicciones entre el criteria tecnico y el criteria politico, que puede llevar a una dualidad 1ncoherente entre salud y politica coma cuando se dice que es en el sector publico donde falta el acceso a las servicios de salud reproductiva. Hay que tener presente que en salud las decisiones no son tecnicas sino politicas y que es tambien necesario trabajar al nivel politico, con demostraciones sabre la eficiencia de las acciones tecnicas, buscando coherencia entre lo que el pais suscribe y lo que hace. Hay que seguir trabajando en la difusi6n en internalizaci6n del concepto de salud reproductiva y tambien a nivel politico y comunitario, especialmente en los municipios y hay que eliminar el peligro que existe dentro del propio sector de identificar la salud reproductiva con la planificaci6n familiar. La salud reproductiva y la planificaci6n familiar no son sin6nimos. Hay que trabajar con la comunidad en los municipios par la salud integral de la mujer y el desarrollo de la red de solidaridad. Hay que mejorar la calidad de la atenci6n en tres campos, equipo necesario, entrenamiento adecuado y sobretodo, trato adecuado y de entrega en el servicio. La cooperaci6n intemacional sigue y seguira siendo necesaria y util. Su ayuda debe permitir el desarrollo local con criteria de integralidad, ayudandonos especialmente a tener hospitales con capacidad resolutiva y con personal capacitado; desarrollando las redes de comunicaci6n y transporte. Este es el ideal de la cooperaci6n, de que las agencias respondan a las necesidades y posiciones oficiales. Hay q ue incrementar los recursos para la elaboraci6n de materiales educativos con participaci6n local, explorando las medias de educaci6n masiva. Es necesario trabajar con sectores afines, incluyendo la iglesia, bajo la premisa de atenci6n integral a la salud de la mujer, para reducir la morbi-mortalidad matema. Hay que incrementar la capacitaci6n del recurso humano, particularmente el de enfermeria para asumir desafios de atenci6n y extension de cobertura. • 62 • La mujer sigue siendo uri sujeto pasivo en un tema como el de salud reproductiva que le a ta fie directamente. Yes necesario incrernentar el trabajo de genero para conseguir su autovaloraci6n. Seguimos tomando decisiones en su nombre y hay que alentar su presencia y participaci6n en las municipios. Debe insistirse en la necesidad de la estabilidad funcionaria, particularmente provincial, por lo menos durante dos aii.os, con supervision adecuada. Y esto esta en manos de la Secretaria de Salud. En cuanto hace especificamente a la planificaci6n familiar, las recomendaciones son claras. Es necesario proseguir incansablemente con un instrumento que hace al derecho de las personas y a la salud. Es en este campo donde es mas urgente la informaci6n y educaci6n. Es recomendable la ampliaci6n de la oferta de metodos y es necesario insistir en la educaci6n y extension de servicios en el area rural con personal de la propia comunidad. Al final, es necesario decir que es mucho lo que se ha andado desde cuando no sabiamos cual era la rnagnitud real de la mortalidad materna, desde cuando las acciones temerosas y conservadoras eran puramente urbanas, de cuando se hablaba de planificaci6n familiar con voz callada y no pocas veces con rniedo, de cuando no habia una politica clara, global y coherente. Indudablernente a(m es rnucho lo que hay que andar, pero el documento que comentamos nos muestra que estamos sabre el caniino debido y que hay que andar a pesar de oposiciones, a pesar de incomprensiones, a pesar de celos y de intolerancia. Saber lo que uno debe hacer ya es bueno, aunque a veces no existan recursos para hacerlo y el apoyo que uno espera para no desrnayar. El sentido de la vida es la trascendencia y uno s6lo se hace trascendente cuando se da a los demas. Y esto es lo que encuentro en el documento que comentamos, y por ello a quienes trabajan par la salud materna en nuestro pais, les debemos mucho yes justo y es necesario decides jmuchas gracias! RONDA DE COMENTARIOS Facilitador: Marcos Paz La ponencia de Cesar Peredo gener6 varios temas de discusi6n. Principalrnente los dos temas importantes fueron: 1. Recursos humanos, y 2. Los planes y estrategias en salud reproductiva. A continuaci6n se hace un resumen de las distintas intervenciones. Recursos humanos 1. Hemos dicho ya que es necesario considerar fa permanencia por 2 aftos del medico de afio de provincia, pero lcual es la posibilidad real de hacerlo? El Plan Vida contemplaba la permanencia del medico del afio de provincia durante dos afios, y una estabilidad casi permanente de la auxiliar de enfermeria, porque generalmente es personal de la comunidad. • 63 • El hacer alga al respecto, esta en manos de la Secretaria Nacional de Salud. Si la Secretaria de Salud comprende la necesidad de la permanencia, simplemente puede establecer que el afio de provincia o el tiempo de servicio social debiera ser de dos afios. Ahora, es necesario crear un sistema de supervision para ese medico, pero ademas darle la opcion dentro de la provincia de ir avanzando, par ejemplo al hospital distrital de su zona, que sea un director de Distrito, que se vaya perfilando su orientaci6n para la especializaci6n y tener la facilidad de que las personas que salen de provincia en dos af10s puedan entrar al sistema de residencia medica coma un derecho. Es decir, hay mecanismos que se pueden utilizar, lo que falta probablemente es la decision politica, la voluntad politica de hacerlo asi. 2. La Secretaria Nacional de Salud invierte grandes recursos para la capacitaci6n del personal de salud, principalmente en viajes. Sin embargo, vemos que esos recursos se pierden, dado que no hay un compromiso del proveedor con su trabajo. Cuando puede se va, a veces sin avisar a otras regiones o Distritos y deja el trabajo a medias. Se debe normar que el personal capacitado debe permanecer un determinado tiempo en su lugar de trabajo para que no se pierdan esos recursos y se tenga tiempo de replicar su capacitaci6n a otro personal de salud. Una alternativa tambien podria ser que se invierta el sistema de capacitacion, que se creen equipos itinerantes de capacitaci6n en Distritos, ya que lo que se necesita fortalecer no es tanto el area, sino el hospital de Distrito. LQue debiera haber en un hospital de Distrito? Un medico general, un medico orientado hacia la ginecobstetricia, un medico orientado hacia la pediatria, una enfermera capaz de dar anestesia, una enfermera capaz de instrumentar y hacer el seguimiento. Este es el equipo que hay que fortalecer, y tambien la red de comunicaci6n; no sirve un Distrito montado si no se tienen redes de comunicacion y de transporte instalados. Y esto esta planteado en el Plan Vida, pero los niveles de decision todavia no lo han asumido. 4. Es importante romper con el esquema de la medicalizacion. Sin embargo, no solo hay que capacitar a las paramedicos, sino darles la oportunidad de brindar los servicios a la poblaci6n. Ya se ha vista con el Segura Nacional de Maternidad y Nifiez que realmente un medico ginec6logo por area es sumamente insuficiente, entonces worque nose capacitan a las enfermeras, a las aux.iliares?, y worque no se les permite la oportunidad de que ellas vengan a las centros especializados a capacitarse?. Hace muchos afios, quienes daban anestesia eran las enfermeras y mujeres tecnicas, y ahora porque no pueden hacerlo? si casino hay anestesiologos para los hospitales distritales. Acaso, se tiene desconfianza de la capacidad de la enfermera auxiliar?. Probablemente si. Es necesario que se tomen en cuenta esta necesidad coma un desafio y se responda a el. Planes y estrategias en salud reproductiva 1. Es preocupante la inestabilidad de las programas y planes. El Plan Vida, es un plan que aparece y desaparece de acuerdo con las circunstancias. Pero, ahora hay una oportunidad muy grande, con la descentralizacion, el nuevo modelo sanitario y la gesti6n compartida, es posible que cada departamento, cada municipio institucionalice muchas de las cosas que estan en el Plan Vida. Este plan tiene riquisimos aspectos que en este momenta estan siendo ocultados, primero par el PAE y despues par el Segura Nacional de Maternidad, y dentro de dos o tres meses por cualquier otro plan. • 64 • La descentralizaci6n y el nuevo modelo sanitario es una oportunidad para que a niveles departamentales, municipal es y locales, se desarrollen estrategias que es tan en muchos de las planes elaborados par las bolivianos, aplicados par bolivianos y que pueden ser muy bien operacionalizados con la realidad, con cada realidad local. 2. En algunos planes y programas, par lo menos en Io que respecta a la OPS, esta organizaci6n desarroll6 mucho las programas materno infantil y dentro de ello, la planificaci6n familiar coma alga secundario. Entonces, los programas se quedaron en esos temas y no avanzaron mucho en la salud de la mujer y mucho menos at'.m en la salud reproductiva, que es de hombres, mujeres, adolescentes, y que es de todas las etapas de la vida, y no es solamente de la mujer en edad fertil. Entonces, no es que ahora solo interese planificaci6n familiar en el tema de salud reproductiva, sino que mas bien la planificaci6n familiar fue yes un componente poco desarrollado y puesto en marcha. La planificaci6n familiar, sin embargo, debe ofertarse desde un enfoque integral de Ia salud que incluya el tema de la sexualidad y de los derechos reproductivos. 3. La descentralizaci6n administrativa y la Ley de Participaci6n Popular son dos acontecimientos muy importantes que brindan el marco para generar planes y programas mas coherentes y estables, sabre todo en lo que respecta al trabajo con las municipios y con la comunidad. El Municipio tiene la obligaci6n ahora de asumir la responsabilidad por su poblaci6n. 4. El Segura Nacional de Maternidad y Nifiez, es una estrategia muy importante y puede tambien garantizar una consolidaci6n del trabajo que se hace con respecto a la salud de la mujer, sin embargo es necesario que contemple aspectos coma la planificaci6n familiar. Actualmente se dice que Ia mujer tiene derecho a la atenci6n hasta las 7 dias, y evidentemente las 7 primeros dias no es posible hacer planificaci6n familiar, pero si se encuentra el mecanismo de extension, en el tiempo en que se pueda determinar la reanudaci6n de su fertilidad, entonces la utilizaci6n de la anticoncepci6n seria factible. 5. Dentro de los nuevos planes y estrategias se fortalece mucho el nivel local, sin embargo, no hay un marco juridico de las competencias y fundones de las instancias intermedias que han quedado sueltas, entonces se deberian buscar estrategias para el fortalecimiento de esas instancias intermedias, es decir de las equipos de conducci6n, y de las equipos de gerencia ,\fistrital. 6. Que tan to se esta articulando el Ministerio de Desarrollo Humana y se esta aprovechando las sinergias y las impactos, par ejemplo, de su inserci6n de la Secretaria Nacional de Salud en el marco del Ministerio de Desarrollo Humana? i_Que tanto, por ejemplo, se estan aprovechando las cono- imientos en investigaciones del grupo que trabaja en etnias, en el tema de genera y generaciones? zQue tanto se esta vinculando la Reforma Educativa con la salud sexual, con la salud reproductiva? Es importante superar la vision sectorialista de salud y mirar'a la salud reproductiva en tanto la entiende El Cairo y la entienden los ultimas documentos internacionales, coma un estado no solamente ffsico sino psicol6gico y social, y no solamente de mujeres sino de la poblaci6n en su conjunto. Por lo tanto, entonces el abordaje de la salud reproductiva deberia ser muy integral, pero evidentemente, hay que focalizar acciones, la perspectiva de sostenibilidad de Ia salud reproductiva hace bien pensarla en marcos crecientemente globalizadores e integradores. • 65 • Tercera Parte I. PLENARIA Moderador: Juan Diaz La plenaria gir6 en torno a las temas que fueron presentados en las partes I y II, ademas mediante una lluvia de ideas se recogieron propuestas de investigaci6n e intervenci6n a corto y mcdiano plazo en programas y servicios asi como a nivel de comunidades urbanas y rurales, de usuarias y usuarios. A continuaci6n se presenta un resumen de las principales propuestas: 1. Propuestas de Investigaci6n 1. Realizar investigaciones cualitativas y cuantitativas sabre la calidad de atenci6n integral del posaborto con enfasis en la anticoncepci6n posaborto; barreras, viabilizadores y su impacto en abortos repetidos. 2. Investigar diferentes estrategias para ensefiar el uso correcto de metodos de abstinencia peri6dica. 3. Llevar a cabo estudios de Conocimientos Actitudes y Practicas de los varones en relaci6n con \a planificaci6n familiar y la salud reproductiva. 4. Investigar estrategias para incorporar el enfoque de genera y la salud reproductiva en las servicios publicos y en las politicas de la Secretaria Nacional de Salud. 5. Realizar investigaciones de condiciones socioculturales para guiar la orientaci6n en salud sexual y reproductiva a niveles de comunidad. 6. Estudiar estrategias para la transferencia de actividades exclusivas de los medicos a las enfermeras. 7. Investigar posibles articulaciones del sistema comunitario de salud con el sector formal de salud, que incluye tanto a las personas de la comunidad que han sido capacitadas coma a las instancias de participaci6n y decision creadas por la Participaci6n Popular: juntas de vigilancia, de vecinos, etcetera. 8. Estudiar y evaluar la experiencia de trabajo de la partera tradicional previendo su incorporaci6n en el programa de salud reproductiva. 9. Investigar cuales seran las formas o estrategias mas apropiadas para la toma de datos sabre salud sexual para incorporarlos en las historias clinicas. 10. Estudiar la forma de adecuar contenidos y formas culturales en las materiales de IEC de manera que respondan a la realidad de las comunidades. Evaluar su impacto, que tipo de materiales gusta mas a la gente. 11. Investigar concepciones de sexualidad y fertilidad desde la perspectiva de genera y cul- tural. 12. Investigar estrategias de capacitaci6n local. Realizar evaluaciones de esta capacitaci6n a corto y mediano plaza. Investigar el tipo de capacitaci6n que reciben e indagar cuales • 69 • existen y si son apropiadas; evaluar la necesidad de introducir formas nuevas de capaci taci6n. 13. Estudiar diferentes estrategias educacionales basadas en la comunidad para tener una mayor utilizaci6n de los servicios de salud y para mejorar la salud. 14. Investigar estrategias para fortalecer y capacitar los niveles intermedios/gerenciales de salud. 15. Investigar mecanismos de difusi6n de facil manejo, adecuados y de facil acceso para las regiones, sabre la situaci6n de la salud sexual y reproductiva. 2. Propuestas de Intervenci6n 1. Definir una estrategia para que las medicos de provincia permanezcan par lo menos dos afios en el lugar que les ha sido destinado. 2. Generar programas que fortalezcan los recursos humanos sabre todo a enfermeras en cuanto a rotaci6n, consulta y atenci6n prenatal. 3. Normatizar la capacitaci6n de personal paramedico en todos los servicios concernientes a la salud reproductiva. 4. Incorpor los comites y organizaciones de base a la salud reproductiva mediante un proceso educativo que retome los lineamientos de la Conferencia del Cairo y Beijing sabre los temas de genera, derechos sexuales y reproductivos y calidad de atenci6n. 5. Hacer llegar y analizar los estudios de Conocimientos Actitudes y Practicas a los praveedores de salud. 6. lncluir el estudio de la interculturalidad y las relaciones interetnicas en la capacitaci6n de praveedores de salud. 7. Mejorar la difusi6n del Segura Nacional de Matemidad y Nifiez dependiendo del area urbano/rural. 8. Incorporar la atenci6n en salud repraductiva, planificaci6n familiar y enfermedades de transmisi6n sexual al Segura Nacional de Maternidad y Nifiez y socializar estos temas hacia la comunidad. 9. Fortalecer los hospitales rurales. 10. Fortalecer el sistema de referencias y contrarreferencias. Por ejemplo hacer un inventario de ambulancias, horarios y rutas para asegurar la Referenda. 11. Crear equipos itinerantes de capacitaci6n. 12. Reforzar la planificaci6n familiar natural tanto desde las ONGs coma de las servicios publicos. 13. Que las ONGs ajusten sus actividades a prioridades y necesidades locales. • 70 • 14. Que se discuta en el CAI y los DILOS: temas coma Conferencias de Cairo-Beijing, salud sexual reproductiva, la ENDSA-94, investigaciones cualitativas y cuantitativas. 15. Incorporar enfoques sicol6gicos y antropol6gicos de la salud en la carrera de enfermeria para contribuir a una mejor calidad de atenci6n. 16. Capacitar parteras, responsables populares de salud, maestros y adolescentes en temas de salud sexual y reproductiva. 17. Establecer sistemas permanentes de comunicaci6n en hospitales y centros de salud (videos). 18. Realizar seguimiento a los programas de planificaci6n familiar en Departamentos que muy poco se estudian, por ejemplo Cobija. 19. Incorporar organizaciones femeninas en los PAO municipales, coordinando con las Subsecretarias de Genera y Asuntos Etnicos. 20. Fortalecer y capacitar a las auxiliares de enfermeria en emergencias obstetricas. 21. Fortalecer la capacidad resolutiva de los hospitales basicos de apoyo en emergencia obstetrica asi como la permanencia de su personal e infraestructura. 22. Incorporar el tema de aborto incompleto en el paquete de Seguro Nacional de Maternidad y Nifiez. 23. Descentralizar la capacitaci6n del personal de auxiliares de enfermeria, fortaleciendo ademas la capacidad pedag6gica de personas queen distintos lugares podrian asurnir la responsabilidad de una enfermera. 24. Establecer politicas definidas en cuanto a prevenci6n y promoci6n en la salud de los adolescentes con enfasis en el area de educaci6n sexual. • 71 • II. TRABAJO EN GRUPOS En total se conformaron 7 grupos de trabajo. Los grupos se dividieron alrededor de las temas de investigaci6n e intervenci6n recogidos en la plenaria. Cada grupo discuti6 de acuerdo con las siguientes guias: 1. Terna: Investigacion Lineas de discusi6n 1. Centrar las discusiones en lineas de investigaci6n que tengan el potencial de transformarse en acciones o politicas concretas a corto plaza. Tratar de focalizar los temas sabre los cuales no hay informaci6n confiable o no existe ninguna informaci6n. 2. Identificar cuales son las preguntas mas relevantes en relaci6n con la atenci6n obstetrica y la planificaci6n familiar que pueden ser respondidas a traves de proyectos de investigaci6n. 3. Enunciar proyectos que podrian realizarse pensando en las lugares, quienes trabajaran en ellos y sugiera la metodologia apropiada para su realizad6n. 4. Identificar cuales seran las instituciones que podran involucrarse en estos proyectos. • Grupos de trabajo en investigad6n 1 2 3 4 • GRUPO 4 Moderadora Nilda Arozqueta Susana Asport Victor Conde Carmen Cornejo Antonio Gumiel Mary Marca Seferino Morales Maria E. Rossells Oscar Soruco fli.MAS Encuestas e investigaciones diferenciadas teniendo en cuenta el genera, la edad, el area geografica y el tipo de poblaci6n. Asimismo incorporar el tema de educaci6n sexual en todas las investigaciones. lnvestigaclones cualitativas socioculturales para adecuarlas a la ortentaci6n en salud reproductiva. Estrategias educacionales basadas en la comunidad. Evaluaci6n de la experiencia y practica de las parteras tradicionales, responsables populares de salud y los centinelas de la salud, proyectando su articulaci6n al sector formal de salud. Estudiar mecanismos de difusi6n sabre salud sexual y reproductlva. Estos mecanismos debe ser de fa.ell manejo, accesibles y apropiados para las regiones y comunidades. PARTICIPANTES: Lilian Calderon: Proyecto Salud Reproductiva-Sucre Carrera de enfermeria-UMSA DMN Proyecto Salud Reproductiva-La Paz DIDES-La Paz DID ES-Potosi CIDEM Alcaldia Sapahaque Secretaria de Asuntos de Genera Proyecto Salud Reproductiva-Tarija LUGARES RES1'0NSABU Potosi, Chuquisaca y A nivel nacional: Direcci6n de la Mujer y Pando. el Nifio. A nivel departamental: Secretarias de Desarrollo Humano, DID ES y DILOS. Potosi, Chuquisaca, A nivel nacional: Direcci6n Nacional de Pando, altiplano de la Mujer y el Nino. Oruro, valles de Tarija y A nivel departamental: Secretarias de Beni. Desarrollo Humano, DIDES y DILOS. Ocuri en Potosi, A nivel naclonal: Direcci6n de la Muj er y Azurduy en Chuqui- el Nino, Subsecretaria de Asuntos de saca, Riberalta en el Genera, SOBOMETRA. Beni, y en la ciudad de A nivel departamental: DIDES y DILOS. El Alto. A nivel nacional en Comisl6n Nacional de !EC y ONGs. areas urbanas y rurales. I • 73 • Otras recomendaciones 1. Ya existen investigaciones cuantitativas y cualitativas en la calidad de atenci6n del aborto, entonces el grupo recomienda que estas investigaciones se fortalezcan. 2. La iglesia ha planteado estrategias para ensefiar el uso de los metodos de abstinencia peri6dica; tambien ha desarrollado material educativo, por ende se recomienda que se rescate ese mate- rial, se coordine con la iglesia y se trate de difundir a traves del personal de la Secretaria e incorporarlo en lo que es el curriculum de los centros de capacitaci6n. • GRUPO S Moderador Veizaga Angel Lupe Campos Luis Chavez Juan Diaz Aleida Encinas Margaret Chirgwin Wilfredo Gomez Susana Rance Lola Salinas Roxana Sarmiento Recomendaciones de investigacion PARTICIPANTES: Franklin Garcia: Direcci6n de Politicas de Poblaci6n Proyecto SERVIR UMSA-La Paz DIDES-Beni Population Council-Brasil DID ES-Potosi ODA Partero de la ciudad de El Alto FCI Proyecto Salud Reproductiva-Cochabamba DID ES-Sucre 1. Priorizar la investigaci6n sobre la calidad de la atenci6n posaborto; barreras y viabilizadores, y el impacto de la anticoncepci6n posaborto en aborto repetidos. Profundizar en las actitudes hacia el aborto en las comunidades rurales. 2. Desarrollar estrategias adecuadas para promover el uso eficaz de la abstinencia peri6dica y otros metodos tradicionales, tomando en cuenta la aceptabilidad por hombres y mujeres en contexto rurales especificos. 3. Estudiar los mecanismos que permitan la articulaci6n del sistema de salud tradicional con el sistema formal de salud. Esto incluye principalmente la atenci6n que se da en el embarazo, el parto y el puerperio, porque esta es una de las actividades donde el sistema tradicional de salud tambien ha desarrollado metodologias y tambien tiene una respuesta en cuanto a la salud de las madres. 4. Investigar el impacto de la violencia intrafamiliar sobre la salud sexual y reproductiva. 5. Investigar acerca de la calidad y cantidad de informaci6n y suministro de anticonceptivos en las farmacias. Ademas indagar cual es su relaci6n con los usuarios. 4 74 0 I } I 1 2 3 • GRUPO 6 Moderadora Evelyn Barron Ernesto Castro Fanny Cornejo Rolando Iriarte Ma. Yolanda Makuch Juan Carlos Molina Marcos Paz Ruth Simmons Rene Teran Elizabeth Vallejos Tl!MAS Encuestas cuantitatlvas y cualitativas sobre conocimientos, actitudes y practicas de los j6venes en relaci6n a la planificaci6n familiar y el aborto. Con los resultados, establecer estrategias teniendo en cuenta las areas urbanas y rurales. Buscar estrategias que motiven al personal de salud para mejorar la calidad de atenci6n de los usuarios. Buscar mecanismos para una mayor particlJ>aci6n de! hombre en la salud reproductiva. Ast como mecanismos para garantizar los derechos morales y reproductivos de la mujer. PARTICIPANTES: Gloria Gonzales : Distrito San Juan de Machaca CIMCA-Oruro CIES-Potosi PROISS Hospital Quillacollo-Cochabamba OMS/CEMICAMP-Brasil DIDES-Cochabamba DMN OMS/Universidad de Michigan Sociedad Gineco-obstetricia-Cochabamba GTZ-Oruro LUGARES RllSPDNSADU Grupos juveniles en A nivel nacional: Direcci6n de la Mujer y colegios y escuelas, el Nino, Subsecretaria de Asuntos de universidades, orga- Gerrero y Generacionales. nizaciones de barrio y A nivel departamental: DIDES Y DILOS. grupos de base en ONGs que trabajan con adolescentes. poblaciones rurales y urbanas. Nivel nacional El Colegio de Enferrneras, la Asociaci6n de Auxil!ares de Enfermeria, Colegio Medico, Slndicato de Trabajadores en Salud. Nivel nacional A nivel nactonal: Dlrecci6n de la Mujer y el Nifio, Subsecretaria de Asuntos de Genero y Generacionales. A nivel departamental: DIDES Y DILOS. Otras recomendaciones 1. 2. 3. 4. 5. Hasta el momenta el comportamiento frente al aborto, asi coma la anticoncepci6n posaborto se esta trabajando en el area urbana con proyectos del Population Council, IPAS y UNFPA. Seria muy importante iniciar y confrontar esta rnisma experiencia en el area rural tanto con personas de la comunidad como con proveedores de salud de los Distritos rurales. Hay una necesidad de investigar cada una de las muertes matemas que se detecten, pese a que existe ya un modelo de vigilancia epidemiol6gica que esta normado y que nos ayuda a conocer no solo las causas medicas sino tambien las causas sociales de la mortalidad materna, no se lo esta asurniendo con responsabilidad y entusiasmo. Investigaci6n/acci6n en cuanto a oportunidades perdidas en planificaci6n familiar de mujeres que ya Hegan al servicio de salud por cualquier otro motivo. Estudiar mecanismos para la reintroducci6n de metodos anticonceptivos de acuerdo a la mezcla de metodos en el nivel local, y estudiar el comportarniento de la mezcla de los metodos en los diferentes sectores: publico, privado y el de la seguridad social. Se tiene que discutir el enfoque de genera de las investigaciones. Hay muchas investigaciones que aplican un enfoque neutro y finalmente no dan los resultados esperados para que sirvan como insumos de aplicaci6n de politicas publicas. 0 75 0 6. A nivel de metodologias de investigaci6n en salud reproductiva, es necesario imp'iementar una metodologia participativa, en donde se incluyan no solamente los equipos tecnicos de investigaci6n sino tambien a las personas de la comunidad, a las autaridades comunales dande se investiga ya otros sectores camo la iglesia. Esto es muy importante sabre todo para los temas de aborto y la mortalidad materna-infantil en las areas rurales, ya que por una parte mediante la participaci6n de las comunidades se puede sensibilizar sabre dichas problematicas y a su vez se pueden conacer una de serie de estrategias culturales sabre salud reproductiva y establecer sistemas de vigilancia comunitarios. 7. Hay una gran calidad y cantidad de investigaciones que ya han sido realizadas y tal vez es a partir de este momento que surge la pregunta: lC6mo podrian ser utilizadas todas estas informaciones que ya han sido investigadas?. lC6mo se puede establecer este puente entre las informaciones que han surgido de todas estas investigaciones y los servicios?. lC6mo pueden utilizarse en la practica y realmente en la vida diaria estas informaciones? 8. Generar procesos que ayuden a desarrollar la capacidad investigativa de los equipos locales. Porque son en esos niveles donde se detectan los

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