Mercados saludables para la salud global: Una guía para la conformación de mercado

Publication date: 2014

Otoño 2014 MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado Center for Accelerating Innovation and Impact (CII) de la USAID aplica enfoques con mentalidad empresarial para el desarrollo, introducción y ampliación de las intervenciones de salud para acelerar el impacto contra los desafíos de salud más importantes del mundo. Al aplicar estas prácticas a futuro para las inversiones en salud de la USAID, el CII invierte capital inicial en las ideas más prometedoras y reduce el tiempo que se necesita para transformar los descubrimien- tos en el laboratorio para impactar en el suelo. Esta Guía para la Conformación del Mercado ofrece orientación obtenida desde el campo sobre el rol que la conformación del mercado puede desempeñar en la promoción de los objetivos y metas de la salud mundial. Busca sintetizar estos principios fundamentales en un marco flex- ible que pueda informar futuras intervenciones para la conformación de mercado en todos los sectores de la salud. Se agradece cualquier pregunta y comentario que se pueden plantear a los responsables de esta guía en USAID, Amy Lin y Joe Wilson. Para obtener información de contacto y para descargar la última versión de la Guía para la Conformación del Mercado y la Guía complementaria a la Introducción y Alcance de las Innovaciones de Salud Global, visite www.usaid.gov/cii. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado Otoño 2014 ii MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | iii Índice AGRADECIMIENTOS 1 PREFACIO 3 RESUMEN EJECUTIVO 5 PARTE I. INTRODUCCIÓN 10 • Abordando la pregunta sobre la defi nición: ¿Qué es la Conformación de Mercado? 13 • Trascendiendo las defi ciencias del mercado: Encarando las Causas Subyacentes 16 PARTE II. Una trayectoria para la siguiente solución de conformación de mercado 18 • Paso 1. Observar las defi ciencias del mercado 22 • Paso 2. Diagnosticar las causas principales 25 • Paso 3. Evaluar opciones de conformación de mercado 31 • Paso 4. Implementación de una intervención personalizada 44 • Paso 5. Medir los resultados 52 PARTE III. CONCLUSIONES 56 APÉNDICE 1. HERRAMIENTAS ANALÍTICAS PARA LA EVALUACIÓN DE DEFICIENCIAS DEL MERCADO 59 APÉNDICE 2. FUENTES ADICIONALES 60 SIGLAS 61 iv MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 1 Agradecimientos Se ha invertido una gran esfuerzo en este informe para capturar, analizar y autentificar el conocimiento colectivo presentado en el mismo, y estamos muy agradecidos con todos aquellos que dieron tanto de su tiempo y experiencia a lo largo del camino. Va nuestro agradecimiento especial a la Directora de CII Wendy Taylor, Prashant Yadav en el Instituto William Davidson de la Universidad de Michigan, Laura Kopczak del MIT- Zaragoza, y Susie Nazzaro y Andrew Jones de la Fundación Bill & Melinda Gates por su inestimable papel en la creación de este informe. Además, expresamos nuestro profundo agradecimiento a las siguientes personas que han hecho contribuciones significativas a la Guía y a quienes les debemos mucho. Adam Sabow (McKinsey) Allyala Nandakumar (USAID) Amelia Pittman (USAID) Amie Batson (PATH) Amy Meyers (CHAI) Anban Pillay (Dept. de Salud, Sud África) Andrew Storey (CHAI) Anita Deshpande (RHSC) Blair Hanewall (Fundación Gates) Brenda Waning (UNITAID) Chrishan Thuraisingham (R4D) Christine Årdal (Norad) David Milestone (USAID) David Ripin (CHAI) Francisco Blanco (UNICEF) Hema Srinivasan (CHAI) James Droop (DFID) Jennifer Wray (USAID) Jessica Fast (CHAI) Joel Kuritsky (USAID) John Crowley (USAID) John Skibiak (RHSC) Jonathan Weiss (UNICEF) Julie Wallace (USAID) Kanika Bahl (R4D) Knut Jønsrud (Norad) Larry Barat (USAID) Maria Miralles (USAID) Mark Rilling (USAID) Melissa Malhame (GAVI) Michael Conway (McKinsey) Orin Levine (Fundación Gates) Priya Sharma (USAID) Robyn Iqbal (Fundación Gates) Shanelle Hall (UNICEF) Shristi Gupta (McKinsey) Susan Mitchell (Abt Associates) Tony Boni (USAID) Tony Lee (McKinsey) Vicky Hausman (Dalberg) Vinesh Kapil (USAID) Wilson Mok (GAVI) Wouter Deelder (Dalberg) Ya’ir Aizenman (Dalberg) El sector de la conformación del mercado es un campo en rápida evolución, y esta guía es una síntesis de perspectivas únicas y enfoques que, en conjunto, presentan nuestra visión del estado actual de la práctica. Espe- ramos que sea útil para examinar las oportunidades potenciales de la conformación de mercado en mercados de nuevos productos. – Amy Lin y Joe Wilson, Center for Accelerating Innovation and Impact de la USAID 2 MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 3 Prefacio USAID y la comunidad mundial de la salud están plenamente com- prometidos con la consecución de los objetivos antes inimaginables de acabar con la muerte evitable del niño y la madre y lograr una generación libre de SIDA, pero no podemos hacerlo solos. Para con- tinuar reduciendo la curva, necesitamos aprovechar las capacidades y recursos de los sectores público, privado y sin fines de lucro para aprovechar la innovación y eliminar barreras para el progreso. USAID y la comunidad mundial de la salud pueden hacer más que operar dentro de mercados sanitarios difíciles y en desarrollo; podemos tra- bajar juntos para ayudar a moldearlos de manera que salven vidas. La conformación global del mercado puede acelerar el progreso ha- cia el aumento de acceso y uso de los productos básicos que salvan vidas. Ya sea reduciendo a la mitad el costo de los medicamentos antirretrovirales para los niños con VIH, ayudando a entregar el tratamiento contra la malaria a lugares remotos, o aumentando del acceso de las mujeres a los implantes anticonceptivos, la conformación del mercado está abordando las barreras de mercado previamente insuperables a escala. A medida que se abordan estos desafíos, el campo de conformación de mercado requiere la coordinación y el liderazgo adicional para descubrir soluciones potencialmente transformadoras. Esta Guía de Conformación de Mercado tiene como objetivo presentar la situación de la práctica mediante la identificación de los logros notables en todos los productos y mercados. Al realizar el inventario de las intervenciones exitosas para la conformación de mercado y evaluar los aspectos comunes, se presenta un plan de trabajo de alto nivel y una oportunidad para fomentar el debate sobre la forma en que la conformación del mercado puede lograr en los objetivos mundiales de salud. Mientras que la coordinación entre los interesados es importante, reconocemos que no hay un modelo único para conformar el mercado. Algunas intervenciones, como la adquisición de vacunas, pueden operar exclusivamente en el sector público para aumentar la eficacia programática o mejorar relación calidad-precio en un entorno presupuestario ajustado. Otros impulsarán la eficiencia del mercado y el valor para el usuario final mediante el mantenimiento de un mercado dinámico y competitivo del sector privado. En cualquier caso, el precio del producto puede ser reducido o los volúmenes estabilizados, pero estos cambios af- ectan tanto a los compradores y proveedores actuales y potenciales. Se debe precisamente a que hay tantos actores diferentes que operan en los mercados sanitarios que la conformación de mercado tiene que ser pensada cuidadosamente. Lo ideal es que cada inter- vención cree soluciones satisfactorias para ambas partes, pero por lo general las acciones de una parte del sector de la salud, o incluso de una sola organización, tendrán tanto repercusiones positivas como negativas. La representación de los donantes “entrometiéndose” en los mercados de los países en desarrollarlo es, por supuesto, la an- títesis de la visión real para cualquiera que esté considerando una in- tervención de conformación de mercado, por lo que es fundamental tener en cuenta las posibles consecuencias no deseadas y controlar todos los resultados de cerca. En resumen, creemos que los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, y el éxito de las organizaciones pioneras en este enfoque a través de la salud mundial habla sobre las posibilidades. Consideramos que esta es una buena oportunidad para nuestra comunidad - donantes, implementadores y gobiernos de los países en desarrollo por igual - para identificar elementos comunes en la forma en que nos acercamos a los mercados para fortalecer la colaboración permanente. Aunque podría tomar tiempo desarrollar una dirección común que se ajuste a las estructuras, las restricciones y los mandatos de ambos países y la amplia gama de organizacio- nes que operan dentro de sus mercados, esta guía busca facilitar el diálogo e informar sobre el continuo desarrollo de estrategias para la conformación de mercado. Esta guía está dirigida a los que toman decisiones con respecto a la salud mundial y los a expertos técnicos en salud que deseen explorar la forma como se puede aplicar la conformación del mercado para mejorar los resultados de salud a nivel mundial. Estos profesionales pueden estar al frente de ministerios federales de salud o finanzas, organizaciones ejecutivos o de asesoramiento, o agencias donantes o de adquisiciones. Los fabricantes, distribuidores y otros actores en el sector de suministro también pueden encontrar valor en las perspectivas que se presentan aquí. Con el apoyo de estudios de casos y ejemplos históricos, esta guía ofrece una visión general de los fundamentos de la conformación del mercado, un enfoque analítico de las deficiencias del mercado para encontrar sus causas subyacentes, y los principios rectores para el diseño, implementación y evaluación de una intervención. Dr. Ariel Pablos-Méndez USAID Assistant Administrator for Global Health 4 MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 5 Resumen Ejecutivo PARTE I. INTRODUCCIÓN La salud mundial está inextricablemente ligada a la salud del mercado que ofrece productos que salvan vidas a las poblaciones de bajos ingresos. Un mercado sanitario que funcione bien con la participación del sector público y privado obliga a los fabricantes a producir productos de alta calidad, a los distribuidores a entregar las cantidades necesarias, a los proveedores a administrarlos correctamente, y a los pacientes a estar informados y ser participantes activos de su propia salud. Sin embargo, los mercados a veces se quedan cortos. Los desarrol- ladores pueden no ver suficiente demanda para desarrollar un nuevo producto, los fabricantes pueden no saber cuánto producir, y los distribuidores pueden no ver beneficios suficientes para justificar la entrega. La triste realidad es que una sola falla en este sistema complejo puede mantener alejados los productos que salvan la vida de los más necesitados. La conformación del mercado puede alterar las prácticas actuales o transformar las estructuras de mercado existentes, creando eficiencias que conduzcan a mejores resultados de salud para los pobres. Los actores a ambos extremos del mercado - fabricantes y compradores - pueden enfrentar altos costos de transacción, vacíos de conocimiento crítico, o riesgos de desequilibrio que dificulten su participación en el mercado y conduzcan a deficiencias del mercado. Los países, los donantes y los compradores pueden utilizar su poder de compra, financiación, influencia y acceso a los conocimientos técnicos para hacer frente a las causas fundamentales de las deficiencias del mercado e influenciar los mercados para mejores resultados de salud. Diseñadas para ser transformadoras, las intervenciones para la conformación de mercado apuntan a reducir los desequilibrios de la oferta y la demanda a largo plazo y alcanzar un equilibrio sostenible. En todos los sectores de salud - desde vacunas al VIH a la planificación familiar – la conformación de mercado ha demostrado su potencial para mejorar la relación calidad precio de los donantes o los gobiernos nacionales, diversificar la base de suministro, aumentar la confiablilidad de los envíos, y en última instancia, aumentar el ac- ceso de productos de los usuarios finales. Inspirados por la posibilidad de que este enfoque, la USAID, UNITAID, UNICEF, la Fundación Gates, DFID, NORAD, el Fondo Mundial, el Gobierno de Sudáfrica, y otros donantes y proveedores están participando en la conformación de mercado en colaboración con CHAI, Dalberg, WDI, RHSC, McKinsey, R4D, y otras organizaciones ejecutivas y de asesoría.1 La base de pruebas para la conformación de mercado sigue creciendo y proporciona una base para evaluar los impactos históricos, así como oportunidades para una aplicación futura. En un esfuerzo por aprovechar las lecciones de la experiencia pasada, esta guía tiene como objetivo reunir las lecciones aprendidas y la orientación sobre la forma de abordar las oportunidades futuras a través de un marco de Trayectoria hacia la Conformación de Mercado y cinco estudios de caso Destacables en las áreas de salud del VIH, malaria, diarrea e inmunización. Al ver el interés compartido y el impulso organizacional dentro de la comunidad mundial sanitaria, esperamos 1 Los nombres completos de las organizaciones señaladas son Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Fundación Bill & Melinda Gates, Departamento del Reino Unido para el Desarrollo Internacional, Agencia Noruega de Cooperación para el Desarrollo, Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, Instituto William Davidson, Iniciativa Clinton de Acceso a la Salud, Coalición para los Suministros de Salud Reproductiva, e Instituto de Resultados para el Desarrollo. RESUM EN EJECUTIVO 6 que esta guía pueda fomentar un diálogo común y fortalecer los esfuerzos para continuar conformando mercados saludables para los productos que salvan vidas. Las intervenciones para la conformación de mercado suelen utilizar tres tipos de palancas: 1. Reducción de los costos de transacción - La reducción de los obstáculos estructurales a las interacciones del mercado, tales como la simplificación, facilitación, o racionalización de pedidos sin que el dinero cambie necesariamente de manos. 2. Aumento de la información de mercado - Generando nuevos datos, alineando los análisis existentes, o mejorando la visibili- dad de los datos existentes para reducir las asimetrías de información. 3. Balance de los riesgos del proveedor y el comprador – Transfiriendo los riesgos financieros a los donantes/compradores para alentar a los proveedores existentes y nuevos a operar de manera más activa en el mercado. Sin embargo, sólo la conformación de mercado no aborda la multitud de retos de captación de productos para la salud en los mercados en desarrollo. Es sólo un buen empujón hacia una mayor optimización de mercado. Por lo tanto, se basa en gran me- dida en las intervenciones programáticas en curso por parte de la comunidad mundial de la salud para implementar y efectuar el cambio. La conformación del mercado está estrechamente relacionada con, y depende de, las intervenciones programáticas como la formación del profesional de la salud, adquisición de productos de salud y el fortalecimiento de la cadena de suministro. Por otra parte, la distinción entre la conformación del mercado y las intervenciones programáticas es más una división continua que una clara. Las intervenciones similares pueden caer en un extremo o el otro del espectro basado en la naturaleza catalítica frente a la rutinaria de la intervención, la duración limitada frente a la duración en curso, o la intensidad del enfoque en influir las interacciones del comprador y proveedor. PARTE II. TRAYECTORIA PARA LA SIGUIENTE SOLUCIÓN DE CONFORMACION DE MERCADO Esta guía ofrece la siguiente Trayectoria para la Conformación de Mercado como un enfoque para evaluar si las intervenciones y cómo éstas pueden ser apropiadas para un mercado específico de bajo rendimiento. Esta trayectoria organiza preguntas y consideraciones importantes para la conformación de mercado en cinco etapas decisivas (véase la Figura 1) para evaluar cómo podría funcionar una intervención de conformación de mercado. Paso 1. Observar insuficiencias del mercado: La trayectoria para la Conformación de Mercado comienza por evaluar la salud actual del mercado y la identificación de las deficiencias del mercado que limitan el impacto de la salud. Para estructurar este proceso, las organizaciones como UNITAID, UNICEF, Dalberg, y R4D utilizan diferentes herramientas de clasificación y marcos de evaluación. Para esta guía, hemos agrupado estos y otros indicadores en el siguiente conjunto mnemónico de cinco característi- cas del mercado medibles: asequibilidad, disponibilidad, calidad garantizada, diseño apropiado, e información. Los profesionales pueden utilizar estas “5ª”* para conceptualizar un estado ideal de mercado con resultados óptimos para la salud. Al contrastar este entorno ideal con el estado actual del mercado podemos aislar las deficiencias más críticas del mercado e identificar los diagnósticos o análisis necesarios para descubrir la causa principal. Paso 2. Diagnosticar la causa principal: El diseño de las intervenciones para la conformación de mercado exitosas y sostenibles requiere de análisis para identificar las causas subyacentes de las deficiencias. Por ejemplo, la deficiencia de mercado de precios inasequibles puede conducir a un bajo consumo del producto. Las razones de los altos precios podrían provenir de insumos caros, altos márgenes de los proveedores, altos costos de transacción, demanda incierta, o una combinación de factores. El costo de los bienes vendidos (COGS) u otros análisis puede ayudar a proporcionar una guía en este caso. Sólo mediante la identifi- cación de la causa fundamental es que una intervención de conformación mercado podrá apuntar a las deficiencias de mercado de manera efectiva. * Estas caracteristicas empiezan con la letra “A” en inglés: Affordability, Availability, Assured Quality, Appropriate design, and Awareness. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 7 Una gama de herramientas de análisis puede ayudar a diagnosticar las causas fundamentales de una deficiencia mediante el examen de los actores del mercado, sus interacciones, o sus sistemas de regulación. Las múltiples deficiencias pueden derivar de las mismas causas. La falta de información y asignación desigual de riesgos, por ejemplo, pueden producir conjuntamente deficiencias interconectadas de asequibilidad y disponibilidad volátil. Dependiendo de la deficiencia investigada, diferentes her- ramientas de análisis serán relevantes. Las deficiencias comunes del mercado y una lista ilustrativa de las herramientas analíticas que se pueden utilizar para estudiarlas se incluyen en el texto completo de esta guía. Paso 3. Evaluar las Opciones de Conformación de Mercado: Después de observar deficiencias del mercado y de rastrearlas a sus causas subyacentes, el tercer paso de la Trayectoria de Conformación de Mercado es evaluar opciones para la conformación de mercado. Más importante aún, la teoría del cambio de la intervención seleccionada debe abordar las causas fundamentales identificadas en el Paso 2. Además, los beneficios esperados para el mercado específico deben claramente superar los inconvenientes y deben ser factibles con la disponibilidad de esos datos del mercado, entorno político, y otras limitaciones de implementación. Durante esta etapa, los profesionales deben evaluar el costo de oportunidad de conformación de un mercado versus una intervención programática y esforzarse por construir un consenso sobre los objetivos con el fin de analizar más fácilmente las ventajas y desventajas. Observar Deficiencias mercado Diagnosticar Causa principal Evaluar Opciones conformación del mercado Implementar Intervención personalizada Medir Resultados ¿Cómo funciona el mercado en compara- ción con un mercado óptimo y saludable? ¿En qué aspectos está fallando el mercado en cuanto a resultados relacionados con la salud: asequibilidad, disponibilidad, calidad garantizada, diseño apropiado y/o información? ¿Qué herramientas de análisis puede proporcionar una mejor comprensión de estas deficiencias? ¿Cuál es la relación de los costos de transacción, información disponible, o riesgo pertinente que está produciendo las deficiencias observadas? Teoría del cambio - ¿Cómo funciona el trabajo de intervención? ¿Beneficios? ¿Inconvenientes? ¿Limitaciones de implementación? ¿Quién debe estar involucrado y cómo? ¿Qué compensacio- nes se requerirán? ¿Cómo se reducirán al mínimo las consecuencias no deseadas? ¿Cómo se garantizarán resultados continuos y sostenibles? ¿Cómo se hará seguimiento a los cambios a través de las características del mercado, resultados en salud pública, y el impacto en la salud pública? ¿Qué ciclos de retroali- mentación permitirán las adaptaciones en tiempo real? ¿Cómo serán incluidos los interesados en el proceso de evaluación? ¿Cómo se compartirán los resultados de la evaluación? Figura 1. Cinco pasos de la trayectoria de Conformación de Mercado RESUM EN EJECUTIVO 8 En esta guía tratamos de incluir el conocimiento actual en torno a las intervenciones para la conformación de mercado y pre- sentamos descripciones de intervenciones comunes para ilustrar la gama disponible. Estas se clasifican por la palanca primaria utilizada: (1) reducir los costos de transacción; (2) aumentar la información del mercado; y/o (3) equilibrar el riesgo entre los actores de oferta y demanda. Algunas intervenciones utilizan sólo una palanca mientras que otras utilizan una combinación. Aunque cada intervención se enumera por separado, algunas se podrían considerar como procesos muy similares con mínimas diferencias operativas en lugar de límites claramente definidos. La Guía completa señala la teoría del cambio, los beneficios, las desventajas y limitaciones de aplicación con ejemplos de cada intervención. Paso 4. Implementar la Intervención personalizada: Con mercados de productos, geografías, actores, procesos y objetivos diferentes, las características definitorias para la correcta ejecución sólo se pueden abordar de forma individual. Sin embargo, se puede guiar la ejecución mediante los principios generales comunes. • Colaborar desde el principio – La conformación de mercado a menudo requiere la colaboración activa y la coordinación. Los donantes, asociados en la ejecución, grupos de asesoramiento estratégico, proveedores, los responsables por la formulación de políticas de los países y grupos de defensa de los usuarios finales pueden ser todos participantes valiosos en el diseño y ejecución de las actividades de conformación de mercado. Los ejemplos de coordinación exitosa incluyen la colaboración del gobierno de los Estados Unidos en la obtención antirretroviral, el proceso de participación de los interesados de la UNITAID, y el proceso de la Guía General para el Suministro y las Adquisiciones de la Alianza GAVI. • Conocer las compensaciones – Los profesionales probablemente tendrán que hacer compensaciones sobre las características del mercado deseadas. Las tensiones pueden surgir entre la asequibilidad y la disponibilidad, por ejemplo, ya que los precios y márgenes más bajos pueden sacar a los proveedores del mercado. Incluso puede haber tensiones sobre la mejor manera de aplicarlos, como entre el objetivo de colaborar y la necesidad de avanzar rápidamente. Los acuerdos anticipados sobre los objetivos pueden ayudar a la toma de decisiones en torno a las concesiones. • Estar atento a las consecuencias no deseadas – La conformación del mercado puede tener un efecto dominó, de manera que los profesionales deben preparar escenarios de resultados a largo plazo teniendo en cuenta las “5A” de las características del mercado examinándolas de cerca para identificar consecuencias no deseadas. • Planificar una retirada - Muchas intervenciones de conformación de mercado están destinadas a funcionar de una manera limitada en el tiempo, pero generando resultados e impacto permanentes. Para lograr esto, los profesionales deben elaborar un plan de retirada en el diseño de la intervención que garantice la sostenibilidad a largo plazo de los beneficios para la salud. • Actuar rápidamente y adaptarse - Los mercados están cambiando constantemente, así que cuanto antes se implemente una intervención después del análisis, es más probable que siga siendo adecuada. Además, los profesionales deben considerar la intervención como un esfuerzo iterativo en lugar de una solución estática. Paso 5. Medir los resultados: El monitoreo y evaluación del impacto de una intervención tanto en los resultados del mercado como de la salud mundial son importantes para medir los logros y hacer seguimiento a las consecuencias imprevistas. Dado que los mercados son fluidos, los profesionales deben realizar una evaluación rápida con el fin de hacer los ajustes de forma rápida. Al ser un campo emergente, la conformación de mercado no tiene un marco de evaluación estandarizado, por lo que esta guía presenta una “lógica dominante” del Instituto William Davidson que guía la evaluación de impacto de muchas organizaciones activas en la conformación del mercado. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 9 Al cambiar el equilibrio del mercado a través de cambios en los costos de transacción, información o riesgo, los profesionales esperan lograr mejores resultados de salud pública que reflejen la misión primordial de salvar vidas y reducir la morbilidad. Por lo tanto, hay tres áreas fundamentales afectadas por la conformación del mercado y que se debe medir en relación con una intervención: características del mercado, resultados en la salud pública, e impacto en la salud pública. PARTE III. CONCLUSIÓN Esta guía no pretende ser una recopilación exhaustiva de las estrategias e intervenciones para la conformación de mercado, sino más bien un punto de partida de ideas que pueden continuar desarrollándose y aplicándose. A medida que el pensamiento colectivo en el campo de la salud mundial en torno a la conformación del mercado sigue evolucionando, puede haber un interés en profundizar nuestra comprensión de las intervenciones específicas y cómo podrían adecuarse a las diferentes condiciones de mercado. Otro aspecto importante es considerar nuevos enfoques para la conformación de mercado, tales como las opciones para los países de ingresos medios, las actividades relacionadas con la demanda, y las intervenciones de prestación de servicios. Por último, será importante continuar explorando nuevos datos y métodos para el seguimiento y la evaluación de las interven- ciones de conformación de mercado para capturar con más detalle los cambios en las características del mercado, los resultados en la salud, y el impacto en la salud. En última instancia, las ideas compartidas aquí sólo serán útiles si se aplican a los mercados de productos reales a fin de lograr resultados e impactos tangibles en la salud global. La Trayectoria de Conformación de Mercado ofrece un enfoque disciplinado para apoyar las actividades de la conformación de mercado en curso lideradas por el Grupo de Trabajo de Dinámicas del Mer- cado FP2020, la Comisión de las Naciones Unidas sobre Productos Esenciales para Salvar Vidas de Mujeres y Niños, la UNITAID, y otros. En la medida que este campo continúe creciendo, tenemos la esperanza de que este diálogo sobre la conformación de mercado promueva las colaboraciones para evaluar objetivamente las deficiencias actuales del mercado en todos los sectores de salud y realice cuidadosamente las implementaciones en su caso. La conformación de mercado puede dirigir de mejor manera el conjunto completo de capacidades y recursos en el mercado - a través de los donantes, ejecutores, proveedores y liderazgo de los países en desarrollo - para lograr las metas relacionadas a la salud. La conformación de mercado por sí sola no puede lograr impactos en la salud, pero los mercados más saludables pueden jugar un papel crítico en la entrega de productos que salvan vidas a los más necesitados. RESUM EN EJECUTIVO 10 Parte I Introducción La salud mundial está inextricablemente ligada a la salud del mercado que ofrece productos que salvan vidas a las poblaciones de bajos ingresos. Un mercado sanitario que funcione bien con la participación del sector público y privado obliga a los fabri- cantes a producir productos de alta calidad, a los distribuidores a entregar las cantidades necesarias, a los proveedores a administrarlos correctamente, y a los pacientes a informarse y ser participantes activos de su propia salud. Sin embargo, a veces los mercados no están a la altura. Los desarrolladores pueden no ver una suficiente demanda de los pacientes para desarrollar un nuevo producto, los fabricantes pueden no saber cuánto producir, y los distribuidores pueden no ver beneficios suficientes para justificar la entrega. La triste realidad es que una sola falla en este sistema complejo puede alejar los productos que salvan vidas de los más necesitados. La conformación de mercado es una práctica basada en un razonamiento a nivel de sistema de salud ecológica – replanteando problemas, límites y limitaciones. A pesar de ser un tema nuevo y vagamente definido - algu- nos incluso caracterizan la conformación de mercado como “todo y nada al mismo tiempo” - el denominador común de las intervenciones de conformación de mercado es un diseño que interrumpe las prácticas actuales o transforma las estructuras de mercado existentes en lugar de adaptar o adherirse a ellas. Si se compara con la bifurcación de un, la conformación de mercado es la decisión estratégica para evitar dos caminos sinuosos y poco atractivos y en lugar de ello, trazar un nuevo camino, más recto. En la práctica, la aplicación de las intervenciones de conformación de mercado es mucho menos aventurera. Pero la idea de dar un paso fuera de lo ya conocido para abordar de frente las deficiencias del mercado mediante la adopción de enfoques nuevos y más eficientes es algo que captura el carácter innovador de conformación de mercado. Considere el desafío que la Alianza GAVI enfrenta a la hora de negociar los precios para las vacunas. En comparación con los productos farmacéuticos, el proceso de fabricación de las vacunas es más complicado y requiere una importante inversión y la adhesión a requisitos de producción complejos. Como resultado, un menor número de empresas participan, lo que hace un mercado menos competitivo. En ciertas circunstancias, la GAVI se enfrenta a la decisión de renegociar por precios más bajos con los fabricantes - a menudo con el riesgo de sacar a más empresas del mercado y de poner la sostenibilidad de precios a largo plazo en riesgo - o aceptar precios más altos que podrían limitar el alcance y llegada de las operaciones. Al tomar una visión a nivel de ecosistema que identifica las deficiencias del mercado y busca optimizar o, en algunos casos, rediseñar el mercado existente, la GAVI es capaz de crear escenarios donde ambas partes ganan para atraen a nuevos fabricantes y bajar los precios de las vacunas. Los frutos de su trabajo son cuantificables. Entre 2003 y 2013, la GAVI ayudó a catalizar un mercado competitivo para la vacuna pentavalente de un fabricante hasta seis fabricantes y logró una reducción de hasta 65 por ciento en el precio desde $3.56 por dosis hasta un precio tan bajo como $1.19.2 Este nuevo precio bajo de vacuna pentavalente - logrado en una licitación del 2013 - proyecta ahorrarle a la GAVI hasta $150 millones de dólares durante los próximos 4 años.3 2. Todos los montos en monedas están en dólares estadounidenses a menos que se especifi que lo contrario. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 11 INTRODUCCIÓN La inversión del gobierno de los Estados Unidos en la coor- dinación de la adquisición y distribución de medicamentos antirretrovirales (ARV) es otro ejemplo de conformación de mercado que efectivamente mitiga los riesgos de la oferta, demanda y costos. Al generar cambios catalíticos abordando múltiples deficien- cias en paralelo, el Sistema de Gestión de la Cadena de Sumi- nistro - (SCMS) administrado por la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional (USAID) desarrolló los Centros Regionales de Distribución (RDC), capaces de minimizar los retrasos en el envío, mejorar de previsión de la demanda, y reducir los costos unitarios relacionados con el suministro de productos a través de África subsahariana. Diseñado para ser un recurso sostenible, las RDC operaron como empresas comerciales independientes, atrayendo a clientes del sector privado como GlaxoSmithKline (GSK), Merck Serono y Pfizer. Junto con una notable disminución de los costos unitarios, la RDC en Sudáfrica aumentó la entrega a tiempo desde 60 por ciento a 90 por ciento en comparación con los métodos tradicionales desde el 2008 hasta el 2012.4 Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) estableció un proceso de revisión expedita de fármacos en 2004 para ayudar a los proveedores a entrar en el mercado de ARV más rápidamente. Esta designación de “aprobación provisional” promovió aplicaciones de los fabricantes de las terapias antirretrovirales aprobadas, incluso si los productos estaban todavía bajo patente o protección exclusiva de mer- cado en los Estados Unidos. Al facilitar la adquisición del Plan de Emergencia del Presidente de Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR), la designación de “aprobación provisional” allanó el camino para una oferta más diversa y competitiva de los ARV para los países en desarrollo. Hoy en día, 170 nuevos productos antirretrovirales han sido aprobados o provisionalmente aprobados, incluyendo varios de fabricantes de genéricos.5 En la misma clase de productos, el programa de tratamiento de ARV de Sudáfrica adquiere más ARV que cualquier otro país en el mundo y sirve como un ejemplo de una interven- ción de conformación de mercado dirigida por el país. Con el apoyo de PEPFAR, el Departamento del Reino Unido para el Desarrollo Internacional (DFID), la Iniciativa Clinton de Acceso a la Salud (CHAI), y otros, Sudáfrica llevó a cabo un cuidadoso análisis del panorama del mercado y se contactó con proveedores en la India y China para aumentar la compe- tencia entre proveedores. Al hacerlo, ellos pudieron negociar mejores precios, incentivar la entrega oportuna, y mejorar la transparencia. En conjunto, los esfuerzos colectivos de todas las partes contribuyeron a reducir el costo de los ARV en más del 50 por ciento en la oferta de intervención posterior a la inicial y en casi un 30 por ciento en la segunda, ahorrando un monto aproximado de $700 millones y $ 260 millones, respectivamente. En la planificación familiar, la conformación de mercado está desempeñando un papel fundamental en el aumento al acce- so de los implantes anticonceptivos. La competencia limitada entre los fabricantes había mantenido los precios de implantes alrededor de $18.00 por dispositivo, un precio considerado prohibitivo para muchas mujeres en los países en desarrollo. Como parte de los trabajos de conformación de mercado global llevada a cabo por un consorcio de socios en la salud mundial,6 se establecieron garantías mínimas de volumen con Merck/MSD y Bayer HealthCare, cortando efectivamente el precio de sus productos (Implanon y Jadelle, respectivamente) por la mitas. En los primeros 11 meses del año fiscal 2014 - después de que la garantía de volumen estaba establecida - USAID envió 1,97 millones de implantes, casi el doble de 1,04 millones enviados en todo el año fiscal 2013. Este aumento en los volúmenes requirió sólo el aumento del 1 por ciento en los productos básicos, envío y manipulación, y costos de recargo.7 Estas historias de éxito son la punta del iceberg. Mientras que la reducción de precios de productos era claramente un resultado importante en cada uno, la asequibilidad está lejos de ser la única manera en que la conformación de mercado alcanza el impacto, y un énfasis excesivo en los precios puede, en algunos casos, en realidad hacer más daño que bien. Los problemas de disponibilidad, calidad garantizada, diseño adecuado y el conocimiento también son factores importantes y abordables. Para capturar el alcance completo del impacto, 3. “GAVI 2013 Progress Report.” GAVI Progress Reports. GAVI , Junio 2014. [www.gaviprogressreport.org]. 4 Larson, Burn, et al. “Mitigating Supply, Demand and Cost Risks in ARV Supply Chains.” 5 “Approved and Tentatively Approved Antiretrovirals in Association with the President’s Emergency Plan.” FDA International Programs. U.S. Food and Drug Administration. [www.fda.gov/InternationalPrograms/FDABeyondOurBordersForeignOffi ces/AsiaandAfrica/ucm119231.htm]. 6 Merck y la Fundación Bill & Melinda Gates fueron partes directas de este acuerdo, y la Iniciativa Clinton de Acceso a la Salud (CHAI), los gobiernos de Noruega, el Reino Unido, los Estados Unidos y Suecia, la Fundación Children’s Investment Fund, y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FPNU) fueron las partes facilitadoras, y con esto se formó una asociación anterior con la Coalición para los Suministros de Salud reproductiva (RHSC). 7 USAID|DELIVER Project Quantity and Value Summary Report, run Aug. 18, 2014. Los montos de volúmenes incluyen tanto los envíos de Implanon como de Jadelle. 12 más adelante presentamos (Figura 5) una colección de esque- mas diseñados por expertos técnicos y profesionales a la van- guardia de la conformación de mercado, incluyendo UNITAID, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Dalberg y el Instituto de Resultados para el Desarrollo (R4D). Estos expertos y profesionales tienen todos los sistemas y pro- cesos diseñados para medir las deficiencias del mercado como un producto de múltiples indicadores de desempeño que van mucho más allá de la reducción de precio de un producto. El éxito de estas y otras innumerables iniciativas son el producto de un movimiento más amplio que se remonta al enfoque innovador de UNITAID para corregir deficiencias del mercado y se extiende a casi todos los rincones de la comuni- dad de salud global hoy en día. Inspirados por la posibilidad de cómo estos enfoques innovadores podrían abordar los problemas sanitarios mundiales, USAID, UNICEF, la Fundación Bill y Melinda Gates (Fundación Gates), DFID, y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (Fondo Mundial), entre otros, han desarrollado cada uno, o están en el proceso de desarrollo, de dinámicas del mercado o estrategias para la conformación de mercado. La Agencia Noruega de Cooperación para el Desarrollo (NORAD) trabaja con organizaciones multilaterales y otros asociados para desarrollar estrategias de conformación de mercado para la adquisición eficiente. Además, los socios de ejecución y la UNICEF tales como CHAI y las numerosas organizaciones que participan en la Asociación para la Gestión de la Cadena de Suministro y SCMS han trabajado en estrecha colaboración con los fabricantes, los gobiernos y los organis- mos mundiales para diseñar e implementar nuevas interven- ciones de conformación de mercado. Los grupos de estrategia y análisis como el Instituto William Davidson, Dalberg, McKin- sey y R4D han proporcionado apoyo técnico y asesoramiento fundamental en estos esfuerzos. Los enfoques estratégicos y analíticos en curso compartidos por estos grupos - incluyendo aquellos en el recientemente lanzado informe “Conformación de Mercado para la Planificación Familiar”8 de la Coalición para los Suministros de Salud Reproductiva Coalición (RHSC)/ Dalberg - han avanzado en el campo y sentado las bases para el progreso continuo. El estado de la práctica en la conformación del mercado es de hecho prometedor. La base de pruebas para la conformación de mercado sigue creciendo, ofreciendo un paisaje rico y extenso útil para evaluar el impacto histórico y analizar las oportunidades para una aplicación futura. En un esfuerzo por aprovechar los aprendizajes de experiencias pasadas, esta guía tiene como objetivo reunir las lecciones aprendidas y ori- entación sobre la forma de abordar las oportunidades futuras de una manera disciplinada. Al ver el interés compartido y el impulso de la organización dentro de la comunidad mundial de la salud como precursores de progreso futuro, esperamos que esta guía pueda fomentar un diálogo común y fortalecer los esfuerzos colectivos para continuar la conformación de mercados saludables para los productos que salvan vidas. 8. “Market Shaping for Family Planning.” Dalberg Global Development Advisors and Reproductive Health Supplies Coalition. June 2014. [www.dalberg. com/documents/Market_Shaping_for_Family_Planning.pdf]. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 13 INTRODUCCIÓN El objetivo principal de la conformación de mercado es maximizar el impacto en la salud pública; la optimización de los mercados es sólo una meta intermedia a lo largo de ese camino. Si bien hay actividades similares que podrían empren- derse para otros objetivos, consideramos en esta guía que la conformación de mercado debe centrarse en las intervenciones que sirven al bien público, ya que ese es el principal interés de la comunidad sanitaria mundial. Como resultado, los can- didatos para las intervenciones de conformación de mercado incluye tanto a los mercados deficientes que impiden el logro de metas sanitarias y los mercados con buen funcionamiento económico que luchan para lograr un impacto óptimo en la salud pública. Si se diseñan e implementan correctamente, las intervenciones de conformación de mercado pueden lograr una serie de beneficios al abordar tanto los problemas cróni- cos que sustentan estas deficiencias del mercado (por ejemplo, los volúmenes limitados de producción o baja calidad) o los problemas agudos que conducen a la inestabilidad periódica del mercado (por ejemplo, los ciclos de precios o volúmenes bajos y altos). Los nombres adicionales para este tipo de pensamiento en torno a la interacción de oferta y demanda entre los actores públicos, privados y sin fines de lucro incluyen “dinámicas del mercado” y el “enfoque total del mercado”. Los nombres adicionales para este tipo de pensamiento en torno a la interacción de oferta y demanda entre los actores públicos, privados y sin fines de lucro incluyen “dinámicas del mercado” y “enfoque total del mercado”. Aquí, consideramos a las “dinámicas del mercado” como una descripción de cómo los actores del mercado - incluyendo fabricantes, distribuidores, compradores, autoridades de regulación y donantes - toman decisiones estratégicas para producir, distribuir y entregar productos sanitarios a nivel global. El “enfoque total de mercado”, que es ligeramente diferente a las dinámicas del mercado, pero a menudo considerado con ellas, describe un sistema en el que los sectores de marketing público, privado y social trabajan juntos para ofrecer opciones sanitarias para todos los segmentos de la población. Las organizaciones utilizan diferentes términos para las actividades que influyen o cambian esas interacciones a nivel de todo el mercado o del ecosistema sanitario; nos referimos a estas actividades como “conformación de mercado”. Además, mientras que la conformación de mercado podría ser aplicada a la mejora en la entrega o el soporte de los servicios sanitarios o seguros, esta guía se centra en los mercados de productos en donde los fármacos, vacunas, productos diagnósticos, o dispositivos se compran y venden. SOSTENIBILIDAD Si bien las intervenciones para la conformación de mercado deberían diseñarse para mejorar las características saludables del mercado tanto en el lado de la oferta como la demanda, las tendencias históricas demuestran una tendencia a centrarse en los actores relacionados con la oferta ascendente, que se refleja en el área de enfoque de esta guía. Ya sea facilitando la participación, aumentando el acceso a la información o reduciendo los riesgos, estas intervenciones alientan a los proveedores actuales a contribuir de forma más activa en el mercado o a los nuevos proveedores a participar en el mismo. No obstante, el impacto en la salud pública no se logra mediante la participación sólo del lado de la oferta, y la oferta sin la demanda no es sostenible en el largo plazo. Por lo tanto, es necesaria la exploración activa de futuras opciones de conformación de mercados para abordar las deficiencias y los actores en el lado de la demanda. La conformación de mercado es sobre la aceleración del mercado a un punto de equilibrio más óptimo en términos de mejores resultados sanitarios y sostenibilidad. Se pretende que sea una intervención catalítica que logra resultados duraderos. Previsto aquí, el concepto de “sostenibilidad” puede adaptarse al contexto del mercado específico de producto y podría refer- No todas las situaciones de bajo uso de productos sanitarios requieren de la conformación de mercado; es importante considerar todas las opciones. Abordando la pregunta sobre la defi nición: ¿Qué es la Conformación de Mercado? 14 irse a un mercado comercial más dinámico y competitivo o a un proceso de adquisición reconfigurado que conduce a una mayor relación calidad-precio en el sector público. Desde una perspectiva de producto, los bienes y servicios que una persona tiende a consumir menos cuando se contabilizan los beneficios o externalidades a nivel poblacional (es decir, los bienes públicos y bienes de calidad, como las vacunas o medicamentos antirretrovirales que reducen la transmisión de enfermedades) son candidatos probables para la confor- mación de mercado. Incluso sin externalidades, un mercado de productos económicamente eficiente podría aun generar resultados sanitarios subóptimos. En estas situaciones, la conformación de mercado se enfrentaría a un mayor reto en demostrar las razones de salud pública por las cuales se interviene un mercado estable y sostenible. CONSECUENCIAS NO PLANEADAS Dado que los sistemas de mercado son complejos con muchas partes móviles y conectadas entre sí, los profesionales deben tener cuidado de generar consecuencias no planeadas. Por ejemplo, los subsidios públicos para la comercialización social de los productos que el sector privado considera poco rentable de suministrar podría dejar fuera la aparición de una solución a largo plazo y comercialmente sostenible. O, en el esfuerzo por estimular la disponibilidad y la demanda, la conformación de mercado puede involuntariamente fomentar el uso excesivo o inadecuado de un producto. Del mismo modo, al bajar los precios para mejorar la asequibilidad, la conformación de mercado podría poner en peligro la sostenibilidad ya que los DISTRIBUCIÓNFABRICACIÓN ENTREGA DE SERVICIO/ ACEPTACIÓN DEL USUARIO INVESTIGACIÓN & DESARROLLO ADQUISICIÓN Intervenciones de Conformación de Mercado Intervenciones Programáticas de Salud Mundial Volumen asegurado Configuración de LMIS Financiamiento de infraestructura Compra continua de mercancías Generación continua de demanda Incentivos de promoción Capacitación de los Proveedores sanitarios Registro simplificado Adquisiciones agrupadas Predicción de la demanda Compromisos anticipados de mercado Canalización de subsidio Pedidos coordinados Optimización de variables Sistema QA fortalecido Política e inclusión de EML Intercambio de inf. de premios Evaluación de calidad Premio Comprobante de revisión prioritario Asociacion para el desarrollo de productos Figura 2: Ilustración de Conformación de mercado/Continuidad programática de la salud mundial Conformación de mercado vs. Intervenciones programáticas La distinción es más una división de continuidad que una clara. Las intervenciones similares pueden caer en un extremo o el otro del espectro basado en la natu- raleza catalítica frente a la rutinaria de la intervención, la duración limitada frente a la duración en curso, o la intensidad del enfoque en influir las interacciones del comprador y proveedor. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 15 INTRODUCCIÓN costos relacionados, como la prestación de servicios, podrían quedar fuera de los presupuestos y la planificación. Además, la conformación de mercado que reduce los riesgos para los proveedores existentes podría disminuir inadvertidamente los incentivos para nuevos proveedores para invertir en innova- ciones de productos o entrar en el mercado. De hecho, el éxito de cualquier intervención de conformación de mercado requiere un inventario exhaustivo de los benefi- cios, ventajas y desventajas, y las consecuencias no planeadas desde múltiples perspectivas en el mercado - incluyendo el liderazgo de los países receptores. Estas posibles consecuen- cias no deseadas son un componente esencial en la discusión en torno al papel de la conformación de mercado en la salud mundial y se discuten en detalle en esta guía con ejemplos en el apartado sobre opciones de evaluación (Paso 3), así como orientación en la sección sobre el desarrollo de las interven- ciones (Paso 4). CONTINUIDAD DE LA CONFORMACIÓN DE MERCADO No es suficiente la conformación de mercado para abordar la multitud de retos de aceptación de productos sanitarios en los mercados en desarrollo. Se trata simplemente de un poderoso empujón hacia una mayor optimización de mercado. Por lo tanto, se basa en gran medida en las intervenciones pro- gramáticas en curso por parte de la comunidad mundial de la salud para implementar y efectuar el cambio. La conformación de mercado está estrechamente relacionada con, y depende de, las intervenciones programáticas como la capacitación de profesionales de la salud, la adquisición de productos sani- tarios y el fortalecimiento de la cadena de suministro. Otro elemento programático fundamental es la planificación estratégica para la introducción de productos y el alcance en las áreas de comercialización, fabricación, distribución, y otras áreas. El CII ha examinado estos aspectos con estudios de caso en su referencia complementaria, Guía para la Introduc- ción y el Alcance de las innovaciones de la Salud Global. Por otra parte, la distinción entre la conformación del mercado y las intervenciones programáticas es más una división conti- nua que una clara. Las intervenciones similares pueden caer en un extremo o el otro del espectro basado en la naturaleza catalítica frente a la rutinaria de la intervención, la duración limitada frente a la duración en curso, o la intensidad del en- foque en influir las interacciones del comprador y proveedor. Por ejemplo, las actividades en curso como las campañas de información, educación y comunicación (IEC) o las iniciativas de comercialización social de una marca específica pueden estar a la par con las intervenciones programáticas, mientras que un subsidio de tiempo limitado para una nueva categoría de producto para aumentar la participación del fabricante o minorista está más cerca de la conformación de mercado. Al actuar en diferentes maneras, ambas intervenciones reducen los riesgos del proveedor por inversiones relacionadas con la demanda que expanden los volúmenes potenciales de ventas. Además, no todas las situaciones de bajo uso de produc- tos sanitarios requieren de la conformación de mercado. Por ejemplo, uno de los retos de proporcionar acceso a la oxitocina (un fármaco importante para prevenir y tratar la hemorragia posparto) es que se degrada rápidamente cuando se expone a altas temperaturas. Para hacer llegar la fórmula de la oxitocina existente a los países en desarrollo, el enfoque estaría mejor situado en las mejoras estructurales de la cadena de frío y la integración segura de los nuevos productos en la cadena de frío. Por lo tanto, es importante tener en cuenta todas las opciones - tanto las más cercanas a las intervenciones programáticas, como las más comúnmente vistas como conformación de mercado - para determinar los siguientes pasos apropiados. Las intervenciones para la conformación de mercado actúan sobre las diferentes etapas de la cadena de valor de un pro- ducto, desde la definición del perfil del producto hasta el au- mento del conocimiento del usuario final y su aceptación. La selección de una intervención adecuada debe estar vinculada con la etapa de la cadena de valor para la cual está destinada El esquema a continuación (Figura 2) ilustra una asignación aproximada de intervenciones en toda la conformación de mercado/continuidad programática y la cadena de valor del producto. El gráfico no pretende ser exhaustivo ni defini- tivo, sino más bien ilustrar el rango de intervenciones de conformación de mercado y cómo puede complementar las intervenciones programáticas en las etapas de superposición de la cadena de valor. Muchas de las intervenciones de con- formación del mercado a continuación se describen con más detalle en la sección sobre la evaluación de las opciones para la conformación de mercado (Paso3). 16 La conformación del mercado está diseñada para mejorar los resultados sanitarios de un mercado encarando las causas principales de las deficiencias del mercado. Los actores a ambos extremos del mercado - productores y compradores - pueden enfrentar altos costos de transacción, vacíos de conocimiento crítico, o riesgos de desequilibrio que dificulten su participación en el mercado. Los países, donantes y compradores pueden utilizar su poder de compra, financiación, influencia y acceso a los cono- cimientos técnicos para hacer frente a las causas principales y además influenciar la dinámica del mercado para mejorar los resultados sanitarios. Diseñadas para ser transformativas, las intervenciones de conformación del mercado tienen como ob- jetivo reducir los desequilibrios de oferta y demanda a largo plazo para lograr beneficios de salud sostenibles. Estas inter- venciones de conformación de mercado suelen utilizar tres tipos de palancas para reducir las deficiencias del mercado: 1. Reducción de los costos de transacción – Reducción de los obstáculos estructurales para interactuar en el mercado, como por ejemplo medi- ante la simplificación, facilitación, o racionalización de pedidos. El dinero no cambia necesariamente de manos, aunque los donantes o grupos de interés centrados en la salud podrían invertir en asistencia técnica para generar procesos más eficientes. 2. Aumento de la información del mercado – Generando nuevos datos, alineando los análisis ex- istentes, o mejorando la visibilidad de los datos ex- istentes para reducir las asimetrías de información. De este modo, pueden reducirse potencialmente los costos de transacción y los riesgos operativos, apoyando así a las otras dos palancas. 3. Balance de los riesgos del proveedor y del comprador – Compensando los riesgos financieros soportados por los proveedores y pasándolos a los donantes/compradores con el fin de hacer que la participación en el mercado sea más atractiva. Esto puede atraer a nuevos proveedores a participar o hacer que los proveedores existentes operen de manera más activa. La catalogación de cada causa principal imaginable de las deficiencias del mercado sería difícil de manejar, de uso limitado para los profesionales, y probablemente imposible. En su lugar, nos hemos esforzado en delinear un principio de organización útil, agrupando las causas principales más comunes observadas en todas las intervenciones para la conformación de mercado en tres categorías – altos costos de transacción, información limitada de mercado y desequilibrios de riesgo entre la oferta y la demanda. Luego nos centramos en las palancas potenciales para hacer frente a estas tres causas fundamentales y cómo se relacionan con diferentes tipos de intervenciones de conformación de mercado (véase el Paso 3 y Figura 10). Por ejemplo, la reducción de los costos de transacción podría significar la agrupación de adquisiciones para crear una demanda más sólida y coherente, mejorando así la rentabilidad y la previsibilidad en el mercado. Como las intervenciones están personalizadas para mercados específicos, pueden utilizar una o más de estas palancas. En el ejemplo de agrupamiento de adquisiciones, la colocación de pedidos públicos que aumentan la demanda en los países pu- ede tanto reducir los costos de transacción como aumentar la información de mercado. En contraste, la agrupación y publi- cación de los resultados de una previsión de la demanda op- eraría principalmente mediante el aumento de la información de mercado. Además, dado que los mercados evolucionan con el tiempo, las intervenciones de conformación de mercado tendrán que adaptarse en consecuencia y podrían recurrir a diferentes palancas en diferentes puntos en el tiempo. Trascendiendo las defi ciencias del mercado: Encarando las Causas Subyacentes Los países, donantes y compradores pueden utilizar su poder de compra, fi nanciación, infl uencia y acceso a los cono- cimientos técnicos para hacer frente a las causas principales de las defi ciencias del mercado y mejorar los resultados sanitarios. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 17 Hay muy pocas clases de productos que proporcionan un ejemplo tan claro del impacto de la conformación de mercado como el de los fármacos ARV de segunda línea. Las intervenciones dirigidas a cada una de las tres palan- cas se han empleado en los antirretrovirales de segunda línea para reducir costos, mejorar la calidad y el acceso, y racionalizar las adquisiciones. A principios de 2007, al inicio del aumento de los fármacos ARV de segunda línea fi nanciado por DFID/UNITAID y respaldado por CHAI, el precio del régimen de tratamiento de los ARV de segunda línea fue aproximadamente 10 veces más alto que un tratamiento adecuado de primera línea. Bajo esta estructura de precios, el costo del trata- miento con fármacos ARV de una población se duplica cuando sólo el 10 por ciento de los pacientes comienzan a solicitar la terapia de segunda línea. Como las poblaciones de tratamiento de primera línea crecieron y los gobier- nos añadieron el tratamiento de segunda línea en sus directrices, la demanda de los fármacos ARV de segunda línea también aumentó. Reconociendo la situación como insostenible, estas organizaciones se adelantaron con un enfoque estratégico para aumentar el acceso al tratamiento en 25 países. La iniciativa tenía dos objetivos principales: reducir el precio de la terapia de segunda línea y aumentar el número de proveedores. Dado que los gobiernos incorporaron los fárma- cos ARV de segunda línea en sus directrices, CHAI aumentó la información de mercado mediante la realización de las previsiones de demanda y la comunicación de la mayor demanda esperada para los proveedores existentes y potenciales y la reducción de los costos de transacción mediante la negociación de descuentos por volumen. Al abordar las inefi ciencias en el mercado relativamente incipiente de tratamiento de segunda línea, UNITAID y CHAI redujeron efectivamente el costo anual del tratamiento de un paciente con una combinación de tenofovir, lamivu- dina y lopinavir/ritonavir - un tratamiento popular de ART de segunda línea - desde $965 en 2006 a $492 en 2011.9 Además de negociar reducciones de precios en las licitaciones públicas para los fármacos ARV, CHAI equilibró los riesgos proveedor - comprador mediante el establecimiento del nuevo criterio de selección “sin precio” en el proceso de licitación, incluyendo el número de registros dentro del país y desempeño histórico de proveedores. La inclusión de estos criterios condujo a un suministro más confi able y competitivo de fármacos ARV para tratamiento pediátrico y de segunda línea, aumentando las entregas a tiempo en un 17 por ciento y reduciendo la duración de los retrasos en 52 por ciento.10 Por otra parte, la iniciativa redujo más el riesgo en ambos lados proporcionando asistencia técnica los compradores sobre la previsión y la licitación, y a los proveedores en el logro de una mayor efi ciencia en los insumos de abastecimiento y la fabricación. Mediante el fortalecimiento de los actores, tanto en el lado de la demanda como la oferta, y el aumento de información entre ellos, las intervenciones facilitaron la caída de precios y los procesos simplifi cados, al tiempo que permitía una producción sufi ciente para satisfacer la creciente demanda. 9 HIV/AIDS in Ethiopia: The Clinton Health Access Initiative and UNITAID. Addis Ababa: Clinton Health Access Initiative (CHAI), 2011. Web. < http://www. clintonhealthaccess.org/fi les/CHAI-UNITAID-Ethiopia-Report-August-2011.pdf>. 10 Clinton Health Access Initiative, UNITAID, and DFID Announce Lower Prices for HIV/AIDS Medicines in Developing Countries: Partnership to Reduce ARV Prices Will Yield Savings of at Least $600 Million Over 3 Years. UNITAID; CHAI; DFID. Print. Coordinación de esfuerzos en el Mercado de fármacos ARV de segunda línea ENFOQUE sobre cómo abordar las causas fundamentales INTRODUCCIÓN 18 Parte II Una trayectoria para la siguiente solución de conformación de mercado Esta guía trata de aunar el conocimiento colectivo del campo para hacer frente a las cuestiones generales de lo que significa la conformación de mercado y cómo enfocar la evaluación para saber si las interven- ciones pueden ser adecuadas para un mercado es- pecífico de bajo rendimiento. Para ello, ofrecemos la Trayectoria de Conformación de Mercado abajo, que organiza preguntas y consideraciones importantes para la conformación de mercado en cinco etapas decisivas. La Figura 3 presenta estos cinco pasos del proceso de desarrollo de conformación de mercado y enumera preguntas básicas que hay que responder en cada paso. Ya sea que un producto sea nuevo o esté establecido, o ya sea que el enfoque de mercado sea global o local, este método puede ayudar a evaluar cómo podría funcionar una intervención de conformación de mercado. La Trayectoria de Conformación de Mercado plantea como primer paso la evaluación de la salud actual del mercado. ¿Los precios son demasiado altos para los consumidores? ¿Son demasiado bajos para fomentar la participación del sector privado? ¿Los productos son aceptables, y si es así, están disponibles en todo el mercado? Mediante la observación de las deficien- cias del mercado, los profesionales pueden comenzar Observar Deficiencias mercado Diagnosticar Causa principal Evaluar Opciones conformación del mercado Implementar Intervención personalizada Medir Resultados ¿Cómo funciona el mercado en compara- ción con un mercado óptimo y saludable? ¿En qué aspectos está fallando el mercado en cuanto a resultados relacionados con la salud: asequibilidad, disponibilidad, calidad garantizada, diseño apropiado y/o información? ¿Qué herramientas de análisis puede proporcionar una mejor comprensión de estas deficiencias? ¿Cuál es la relación de los costos de transacción, información disponible, o riesgo pertinente que está produciendo las deficiencias observadas? Teoría del cambio - ¿Cómo funciona el trabajo de intervención? ¿Beneficios? ¿Inconvenientes? ¿Limitaciones de implementación? ¿Quién debe estar involucrado y cómo? ¿Qué compensacio- nes se requerirán? ¿Cómo se reducirán al mínimo las consecuencias no deseadas? ¿Cómo se garantizarán resultados continuos y sostenibles? ¿Cómo se hará seguimiento a los cambios a través de las características del mercado, resultados en salud pública, y el impacto en la salud pública? ¿Qué ciclos de retroali- mentación permitirán las adaptaciones en tiempo real? ¿Cómo serán incluidos los interesados en el proceso de evaluación? ¿Cómo se compartirán los resultados de la evaluación? Figura 3. Los cinco pasos de la Trayectoria de Conformación de Mercado MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 19 a aislar los cuellos de botella críticos. Ya que estas deficiencias del mercado a nivel de superficie son a menudo el resultado de múltiples causas fundamentales entrelazadas, el segundo paso enfatiza el análisis riguroso necesario para descubrir las causas subyacentes que una intervención de conformación de mercado abordaría. El tercer paso evalúa la gama de opciones para la conformación de mercado para determinar cuál solución, si fuera el caso, es capaz de abordar la (s) causa (s) subyacente (s). Si se identifica una intervención prometedora, el cuarto paso se ocupa de las características siempre desafiantes de diseño e implementación. Debido a que estas intervenciones afectan directa o indirectamente los costos de transacción, la información y la exposición al riesgo de los actores de la demanda y oferta en todo el mercado, una intervención puede generar efectos de gran alcance y repercusión. Para reducir al mínimo las consecuencias no deseadas y responder a los cambios, el quinto paso se centra en el seguimiento de los resultados y la adaptación de la intervención, según sea necesario. Cada uno de los cinco pasos se describe en detalle en las siguientes secciones. La Figura 4 muestra una ayuda visual para resaltar las actividades clave que participan en toda la Trayectoria. El paso introductorio, Observar las deficiencias del mercado, y el paso final, Medir los resultados, reflejan los escenarios “antes” y “después” que conectan una intervención de conformación de mercado con sus resultados sanitarios previstos Observar Deficiencias mercado Diagnosticar Causas principales Evaluar Opciones conformación del mercado Implementar Intervención personalizada Medir Resultados Asequibilidad Disponibilidad Calidad asegurada Diseño adecuado Información Altos costos de transacción SALUD DEL MERCADO PRE-INTERVENCIÓN Información limitada del mercado Desequilibrios de riesgo entre la oferta y la demanda RISK SALUD DEL MERCADO POST-INTERVENCIÓN In te rv en ci o n es p o te n ci al es 1 2 3 4 5 6 Reducir costos de transacción Aumentar información del mercado Equilibrar riesgos del proveedor y comprador i i Figura 4. Marco conceptual de la trayectoria de conformación de mercado* * Como se señaló anteriormente, las tres causas subyacentes que aquí se presentan refl ejan temas extraídos de una serie de intervenciones para la confor- mación de mercado. Aunque otras causas subyacentes pueden surgir en otras situaciones de mercado, el enfoque global de la Trayectoria de Conformación de Mercado se puede aún aplicar. 20 Enfoque sobre la obser- vación de defi ciencias del mercado y el diagnóstico de las causas subyacentes: Identificación de los riesgos de previsión global para la Terapia Combinada con Artemisinina (ACT) El mercado de la ACT enfrentó deficiencias relacionadas a la asequibilidad inconsistente y disponibilidad inestable, según lo demuestra la volatilidad de los precios altos y los ciclos de escasez y excedentes del producto. Los financieros, investiga- dores e interesados conglomeraron y analizaron la información del mercado para identificar las causas subyacentes en torno a la información insuficiente sobre la demanda, la cual es especialmente grave para los proveedores por el plazo largo de preparación del producto y la asignación desigual del riesgo. Los financieros mundiales compartieron planes de adquisición y colaboraron para establecer un consorcio de previsión de la demanda, apoyo financiero, y un Grupo de Trabajo de la ACT para abordar las causas subyacentes que se identificaron. Enfoque sobre las opciones de evaluación de conformación de mercado: Planificación de posibilidades de conformación de mercado para las SRO y el zinc. A fines del 2004, la OMS/UNICEF emitieron una declaración conjunta recomendando una combinación de SRO y zinc como el mejor tratamiento contra la diarrea. Sin embargo, a pesar de estar promoviendo el uso de las SRO por décadas, el acceso y el uso en muchas partes del mundo continuaban siendo insuficientes. Con varias intervenciones programáticas y de conformación de mercado a considerar, el Proyecto para la Desinfección del Agua y Tratamiento con zinc en el Punto de Uso (POUZN) der USAID buscó soluciones específicas para cada mercado para promover una mayor participación del sector privado en el aumento del uso de las SRO y el zinc. Los pasos 2, 3 y 4 hacen hincapié en el proceso llevado a cabo para llegar allí mediante el empleo de intervenciones person- alizadas en base a análisis que apuntan a las deficiencias del mercado, abordando una o las tres categorías de causas fun- damentales: altos costos de transacción, información limitada, y desequilibrios de riesgo. Más importante que cualquier paso individual en el enfoque es la necesidad de un esfuerzo coordinado entre las princi- pales partes interesadas, en especial los representantes de los países y los usuarios finales de los productos sanitarios. La perspectiva única de cada grupo interesado proporciona información complementaria y datos en cada paso en el proceso. Además, su experiencia puede arrojar luz sobre lo que se ha intentado en el pasado para ayudar a identificar nuevas oportunidades o barreras en el presente. Desde el análisis inicial hasta la medición de resultados, la participación de los compradores, productores, diseñadores de políticas, defensores y ejecutores ayudará a aumentar información importante y apoyar en el establecimiento de una solución más integral e impactante. Para ilustrar la importancia de cada paso, incluimos estudios de caso de Enfoque para plantear estos principios en términos tangibles. Cada uno de los cuatro estudios de caso presenta- dos a continuación describe ejemplos específicos del proceso identificado dentro de la Trayectoria de Conformación de Mercado. Cada estudio de caso está diseñado para centrarse en un componente particular del proceso identificado en la Trayectoria de Conformación de Mercado y no está destinado a capturar la historia completa del producto, la intervención de conformación de mercado, o los actores involucrados. Estos enfoques se centran en las intervenciones globales de conformación de mercados, pero como el ejemplo anterior del programa de ARV de Sudáfrica demuestra, hay oportunidades para las actividades de confor- mación de mercado a nivel de país también. Enfoques en la Trayectoria de Conformación de Mercado MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 21 Enfoque sobre la implementación de intervenciones personalizadas Lanzamiento de un Compromiso Anticipado de Mercado (AMC) Un AMC piloto para la vacuna antineumocócica fue lanzado en 2007 con el apoyo de GAVI y otros donantes. Los elementos del AMC claves incluían un precio predeterminado del producto, un precio tope accesible con descuento y un subsidio a través de un precio máximo para los fabricantes. Estas estructuras fueron diseñadas para motivar a los proveedores para acelerar el desarrollo tardío y fabricar las vacunas antineumocócicas con la finalidad de cumplir con las necesidades de los países en desarrollo a precios bajos, sostenibles y predecibles. Enfoque sobre medición de resultados: Mejora de la adquisición agrupada de vacunas UNICEF agrupa las adquisiciones de vacunas para más de 80 países de bajos ingresos. Esto incluye los precios y términos de negociación con los proveedores, creando previsiones agregadas, colocando pedidos, haciendo pagos y publicando precios de transacciones. Debido a que UNICEF Supervisa las dinámicas de mercado cambiantes en el mercado de las vacunas, la organización continúa revisando su enfoque para mejorar el equilibrio entre los precios bajos y la sostenibilidad del suministro. 22 El primer paso en la Trayectoria de Conformación de Mercado es identificar las deficiencias del mercado que limitan el im- pacto de la salud. Las preguntas clave a tener en cuenta desde el principio, incluyen las siguientes: • ¿Cómo funciona el mercado en comparación con un mer- cado óptimo y saludable? • ¿En qué aspectos está fallando el mercado en cuanto a resultados relacionados con la salud: asequibilidad, disponibilidad, calidad garantizada, diseño apropiado y/o información? Para abordar estas cuestiones, los profesionales pueden empezar realizando un análisis de alto nivel del panorama del mercado para entender mejor las características del producto, los productos de la competencia, el tamaño del mercado, etc. De este modo, es importante tener en cuenta el número y poder relativo de los compradores y proveedores. Además, dado que los mercados están cambiando constantemente con proveedores que entran y salen, la investigación y desarrollo (I+D) emergente, y los presupuestos cambiantes, es impor- tante describir el mercado actual y cómo es probable que evolucione el mercado sin una intervención. En conjunto, las características mencionadas en estas descripciones pueden proporcionar una imagen de las ineficiencias o deficiencias que afectan a un mercado complejo y fluido de productos y servicios. Para proporcionar una estructura al proceso, las organizacio- nes utilizan diferentes herramientas de clasificación y marcos de evaluación para observar y clasificar deficiencias del mer- cado. UNITAID, como especialista pionero en la conformación de mercado, utiliza un Cuadro de Dinámicas del Mercado (que se muestra en la página 20) para evaluar cinco deficiencias importantes del mercado: disponibilidad, accesibilidad, calidad, aceptabilidad/adapt- abilidad, y entrega, a través de múltiples clases de productos y de intervención. La División de Suministros de UNICEF, inspirada por el trabajo de UNITAID, utiliza un cuadro de mercado similar con siete indicadores clave para clasificar las deficiencias del mercado según una puntuación de gravedad compuesta que soporta un sistema de clasificación para las oportunidades de intervención en el corto y mediano plazo. Otros ejemplos incluyen el marco de cinco indicadores de Dalberg para productos de planificación familiar y el marco de evaluación creado por R4D y el Fondo Mundial, que clasifica a los mercados de tres maneras - equilibrio, grandes oportuni- dades, y alto riesgo - basado en el tamaño del mercado, el potencial de crecimiento del mercado, poder del proveedor y poder del comprador.11 A los efectos de esta guía, hemos agrupado estos y otros indicadores organizacionales en el siguiente conjunto de cinco deficiencias de mercado medibles: asequibilidad, disponibi- lidad, calidad garantizada, diseño apropiado, e información. Cada uno de estos cinco factores comienza con la letra A, ya que consideramos que el nemotécnico “5A” es una manera simple y memorable de codificar las deficiencias del mercado. De naturaleza similar a las deficiencias analizadas tanto por Observar Deficiencias mercado Diagnosticar Causas principales Evaluar Opciones conformación del mercado Implementar Intervención personalizada Medir Resultados Paso 1. Observar las deficiencias del mercado ¿Cómo podemos reconocer las deficiencias del mercado? 11 “Market Dynamics Study: Phase II Report for the Global Fund Market Dynamics Committee (MDC).” R4D and Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 28 Mar 2011. Pp. 2−3. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 23 1. OBSERVE UNITAID y la División de Suministro de UNICEF en sus re- spectivos cuadros de dinámicas de mercado, estas “5A” deben evaluarse en conjunto, con cada característica formando una parte integral e interrelacionada de un mercado sostenible y saludable. En la práctica, algunas de las “A” pueden parecer estar en con- flicto entre sí. Por ejemplo, un impulso para aumentar la ac- cesibilidad a través de precios más bajos podría considerarse como un debilitamiento de la disponibilidad del proveedor a largo plazo. Por lo tanto, es importante llegar a un acuerdo previo entre los interesados sobre los objetivos más impor- tantes para poder sortear estas tensiones y conjuntamente hacer concesiones para construir un mercado más fuerte con un conjunto sostenible de características del mercado. La Figura 6 proporciona detalles sobre cada una de las “5A” y ofrece una pequeña muestra de los parámetros de medición utilizados por Dalberg y otros para medir el progreso. Los profesionales pueden utilizar las 5ª para conceptualizar un estado ideal de mercado con resultados óptimos sanitarios. Al contrastar este ideal contra el estado actual del mercado, podemos comenzar a aislar las deficiencias más críticas del mercado (véase la Figura 6 Ilustración de posibles deficiencias a través de las 5A), e identificar los tipos de diagnósticos o análisis necesarios para descubrir las causas subyacentes en el paso 2. En términos más sencillos, en el Paso 1 se trata de establecer la dirección a través del pensamiento estructurado. Todas las organizaciones líderes en la conformación de mercado han desarrollado fuertes procesos institucionales que capturan efectivamente la complejidad de un mercado y la dividen en partes analizables. Al igual que un médico que revisa por primera vez los signos vitales de un paciente para detectar los síntomas, la observación de las deficiencias del mercado es un ejercicio a nivel de superficie que limita las posibilidades e impulsa más la investigación en el paso 2. UNITAID UNICEF DALBERG R4D Disponibilidad Asequibilidad Calidad Aceptabilidad /Adaptabilidad Entrega Disponibilidad Asequibilidad Competencia Calidad Aceptabilidad /Adaptabilidad Entrega Seguridad de financiación Diseño adecuado Productos de calidad Abastecimiento seguro Precios asequibles Disponibilidad para el usuario final Tamaño del mercado Potencial de crecimiento del mercado Poder del proveedor Poder del comprador Figura 5. Ejemplos ilustrativos de Cuadros de Dinámicas de Mercado (nota: es posible que las organizaciones defi nan las defi ciencias de manera diferente) 24 DEFINICIÓN PARÁMETROS DE MUESTRA DEFICIENCIAS POTENCIALES DEL MERCADO Grado en que el precio maximiza la eficiencia del mercado entre los pagadores y proveedores para apoyar los resultados sanitarios Capacidad y estabilidad del suministro global para cumplir con la demanda; y consistencia en el acceso local en los puntos de entrega del servicio Los precios son lo suficientemente bajos para hacer un uso extensivo de un producto de costo eficiente Los precios son lo suficientemente altos para incentivar a los proveedores a permanecer en el negocio. Precios altos, inasequibles o gran variación de precios en distintas geografías. Cambios cíclicos en los precios. Una base de suministros competitiva y estable produce suficientes volúmenes. Los productos son entregados equitativa y adecuadamente al usuario final. Volúmenes: Escasez, agotamiento, excedente o ciclos de escasez/excedentes Base de suministro: pocos proveedores o salida o fracaso del proveedor Nivel de evidencia de que un producto es consistente- mente eficaz y seguro. Los productos cumplen las normas de aseguramiento de calidad de la SRA u OMS. El control de calidad se mantiene todo el proceso de producción y en la cadena de suministro dentro del país. Productos por debajo del estándar o falsificados. Información insuficiente sobre la calidad o marcadores de calidad inadecuados. Un grado en el que las posibilidades de la tecnología maximizan la aceptabilidad cultural, elección y facilidad de uso. Los productos son culturalmente adecuados para los entornos de bajos ingresos. Los diseños cumplen con las restricciones del usuario final, proveedores y gerentes de cadena de suministro. Diseños mal adaptados para los entornos de bajos ingresos. Demasiadas variaciones fragmentan la demanda o elección muy limitada Grado en que los usuarios finales, proveedores sanitarios y los consumi- dores influyentes pueden hacer elecciones informadas sobre el uso del producto. Los mercados de destino están adecuadamente capacitados en el diagnóstico y suministro del producto para asegurar el uso adecuado y consistente por el paciente. Poca información o información errada sobre el producto o el problema de salud. Altos índices de diagnóstico incorrecto o sobreuso (que lleva a la resistencia). Asequibilidad Disponibilidad Calidad garantizada Diseño adecuado Información Figure 6: Las “5As”* de las características del mercado y las defi ciencias potenciales12 12 Defi niciones y muestra de parámetros de medición basados en análisis presentados en el informe Dalberg/RHSC, “Conformación de Mercado para la Planifi cación familiar”, citado anteriormente. * Estas caracteristicas empiezan con la letra “A” en inglés: Affordability, Availability, Assured Quality, Appropriate design, and Awareness. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 25 2.DIAGNOSTICAR La observación de las deficiencias del Mercado es un punto de inicio que nos permite desarrollar un conjunto de problemas con hipótesis comprobables. El diseño de las intervenciones para la conformación de mercado exitosas y sostenibles requi- ere de análisis para identificar las causas subyacentes detrás de las deficiencias más graves: • ¿Qué herramientas de análisis puede proporcionar una mejor comprensión de estas deficiencias? • ¿Cuál es la relación de los costos de transacción, información disponible, o riesgo pertinente que está produciendo las deficiencias observadas? Por ejemplo, la deficiencia de mercado de precios altos o inasequibles es un problema comúnmente citada porque conduce a un bajo consumo del producto. Las razones de los altos precios podrían provenir de una serie de factores: insu- mos caros, fabricación compleja o ineficiente, altos márgenes de los proveedores, altos costos de transacción, demanda incierta o fluctuante, o una combinación de estos factores. El análisis del panorama del proveedor, el costo de los bienes vendidos (COGS), adquisición y licitación, fijación de precios y financiamiento y/o capacidad de producción puede ayudar a proporcionar una guía en este caso. Sólo mediante la identificación de la causa fundamental es que una intervención de conformación mercado podrá apuntar a las deficiencias de mercado de manera efectiva. Los relativa- mente pocos pacientes que requieren los fármacos ARV de segunda línea constituyeron un pequeño mercado de estos medicamentos, lo que a menudo se veía como un importante motor de precios altos. Sin embargo, la capacidad de diagnóstico limitados y las pautas de tratamiento complicadas con numerosos regímenes estaban separando aún más la demanda entre diferentes fármacos ARV de segunda línea. Esta demanda fracturada debilitó los incentivos para nuevos proveedores para entrar en el mercado y para los proveedores existentes para invertir en procesos eficientes o productos mejor adaptados. Las deficiencias también pueden interactuar entre sí. Por ejemplo, en los mercados de SRO y zinc (que se describe con más detalle en el enfoque en la página 38), existe una baja captación porque los precios para un tratamiento completo pueden parecer relativamente altos. Mientras que el cono- cimiento sobre los beneficios de los productos es bajo, el pre- cio percibido parece muy alto. Dado que el volumen de ventas es bajo, los fabricantes no se centran en el abastecimiento del mercado, lo que lleva a una pobre disponibilidad del producto. Con una pequeño escala en la producción, los fabricantes tampoco pueden alcanzar economías de escala, manteniendo alto los costos unitarios (y por tanto los precios). El mercado no puede crecer hasta que se aborden estas deficiencias y este circuito de retroalimentación de sus interacciones. Una dinámica similar puede ocurrir cuando la demanda potencial o el tamaño del mercado son inciertos. Los prov- eedores ofrecen precios altos para reflejar este riesgo, lo que amortigua la demanda. Frente a bajos volúmenes de ventas, los proveedores están reacios a crear capacidad, manteniendo los precios altos. Estas interacciones pueden ocurrir en los mercados para nuevos productos como las vacunas, donde las inversiones en capacidad son costosas y sólo se hace en grandes incrementos. Observar Deficiencias mercado Diagnosticar Causas principales Evaluar Opciones conformación del mercado Implementar Intervención personalizada Medir Resultados Paso 2. Diagnosticar las causas principales ¿Cómo podemos diagnosticar las causas fundamentales de las deficiencias del mercado? 26 Estos tipos de mercados frágiles pueden ser buenas oportuni- dades para la conformación de mercado (véase, por ejemplo, el Enfoque sobre la vacuna antineumocócica en la página 43). Una gama de herramientas de análisis puede ayudar a diagnosticar las causas fundamentales de una deficiencia me- diante el examen de los actores del mercado (e por ejemplo, el panorama del proveedor, COGS, capacidad de producción, comportamiento del consumidor, rentabilidad y el análisis de las partes interesadas), sus interacciones (por ejemplo, previsión de la demanda, precios y financiación, y adquisición y licitación) o sus sistemas de regulación (por ejemplo, calidad del producto y aseguramiento de calidad). Dependiendo de la deficiencia investigada para un mercado en particular, dife- rentes herramientas de análisis serán relevantes. En mercado de larga duración de los mosquiteros tratados con insecticida (MILD), por ejemplo, una deficiencia del mercado era la variedad de productos excedentes. R4D combinó un análisis COGS con un análisis del comportamiento de los consumi- dores para entender tanto los costos de producción como los impulsadores del uso con el fin de identificar qué variantes de productos rendían el mayor valor para el dinero.13 Las deficiencias potenciales del mercado y una lista ilustrativa de las herramientas de análisis que se pueden utilizar para estudiarlas se incluyen en la Figura 7. Se proporciona más información sobre estas herramientas de análisis, incluyendo los tipos de datos que cada una examina en el Apéndice 1. La Figura 8 presenta un resumen de las deficiencias y las cau- sas subyacentes que se encuentran en los cuatro estudios de caso compartidos en esta guía. Si bien es una pequeña mues- tra de las posibles deficiencias y causas subyacentes, muestra cómo la Trayectoria de Conformación de Mercado puede ayudar a evaluar las deficiencias de mercado observadas y ras- trearlas hasta la causa del problema. Además, estos ejemplos muestran la interconexión entre múltiples deficiencias y causas subyacentes. Una intervención de conformación mercado bien diseñada debe dar cuenta de estas interacciones. Figura 7: Herramientas analíticas para evaluar las defi ciencias del mercado Asequibilidad Precios altos, inasequibles o gran variación de precios en distintas geografías Cambios cíclicos en los precios Evaluación del Panorama del Proveedor, Análisis del costo de Bienes Vendidos, Análisis de Adquisiciones/Licitación, Análisis de Precio/Financiamiento, Análi- sis de Capacidad de Producción Disponibilidad Volúmenes: Escasez, agotamiento, excedentes o ciclos de escasez/excedentes Base de suministro: pocos proveedores o salida o fracaso del proveedor Pronóstico de Demanda, Análisis Precio/ Financiamiento, Análisis de Capacidad de Producción, Análisis Costo-Efi cacia Evaluación del Panorama del Proveedor Calidad garantizada Productos por debajo del estándar o falsifi cados Información insufi ciente sobre la calidad o marcadores de calidad inadecuados Análisis de Calidad de Producto Evaluación de Aseguramiento de la Calidad Diseño adecuado Diseños mal adaptados para los entornos de bajos ingresos Demasiadas variaciones fragmentan la demanda o elección muy limitada Análisis de Comportamiento del Con- sumidor Análisis Costo-Efi cacia Información Poca información o información errada sobre el pro- ducto o el problema de salud Altos índices de diagnóstico incorrecto o sobreuso (que lleva a la resistencia) Segmentación de la Demanda, Análisis de Participantes en la Demanda, Análisis Costo-Efi cacia, Análisis del Comporta- miento del Consumidor 13 Bahl, Kanika, and Shaw, Pooja. “Expanding Access to LLINs: A Global Market Dynamics Approach.” Washington, DC: Results for Development (R4D). [r4d.org/sites/resultsfordevelopment.org/fi les/resources/R4D_LLIN%20report_24Apr_Final.pdf] MERCADO CARACTERÍSTICA DEFICIENCIAS POTENCIALES DEL MERCADO HERRAMIENTAS ANALÍTICAS RELEVANTES MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 27 2. DIAGNOSTICAR Asequibilidad: Volatilidad del precio de la materia prima, concretamente la artemisinina. Disponibilidad: Ciclos continuos de escasez y excedentes del producto Información insuficiente sobre la demanda, especialmente entre los proveedores (productores, extractores de artemisinina, y fabricantes de ACT) Distribución desigual de riesgo, en donde los proveedores soportaron el mayor peso del riesgo financiero del desfase entre la oferta y la demanda i ACTs Vacuna antineumocócica Asequibilidad: Volatilidad de precios debido a los cambios de participación en el mercado Disponibilidad: Participación limitada del sector privado Distribución desigual de riesgo como resultado de un interés bajo en las SRO y el zinc. Información: Mercado incipiente con uso generalizado de antibióticos y antiespasmódicos. SRO & Zinc Deficiencias del mercado Información insuficiente sobre la demanda y rentabilidad lleva a un impulso débil del fabricante y la canalización Asequibilidad: Precio alto anticipado del nuevo producto Disponibilidad: Compromiso incierto del fabricante para suministrar vacunas a los países de bajos ingresos (GAVI) Información insuficiente para los proveedores sobre la demanda prevista del mercado and calendario de adopción del país y el aumento Distribución desigual de riesgo sobre los donantes/compradores y fabricantes a nivel global, especialmente porque los proveedores enfrentaron una gran entrada en productivo y costos de expansión i Reserva de Vacunas Disponibilidad: Periodo de exceso de oferta (seguido de caída de precios), lo que lleva a la salida de proveedores y posible escasez. Distribución desigual de riesgo debido a la caída de precios y licitaciones donde el adjudicatario se lleva todo Información insuficiente debido a la falta de previsión de la demanda de alta calidad. i Causas subyacentes i Figura 8. Conexión de las defi ciencias del Mercado con las causas subyacentes: Ejemplos tomados de los Enfoques* * Como se señaló anteriormente, cada Enfoque está diseñado para centrarse en un componente particular de la trayectoria de Conformación de Mercado. Por lo tanto, esta fi gura destaca las defi ciencias relevantes del mercado y las causas subyacentes para ese componente y no tiene por objeto capturar otros aspectos del mercado. 28 ANTECEDENTES La terapia combinada basada en la artemisinina (ACT) es el tratamiento más efi caz para la malaria no complicada. En 2002, la OMS revisó sus directrices de tratamiento de la malaria para recomendar la terapia ACT sobre todas las demás terapias. En menos de una década, el aumento de la terapia ACT ha sido una de las tecnologías sanitarias más importantes en ver un aumento generalizado de la demanda. En general, la demanda de la terapia ACT aumentó de 2 millones de tratamientos en 2003 a 200 millones en el 2010. Mientras que en los primeros días del aumento de la terapia ACT Novartis era el único fabricante califi cado (es decir, con la aprobación de su píldora de combinación de dosis fi ja por una autoridad reguladora estricta), en la actualidad hay más de 10 fabricantes precalifi cados por la OMS con diferentes fórmulas con una capacidad general de más de 300 millones de tratamientos. El ingrediente químico activo del tratamiento ACT es la artemisinina, que se extrae de la cosecha de Artemisia annua en un proceso complejo que toma aproximadamente 12 a 18 meses desde la siembra hasta la producción farmacéutica de los ACT. Además, una amplia gama de actores están involucrados en el mercado de ACT, incluyendo productores y extractores de la artemisinina, fabricantes de ACT y fi nancistas de ACT que abarca el Fondo Mundial, la Iniciativa del Presidente contra la Malaria (PMI), UNITAID, el Banco Mundial y gobiernos de países en donde la malaria es endémica. OBSERVACIÓN DE DEFICIENCIAS DEL MERCADO En el mercado de la ACT, las defi ciencias más importantes del mercado eran la asequibilidad inconsistente, como se refl eja en los precios volátiles de la artemisinina, y la disponibilidad inestable, como lo demuestran los ciclos de escasez y exce- dentes. Tanto para los proveedores como los fi nancieros, estos dos aspectos de la fi jación de precios y suministro erráticos generaron serias preocupaciones. A pesar de la relativamente rápida incorporación de ACT en las directrices nacionales de tratamiento, el ritmo irregular del aumento real de ACT en los países contribuyó a la volatilidad signifi cativa de mercado ya que la oferta y la demanda no lograban alcanzar el equilibrio. Además, los productores y extractores enfrentaron las volatilidades inherentes a los cultivos. Los proveedores de ACT (productores, extractores, y fabricantes de ACT) experimen- taron ciclos de auge y caída, que amenazaban la sostenibilidad a largo plazo del mercado de ACT y, por lo tanto, de este tratamiento altamente efi caz contra la malaria. En el 2010, el Mecanismo de Medicamentos Asequibles contra la malaria (AMFm) - un subsidio de medicamentos contra la malaria destinado a aumentar rápidamente el acceso a los ACT de bajo costo y alta calidad y disminuir el uso de las monoterapias de artemisinina oral - se introdujo en nueve pilotos geográfi cos.14 Este cambio produjo un repentino au- mento en la compra de ACT por los compradores de primera línea de AMFm. Sin embargo, casi la mitad de las compras del AMFm fue por formulaciones para adultos, a pesar de que las tasas de mortalidad son más altas entre los niños (aunque los volúmenes más tarde cambiaron a más presentaciones pediátricas en 2012 y 2013). También, el uso irracional de los ACT era un peligro potencial en el sector privado, donde los ACT pueden haber sido vendidos a personas que no tenían malaria, debido en parte a los componentes no existentes en cuanto al diagnóstico y manejo apropiado de casos. También hubo consecuencias con respecto al dominio imprevisto del mercado por parte del sector privado en algunas áreas y distribu- ciones mal planifi cadas que tuvieron como objetivo las zonas urbanizadas donde, históricamente, la endemicidad de la malaria es baja. Estos factores aumentaron la demanda, pero también pueden haber empeorado los picos de demanda y desviado recursos del segmento de destino que son los niños en zonas rurales con mayor riesgo de mortalidad por malaria. 14 Estos pilotos se llevaron a cabo en ocho países, aunque su aplicación en Camboya ocurrió signifi cativamente más tarde que en los otros países. Sírvase consulta el sitio web del Fondo Mundial Website: www.theglobalfund.org/. Identificación de los retos de pronóstico globales para ACT ENFOQUE sobre la observación de deficiencias y diagnóstico de las causas subyacentes MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 29 DIAGNÓSTICO DE CAUSAS SUBYACENTES Los precios erráticos obstaculizaron la planifi cación adec- uada, tanto a corto como a largo plazo. En algunos casos, esto ha puesto en riesgo la capacidad de asegurar un mayor acceso al tratamiento efi caz contra la malaria. En respuesta, las causas subyacentes de los desajustes de oferta y demanda se exploraron más ampliamente en 2006. Se llevó a cabo el modelado y análisis del mercado global de ACT para comprender la necesidad epidemiológica general, la parte con necesidad de compromiso de fi nanciación, y la demanda total existente del mercado. Aunque los datos so- bre necesidad epidemiológica, directrices de tratamiento del país, y la fi nanciación actual/prevista para los ACT no estaban disponibles fácil o sistemáticamente, la compilación de datos cuantitativos y cualitativos a partir de múltiples fuentes per- mitió profundizar el análisis. El ejercicio reveló que una de las causas subyacentes clave para las defi ciencias con respecto a la asequibilidad y la disponibilidad era la información insufi ci- ente sobre la demanda de ACT. Los actores importantes del mercado - fi nancistas y proveedores por igual - estaban muy conscientes de que la información crítica sobre el consumo de ACT por poblaciones objetivo era, y sigue siendo, débil. El consumo en el país era incierto y la falta de datos nacionales de alta calidad sobre el uso de ACT en tiempo real en toda África subsahariana obstaculizó el desar- rollo de previsiones y cuantifi caciones sólidas. Las agencias globales, tales como el Fondo Global, PMI, la OMS- Programa Global contra la Malaria, UNITAID, UNICEF, y Roll Back Malaria Partnership (RBM) estaban relativamente mejor informadas que los fabricantes sobre la demanda de ACT, pero la escasa disponibilidad de datos sobre el consumo de ACT obstaculizó signifi cativamente los esfuerzos de previsión de la demanda. Sin embargo, el PMI siempre hizo públicas las adquisiciones previstas y los volúmenes de venta, mediante la publicación de los planes operativos anuales de la malaria en el sitio web del PMI y mostrando volúmenes adquiridos en los informes anuales del agente de adquisiciones de PMI, John Snow, Inc. (JSI). A partir de 2011, PMI proporcionó cronogramas de 12 a 18 meses de planifi cación de la demanda de ACT a los principales fabricantes de ACT en un intento de mejorar la visibilidad de las necesidades globales de ACT. Además, la base de datos del Fondo Mundial de AMFm hizo conocer sus adquisicio- nes planifi cadas y volúmenes de compra. Mientras que los fabricantes tenían menos visibilidad de la información vital, tales como fi nanciación futura y cambios de política en curso, esta información a menudo no estaba disponible para los fi nancieros globales tampoco. Además, los fi nancieros globales a menudo enfrentaban limitaciones presupuestarias que no les proporcionaba la fl exibilidad para planifi car con mucha antelación, lo que es particularmente importante para la industria de ACT debido al largo tiempo que se requiere para producir los ACT. Por otra parte, las agencias globales tal vez tenían información sobre la demanda a futuro o los planes de adquisición de forma aislada, pero los desafíos de intercam- bio de información, ya sea entre estos grupos o con los productores, extractores, fabricantes o intensifi có la asimetría de la información en este mercado. Otra causa subyacente identifi cada fue la distribución desigual de riesgos. Los productores y extractores de la artemisinina, y los fabricantes de ACT llevaron la peor parte de los riesgos fi nancieros directos de la demanda inexacta, lo que resultó en un exceso de inventario o inversiones perdidas, sobre todo porque los proveedores tenían que planifi car con mucha antelación. La larga duración del ciclo de producción de artemisinina limitaba su capacidad para responder a los cambios inesperados en la demanda. Si bien los grandes fi nancistas enfrentaron riesgos fi nancieros limitados por exceso de capaci- dad o escasez, y por lo tanto pueden haber estado menos incentivados a invertir en las previsiones precisas, los fi nancieros globales como PMI estaban bajo escrutinio signifi cativo para ampliar la cobertura de ACT, mientras gestionaban recursos fi nancieros limitados con alto grado de responsabilidad, ya que fueron los responsables de actuar como buenos admi- nistradores del dinero de los contribuyentes. Al mismo tiempo, algunos fi nancieros globales enfrentaron retrasos en los 1,200 1,000 800 600 400 200 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Periodo de pre- aumento Escasez de ACT Aumento precio Artemisinina Exceso de cultivos Agricultores cambian a cultivos alternativos AMFm aumenta la Demanda de ACT Pr ec io A rt em isi ni na $/ kg Figura 9: Cronología de los acontecimientos del mercado y la volatilidad en el precio de la artemisinina 2. DIAGNOSTICAR 30 desembolsos, lo que exacerbó la volatilidad de los mercados, al socavar la fi abilidad de las adquisiciones obligando a otros fi nanciadores o donantes a compensar. Se hicieron varios intentos para mejorar la capacidad de prever las necesidades del mercado de ACT. Los servicios de abas- tecimiento del Programa Global contra la Malaria de la OMS y los medicamentos RBM contra la malaria estuvieron involucra- dos en la generación de pronósticos ACT desde 2004 a 2006. Desde 2007 en adelante, CHAI, Boston Consulting Group (BCG), Dalberg Global Development Advisors, McKinsey, y el Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT) -Zaragoza estuvieron involucrados en el desarrollo de los pronósticos, con el consiguiente apoyo de UNITAID, un partidario de largo plazo en la mejora de la visibilidad en el mercado de ACT para mejorar la capacidad de previsión. Mientras que los grupos de interés reconocieron el mérito técnico de múltiples enfoques de pronóstico, se dieron cuenta de que era importante contar con un único pronóstico de consenso para tener más amplia aceptación y relevancia para la toma de decisiones. Los fabrican- tes de ACT, el Fondo Mundial, RBM, PMI, y otros interesados expresaron enérgicamente la necesidad de un pronóstico que (a) incorporara técnicas múltiples de pronóstico pero reconciliara las diferencias y (b) fuera oportuno y capaz de absorber información actualizada sobre el mercado de ACT. En respuesta, y especialmente con el aumento de la demanda derivada de la AMFm, se formó el ACT Demand Forecasting Consortium (conformado por BCG, CHAI, y MIT-Zaragoza, entre otros) con fondos de UNITAID y otros. El consorcio elabora un pronóstico de consenso para la demanda mundial de ACT que es amplia- mente diseminado por diferentes interesados en mercados a nivel mundial.15 Desde 2009 a 2011, para facilitar aún más un mercado más estable, UNITAID elaboró y fi nanció el Sistema de Suministro Seguro de Artemisinina (A2S2) para proporcionar fi nanciamiento a los extractores de la artemisinina que tenían contratos con fabricantes cualifi cados para producir ACT, así como recopilar y difundir información sobre el mercado para promover una mayor transparencia en el mercado de la artemisinina. Además, los esfuerzos colaborativos dirigidos por la OMS, PMI, UNITAID, Fondo Mundial, y otros resultó en un Grupo de Trabajo de ACT en 2011, que supervisó los niveles de ACT para identifi car a los países en riesgo de escasez de ACT y aumentar la transparencia y las oportunidades para la coordinación de los pedidos y las entregas entre donantes a nivel mundial.16 LECCIONES APRENDIDAS Un enfoque sistemático para la predicción global de ACT y un mayor intercambio de información ha contribuido a mejorar la disponibilidad global de productos, aumentando la confi anza y la participación de los diferentes actores en el mercado. Las principales carencias fueron eliminadas y las fl uctuaciones de precios fueron moderadas, en relación con los altibajos observados en el mercado de ACT entre 2004 y 2009. Sin embargo, el pronóstico global de ACT no pudo hacer frente a todos los factores que conducen a la inestabilidad del mercado. Aunque la previsión y coordinación abordaron temas sobre algunas asimetrías de información, la incer- tidumbre de la demanda intrínseca y la exposición al riesgo de proveedores se mantuvo. Además, la precisión de las previsiones globales depende de una cuantifi cación nacional sólida. La obtención y el intercambio de datos fi ables en los mercados y las agencias globales continúan presentando una variedad de desafíos. APORTES IMPORTANTES • Múltiples defi ciencias del mercado pueden derivarse de la misma serie de factores fundamentales, por lo que es fundamental llevar a cabo el análisis para identifi car las causas subyacentes. En el mercado de ACT, la información insufi ciente y la distribución desigual de riesgos produjeron conjuntamente las defi ciencias interconectadas de ase- quibilidad volátil (precios erráticos) y disponibilidad (escasez y excedentes). • La coordinación entre las partes interesadas es tan importante en las etapas de recopilación y análisis de datos de la observación de defi ciencias y el diagnóstico de las causas subyacentes, como lo es durante la implementación. La colaboración temprana puede generar análisis más sólidos y conducir a una mejor toma de decisiones. 15 BCG: Global ACT Market, Demand Forecast, 15th January 2013. Nairobi: A2S2, Artemisinin Conference, 2013. [www.a2s2.org/upload/5.ArtemisininConferences/1.2 013Kenya/Presentations/Day1/12.ACTForecastingConsortiumPresentation.pdf]. 16 WHO: ACT Supply Taskforce: Report to RBM Board, May 2012. Geneva: World Health Organization; 2012. [www.who.int/hiv/events/malaria_task_force_silvia2.pdf ]. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 31 3.EVALUAR Después de observar las deficiencias del mercado y de encon- trar sus causas subyacentes, el tercer paso de la Trayectoria de Conformación de Mercado es evaluar las opciones para la conformación de mercado. Para cada posibilidad de confor- mación de mercado, tenga en cuenta lo siguiente cuando evalúe qué tipo de intervención puede ser apropiada para un mercado específico: • Teoría del cambio - ¿Cómo funciona el trabajo de interven- ción? • ¿Beneficios? • ¿Inconvenientes? • ¿Limitaciones de implementación? Estos criterios de evaluación proporcionan un punto de partida para evaluar si una intervención de conformación de mercado es adecuada para el mercado en cuestión. Más importante aún, la teoría de cambio seleccionada para la intervención debe abordar las causas fundamentales identi- ficadas en el paso 2, y la figura 10 presenta una lista no ex- haustiva de las intervenciones de la conformación de mercado categorizadas por la palanca principal que se utiliza (o causa subyacente que se aborda). Además, los beneficios esperados para el mercado específico deben superar ampliamente los inconvenientes. Como comprobación de viabilidad, las limitaciones de implementación apuntan a la inversión financiera requerida, el tiempo para implementar, y el apoyo político, ya que éstos pueden limitar las opciones disponibles para un mercado es- pecífico. Diferentes intervenciones requieren diferentes niveles de datos, habilidades técnicas, y defensores. Los requisitos previos que no son del mercado, como el entorno político y las motivaciones de los responsables por las decisiones importantes, también pueden ser factores importantes de selección. Durante este paso, los profesionales deben evaluar el costo de conformación de mercado versus una intervención programática, o de utilizar la conformación de mercado para el mercado de un producto frente a otro, sobre todo si partes interesadas similares están involucradas. Incluso con el acuerdo para explorar la conformación de mercado para un producto específico, los profesionales deben alcanzar un consenso sobre sus objetivos con el fin de sopesar más fácilmente las ventajas y desventajas y decidir sobre una intervención a realizar. Muchas veces, una evaluación completa de mercado descu- brirá múltiples deficiencias, muchas relacionadas con más de una causa subyacente. En estas situaciones, la priorización estratégica es fundamental en la evaluación de opciones. Un ejemplo de esto en la práctica es la herramienta de evaluación de prioridades utilizada por GAVI para analizar los objetivos, definir los compromisos, y comparar alternativas dentro de sus hojas de ruta de suministro y adquisición. La herramienta da prioridad a los objetivos de corto, mediano y largo plazo, al evaluar los tres elementos siguientes en cuanto a la influencia de la organización y el impacto potencial: (1) el equilibrio de la oferta y la demanda; (2) el costo de la vacuna para GAVI y los países; y (3) las vacunas apropiadas e innovadoras. Al hac- erlo, GAVI es capaz de calcular un índice de prioridad de los objetivos para guiar sus esfuerzos de planificación estratégica en la conformación de mercado. Como se mencionó anteriormente, el tipo de mercado o la clasificación pueden afectar la decisión sobre las intervencio- Observar Deficiencias mercado Diagnosticar Causas principales Evaluar Opciones Conformación del mercado Implementar Intervención personalizada Medir Resultados Paso 3. Evaluar opciones de conformación de mercado ¿Cuáles son los diferentes tipos de intervenciones de conformación de mercado? 32 Figura 10: Intervenciones de conformación de mercado categorizadas por causas subyacentes tratadas Adquisiciones agrupadas Pedidos coordinados Optimización de variables Sistema de aseguramiento de calidad fortalecido Análisis de panorama del mercado Previsión de demanda estratégica Intercambio de información de precios Evaluación de calidad Compromisos anticipados de mercado Volumen garantizado Incentivos de promoción Canalización de subsidio EML e inclusión de lineamientos Premio OPCIONES DE INTERVENCIÓN CONFORMACIÓN DE MERCADO CAUSAS SUBYACENTES i i i i i i i i i Altos Costos de Transacción Sistema de registro simplificado o armonizado Información de mercado limitada Desequilibrios de riesgo entre Oferta y Demanda Asociación para el desarrollo de productos MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 33 3. EVALUAR nes de mercado que son más apropiadas. Por ejemplo, los compradores institucionales (donantes o gobiernos) versus los consumidores que desembolsan directamente afecta a quien toma las decisiones de compra, a los interesados que influencian estas opciones, y la transparencia de precios que pueda existir; si un producto es prescrito o de venta libre afecta a la naturaleza de la supervisión reglamentaria re- querida; y si un producto es nuevo o de larga duración afecta a la base de la oferta y la demanda en la actualidad, así como sus trayectorias esperadas. Algunas intervenciones utilizan sólo una palanca mientras que otras utilizan una combinación. La adquisición conjunta y previsión estratégica de la demanda, por ejemplo, suelen ir de la mano tanto para reducir los costos de transacción como aumentar la información de mercado. Algunas intervenciones podrían considerarse como similares con pequeñas diferen- cias operacionales en lugar de límites claramente definidos. Por ejemplo, tanto la adquisición conjunta como los pedidos coordinados consolidan la demanda, pero los detalles de implementación - qué términos de compra son negociados en forma conjunta, qué transacciones se realizan de forma conjunta, qué presupuestos son combinados o qué productos son agrupados - pueden producir muchas variaciones. Para capturar los conocimientos actuales en torno a estas consideraciones, presentamos la descripción de los tipos comunes de intervenciones que se incluyen en cada una de estas categorías y la palanca que utilizan para abordar causas subyacentes. Estas descripciones intentan ilustrar la variedad de intervenciones disponibles en lugar de servir como una lista exhaustiva. La implementación de cualquiera de éstas requiere la personalización en el mercado de referencia (que se describe en el paso 4). Las tablas adjuntas muestran los aspectos clave a considerar en la evaluación de una inter- vención, la teoría del cambio, los beneficios, las desventajas y limitaciones de implementación, así como ejemplos que abarcan una amplia gama de sectores y productos sanitarios, tales como vacunas, las SRO y zinc, ACT y productos de planificación familiar. La comprensión de estas intervencio- nes pasadas puede ser útil en la generación de ideas para soluciones futuras. Reducción de los costos de transacción Las intervenciones que tienen como objetivo reducir los costos de transacción pueden abordar los obstáculos para operar en un mercado de productos sanitarios. Un obstáculo podría ser la complejidad en la colocación o respuesta a los pedidos y las intervenciones que agilizan la demanda pueden solucionar esto, como la consolidación de pedidos entre compradores u opciones de productos. Otro obstáculo puede ser los procesos reguladores engorrosos, ambiguos y tardíos que pueden desalentar a los fabricantes de intentar el proceso de registro. Por lo tanto, las intervenciones regulatorias que aceleren o aclaren el registro o el proceso de aseguramiento de calidad pueden disminuir los obstáculos que los nuevos actores de la oferta enfrentan cuando se incorporan al mercado y que los actores existentes enfrentan a la hora de invertir en una producción de mayor calidad. La demanda también puede racionalizarse en un menor número de variantes de producto, lo que aumenta las economías de escala de producción y la previsibilidad de la demanda. Sin embargo, la consolidación de la demanda disminuye la elección del producto, por lo que los beneficios de la acción conjunta deben ser sopesados contra la indepen- dencia del comprador. Las siguientes intervenciones ilustran con más detalle los diferentes enfoques para reducir los costos de transacción: Adquisiciones agrupadas: Pedidos de múltiples compradores, posiblemente de una gama de productos, consolidados por un tercero que actúa como agente de adquisición. Los pedidos se podrían agrupar entre los donantes mundiales o entre países dentro de una región o de un nivel de ingresos similar. Con la ampliación del tamaño de los pedidos y facilitando la demanda, la adquisición agrupada reduce los costos de transacción para los actores de la oferta. Esto suele ir acompañado de una mayor visibilidad de la demanda, lo que aumenta la información del mercado. Por ejemplo, UNICEF negocia precios y términos de las vacunas, crea previsiones de demanda agregada, y hace pedidos de compra a los prov- eedores en nombre de más de 80 países de bajos ingresos para una serie de vacunas (utilizando así, tanto la adquisición agrupada como la previsión de la demanda). Esta agrupa- ción de adquisiciones se ha traducido en precios más bajos de vacunas, mejor visibilidad de la demanda y oferta más sostenible. Sin embargo, el proceso de adquisición agrupada 34 Intervención Teoría del cambio (Cómo funciona) Benefi cios Desventajas Limitaciones de implementación Ejemplos Adquisiciones agrupadas Conglomera la demanda que de otra manera está fragmentada entre múltiples compradores Reduce los costos de transacción al agrupar los pedidos en grandes cantidades, facilitando la demanda Aumenta potencial- mente la información del mercado con una mayor visibilidad de la demanda Precios más bajos y menos variables Mayor precisión de los pronósticos de demanda más predecible, que permite a los proveedores tener mejor capacidad para planifi car Economías de escala fortalecidas mediante pedidos más grandes Difi culta la fi jación de pre- cios diferenciados Crea poder de monopsonio, posiblemente reduciendo la propiedad individual del país Riesgo de retrasos por coor- dinación compleja Los precios más bajos pueden causar que los proveedores se retiren Reduce la competencia debido a la preferencia del comprador por menor cantidad de contratos Coordinación com- pleja de fondos para la compra, términos y procesos legales entre múltiples compra- dores y/o productos Contratos con prov- eedores más largos con fl exibilidad Reserva de Vacu- nas de UNICEF Fondo Ro- tatorio de la Organización Panamericana de la Salud Pedidos coordinados Múltiples compradores compran individualmente en función de precios y términos negociados en grupo Reduce los costos de transacción mediante la racionalización de las negociaciones Aumenta potencial- mente la información del mercado con una mayor visibilidad de la demanda Precios más bajos y menos variables Mayor precisión de los pronósticos de demanda más predecible, que permite a los proveedores tener mejor capacidad para planifi car Economías de escala fortalecidas mediante pedidos más grandes Difi culta la fi jación de precios diferenciados Crea poder de monop- sonio, posiblemente reduciendo la propiedad individual del país Riesgo de retrasos por coordinación compleja Los precios más bajos pueden causar que los proveedores se retiren Coordinación com- pleja de fondos para la compra, términos y procesos legales entre múltiples compra- dores y/o productos Contratos con prov- eedores más largos con fl exibilidad AccessRH de FPNU para pro- ductos de salud reproductiva Adquisición voluntaria man- comunada del Fondo Mundial en los mercados de ARV Optimización de variables Dirige la demanda hacia un conjunto de productos específi cos y optimizados Reduce los costos de transacción mediante la racionalización de la demanda a un grupo racionalizado de vari- antes de producto Precios más bajos y menos variables Mayor precisión de los pronósticos de demanda más predecible, que permite a los proveedores tener mejor capacidad para planifi car Economías de escala fortalecidas mediante pedidos más grandes Reducción de la elección de productos por países y programas Riesgo de innovación de producto reducida Análisis detallado de variantes de producto, incluido el desglose de costos basados en el volumen Terceros fi ables para establecer directrices claras y supervisar el cumplimiento Normalización de mosquiteros tratados con in- secticida de larga duración Formulario de ARV Pediátrico Sistema de registro simplifi cado o armonizado Reduce la carga admin- istrativa de registro de nuevos productos Reduce los costos de transacción para los nuevos proveedores que ingresan en mercados de bajos ingresos Acceso más rápido a nuevos pro- ductos dentro del país Los nuevos productos y/o prov- eedores aumentan la competencia, mejoran la estabilidad de la oferta y posiblemente bajan los precios Aumento de incentivos para invertir en el desarrollo de productos para los mercados de bajos ingresos Reducción del control y la independencia en cada país sobre los procesos de registro Asistencia técnica y apoyo a la coordi- nación Apoyo y participación del gobierno Comprensión de los procesos de regulación Fondo Fiduciario de Múltiples Donantes para la Armonización Normativa de Medicamentos en el mundo Sistema de control de calidad reforzada Reduce la carga admin- istrativa de demostrar la calidad del producto Reduce los costos de transacción para los proveedores que propor- cionan productos de alta calidad Calidad superior general del pro- ducto en el mercado Mayores incentivos para los prov- eedores de alta calidad para operar en los mercados de bajos ingresos o de los proveedores existentes para invertir en procesos de producción de alta calidad Costos a corto plazo potencialmente mayores para responder a nuevo sistema Puede basarse en mecanis- mos globales con plazos y efi ciencia inciertos Asistencia técnica Apoyo y participación del gobierno Comprensión de los procesos de regulación Sistema de precalifi cación de la OMS Cuadro 1: Opciones de intervención para reducir los costos de transacción MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 35 3. EVALUAR de UNICEF ha enfrentado a retos. Este proceso de evaluación e iteración de adquisición agrupada se describe en el Enfoque sobre la Medición de Resultados (página 47). Pedidos coordinados: Precios y condiciones de venta negociados por un tercero en nombre de varios compradores que compran por separado. Similar a la adquisición agrupada, los pedidos coor- dinados pueden aumentar los incentivos para que los actores de la oferta mediante la reducción de los costos de transacción a través de negociaciones racionalizadas. Incluso si la adquis- ición se hace por separado, los pedidos coordinados pueden generar pedidos escalonados en el tiempo (evitando una in- undación repentina de pedidos) para permitir a los fabricantes responder de manera eficiente y acortar los plazos de entrega. En el sector de la salud reproductiva, el sistema AccessRH del Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas (FPNU) es un ejemplo de pedidos coordinados. Originalmente desarrollado por la RHSC, AccessRH ofrece un catálogo de productos para los gobiernos nacionales, organizaciones no gubernamentales (ONG), y otros que compran para el sector público. Los precios se negociados por adelantado por el FPNU, y los proveedores deben someterse a proceso de aseguramiento de la calidad del FPNU, permitiendo a los clientes de AccessRH acceder a precios por volumen para productos de alta calidad.17 Optimización de variables: Diseño de directrices u otras medidas para orientar la demanda hacia un conjunto específico y optimizado de productos. Este enfoque conglomera la demanda que de otra manera está fragmentada en pedidos pequeños de múltiples productos, lo que puede desalentar a nuevos proveedores a participar y obstaculiza a los proveedores existentes de alcanzar economías de escala. Por el lado de las compras, esto podría conducir a ahorros sustanciales de cos- tos, según lo sugerido por los análisis sobre la racionalización de las especificaciones de mosquiteros LLIN y abastecimiento de productos en base a la rentabilidad en el mercado.18 Para los fabricantes, la optimización de variables puede permitir mayores economías de escala, aumentando los incentivos de los proveedores. Se debe realizar el análisis de costo-beneficio y comportamiento del consumidor tanto para identificar los productos que ofrecen mayor relación calidad-precio como para garantizar una gama de productos suficientemente variada para satisfacer la demanda. Sistema de registro simplificado o armonizado: Simpli- ficación del proceso de registro del producto en un país y/o alineación de los procesos de registro entre múltiples países. La reducción de las barreras para permitir la entrada de nue- vos proveedores reduce los costos de transacción, haciendo que los mercados de bajos ingresos sean más atractivos para los proveedores y logrando productos más eficaces, asequibles, o superiores para llegar más rápidamente a más usuarios finales. Por otra parte, crea incentivos para los fabricantes para invertir en el desarrollo de productos para los mercados de bajos ingresos. Por ejemplo, como parte de la introducción en el mercado de los productos de SRO y zinc, los procesos de registro en el país se racionalizaron en varios países, lo que aceleró el registro de productos de nuevos fabricantes.19 Sistema de aseguramiento de calidad (QA) fortalecido: Me- joras en el sistema mundial o nacional para garantizar la calidad del producto. Al reducir la carga administrativa, un sistema de control de calidad más eficiente puede reducir los costos nacionales de producción de productos de alta calidad de los proveedores y complementar la labor de las autoridades de reglamentación. Las actividades específicas incluyen la simplificación de los requisitos de documentación de calidad, el establecimiento de un sistema de muestreo para comprobar regularmente la calidad del producto con claros mecanismos de retroalimen- tación, o normalización de las directrices para la adquisición. Los ejemplos incluyen el apoyo de UNITAID y la Fundación Gates al sistema de PQ de la OMS. 17 AccessRH website: www.myaccessrh.org 18 Bahl, Kanika, and Shaw, Pooja. “Expanding Access to LLINs: A Global Market Dynamics Approach.” Washington, DC: Results for Development (R4D). [r4d.org/sites/ resultsfordevelopment.org/fi les/resources/R4D_LLIN%20report_24Apr_Final.pdf]. 19 UN Commission on Life-Saving Commodities for Women and Children: Implementation Plan.” Every Woman Every Child, 2012. Web. [www.rhsupplies.org/fi leadmin/ user_upload/CoLSC/Documents/UN_Commission_Implementation_plan_Sept_2012.pdf]. 36 Aumento de Información del Mercado Las intervenciones basadas en la información recogen, analizan, y muestran información de mer- cado para reducir la incertidumbre, aumentar la transparen- cia (es decir, reducir la asimetría de la información), alinear los puntos de vista, y contribuir a la adopción de decisiones. La producción de información sólida y de alta calidad puede reducir los costos de transacción y ayudar a coordinar a los múltiples actores del mercado. Sin embargo, el proceso puede ser costoso por lo que es importante demostrar un valor claro y la sostenibilidad de una potencial intervención basada en la información. Análisis del panorama del mercado: Revisión de la estructura del mercado y difusión de los hallazgos para resaltar las fortale- zas y desafíos que enfrenta el consumo del producto. El análisis puede incluir características de productos, produc- tos de la competencia, el tamaño del mercado y la distribu- ción de poder entre los actores de la oferta y demanda. La evaluación del mercado también debe considerar la probable evolución del mercado y del producto en el tiempo. Para analizar los supuestos, este análisis debe basarse en la infor- mación de una serie de actores del mercado (compradores, proveedores y reguladores) y expertos del sector. Implementar este esfuerzo de manera sostenible puede ser complejo y costoso, pero los informes de Panorama del Mercado de UNITAID, la RHSC RHInterchange, informes de Mercados In- fluyentes de UNICEF y ACTwatch20 proporcionan información importante del mercado de manera continua. Previsión de la demanda estratégica: Agregación de datos y las aportaciones de los principales actores del mercado para cuantificar y diseminar un pronóstico de demanda. Esto propor- ciona información de mercado para todos los actores y puede crear incentivos para los proveedores que tienen menos visibilidad de la demanda. Mediante la alineación de la comprensión de los proveedores acerca de la demanda futura con las mejores estimaciones de los compradores, los proveedores pueden tomar decisiones más informadas en torno a la compra de materias primas, planificación de la producción, inversión en la capacidad futura y promoción de sus productos. En el mercado de ACT (Enfoque de la página 27), la previsión mundial confiable ayudó a reducir la gravedad de las oscilaciones entre los exce- dentes y la escasez de producto. Sin embargo, las previsiones globales sanitarias han sido afectadas por la imprecisión de variables, de modo que el análisis de las hipótesis y cálculos es importante. El informe del Centro para el Desarrollo Global (CGD) Un ne- gocio arriesgado esboza la necesidad de mejorar el pronóstico de la demanda con respecto a la salud mundial y proporciona un conjunto concreto de recomendaciones para hacerlo, in- cluido el establecimiento de un infomediario la salud mundial para la recogida y difusión de información.21 Intercambio de información de precios: Foro para los compradores y proveedores para publicar los precios de venta para sus transacciones, que ayuda a reducir las variaciones de precios y evitar la corrupción. Típicamente realizado en línea e idealmente representando a la mayoría de las ventas, el intercambio de información de mercado sobre los precios de compra puede destacar las variaciones entre los diferentes compradores (tanto donantes como gobiernos nacionales), proveedores y volúmenes de venta (si los volúmenes son capturados). Se puede analizar este récord de ventas con el tiempo por las tendencias en la demanda, disponibilidad y base de suministro, entre otros factores. Dado que la transpar- encia de precios proporciona información a todos los actores, sin embargo, puede también ser un desincentivo para que los proveedores ofrezcan precios diferenciados con precios más bajos para los mercados de bajos ingresos. Los intercambios de información de precios incluyen la herramienta Global Fund Price y Quality Reporting (PQR), el RHSC RHInterchange 20 UNITAID landscape reports: www.unitaid.eu/en/resources/publications/technical-reports; RHInterchange website: www.myaccessrh.org/rhi-home; ACTwatch website: www.actwatch.info; UNICEF Infl uencing Markets Reports website: www.unicef.org/supply/index_54214.html. 21 Sekhri, Levine, Pickett, et. al. A Risky Business: Saving Money and Improving Global Health Through Better Demand Forecasts. Center for Global Development Global Health Forecasting Working Group. 2007. [www.cgdev.org/publication/risky-business-saving-money-and-improving-global-health-through-better-demand-fore- cast-0] MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 37 3. EVALUAR Intervención Teoría del cambio (Cómo funciona) Benefi cios Desventajas Limitaciones de implementación Ejemplos Análisis del panorama del mercado La realización y difusión de la revisión de la estructura del mer- cado que puede incluir caracter- ísticas de productos, productos de la competencia, tamaño del mercado y la distribución de poder entre los actores de la oferta y demanda Proporciona información sobre el mercado para todos los actores Puede compensar el riesgo de proveedor al ofrecer más visibili- dad en el mercado Incertidumbre reducida para todos los actores del mercado, fomentando la participación más activa del mercado Puede reducir los costos de transacción Puede facilitar la coordi- nación entre actores con incentivos alineados Potencial para atraer nuevos proveedores Puede ser complejo y caro implementar la sostenibilidad Participación de la may- oría de los compradores y vendedores Compromiso por parte de terceros para mantener los sistemas de información y supervisar la calidad de la información Informe del Pan- orama de Mercado de UNITAID RHSC RHInter- change Informe sobre mer- cados infl uyentes de la UNICEF Previsión de demanda estratégica Agregación de datos y las aportaciones de los principales actores del mercado para cuan- tifi car y diseminar un pronóstico de demanda Proporciona información de mercado para todos los actores Puede crear incentivos para los proveedores que tienen menos visibilidad de la demanda Una mayor transparen- cia de la demanda, que permite a los proveedores acortar los plazos de en- trega y ofrecer disponibili- dad más estable Aumento de la previsibili- dad de la demanda Percepciones alineadas so- bre el tamaño de mercado La previsión puede no predecir con precisión la demanda real Información proporcio- nada por muchos países y grandes fi nanciadores Equipo analítico con habilidades técnicas para crear el pronóstico Compromiso por parte de terceros para mantener los sistemas de información y supervisar la calidad de previsión Consorcio de Pre- visión de demanda de ACT Previsión de ARV de CHAI Previsiones de de- manda de vacunas bianuales de la Sec- retaría de la GAVI Intercambio de información de precios Foro para los compradores y proveedores para publicar los precios de venta para sus transacciones, representando idealmente la mayoría de ventas Proporciona información de mercado para todos los actores Menos variación de los precios, permitiendo que los pequeños compra- dores obtengan mejores precios y reducción de la corrupción Los riesgos de la adquis- ición no transparente se hacen más visibles Los descuentos por volu- men y otros descuentos son más visibles a los compra- dores potenciales Posible desin- centivo para que los proveedores ofrezcan precios diferenciados con precios más bajos para los mercados de bajos ingresos Recopilación de infor- mación y participación dela mayoría de compra- dores y proveedores Compromiso por parte de terceros para mantener los sistemas de información y supervisar la calidad de la información Soporte político para hacer públicos los precios RHSC RH Inter- change Información sobre precios de vacunas y presentación de informes de la División de Suminis- tros de UNICEF Base de datos de Vacunas, Productos, Precios, y Adquisi- ciones de la OMS Aseguramien- to de calidad Evaluación objetiva y pública- mente disponible de la calidad del producto Proporciona información de mercado a los proveedores para ayudar a maximizar la relación calidad-precio en sus compras Los proveedores pueden seleccionar el producto más adecuado para sus necesi- dades y presupuesto La transparencia puede crear una presión competi- tiva positiva para aumentar la calidad del producto Puede ser costoso llevar a cabo prue- bas de calidad de manera frecuente Capacidad técnica para llevar a cabo pruebas de calidad Compromiso por parte de terceros para mantener los sistemas de información y supervisar la calidad de la información Soporte político para hacer públicos los precios Informes de Prueba de producto Malaria RDT22 Cuadro 2: Opciones de intervenciones para aumentar la información sobre el mercado 22 Malaria RDT Product Testing Report: Round 1. World Health Organization, Foundation for Innovative New Diagnostics. 2008. [www.fi nddiagnostics.org/export/sites/ default/resource-centre/reports_brochures/docs/Full-report-malaria-RDTs.pdf]; Malaria RDT Product Testing Report: Round 4. World Health Organization, Founda- tion for Innovative New Diagnostics. 2012. [www.fi nddiagnostics.org/export/sites/default/resource-centre/reports_brochures/docs/RDTMalariaRd4_Web3.pdf]. 38 y la práctica de UNICEF de publicar información en línea sobre los precios de materias primas y vacunas.23 Evaluación de la calidad: Las evaluaciones estandarizadas y a disposición del público sobre la calidad del producto pueden ayudar a los compradores a evaluar a los fabricantes y las variac- iones de producto. Un tercero respetable puede proporcionar evaluaciones estandarizadas en diferentes dimensiones entre múltiples productos. Esta información puede ayudar a los donantes y los gobiernos nacionales en la toma de decisiones de compra que maximicen la relación calidad-precio al con- jugar las necesidades y presupuestos correspondientes. Por ejemplo, los Informes de prueba de producto de la prueba de diagnóstico rápido de la malaria (RDT) (un programa de evaluación financiado por la OMS y la Fundación para Nuevos Diagnósticos Innovadores a través de una subvención de UNI- TAID) dan una puntuación a los RDT contra la malaria a partir de una variedad de fabricantes y dar a conocer los resultados. En 4 años de realización y difusión de estas evaluaciones de calidad, las pruebas de laboratorio realizadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos mostraron que la proporción de las RDT que detectaron consistentemente altas densidades de malaria por plasmodium falciparum aumentó de 73 por ciento en 2008 a 93 por ciento en 2012. Balance de los riesgos de proveedores y compradores Las intervenciones de riesgo compartido redistribuyen los riesgos entre proveedores y compradores. Por ejemplo, cuando los compradores se comprometen a can- tidades mínimas anticipadas de compra y precios, los prov- eedores existentes pueden invertir con mayor confianza en la producción, y se anima a nuevos proveedores a entrar en el mercado. A cambio, los compradores reciben la seguridad de que habrá suficiente oferta para satisfacer la demanda. Otro aspecto de balancear los riesgos puede implicar que los donantes o los gobiernos nacionales inviertan en esfuerzos limitados en el tiempo para generar demanda de una nueva clase de productos, como los esfuerzos de promoción de proveedores patrocinadores, que canalizan un subsidio o facilitan el proceso para que un producto sea incluido en la lista de medicamentos esenciales nacionales (EML). En este caso, los proveedores aun así toman el riesgo de promover su marca o variante de producto específico, pero el riesgo en torno al éxito de toda la categoría de productos se comparte más con los donantes o los gobiernos nacionales. Para crear acuerdos que maximicen los beneficios sanitarios y eviten consecuencias no deseadas (como desalentar a otros proveedores o establecer un precio futuro demasiado alto), es fundamental comprender las trayectorias de la demanda, los retos de escalada y la estructura de costos de suminis- tro. Ejemplos destacados de las intervenciones de riesgo compartido se describen a continuación, pero las variaciones adicionales incluyen la fijación de precios basada en el volu- men, los gastos, los reembolsos, y los incentivos basados en el desempeño. Compromisos anticipados de mercado (AMC): Acuerdo explícito por los compradores para garantizar un mercado para nuevos productos que cumplan un perfil de producto de destino (TPP) a un precio acordado. Un AMC alienta ya sea la I+D de un producto en desarrollo clínico o un suministro más predecible de un nuevo producto mediante la alineación de las acciones de los desarrolladores y proveedores potenciales con los intereses de los donantes o de otros compradores. Un AMC dirige los fondos de la oferta hacia el desarrollo o la produc- ción de mercancías que cumplan con los requisitos para los mercados de bajos ingresos y los fondos de la demanda hacia la creación de conciencia e interés en el próximo producto. Un componente crítico de un diseño AMC es llevar a cabo los análisis necesarios para determinar un precio adecuado que motive a los proveedores sin imponer riesgos indebidos a los donantes u otros compradores. En 2007, varios donantes com- prometieron $ 1.5 mil millones para lanzar un AMC para la vacuna contra el neumococo (ver Enfoque en la página 43).24 Garantía de volumen: Acuerdo explícito por los compradores para comprar una cantidad mínima de un producto existente, que por lo general coincide con un contrato de suministro a largo plazo que fija el precio por varios años. Al compensar cierto riesgo del proveedor con un contrato de compra, los 23 PQR: www.theglobalfund.org/en/procurement/pqr; RHInterchange website: www.myaccessrh.org/rhi-home; UNICEF vaccine price data: www.unicef.org/supply/in- dex_57476.html. 24 GAVI Alliance timeline: http://www.gavialliance.org/funding/pneumococcal-amc/timeline/ MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 39 3. EVALUAR compradores pueden negociar precios más bajos y mejores tér- minos, e invertir con más confianza para estimular la demanda. Debido a que este enfoque requiere que los compradores “escojan ganadores” mediante la firma de contratos con prov- eedores específicos, los compradores deben tener cuidado de perjudicar los incentivos para que otros proveedores entren en el mercado. Los términos de una garantía de volumen deben adaptarse a las necesidades del mercado específico, desde la duración del acuerdo hasta el número de proveedores dedica- dos a la proporción del volumen de mercado garantizado. Las recientes garantías de volumen de los implantes anticoncep- tivos redujeron los precios a la mitad para los países de bajos ingresos y ayudaron a incrementar el consumo.25 Incentivos de promoción: Financiación por debajo del mercado, las actividades de marketing subvencionadas u otras motiva- ciones para aumentar los esfuerzos de promoción de productos entre los distribuidores y minoristas. Al absorber algunos de los costos de promoción de productos o de inventario, o comple- tando estas actividades con las campañas de generación de demanda (y sin marca), esta intervención reduce el riesgo individual que los proveedores enfrentan en la comercialización de sus productos y desarrolla la demanda a largo plazo para la categoría del producto. A menudo concebida como una actividad limitada en el tiempo para un mercado incipiente o muy poco usado, los incentivos de promoción están diseñados para ayudar al canal de suministro a “empujar” el producto en el mercado y aumentar el consumo del consumidor. Por ejemplo, el crédito subsidiado a los mayoristas durante un período limitado alienta el almacenamiento y promoción de productos, un aspecto del programa POUZN que la USAID realizó a través de Abt Associates para promover el consumo de SRO y zinc (ver Enfoque en la página 38). El mayor desafío es que si el producto no se encuentra bien posicionado y/o si el lanzamiento no se ejecuta bien, cualquier aumento en aceptación será de corta duración, y el uso caerá una vez que termine la intervención. Canalización de subsidio: Reducción en el precio del producto para los consumidores mediante la inyección de un subsidio al precio en el canal de distribución. Esto está diseñado para aumentar la asequibilidad y crear conciencia y aceptación a largo plazo de un producto. La canalización de un subsidio se puede combinar con una campaña de promoción para ayudar a desplazar un producto más establecido pero menos efectivo. El subsidio actúa como un incentivo directo a los proveedores para abastecerse y promover el producto y es más relevante en los mercados con una importante búsqueda de atención a través del sector privado. Sin embargo, existe la posibilidad de que en lugar de bajar los precios de consumo, los subsidios de alto nivel a los fabricantes podrían por el contrario conducir a mayores márgenes o el uso excesivo. El AMFm con los anti- maláricos es un ejemplo de canalización de subsidio. EML e inclusión de lineamientos: Adición de un producto a la lista EML y la OMS o directrices nacionales de tratamiento para aumentar la demanda del sector público. Estos respaldos importantes son fundamentales para la incorporación de un producto en la prestación de servicios de rutina en instalacio- nes públicas, lo que conduce a un aumento de la demanda del producto. Además, las capacitaciones, los incentivos de organización, y otras medidas de apoyo para los proveedores sanitarios se basan en las directrices EML y de tratamiento y, por tanto refuerzan el uso del producto. Aunque la planificación de la lista EML y la inclusión de directrices debería ser una parte de la planificación frecuente de introducción de productos, el esfuerzo simultáneo en varios países para añadir una formulación mejorada o producto optimizado pueden rápida y abruptamente aumentar la de- manda, reduciendo los riesgos de proveedores y fomentando su participación. Premio: Colaboración abierta distribuida competitiva de solucio- nes innovadoras a los problemas de salud mundial que conecta nuevas ideas con apoyo técnico y capital. Mediante la conexión de ideas prometedoras con herramientas que apoyen su avance, estas intervenciones “ventajosas” son utilizadas por los donantes y fundaciones, corporaciones multinacionales y empresas de nueva creación para reducir el riesgo financiero y de ejecución de lanzar un nuevo producto al mercado. El proceso de simplificación puede también reducir los costos de transacción para que los innovadores entren a un nuevo sector. El Saving Lives at Birth Grand Challenge es un ejemplo de premiación en la salud mundial. Con el apoyo de los gobiernos de Canadá, Noruega y el Reino Unido y la USAID y la Fundación Gates, la iniciativa ha sembrado más de $ 30 millones en fondos para casi 60 innovadores desde su lanza- miento en 2011. 25 Se proporciona más información sobre los volúmenes garantizados para los implantes en el informe “Conformación de Mercado para la planifi cación Familiar” citado anteriormente. 40 Intervención Teoría del cambio (Cómo funciona) Benefi cios Desventajas Limitaciones de implementación Ejemplos Compromiso Anticipado de Mercado Acuerdo por los compra- dores para garantizar un mercado para nuevos productos que responden a un TPP a un precio acordado Compensa cierto riesgo de suministro, especial- mente para productos con demanda incierta Acelera el desarrollo de un producto mejor adaptado o superior Aumenta la producción para los mercados de bajos ingresos, aumenta la dis- ponibilidad Potencial para atraer nuevos proveedores Crea incentivos para compra- dores para estimular y hacer crecer la demanda La demanda prevista puede no materializarse El bloqueo de los precios puede provocar un precio demasiado alto o demasiado bajo a pagar Preocupación en torno a sentar un precedente para nuevos productos para la salud mundial Disposición de los donantes mundiales u otros compradores para asumir riesgos de demanda incierta Diseño sofi sticado de TPP, precio adecuado, la duración y estructura de los contratos Probablemente más adec- uado para los productos en desarrollo de la primera etapa con una inversión fuerte, por adelantado Vacuna anti- neumocócica Volumen garantizado Compromiso de compra de volúmenes mínimos para los productos existentes coincide con un TPP Compensa cierto riesgo de suministro, especial- mente para productos con demanda incierta Precios más bajos Demanda más estable y visible, lo que permite una mejor planifi cación de la producción y disponibilidad más estable Señal de viabilidad a largo plazo puede atraer nuevos proveedores Crea incentivos para que los compradores estimulen y hagan crecer la demanda La demanda prevista puede no materializarse El bloqueo de los precios puede provocar un precio demasiado alto o demasiado bajo a pagar Puede desalentar a nue- vos proveedores a entrar en el mercado Puede reducir los incenti- vos para la innovación en el diseño de productos Disposición de los donantes, comprador o coalición para propor- cionar fi nanciación que garantice los volúmenes de compra Actividades de ampliación de escala (posiblemente fi nanciadas por separado) para cumplir con los obje- tivos de demanda Implantes Jadelle e Im- planon Acuerdos a largo plazo de UNICEF para la vacuna contra el rotavirus Cuadro 3: Opciones de intervención para equilibrar los riesgos del proveedor y el comprador Asociación para el desarrollo de productos (PDP): Apoyo para el desarrollo de un nuevo producto o solución, proporcionando apoyo fi nanciero y riesgo compartido para organizaciones de I+D con conocimientos técnicos esenciales. El modelo PDP tradicional es una asociación entre uno o más financiadores del sector pú- blico y uno o más socios del sector privado que proporciona la experiencia técnica para la I+D. Como un incentivo de impulso a la I+D, las PDP ofrecen dos ventajas: (i) la reducción del ries- go de I+D mediante la difusión de una cartera de productos y entre los socios y (ii) subsidios o distribución de costos que reducen el costo de I+D a cargo de una sola organización. Las PDP tienden a centrarse en un área terapéutica particular, aunque hay excepciones. El modelo PDP ha demostrado ser eficaz en el desarrollo de una serie de nuevos medicamentos y diagnósticos para la salud mundial, tales como una nueva vacuna contra la meningitis A y una terapia combinada para la fase tardía de la enfermedad del sueño.26 26 El Proyecto de la Vacuna contra la Meningitis es una asociación PDP que facilitó el desarrollo de MenAfriVac, la vacuna contra la meningitis A; la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades olvidadas (www.dndi. org) es una asociación PDP que facilitó el desarrollo de la terapia combinada nifurtimox-efl ornitina para la tripanosomiasis Africana del hombre o enfermedad del sueño. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 41 3. EVALUAR Intervención Teoría del cambio (Cómo funciona) Benefi cios Desventajas Limitaciones de implementación Ejemplos Incentivos de promoción El lanzamiento con plazo limitado aumenta el conocimiento del producto entre los distribuidores, minoristas y consumidores Compensa los riesgos de los proveedores para abastecerse y promover el producto Una mayor concienciación de los usuarios de los benefi cios del producto Aumento de la disponibilidad en los puntos de entrega de servicios Los distribuidores pueden abastecerse y promover el producto sólo hasta que fi nalice la intervención, por lo que los benefi cios para la salud no serían sostenibles Comprensión profunda de posicionamiento del producto con los con- sumidores y los agentes de canalización Comprensión de las moti- vaciones y las actividades de suministro de los actores de la cadena Programa SRO/Zinc POUZN Canalización de Subsidio La reducción de precios para los consumidores mediante la inyección de un subsidio a los precios en el canal, potencial- mente emparejado con una campaña de pro- moción Compensa los riesgos de los proveedores para abastecerse y promover el producto Aumento de la disponibilidad en los puntos de entrega de servicios Una mayor concienciación de los benefi cios del producto La incorporación directa de otros benefi cios (por ejemplo, ganancias a nivel de población de transmis- ión reducida) en precios al consumidor fi nal El subsidio a la oferta de nivel superior puede no conducir a precios más bajos para el usuario fi nal Los precios más bajos pueden conducir al sobreuso Comprensión de los costos, las motivaciones y las actividades de los proveedores Comprensión del usuario fi nal AMFm EML e inclusión de directrices Asegura que un producto esté incluido en las direc- trices de la OMS y/o EML nacionales para incorpo- rarlos en la prestación de servicios de rutina Compensa los riesgos para los proveedores me- diante el aumento de la demanda de los servicios públicos Mayor conocimiento del pro- ducto entre los profesionales de la salud al infl uenciar las capacitaciones ofi ciales y ayudas de trabajo Posible aumento de conocimiento del producto y demanda por proveedores privados El proceso puede ser lento, con muchos recur- sos y no transparente Los defensores obtienen apoyo entre los respon- sables de tomar las decisiones Apoyo y participación del gobierno Comprensión de los procesos de formulación de políticas PMTCT y cambios en la formulaciones pediátricas de ARV Premio Asigna capital y asistencia técnica para apoyar la innovación de nuevos productos Compensa los riesgos asociados con el desar- rollo de nuevos productos Conecta a los donantes con las innovaciones mediante soluciones de colaboración abierta distribuida Conglomera los recursos y coordina esfuerzos Acelera el desarrollo de un producto mejor adaptado o superior Difi cultad en la determi- nación de una cantidad adecuada del premio para incentivar adecua- damente la innovación Probablemente más adec- uado para los productos en desarrollo de la primera etapa con una inversión fuerte, por adelantado Programa Saving Lives at Birth Grand Challenge Grand Challenges Ex- plorations de la Fundación Gates PDP Comparte los riesgos y costos relacionados con la I+D, incentivando a que las empresas privadas participen en el campo de la salud mundial Compensa los riesgos asociados con el desar- rollo de nuevos productos Conglomera los recursos y coordina esfuerzos El reparto de costos y riesgos entre los socios constituye un incentivo para la inversión del sector privado en I+D de la salud mundial Los fi nanciadores de I+D tienen una cantidad desproporcionada de riesgo (es decir, los fi nan- ciadores pagan por los insumos sin garantía que un producto tenga éxito) Establecimiento de una nueva entidad jurídica con fi nanciadores y socios públicos y privados dis- puestos a asumir riesgos Probablemente más adec- uado para los productos en desarrollo de la primera etapa con una inversión fuerte, por adelantado Proyecto de Vacunas contra la Meningitis Iniciativa Medicamen- tos para Enfermedades Olvidadas continuación de la página anterior 42 ANTECEDENTES A pesar de las reducciones en la mortalidad general, la enfermedad diarreica sigue siendo la segunda causa de muerte a nivel mundial entre los niños menores de 5 años en el período post-neonatal. El tratamiento recomen- dado por la OMS para la diarrea es una combinación de sales de rehidratación oral (SRO) y zinc, dos productos que son efi caces y asequibles. En conjunto, las SRO y el zinc constituyen un tratamiento rentable capaz de prevenir más del 90 por ciento de muertes de menores de 5.27 Sin embargo, sólo una fracción de los niños que necesitan este tratamiento lo están recibiendo. En el caso de las SRO, un producto socialmente comercializado durante décadas, la disponibilidad no se ha traduci- do necesariamente en la utilización. Las percepciones de efi cacia limitada y la desinformación han llevado al uso de productos subóptimos como los antibióticos y antimotilíticos y la administración parcial o incorrecta del producto ha reducido aún más la efi cacia del tratamiento. Algunos mercados, como Bangladesh, han tenido éxito en el logro de altas tasas de cobertura y utilización, pero otras naciones en desarrollo siguen luchando. El sector privado juega un papel excepcionalmente importante en la entrega de las SRO y el zinc. Por lo general, para el tratamiento de la diarrea, entre 50 por ciento y 80 por ciento de los consumidores usarán canales priva- dos para obtener tratamiento. En este caso, las intervenciones dirigidas a los esfuerzos para la conformación de mercados locales mediante la estimulación de la demanda de las SRO y el zinc han sido alentadoras. El proyecto de Mercadeo Social para el Control de Enfermedades Diarreicas: Proyecto para la Desinfección del Agua y Tratamiento con zinc en el Punto de Uso (POUZN) fue un proyecto de 5 años fi nanciado por USAID que fue diseñado para am- pliar el acceso y uso de productos de desinfección de agua y de zinc en el punto de uso (POU) para la prevención y tratamiento de la diarrea. El objetivo del programa POUZN era ampliar el uso de los productos de desinfección del agua y zinc para la prevención y tratamiento de la diarrea a través de los canales del sector privado. Population Ser- vices International (PSI) y Abt Associates implementaron el proyecto con el suministro de tratamiento doméstico de agua y SRO combinadas con zinc en los siguientes nueve países: Angola, Benín, República Democrática del Congo (RDC), Haití, Kenya, Madagascar, Malawi, Nepal y Ruanda. A través del proyecto POUZN, USAID también hizo tratos con Academia para el Desarrollo Educativo (AED, ahora parte de FHI360) para introducir las SRO combinadas con zinc en la India, Tanzania e Indonesia. EVALUACIÓN DE OPCIONES DE CONFORMACIÓN DE MERCADO Las inefi ciencias del mercado de las SRO y el zinc se han descrito como un ejemplo de un tratamiento para salvar la vida atrapado dentro de una “trampa de consumo”, en el que una combinación de las inefi ciencias de la demanda y la oferta generan un impedimento en el crecimiento del mercado. Los factores en el lado de la demanda tales como poco conocimiento, uso inadecuado y falta de efi cacia percibida se combinan con los factores de la oferta, como la es- casa disponibilidad, incentivo inadecuado de distribución y precios más altos para crear un círculo vicioso de desafíos. Teniendo en cuenta la naturaleza multidimensional de la “trampa de consumo” que el mercado de las SRO y el zinc enfrenta, POUZN consideró una serie de intervenciones para ayudar a poner en marcha el mercado. La lista de ejemplos de las defi ciencias del mercado de SRO y zinc y sus causas subyacentes incluye: 27 Every Woman Every Child website: www.everywomaneverychild.org. Planificación de posibilidades de conformación de mercado para las SRO y zinc ENFOQUE sobre Análisis de Opciones de conformación de mercado MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 43 • Disponibilidad: márgenes bajos de los canales, lo que llevó a un incentivo pobre del fabricante y el canal y de los esfuerzos de promoción (desequilibrios de riesgo). • Conocimiento: baja efi cacia percibida de la SRO y el zinc para los usuarios fi nales; incentivo insufi ciente para que los proveedores inviertan individualmente en la generación de demanda (información limitada) El proyecto POUZN aplicó recientemente el mercadeo social y los enfoques comerciales para aumentar el acceso a la prevención de la diarrea (soluciones de desinfección de agua de bajo costo) y productos de tratamiento (SRO y zinc) para los cuidadores de niños menores de 5 años. En los países sin capacidad de producción farmacéutica local, POUZN empleó un enfoque de mercadeo social, importando tanto SRO y productos de zinc de los proveedores en la India y Francia; re-envasando los productos en un kit de tratamiento contra la diarrea; y apoyando a la generación de demanda a través de canales de comunicación interpersonal y de masas. Sin embargo, en países con una base de la fabricación local robusta como la India, Indonesia, Nepal, Pakistán y Tanzania, POUZN empleó intervenciones de conformación de mercado para alentar a que las mismas empresas farmacéuticas locales fabriquen y comercialicen los suplementos de zinc. Para catalizar la participación del sector privado, el personal de POUZN llevó el caso de negocio a las empresas; proporcionó crédito mayorista; asociado con el sector público en el desarrollo de materiales de capacitación; proporcionó a las empresas subvenciones de costos compartidos de marketing para instruir a los minoristas, farmacéuticos y proveedores clínicos; y fi nanció campañas en los medios para generar demanda de consumidores y proveedores. De este modo, el proyecto fue diseñado para aprovechar una inyección de duración limitada de capital para proporcionar sufi ciente información a los clientes que en última instancia permitiría que el sector privado genere benefi cios por su cuenta. LECCIONES APRENDIDAS Al evaluar las posibles intervenciones, POUZN comprendió que los cuellos de botella de utilización, las preferen- cias del consumidor y la actividad del sector privado eran exclusivos de cada mercado. Un país con un mercado comercial vibrante probablemente requerirá un enfoque totalmente diferente a uno dominado por los pro- gramas del sector público, incluso cuando se trata del mismo producto. Reconociendo que la ampliación del uso de las SRO y el zinc requería una solución multifacética localizada, el proyecto POUZN de la India abordó el problema de manera integral, encontró formas de asociarse con el sector privado para conjuntamente patrocinar iniciativas del mercado del zinc a nivel nacional a través de las propias cadenas de suministro y fuerza de ventas de las empresas. Las empresas, a menudo en sociedad con USAID, invirtieron en información, materiales de promoción, capacitación, investigación de mercado y relaciones públi- cas. Al mismo tiempo, las ONG locales capacitadas por POUZN en Uttar Pradesh apoyaron estos esfuerzos en los mercados rurales al acelerar el consumo de las SRO y el zinc en zonas geográfi cas fuera del área de cobertura atendidas por las actividades de marketing de las empresas farmacéuticas. APORTES IMPORTANTES • El proyecto POUZN evaluó la dinámica de cada mercado y adaptó su solución en consecuencia. Se diseñó una combinación de actividades programáticas tradicionales e intervenciones para la conformación de mercados centradas en el sector privado para interrumpir simultáneamente el ciclo de la demanda y la oferta limitada. • Se abordaron las múltiples defi ciencias de mercado a través de una serie de iniciativas encaminadas a romper el bajo consumo de SRO y zinc. 3. EVALUAR 44 Aunque el paso de implementación de la Trayectoria de Conformación de Mercado es probablemente el más difícil, el proporcionar lineamientos específicos para esta fase es tam- bién difícil. Con mercados de productos, geografías, actores, procesos y objetivos diferentes, las características definitorias para la correcta ejecución sólo se pueden abordar de forma individual. Sin embargo, un examen de ejemplos históricos en conformación de mercado puede ayudar a garantizar que se hagan las preguntas esenciales y que se reconozcan los prin- cipios generales. Se incluye a continuación unas cuantas de las muchas preguntas importantes para la fase de implementación: ¿Quién debe estar involucrado y cómo? ¿Qué compensaciones se requerirán? ¿Cómo se reducirán al mínimo las consecuencias no de- seadas? ¿Cómo se garantizarán resultados continuos y sostenibles? La implementación puede ser guiada por principios generales comunes, descritos a continuación, sobre cómo empezar a abordar estas preguntas para un mercado específico. El Enfoque sobre el estudio de caso AMC y los otros ejemplos mencionados aquí demuestran cómo se han adaptado las intervenciones de conformación de mercado a condiciones específicas en el pasado. Colaborar desde el principio – Al operar a nivel de todo el mercado, las intervenciones exitosas requieren general- mente de la colaboración y coordinación activa de múltiples interesados y expertos. Esto subraya la importancia de un proceso consultivo y la formación de soporte amplio desde sus inicios. Los financieros, asociados en la ejecución, grupos de asesoramiento estratégico, proveedores, (incluidos los fab- ricantes, distribuidores y minoristas), los responsables por la formulación de políticas de los países y los grupos de defensa de los usuarios finales pueden ser todos participantes valiosos en el diseño y ejecución de las actividades de conformación de mercado. Estos puntos de vista variados pueden proporcionar infor- mación importante para personalizar la intervención de un mercado de un producto específico y construir el apoyo político. La coordinación de múltiples interesados ha sido esencial en la mayoría, o todas, las intervenciones analizadas aquí, pero su importancia es particularmente evidente al abordar el VIH y el SIDA. Tal como se planteó en la introducción, el Gobierno de los Estados Unidos, como el mayor financiero de las intervenciones de VIH y SIDA en el mundo, ha tomado el rol principal en la conformación del mercado mundial para los ARV y los diagnósticos. Al combinar los recursos financieros y técnicos del Departamento de los EE.UU, USAID, el departa- mento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), organismos externos tales como el Fondo Mundial, entre otros, los Estados Unidos han ayudado a facilitar reduc- ciones significativas en el costo anual de diagnóstico y trata- miento de pacientes garantizando a la vez que la calidad de los fármacos genéricos de ARV cumplan con las normas de la FDA. Al proporcionar fármacos genéricos de ARV que han sido tentativamente aprobados por la FDA, PEPFAR ha ahorrado cientos de millones de dólares a lo largo de la iniciativa. El proceso de participación de los interesados de la UNITAID es otro ejemplo ilustrativo sobre cómo funciona en la práctica un proceso colaborativo. El proceso empieza por analizar el mercado mediante in informe de panorama que trata sobre Observar Deficiencias mercado Diagnosticar Causas principales Evaluar Opciones conformación del mercado Implementar Intervención personalizada Medir Resultados PASO 4. Implementación de una intervención personalizada ¿Cómo adaptamos una intervención para un mercado específico? MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 45 4. IM PLEM ENTAR las deficiencias del mercado y sus causas subyacentes. Este informe es la base de un foro para que todos los interesa- dos principales emitan una opinión sobre los hallazgos del informe y ofrezcan ideas sobre intervenciones potenciales. En base a estas discusiones esclarecedoras la estrategia se desarrolla a medida que la UNITAID continua examinando la utilidad y viabilidad de las intervenciones identificadas. El proceso de la Guía General para el Suministro y las Adquisiciones de la Alianza GAVI es el tercer ejemplo de la colaboración en acción. Dirigido por el equipo de la Secretaría de Conformación de Mercado de GAVI, el proceso involucra al equipo de Innovaciones de Mercado de la Fundación Gates y la División de Suministros de UNICEF como titulares por igual de los resultados de la hoja de ruta y planes de acción. El proceso de desarrollo también incluye la consulta con la OMS y otros miembros de la Alianza GAVI que tienen experiencia sobre el producto, la enfermedad o el mercado conectado a un tema específico de la hoja de ruta. A través de este proceso de consulta, la Alianza GAVI busca mejorar la exactitud de la información y fortalecer su enfoque a largo plazo para la conformación de cada mercado de vacunas. Conocer las compensaciones – Para crear un mercado más saludable que aborde más eficientemente las necesidades sanitarias, los profesionales probablemente tendrán que hacer compensaciones sobre las características del mercado deseadas. Un impulso por precios más bajos para aumentar la asequibilidad, por ejemplo, podría conducir a un mayor consumo de productos y mejores resultados sanitarios. Sin embargo, un enfoque centrado en la reducción de los precios podría reducir la base de suministro y reducir la disponibilidad si los proveedores se retiran porque sus márgenes caen, lo que puede conducir a la escasez mundial o menor competen- cia. Además, los proveedores que queden no podrán encon- trar suficiente incentivo para invertir en formulaciones más adecuadas. En consecuencia, un mercado saludable puede no ofrecer los precios más bajos en un momento dado, pero en su lugar puede ofrecer los precios más bajos sostenibles cuando se tiene en cuenta una base de suministro estable y la continua innovación. Véase el Enfoque sobre la adquisición conjunta de vacunas (página 49), que pone de relieve este tipo de compensación. Del mismo modo, un impulso para estándares más altos de calidad puede incurrir en compensaciones retrasando el tiem- po de comercialización o limitando la base de los proveedores. Para asegurar que sólo los productos de alta calidad lleguen a los usuarios finales, los compradores, como los donantes o los gobiernos nacionales pueden insistir en la aprobación de regulaciones estrictas (SRA), pruebas de buenas prácticas de manufactura (GMP), u otros requisitos estrictos para la calidad del producto. Sin embargo, este requisito de documentación de expedientes de productos y otras pruebas de seguridad puede consumir muchos recursos. Como resultado, los proveedores con productos de alta calidad pueden no estar dispuestos a someterse a largos procesos de registro para los mercados de bajos ingresos. Incluso puede haber tensiones entre los distintos principios esbozados aquí para el paso 4, y los profesionales necesitan equilibrar los objetivos contrapuestos de acuerdo a las carac- terísticas individuales del mercado de enfoque. Por ejemplo, la búsqueda de un acuerdo es un aspecto importante de co- laboración, y este apoyo político puede ser crucial para el éxito de una intervención. Sin embargo, el tiempo necesario para que todas las partes se pongan de acuerdo puede retrasar el proceso de implementación, haciendo que el diseño de la intervención sea obsoleto. Como se mencionó anteriormente, un pronto acuerdo entre los principales interesados sobre los objetivos más importantes puede ayudar a guiar la toma de decisiones en la Trayectoria de conformación de mercado al hacer estas compensaciones, ya sea que provengan de la evaluación de las deficiencias del mercado, la selección de una intervención o la personalización de una intervención para su implementación. Estar atento a las consecuencias no deseadas– Al influir en los complejos sistemas de los mercados, los profesionales de la conformación de mercado necesitan modelar diferen- Principios para la implementación de conformación de mercado • Colaborar desde el principio • Conocer las compensaciones • Estar atento a las consecuencias no deseadas • Planificar una retirada • Actuar rápidamente y adaptarse 46 tes escenarios de resultados a largo plazo y examinar éstos estrechamente para identificar consecuencias imprevistas. Es importante garantizar la transparencia en cómo se definen los objetivos, qué información se utiliza y, en definitiva, cómo se toman las decisiones. Los analistas deben tener en cuenta los posibles cambios en las “5A” de las características del mercado, así como el desarrollo de producto competitivos y tendencias de entrega de servicios. Debido a que la conformación de mercado puede tener un efecto dominó sobre los actores del mercado secundario y ter- ciario - incluyendo nuevos proveedores o compradores que no están actualmente en el mercado – la planificación estratégica puede ayudar a los profesionales a planear y mitigar el riesgo de consecuencias no deseadas. Por ejemplo, las intervenciones de conformación de mercado que involucran a proveedores actuales en contratos a largo Consolidación y publicación de un consenso de previsión de la demanda para que las ACT estabilicen ACT las proyecciones de demanda, precios, y producción i ACTs Vacuna antineumocócica SRO & Zinc Deficiencias del mercado i Reservas de vacunas i Causas principales Intervenciones Desarrollo del mercado por el sector público y las ONG través del mercadeo social en zonas con soluciones comerciales limitadas Incentivos de promoción: recursos de co-financiamiento y/o co-promoción que aceleró el ingreso de nuevos producto Establecimiento de un AMC para aumentar la predictibilidad de los precios y la demanda para los fabricantes Práctica responsable de compras agrupadas (incluido el uso de indicadores de un “mercado saludable”) i Figura 11. Implementación de Intervenciones personalizadas: Ejemplos de los Enfoques* * Como se mencionó anteriormente, cada Enfoque está diseñado para centrase en un componente particular de la trayectoria de Conformación de Mercado. Por lo tanto, está fi gura resalta las defi ciencias del mercado, las causas subyacentes y las intervenciones para ese componente y no pretende tratar sobre otros aspectos del mercado. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 47 plazo, tales como garantía de volumen o compromisos antici- pados de mercado pueden desalentar inadvertidamente a los nuevos proveedores a entrar en el mercado ya que pueden ver una oportunidad de beneficio inferior en la nueva dinámica del mercado. Al establecer posibles escenarios durante el dis- eño de la intervención, los profesionales pueden estar atentos a tales consecuencias y proactivamente mitigar estos riesgos. Planificar una retirada – Para ello, los profesionales deben desarrollar un plan de retirada en el diseño de la intervención que garantice la sostenibilidad a largo plazo de los beneficios para la salud. Esto puede requerir el establecimiento inicial de un sistema que preserve el procesamiento más eficaz de las transacciones, produzca información de mercado actualizada constantemente, y/o salvaguarde el restablecimiento del riesgo. Por ejemplo, la adquisición agrupada puede requerir un acuerdo inicial entre los países participantes, pero se continúa después al integrar la práctica en adquisiciones regulares y sistemas. Del mismo modo, un intercambio de información de precios requiere un punto focal para continuar actualizando la información de ventas y asegurar la alta calidad de los datos. Si se requiere una financiación continua para sostener las nuevas dinámicas del mercado después de una intervención de conformación de mercado, los profesionales deben estar un acuerdo sobre cómo se asignarán estos recursos en los presupuestos anuales de los correspondientes proveedores, donantes y otras partes interesadas. Actuar rápidamente y adaptarse – Los mercados están cam- biando constantemente porque los actores del mercado re- configuran y cambian nuevamente las dinámicas del mercado de manera impredecible. Cuanto más pronto se implemente una intervención después del análisis, más probable será que todavía sea apropiada para ese mercado. Al mismo tiempo, los profesionales que modifican el mercado deben reconocer que el diseño original de una intervención se supervisará y modificará continuamente para responder a las nuevas condiciones del mercado. Los interesados deben ver la intervención como un esfuerzo iterativo que será refinado durante su implementación en lugar de una solución estática. La velocidad con la que una intervención puede ser ejecutada después del diseño y su flexibilidad para adaptarse a los cambios del mercado son elementos importantes de la implementación. La Figura 11 vuelve a analizar las deficiencias del mercado y las causas subyacentes que se encuentran en los estudios de casos y proporciona un resumen de las intervenciones apli- cadas para la conformación de mercado. Debido a que estos estudios de caso fueron seleccionados por su relevancia en la conformación de mercado, la respectiva intervención aborda casi la totalidad de las causas fundamentales, que no siempre será el caso. La Trayectoria de la Conformación de Mercado está diseñada para ayudar a descubrir las causas subyacentes y proporcionar orientación acerca de si se abordan mejor a través de actividades programáticas, intervenciones de confor- mación de mercado, o una combinación de ambas. 4. IM PLEM ENTAR 48 ANTECEDENTES La enfermedad neumocócica, la principal causa de la neumonía y la meningitis, mata a unos 500,000 niños menores de 5 años cada año.29 Mientras que la vacunación de adultos ha existido por décadas, no fue hasta el 2000/2001 que una vacuna antineumocócica para bebés estuvo disponible en los Estados Unidos y Europa. La vacuna, fabricada por Wyeth (ahora Pfi zer), era efi caz contra siete cepas de neumococo, pero éstas no incluían las cepas más comunes en África y el sudeste asiático. Tanto Wyeth como GSK estaban llevando a cabo la investigación y desarrollo de una nueva vacuna antineumocócica conjugada (PCV) que protegería contra más cepas; sin embargo, no estaba claro si alguna de estas sociedades expandiría sufi cientemente su capacidad de producción para abastecer a los países en desarrollo. A pesar de que GSK o Wyeth sí ampliaron su capacidad de producción, existía la preocupación de que la introducción en los países en desarrollo se retrasaría signifi cativamente. Dado el alto costo anticipado y oportunidad de benefi cio limitado de la vacuna en los países en desarrollo, surgieron las defi ciencias del mercado con respecto a la asequibilidad y la disponibilidad limitada. Tras un análisis más detallado, se identifi caron las siguientes causas fundamentales: • Insufi ciente información sobre el mercado: Había altos niveles de incertidumbre en torno al plazo de adopción internacional para una vacuna contra el neumococo y, por lo tanto, en torno al ritmo y el volumen de aumento de la demanda. Aunque existieron previsiones, dada la lenta introducción de productos sanitarios en el pasado, los fabricantes de vacunas estaban reacios a invertir por adelantado en la capacidad de producción. • Asignación de Riesgo desequilibrada entre proveedores y compradores: El riesgo de excedentes de oferta si la demanda no se materializaba era asumida en su totalidad por los proveedores porque los principales compra- dores de vacunas como la División de Suministros de UNICEF no ofrecían garantías de futuros pedidos. Esto era especialmente importante porque los fabricantes tendrían que incurrir en costos signifi cativos por adelantado con el fi n de ampliar la capacidad de producción. A inicios de la década del 2000, la idea de un compromiso anticipado de mercado (AMC) fue ganando terreno entre los responsables de las políticas como medio del incentivo de la I+D de nuevos productos globales sanitarios en el sector privado. Un AMC es un acuerdo explícito por los compradores (públicos o privados) para garantizar un mercado para los productos que cumplen con un perfi l de producto de destino (TPP) a un precio acordado. Tiene dos objetivos prin- cipales: (1) incentivar la I+D de medicamentos y vacunas que atienden principalmente a los países en desarrollo, donde el afán de lucro es débil y (2) incentivar la producción y el suministro de estos medicamentos y vacunas a los países po- bres. Los AMC funcionan aumentando el tamaño y la certeza de un mercado, disminuyendo así el riesgo que enfrentan los fabricantes a la hora de invertir en mercados menos lucrativos donde es más difícil de recuperar su inversión. El AMC debe ser lo sufi cientemente grande como para garantizar que las empresas obtengan ingresos razonables, pero es importante encontrar el precio justo: un precio demasiado alto paga mucho a los fabricantes, mientras que un precio demasiado bajo puede no proporcionar sufi ciente incentivo para que los fabricantes se comprometan. Los proveedores sólo son recompensados a través de un AMC si tienen éxito en el desarrollo de un producto y si hay demanda a nivel nacional, por lo que aun así asumen los riesgos técnicos y de demanda. Lanzamiento de un Compromiso Anticipado de Mercado (AMC)28 ENFOQUE sobre la implementación de una intervención personalizada 28 Esta sección ha sido tomada de: Chau, Hausmann, et. al. The Advance Market Commitment For Pneumococcal Vaccines: Process And Design Evaluation. GAVI, 2013.; Sharma, Towse. New Drugs to Tackle Antimicrobial Resistance. Offi ce of Health Economics, 2010; Towse, Keuffel, et al. Drugs and Vaccines for the Developing World. Offi ce of Health Economics, 2011. 29 GAVI website: www.gavialliance.org/support/nvs/pneumococcal/ MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 49 31 Note that the rate at which the subsidy is disbursed varies because it is spread out over time and contracts. For example, the subsidy is only applicable to the fi rst 21 percent at most of doses (based on strategic demand forecasts) for each AMC contract. If, however, the tail price is lower than $3.50, the per dose subsidy will be higher and, therefore, may not apply to the full 21 percent of doses. 32 For GAVI countries the preference has been evenly split between the two vaccines. IMPLEMENTACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN PERSONALIZADA Aunque se presentó primero en el año 2000, el concepto de AMC no atrajo interés hasta el 2005, cuando fue apro- bado por el entonces Ministro de Hacienda del Reino Unido, Gordon Brown, y más tarde los del G8 bajo la dirección del ministro de Finanzas italiano Giulio Tremonti. Este respaldo político de alto nivel, con los promotores para los proyectos, fue fundamental para impulsar la adopción de un proyecto piloto de AMC. Por la misma época, el Centro para el Desarrollo Global (CGD) convocó a un grupo de trabajo de expertos en salud pública, responsables políticos y economistas para desarrollar aún más el concepto. Su informe de 2005 Creando Mercados para las Vacunas pro- porcionó un plan para crear un AMC, y fue fundamental en la información del diseño del compromiso anticipado de mercado para la vacuna antineumocócica eventual.30 Este informe no sólo ayudó a crear un caso convincente para los AMC, pero también describió los pasos y procesos para el desarrollo de un piloto. El proceso de diseño fue largo y complejo, ya que requirió de nuevos mecanismos de fi nanciación, procesos de adquisición y estructuras legales. Debido a que muchos aspectos del AMC se crearon a partir de cero, un elemento de diseño importante para facilitar el despliegue fue la participación de un conjunto diverso de partes interesadas y la fuerte dependencia en las organizaciones y estructuras existentes. Por ejemplo, GAVI fue elegida para albergar la Secretaría AMC y encargarse de las funciones administrativas, la División de Suministros de UNICEF para gestionar la adquisición de la vacuna PCV, y el Banco Mundial para recibir los pagos anuales de los donantes en un fondo fi duciario para la GAVI. La estructura general de un AMC incluye tres componentes: (1) el precio predeterminado del producto comple- mentado con una subvención; (2) el subsidio que ayuda a los fabricantes a recuperar su inversión; y (3) un precio tope máximo que cubre el costo marginal de la producción después de que la subvención se agota (ver Figura 12). Para el AMC de la vacuna antineumocócica, el precio pre-determinado con subvención se fi jó en $7,00 por dosis de vacuna PCV y el AMC incluía el compromiso de comprar y distribuir 2000 mil millones de dosis. Para fi nanciar la sub- vención, los Gobiernos de Canadá, Italia, Noruega, Rusia y el Reino Unido y la Fundación Gates comprometieron un total de $1.5 mil millones. El subsidio se utiliza para aumentar el precio tope para llegar al precio predeterminado de $7,00 por dosis. Cada fabricante recibe una parte de la subvención en base a la fracción del total de 2 mil mil- lones de dosis que el fabricante suministra. Si el fabricante está de acuerdo con el precio tope de $3,50, el aumento es de $3,50 por dosis. Si el fabricante acuerda un precio tope inferior de $3,30, por ejemplo, el aumento es de $3,70 por dosis. Se proporciona el aumento hasta la cuota del fabricante en los fondos del AMC han sido desembolsados (en base al volumen suministrado); después, las dosis restantes se compran al precio tope por el resto de los 10 años. El subsi- dio terminará cuando cada fabricante participante haya agotado su cuota de subvención.31 El tercer componente del AMC, o el precio tope máximo, es el precio más alto pagado por GAVI y los países después de que los fondos de subsidio se han agotado. Esto fue fi jado en $3,50 por dosis. De este modo, los fabricantes fi rman un acuerdo para suministrar un volumen determinado de la vacuna PCV anualmente, por más de 10 años, a un precio tope pre-acordado en que no puede exceder de $3,50 por dosis. La Figura 12 muestra la estructura de precios del AMC de la vacuna antineumocócica. Hasta la fecha, dos fabricantes han clasifi cado para la fi nanciación del AMC: GSK por su vacuna 10-valente y Wyeth/ Pfi zer para su vacuna 13-valente. Entre 2010 y 2012, más de 100 millones de dosis de estas vacunas se adquirieron y entregaron bajo el AMC. Las estimaciones proyectan que un total de 57 países habrían introducido la vacuna PCV con el apoyo de GAVI para el 2015, en comparación con la meta inicial de GAVI de 45 para ese año. Es importante de- stacar que para la evaluación de impacto en la salud mundial, el consumo de la vacuna PCV se está produciendo a un ritmo más acelerado que el de las vacunas comparables, como la vacuna pentavalente y la vacuna contra el rotavirus. 4. IM PLEM ENTAR 30 Este informe está disponible en: http://international.cgdev.org/doc/books/vaccine/MakingMarkets-complete.pdf 31 Tenga en cuenta que la velocidad a la que se desembolsa la subvención varía, ya que se extiende a lo largo del tiempo y los contratos. Por ejemplo, el subsidio sólo es aplicable al primer 21 por ciento en la mayoría de las dosis (basado en las previsiones estratégicas de demanda) por cada contrato AMC. Sin embargo, si el precio tope es más bajo que $3.50, el subsidio por dosis será mayor y, por lo tanto, puede no aplicar al 21 por ciento de las dosis. 50 La personalización del AMC para el mercado de la vacuna PCV requirió compensaciones, y una decisión importante fue escoger una estructura “con múltiples ganadores” en lugar de una estructura donde “el ganador se lo lleva todo”. Esta opción evitó disuadir a los fabricantes de seguir invirtiendo en I+D al saber que otro fabricante estaba más cerca de registrar el producto. Además, un AMC con múltiples ganadores alienta a más de un proveedor a participar y por lo tanto proporciona a los países una selección de vacunas. Incluso dentro de esta estructura, sin embargo, una preferencia mundial imprevista para la vacuna de Pfi zer dio lugar a la oferta insufi ciente de la vacuna de Pfi zer y el retraso en la introducción en algunos países, a pesar de la disponibilidad de la vacuna de GSK en el 2012.32 Los desafíos de suministro también pueden ser un problema. Por ejemplo, los problemas de fabricación de GSK al año siguiente llevaron a la escasez de suministros y el retraso en la introducción en dos países de GAVI. Con un AMC de múltiples ganadores, el tamaño de un incentivo individual es menor porque la recompensa es com- partida entre múltiples fabricantes. Hasta la fecha, un tercer fabricante de la vacuna PCV todavía tiene que entrar en el mercado a pesar de que al menos dos fabricantes adicionales se han registrado para suministrar su vacuna bajo el compromiso AMC. De hecho, algunos fabricantes de la vacuna PCV declararon que no tuvieron en cuenta el AMC en su plan de negocio pues que creían que los fondos se agotarían antes de que su vacuna estuviera disponible. Estos fabricantes todavía tienen que producir una propuesta de vacuna PCV, lo que sugiere que también ellos han encontrado otros obstáculos, como la falta de fi nanciación o desafíos de I+D, lo que también podría haber limitado su participación en el AMC. Otra de las decisiones de diseño era evaluar la cantidad de riesgo que cada actor del mercado podría soportar. El AMC para la vacuna contra el neumococo establece la adquisición basada en contratos de compra de tiempo lim- itado que se encuentra condicionada a la demanda del país y no garantiza a los fabricantes una participación en el mercado mundial (a diferencia de otros acuerdos de compra más estables). Como resultado, los fabricantes cargan con casi todo el riesgo de la demanda. Debido a que la fabricación de vacunas requiere altos costos iniciales, los diseñadores del AMC compensan parte de este riesgo a través de compromisos que garantizan un porcentaje de cada contrato con la subvención. Sin embargo, tanto GSK como Pfi zer han declarado que las actuales garantías de 10 AÑOS Primera vacuna disponible Cuota de fondos AMC Del proveedor pagados Fondos AMC Compromiso del proveedor cumplido P R EC IO Precio tope máximo $7.00 $3.50 Financiación de GAVI Figura 12. Estructura de Precio del AMC 32 Para los países de la GAVI la preferencia se ha dividido en partes iguales entre las dos vacunas. MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 51 compra son insufi cientes, y hay una preocupación de que ellos y/o los fabricantes futuros podrían dejar de invertir en la vacuna PCV. Más allá de las decisiones de diseño, las previsiones de demanda inexactas fueron un desafío de la ejecución. La Previsión Estratégica de Demanda para el AMC subestimó la demanda total y la oferta de la vacuna PCV. En los primeros 8 meses de 2012, el número de dosis de PCV enviado fue casi el importe total estimado para el año 2012. GAVI y UNICEF han mejorado las previsiones de la demanda a corto plazo, pero la proyección de la demanda sigue siendo un reto. Muchos criticaron la falta de transparencia que rodea el proceso de diseño del AMC en términos de selección de vacunas y discusiones sobre los precios. Mediante la selección de una vacuna en la última etapa, los diseñadores del AMC se centraron en incentivar la inversión en la capacidad de producción en lugar de I+D. Los críticos sostienen que se trataba de un mal uso de los fondos públicos puesto que ya existía un mercado lucrativo, de altos ingresos para la vacuna PCV. Prevnar, la vacuna original de Wyeth, fue la primera vacuna de mil millones de dólares en los Estados Unidos. Dado que los modelos y supuestos de precios nunca se hicieron públicos, algunos críticos también creen que el AMC está pagando demasiado a los fabricantes. El precio tope máximo se basó en múltiples análisis COGS por con- sultores externos que no tenían acceso a los datos reales de los fabricantes. Como resultado, hubo una considerable variación en las estimaciones de COGS, costos de oportunidad de producción y volúmenes y precios de equilibrio, que sirvió de base para la decisión del precio tope máximo fi nal de $3.50. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los precios tope en algunos de los contratos actuales se han renegociado de manera descendente. LECCIONES APRENDIDAS Colaborar desde el principio– Encontrar fi rmes defensores del proyecto para impulsar el proceso de diseño y puesta en marcha. El soporte temprano para el AMC por los Ministros de Hacienda del G-8 condujo a un mayor apoyo entre los donantes y el impulso crítico para el piloto. Conocer las compensaciones – Reconocer las implicaciones de las decisiones de intervención, tales como la selección de una estructura de múltiples ganadores en lugar del formato el ganador se lo lleva todo con el AMC. Los profesionales también reconocieron que la fi jación del precio del AMC era uno de los aspectos de diseño más desafi antes, y trataron de incorporar una sólida recopilación de datos, pero podrían haber buscado una mayor transparencia en todo el proceso. Además, es importante identifi car y comprender los riesgos que enfrentan los participantes del sector privado y luego evaluar cómo se compartirían estos riesgos entre los proveedores privados y los compradores o los donantes. Actuar rápidamente y adaptarse – A lo largo del proceso de diseño de AMC, los profesionales deben fi jar obje- tivos claros y hacer seguimiento al progreso. Es importante adaptarse a los retos de despliegue, como el AMC lo hizo mediante el perfeccionamiento de su previsión estratégica de la demanda después de las subestima- ciones iniciales. APORTES IMPORTANTES • El amplio soporte de, y coordinación por, los múltiples interesados en la salud mundial y la comunidad inter- nacional era esencial para la implementación exitosa del AMC. • Aprovechamiento de las organizaciones, sistemas y eventos existentes en la medida de lo posible, sobre todo en la aplicación de una nueva y compleja intervención de conformación de mercado. 4. IM PLEM ENTAR 52 El quinto paso de la Trayectoria de Conformación de Mercado es monitorear y medir los resultados, examinando las siguien- tes preguntas: • ¿Cómo se hará seguimiento a los cambios a través de las características del mercado, resultados en salud pública, y el impacto en la salud pública? • ¿Qué ciclos de retroalimentación permitirán las adaptacio- nes en tiempo real de la intervención? • ¿Cómo serán incluidos los interesados en el proceso de evaluación? • ¿Cómo se compartirán los resultados de la evaluación? El monitoreo y evaluación (M&E) del impacto de una intervención tanto en los resultados del mercado como de la salud mundial son importantes para medir los logros y hacer seguimiento a las consecuencias imprevistas. Dado que los mercados son fluidos, los profesionales deben realizar una evaluación rápida después que se ha implementado una intervención con el fin de hacer los ajustes de forma rápida. Compartir estos resultados de M&E también ayudará a construir el sector de conformación de mercado, ya que los profesionales buscan orientación y buenas prácticas en este campo relativamente nuevo. Sin embargo, los enfoques tradicionales de M&E no siempre funcionan para las intervenciones de conformación de mer- cado. Dado que estas intervenciones son de naturaleza amplia que impactan a todos los actores en el mercado, no hay un grupo de control para hacer una comparación. Además, como la mayoría de los mercados son dinámicos por naturaleza, algunas variables cambiarán rápidamente, haciendo que sea difícil medir los resultados con regularidad y precisión. Por otra parte, una intervención de conformación de mercado a menudo puede ser una de las múltiples actividades e inicia- tivas programáticas en curso, lo cual puede hacer que sea difícil calcular adecuadamente la atribución de progreso con el objetivo primordial de mejorar los resultados sanitarios. Como un campo emergente, la conformación de mercado no tiene un marco estandarizado para evaluar el impacto de las intervenciones. A continuación, presentamos una “lógica dominante” del Instituto William Davidson que sigue los objetivos de conformación de mercado y guía la evaluación de impacto de muchas organizaciones activas en la conformación de mercado. Al cambiar el equilibrio del mercado a través de cambios en los costos de transacción, información o riesgo, los profesionales esperan lograr mejores resultados de salud pública que reflejen la misión primordial de salvar vidas y reducir la morbilidad. Por lo tanto, hay tres áreas fundamen- tales que serán afectadas por la conformación del mercado: características del mercado, resultados en la salud pública, e impacto en la salud pública. Para capturar los resultados en las características del mercado, con el M&E de la conformación de mercado se puede realizar un seguimiento de los cambios durante los dos primeros pasos de la Trayectoria de Conformación de Mercado. En correspon- dencia con el primer paso, con el M&E se puede evaluar las diferencias en las deficiencias del mercado mediante las “5A” de las características del mercado: asequibilidad, disponibilidad (global y local), garantía de calidad, diseño adecuado, y cono- cimiento (entre usuarios y proveedores). En correspondencia con el segundo paso, con el M&E se puede examinar la manera cómo la intervención abordó la causa (s) subyacente identificada para ese mercado de productos: los costos de transacción, in- formación de mercado, y/o riesgos del proveedor y comprador. Mientras que la atención debe centrarse en las características Observar Deficiencias mercado Diagnosticar Causas principales Evaluar Opciones conformación del mercado Implementar Intervención personalizada Medir Resultados Paso 5. Medir los resultados Cuál es la mejor manera de hacer seguimiento a los resultados, adaptar la intervención, y extraer lecciones para el futuro? MERCADOS SALUDABLES PARA LA SALUD GLOBAL: Una Guía para la Conformación de Mercado | 53 5. M EDIR del mercado y causa (s) subyacente dirigido por la “teoría del cambio” de la intervención, cualquier cambio en la salud gen- eral del mercado debe ser monitoreada, tales como el tamaño del mercado, nuevos productos de la competencia, o las tendencias de uso. Para una comprensión más completa de los cambios del mercado, incluyendo las motivaciones y decisio- nes de los actores del mercado, se deben utilizar tanto métricas cuan- titativas como cualitativas, y esto puede requerir el desarrollo de nuevos indicadores o sistemas de recolección de datos. Por ejemplo, el proyecto multinacional ACTwatch llenó las lagunas de datos existentes en el mercado de los antimaláricos midiendo la disponibilidad en el sector pú- blico y privado, los puntos de precio, y las características del comprador a través del tiempo y entre países. Mediante encuestas en puntos de venta, estudios de la cadena de suministro, y encuestas en los hogares, ACTwatch estableció una línea de base sobre qué intervenciones de conformación de mercado futuras tales como AMFm podrían medirse.33 Para el AMC de la vacuna antineumocócica (descrito en el Enfoque en la página 49), GAVI creó un “estudio de base tardío” en 2008 que capturó el número de posible vacunas en desarrollo e inversiones de capacidad de los actores existentes en el mercado. El estudio también modeló escenarios de casos hipotéticos para estimar el impacto potencial del AMC frente a las estrategias tradicionales financieras y de adquisición. Tanto el estudio de base de ACTwatch como de GAVI se basaron en entrevistas a expertos para realizar al análisis cuantitativo. Debido a que el objetivo final de las intervenciones para la conformación de mercado es el impacto en la salud pública, el M&E tiene que extenderse más allá de las evaluaciones del mercado hacia la cobertura o el uso de un producto sanitario, en esencia, los resultados de salud pública. Debe haber evi- dencia de que los cambios en las variables del mercado se han traducido en un mayor consume o en nuevas posibilidades para el consumo (en el caso del lanzamiento de un nuevo producto). Si bien las encuestas estandarizadas como las Encuestas de Demografía y Salud (DHS) recogen información sobre algunas áreas e indicadores sanitarios, otras pueden requerir nuevos es- tudios de campo. La coordinación a través de múltiples agencias en el diseño y seguimiento sistemático de estas mé- tricas de consumo pueden aumentar significativamente el aprendizaje, y en última instancia, el impacto, de una intervención de conformación de mercado. La última área de M&E está exam- inando cómo los aumentos en el consumo se traducen en mejores resultados sanitarios, tales como la mortalidad, morbilidad y resulta- dos registrados por el paciente. En algunos casos, estos resultados son capturados de forma sistemática por la OMS, mediante el proyecto denominado Peso Mundial de las Enfermedades, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA (ONUSIDA) y otros grupos e iniciativas. En otros casos, los profesionales tal vez necesiten modelar los cambios probables en los resultados sanitarios a partir del mayor uso del producto. Aunque el M&E para las intervenciones de conformación de mercado sigue una lógica lineal, en la práctica puede ser un proceso iterativo con puntos de control que puede requerir una nueva evaluación de las métricas e incluso el diseño o detalles de la intervención. También es importante reconocer que la magnitud del cambio en cualquiera de estas áreas (variables del mercado, resultados sanitarios e impacto de la salud) no siempre puede ser capturado con precisión por la complejidad de la conformación de Mercado descrita anteriormente. Centrarse sólo en los indicadores convencio- nales y cuantificables para evaluar el impacto de las interven- ciones para la conformación de mercado puede enmascarar los impactos más amplios y significativos de alto nivel. Asequibilidad Disponibilidad Calidad asegurada Diseño adecuado Información CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO RESULTADOS SANITARIOS (ej., mayor uso) IMPACTO SANITARIO (ej., mortalida

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