Múltiples indicaciones de la mifepristona en salud reproductiva: Una oportunidad desaprovechada para ampliar el acceso

Publication date: 2020

Cuando la evidencia avala el uso seguro y efectivo de un medicamento o dispositivo, se debe ofrecer a las mujeres la posibilidad de escoger las distintas opciones para el cuidado de su salud y esto es aplicable a los tratamientos que usan mifepristona. Con frecuencia, la mifepristona representa una alternativa de tratamiento no invasivo especialmente atractiva para los sistemas de salud y para las mujeres. La mifepristona es una antiprogestina que bloquea la actividad de la hormona progesterona necesaria para mantener un embarazo. La mifepristona también puede reblandecer y dilatar el cérvix y puede utilizarse para alcanzar la maduración cervical, necesaria para ciertos procedimientos médicos.1 Se le conoce principalmente por su uso, en combinación con el misoprostol, para la inducción de un aborto con medicamentos. A pesar de que el número de países con acceso a la mifepristona crece cada año, el medicamento aún no se encuentra disponible en muchos lugares. En otros, está oficialmente registrada, pero no se puede obtener debido a una variedad de barreras relacionadas con el estigma y la comercialización. Como resultado, las poblaciones que se podrían beneficiar – incluyendo mujeres y niñas, jóvenes y mujeres en situación de vulnerabilidad, poblaciones rurales y remotas– no pueden acceder a este medicamento seguro y efectivo. Una estrategia para aumentar la disponibilidad y la sostenibilidad de mercado de la mifepristona es registrarla para indicaciones adicionales. Varias de estas indicaciones “no controversiales” son legales en la mayoría de las jurisdicciones y podrían representar un punto de entrada del medicamento para que sea incluido en los registros nacionales de medicamentos, esté disponible en los hospitales y otros establecimientos de salud, y sea integrado a los sistemas de salud. En los países donde hay indicaciones altamente restrictivas para el aborto legal y/o donde la oposición al aborto electivo afecta los procesos para el registro del medicamento, la posibilidad de enfocarse en otras indicaciones de la mifepristona podría eliminar algunos de los obstáculos para su registro. Adicionalmente y de cara a las limitaciones presupuestarias en la atención de salud, la adquisición de un medicamento que sirva para múltiples indicaciones podría ser más atractivo para los sistemas de salud. Por último, cada indicación listada en la etiqueta de una tableta de mifepristona (200mg) tiene el potencial de atraer a diferentes usuarios y ampliar la comercialización de este medicamento. MÚLTIPLES INDICACIONES DE LA MIFEPRISTONA EN SALUD REPRODUCTIVA: UNA OPORTUNIDAD DESAPROVECHADA PARA AMPLIAR EL ACCESO R E SU M E N P R O G R AM AT IC O Indicaciones Adicionales de la Mifepristona  Pérdida temprana del embarazo  Muerte fetal intrauterina tardía  Aborto con medicamentos del segundo trimestre  Preparación cervical Múltiples indicaciones de la mifepristona en salud reproductiva PAGE 1 Indication Recommendations in International Guidelines Early Pregnancy Loss NICE: Do not offer mifepristone as a treatment for missed or incomplete miscarriage. (Ectopic Pregnancy and Miscarriage: diagnosis and initial management NG126, 2012) WHO: Misoprostol is the recommended treatment for incomplete abortion and inevitable abortion. There is no mention of mifepristone for early pregnancy loss. (Medical Management of Abortion 2018; Management of Complications of Pregnancy & Childbirth 2017) IUFD WHO: Medical management of IUFD includes the use of mifepristone in combination with misoprostol (recommended) or misoprostol alone (alternate). (Medical Management of Abortion 2018) RCOG: a combination of mifepristone and a prostaglandin preparation is recommended as the first-line treatment for late intrauterine death and stillbirth for women with unscarred uteruses. For women with a history of lower segment cesarean sections, mifepristone can be used alone. (Greentop Guidelines 55, 2010) NICE: if a woman who has had a late IUFD chooses to proceed with induction of labour, mifepristone should be used, followed by vaginal prostaglandin E2 or misoprostol. (NICE clinical guideline 70, 2013) 2nd Trimester medical abortion WHO: For medical management of induced abortion ≥12 weeks gestation…We suggest the use of 200 mg mifepristone administered orally, followed 1–2 days later by repeat doses of 400 μg misoprostol administered vaginally, sublingually or buccally every 3 hours. (Medical Management of Abortion 2018) FIGO: >13 weeks, If mifepristone is available (preferable), follow the regimen prescribed for mifepristone + misoprostol. 200 mg mifepristone followed 36-48 hours later by repeat doses of 400 μg miso pv, sl or bucc. There is no maximum dose of misoprostol recommended. RCOG: Medical abortion regimens using 200 mg oral mifepristone and misoprostol are effective and appropriate at any gestation. (Clinical Guideline #7, 2011) Cervical preparation prior to surgical abortion WHO: Cervical preparation before surgical abortion ≤12-14 weeks recommendations include administration of mifepristone 200 mg Oral 24–48 hours prior to the procedure. (WHO 2014) RCOG: Guidelines state that mifepristone 200 mg is effective for cervical preparation and is a licensed regimen but the recommended medical method up to 14 weeks is misoprostol. (Clinical Guideline #7, 2011) Pérdida temprana del embarazo EXPLICACIÓN DE LA INDICACIÓN La pérdida temprana del embarazo ocurre en un 15-20% de los embarazos reconocidos. Un tipo de pérdida temprana del embarazo es el “aborto diferido” en el que un embarazo no viable es retenido. Esto incluye embarazos anembriónicos o casos de pérdida de embrión o pérdida fetal temprana. Se puede buscar tratamiento para expulsar el embarazo, y en muchos contextos esto incluye el manejo expectante o procedimientos como el legrado o la aspiración al vacío, que requieren de un proveedor capacitado, equipo especial, condiciones estériles y a menudo anestesia. El uso de medicamentos para la evacuación uterina es una alternativa atractiva. Existe abundante evidencia que avala el uso de misoprostol para un aborto diferido 2–9 y recientemente ha surgido nueva evidencia sobre el uso de mifepristona para esta indicación. RESUMEN DE LA EVIDENCIA – Algunos primeros estudios pequeños incluían la mifepristona con o sin misoprostol para el manejo del aborto diferido con resultados mixtos10–26 . Estos estudios resaltaron problemas en relación a la definición de casos consistentes.27,28 – Un ensayo grande controlado y aleatorizado publicado en el New England Journal of Medicine reporta que el tratamiento previo con mifepristona antes del misoprostol para el manejo de la pérdida temprana de embarazo resultó en una expulsión completa para un número significativamente mayor en comparación con el uso de misoprostol solo29 y un estudio controlado y aleatorizado recientemente terminado sobre aborto diferido demostró que el pretratamiento con mifepristona da como resultado el uso de menos dosis de misoprostol.30 – La evidencia actual avala el mismo esquema de mifepristona y misoprostol que se encuentra en un paquete combinado de medicamentos (combi-pack). NOTA: Existe un estudio amplio actualmente en curso en el Reino Unido sobre este tema: https://www.medscinet.net/mifemiso/ Muerte fetal intrauterina tardía EXPLICACIÓN DE LA INDICACIÓN La muerte fetal intrauterina tardía (IUFD, por sus siglas en inglés) ocurre cuando un feto ya no está vivo y requiere ser expulsado del útero. La evacuación oportuna es necesaria para evitar el desarrollo de cuadros que pueden poner en peligro la vida de la mujer, como coagulopatías maternas o infecciones serias, así como para reducir el estrés emocional.31–33 Las opciones para el manejo de la IUFD incluyen: el manejo expectante, que puede aumentar el riesgo de infección y ser menos cómodo para la mujer; el manejo quirúrgico, que requiere competencias especializadas que pueden no estar disponibles en algunos escenarios, y el manejo con medicamentos, que es más efectivo cuando se utiliza mifepristona. RESUMEN DE LA EVIDENCIA – El Royal College of Obstetricians & Gynecologists (RCOG), el National Institute of Clinical Excellence (NICE) y los Lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos recomiendan el uso de mifepristona para el manejo de la IUFD.34–36 – Se ha encontrado que el uso de mifepristona sola induce la expulsión del feto en casos de IUFD, en aproximadamente el 61- 67% de las mujeres.37–39 – Cuando la mifepristona se combina con una prostaglandina, las tasas de eficacia mejoran.40–49 – Varios estudios recientes han demostrado que cuando se compara un esquema de misoprostol solo con un esquema combinado de mifepristona y misoprostol, la combinación produce resultados más rápidos en la expulsión.50–55 – La evidencia actual avala el mismo esquema de mifepristona y misoprostol que se encuentra en un paquete combinado de medicamentos (combi-pack). Aborto con medicamentos del segundo trimestre EXPLICACIÓN DE LA INDICACIÓN El aborto del segundo trimestre generalmente se refiere a los abortos que ocurren durante las 12-24 semanas de gestación. Los abortos durante este periodo se realizan por una diversidad de razones, que incluyen la voluntad de la paciente, cuando es necesario salvar la vida de la madre, por defectos fetales y en casos de violación y/o incesto.56 De acuerdo con el Proyecto de la OMS sobre Políticas Globales para el Aborto, aun cuando el aborto electivo es legal en 50 países, en 80 está legalmente permitido en casos de malformación fetal y en 115 está permitido para salvar la vida de la persona embarazada.58 Estas condiciones a menudo se presentan –o solo se identifican– durante el segundo trimestre y el aborto con medicamentos podría jugar un papel clave en estos casos, ya que no siempre se cuenta con la habilidad técnica para realizar un aborto quirúrgico. Las mujeres podrían también preferir un método con medicamentos en vez de un procedimiento quirúrgico. RESUMEN DE LA EVIDENCIA – Existe evidencia significativa que demuestra que la combinación de mifepristona y misoprostol es superior al misoprostol solo para aborto con medicamentos en el segundo trimestre.59–62 – Los regímenes recomendados de mifepristona y misoprostol son altamente efectivos y bien tolerados, están asociados con tiempos más cortos para la evacuación total en comparación con esquemas de misoprostol solo, y las complicaciones son eventos poco frecuentes. – Recientes análisis también han demostrado que el método puede ofrecerse como servicio ambulatorio de día, lo que mejoraría la calidad del servicio y sería más costo-efectivo para las mujeres y los sistemas de salud.63–66 – La OMS y el RCOG recomiendan la combinación mifepristona- misoprostol para el aborto en el segundo trimestre.34,67 Preparación cervical EXPLICACIÓN DE LA INDICACIÓN Antes de un aborto quirúrgico, el cérvix debe prepararse o reblandecerse para que el procedimiento sea más seguro, más corto y fácil. La preparación cervical es de importancia particular en gestaciones más avanzadas. Los dilatadores osmóticos, el misoprostol y la mifepristona, solos o combinados, son todos opciones para la preparación cervical. Aunque la preparación cervical se utiliza antes de otros procedimientos obstétricos, la evidencia actual que se tiene con la mifepristona está relacionada con el aborto. RESUMEN DE LA EVIDENCIA – Una revisión del 2010 de la Biblioteca Cochrane incluye a la mifepristona como un método efectivo de preparación cervical para abortos quirúrgicos de primer trimestre.68 – Una revisión del 2010 de la Biblioteca Cochrane encontró que, aunque agregar la mifepristona al misoprostol mejoraba la dilatación cervical en abortos de segundo trimestre, también aumentaba el tiempo del procedimiento y la frecuencia de expulsiones antes del procedimiento comparado con el uso de misoprostol solo.69 – Un amplio ensayo controlado y aleatorizado realizado el 2015 concluyó que “A pesar de no haber diferencia en tiempo operativo, agregar mifepristona facilita la dilatación y evacuación en comparación con el uso de dilatadores osmóticos solos, y es mejor tolerada que el misoprostol”.70 – Las mujeres prefieren la mifepristona a los dilatadores osmóticos para la preparación cervical de segundo trimestre y reportan menos dolor.71 – Cuando se utiliza mifepristona con dilatadores osmóticos el día previo a un procedimiento de Dilatación y Evacuación(D&E) después de las 19 semanas con misoprostol antes del procedimiento, se requieren menos dilatadores.72 Múltiples indicaciones de la mifepristona en salud reproductiva PAGE 2 Indicación Recomendaciones en guías o lineamientos internacionales Pérdida temprana del embarazo NICE: No ofrecer mifepristona como tratamiento para abortos incompletos o diferidos. (Embarazo ectópico y aborto espontáneo: diagnóstico y manejo inicial. NG126, 2012) OMS: El misoprostol es el tratamiento recomendado para aborto incompleto y aborto inevitable. No hay mención de mifepristona para la pérdida temprana de embarazo. (Manejo del aborto con medicamentos 2018; Manejo de las complicaciones del embarazo y del parto 2017) IUFD OMS: El manejo con medicamentos de la IUFD incluye el uso de mifepristona en combinación con misoprostol (recomendado) o misoprostol solo (alternativa). (Manejo del aborto con medicamentos 2018) RCOG: Se recomienda una combinación de mifepristona y una prostaglandina como tratamiento de primera línea para muerte intrauterina tardía y óbitos en úteros que no tienen cicatrices. Para mujeres con un historial de cesáreas en el segmento inferior, se puede utilizar mifepristona sola. (Lineamientos Greentop 55, 2010) NICE: Si una mujer que ha tenido una IUFD tardía elige proceder con la inducción del trabajo de parto, se deberá utilizar mifepristona seguida por una prostaglandina por vía vaginal E2 o misoprostol. (Guía clínica NICE 70, 2013) Aborto con medicame ntos del 2° trimestre OMS: Para el manejo con medicamentos del aborto inducido ≥12 semanas de gestación…sugerimos el uso de 200 mg mifepristona administrada oralmente, seguida de dosis repetidas 1–2 días después de 400 μg de misoprostol administrado por vías vaginal, sublingual o bucal cada 3 horas. (Manejo del aborto con medicamentos 2018) FIGO: Para >13 semanas, si se cuenta con mifepristona (preferible), siga el régimen prescrito de mifepristona + misoprostol: 200 mg mifepristona seguida 36-48 horas más tarde por dosis repetidas de 400 μg de misoprostol por vías vaginal, sublingual o bucal. No hay una dosis máxima recomendada de misoprostol. RCOG: Los esquemas de aborto con medicamentos que utilizan 200 mg de mifepristona oral y misoprostol son efectivos y apropiados en cualquier gestación. (Guía Clínica #7, 2011) Preparació n cervical antes de un aborto quirúrgico OMS: Las recomendaciones para preparación cervical antes de un aborto quirúrgico de entre ≤12-14 semanas incluyen la administración de 200 mg de mifepristona por vía oral, 24–48 horas antes del procedimiento (OMS 2014) RCOG: Los lineamientos establecen que 200 mg de mifepristona es efectiva para preparación cervical y es un régimen permitido, pero el método con medicamentos recomendado hasta las 14 semanas de gestación es el misoprostol (Guía Clínica #7, 2011) OTRAS Una revisión del 2009 de la Biblioteca Cochrane sobre el uso de mifepristona para la inducción del trabajo de parto concluyó que la evidencia era insuficiente. Desde esa fecha se han realizado algunos pequeños estudios que se han publicado y que sugieren que la mifepristona es efectiva para esta indicación.73 Sin embargo, debido a la incipiente naturaleza de esta área y a la poca probabilidad que sea incluida entre las “indicaciones no controversiales” no estamos incluyendo, en esta revisión, a la mifepristona para la inducción del trabajo de parto. Aunque la mifepristona se utiliza para otras indicaciones, como anticoncepción de emergencia, fibromas uterinos y para el manejo de la enfermedad de Cushing, la tableta no es de la misma dosis y, por lo tanto, dichas indicaciones no han sido abordadas en esta hoja informativa. Actualmente se siguen explorando otras indicaciones adicionales (depresión refractaria, alcoholismo) pero también utilizan una tableta con una dosis distinta. Múltiples indicaciones de la mifepristona en salud reproductiva PAGE 3 Support for this project was funded by PATH in its capacity as the Secretariat of the Reproductive Health Supplies Coalition. The views expressed by the authors do not necessarily reflect the views of the Reproductive Health Supplies Coalition or PATH. Múltiples indicaciones de la mifepristona en salud reproductiva PAGE 4 220 East 42nd Street, Suite 710, New York, NY 10017 Phone: 1 (212) 448-1230 gynuity.org pubinfo@gynuity.org

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