WHO & EPN Multi-Country Study of Medicine Supply and Distribution Activities of Faith-Based Organizations in Sub-Saharan African Countries

Publication date: 2006

WHO/PSM/PAR/2006.2               Multi-Country Study of Medicine Supply and Distribution Activities of Faith-Based Organizations in Sub-Saharan African Countries                                      Department of Medicines Policy and Standards World Health Organization, Geneva, Switzerland and Ecumenical Pharmaceutical Network, Nairobi, Kenya   © World Health Organization and the Ecumenical Pharmaceutical Network 2006  All rights reserved.    The designation  employed  and  the presentation of  the material  in  this  report  including  tables  and  maps,  do  not  imply  the  expression  of  any  opinion  whatsoever  on  the  part  of  the  World  Health  Organization and the Ecumenical Pharmaceutical Network concerning the legal status of any country,  territory,  city or area or of authorities or  concerning  the delimitation of  its  frontiers or boundaries.  Dotted lines on maps represent border lines for which there may not yet be full agreement    The mention of specific companies or suppliers or of certain manufacturersʹ products does not imply  that  they  are  endorsed  or  recommended  by  the  World  Health  Organization  and  the  Ecumenical  Pharmaceutical Network in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and  omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters.    The World Health Organization and the Ecumenical Pharmaceutical Network do not warrant that the  information  contained  in  this  publication  is  complete  and  correct  and  shall  not  be  liable  for  any  damages incurred as a results of its use.  Authors    Mr Marlon Banda, Pharmacist consultant, Belfast, Ireland    Dr Eva Ombaka, Ecumenical Pharmaceutical Network (EPN), Nairobi, Kenya    Ms  Sophie  Logez, Department  of Medicines  Policy  and  Standards  (PSM), WHO, Geneva,  Switzerland    Ms Marthe Everard, Department of Medicines Policy and Standards (PSM), WHO, Geneva,  Switzerland    Address for correspondence:  Marthe Everard: everardm@who.int  Department of Medicines Policy and Standards  World Health Organization  20, Avenue Appia  1211 Geneva 27, Switzerland   Fax: +41 22 791 41 67    Dr Eva Ombaka: epn@wananchi.com  Ecumenical Pharmaceutical Network  P.O. Box 73860‐00200  Nairobi  Kenya  Fax: +254 (020) 4440306          iii Contents Acknowledgements. vii Abbreviations . ix Executive summary. xi Methodology. xi Findings . xii Conclusions .xiii 1. Introduction . 1 1.1 Background.1 1.2 Objectives of the multi-country study.2 1.3 Expected outcomes of the multi-country study .2 1.4 DSO selection.3 2. Methodology . 5 2.1 Data collection tool .5 2.2 Field-testing of the data collection tool .5 2.3 Assessment teams for data collection .6 2.4 Data generation .7 2.5 Data analysis and reporting .7 3. Results of the DSO assessments . 9 3.1 Establishment of the surveyed faith-based DSOs .9 3.2 Governance and administration of DSOs .9 3.3 Infrastructure.12 3.4 DSO services offered to customers .13 3.5 Customers served by the DSOs .16 3.6 Drug selection and quantification.20 3.7 Procurement .21 3.8 Medicines prices .25 3.9 Quality assurance .28 iv 3.10 Store management .30 3.11 Drug distribution.33 3.12 Drug management information system (DMIS) .35 3.13 Human resources .37 3.14 Financial management .40 3.15 Donor support .43 3.16 Future perspectives indicated by DSOs .43 4. Results of other assessments - customers, founding bodies and governments . 45 4.1 Customers .45 4.2 Founding bodies .53 4.3 Governments .53 5. Lessons learnt and practical recommendations . 55 5.1 WHO/EPN feedback meeting .55 5.2 Group analysis.55 5.3 Group recommendations .57 6. Discussion of the findings . 61 6.1 The importance of faith-based supply organizations .61 6.2 Study methods used .62 6.3 Measuring performance of the selected DSOs.63 7. Conclusion . 75 7.1 Expected outcomes of the multi-country study .76 7.2 Perspectives of partners .76 References. 79 v Annexes. 81 Annex 1 Services offered by the 16 DSOs surveyed, 2003.82 Annex 2 Types of items on the supply list of 16 DSOs, 2003 .83 Annex 3 Ratios of 13 essential medicines prices paid by nine DSOs to MSH median international prices, June 2004.84 Annex 4 Ratios of annual revenue to number of staff, customers and items.85 Annex 5 Revenues and expenditures of 10 DSOs in 2002 (US Dollars) .86 Annex 6 DSO services perceived by customers.87 Annex 7a Action Plan - Priority area 1: Quality Assurance.88 Annex 7b Action Plan - Priority area 2: Training .89 Annex 7c Action Plan - Priority area 3: Distribution/ Delivery services .90 Annex 7d Action Plan - Priority area 4: Procurement of medicines .91 Annex 7e Action Plan - Priority area 5: Storage and drug management capacity .92 Annex 7f Action Plan - Priority area 6: Sustainability of DSO operations .93 Annex 7g Action Plan - Priority area 7: Collaboration.94     vi   vii Acknowledgements This  study  received  continuous  support and valuable contributions  from Dr Eva Ombaka,  Coordinator, Ecumenical Pharmaceutical Network  (EPN),  and Mr Marlon Banda, primary  investigator of the study.      The  authors  acknowledge  with  sincere  thanks  the  valuable  contributions  made  by  the  assessors for the country studies:    Ms  Lisa Uwamwezi Munyakazi  (BUFMAR,  Rwanda), Dr Camille Kalimwabo  (BUFMAR,  Rwanda),  Mr  Hans  Peter  Bollinger  (EPN,  Francophone  Africa,  Burkina  Faso),  Ms  Irène  Tankoua  Yonkeu  (EEC,  Cameroon),  Mr  Robert  Chana  (PCC,  Cameroon),  Mrs  Marsha  Maccata‐Yambi (CSSC, United Republic of Tanzania), Mrs Stella Feka (OCASC, Cameroon),  Mr  Sule  Abah  (CHANPharm,  Nigeria),  Mrs  Maria  Akiyemi  (CHANPharm,  Nigeria),  Mrs Chishiba Chibuta, (CHAZ, Zambia), Mr Kandeke Chipupu (CHAZ, Zambia), Ms Regina  Mbindyo  (MEDS, Kenya),  Isaac Annan  (CDC, Ghana), Mr Charles Allotey  (CDC, Ghana),  Mr Chrispin Thundu  (CHAM, Malawi), Dr  Jessy Mughogho  (CHAM, Malawi), Ms Donna  Kusemererwa,  (JMS,  Uganda),  Mr  Sylvester  Rugumambaju  (JMS,  Uganda),  Dr  Leon  Kintaudi, (ECC, Democratic Republic of Congo).    They would also like to thank all the other staff of these faith‐based organizations who were  involved  in managing and arranging  the country visit schedules  for  the assessment  teams,  including the visits to health facilities.     The  authors  are very grateful  to  the  following  church  leaders who were  interviewed  and  gave the necessary time to allow for full and frank discussions:     Pastor Joseph Mfochive (Cameroon), Mr Thomas Lynywe (Cameroon), Pasteur Majella Josué  Tshimungu  (Democratic Republic of Congo), Dr Gilbert Buckle  (Ghana), Mr Emmanuel K.  Danquah  (Ghana), Rt. Rev. Bishop Chisenusa  (Malawi), Rev. Augustine C. Musopole, PhD  (Malawi), Bishop A. Assolari (Malawi), Fr. M. Likamba (Malawi), Fr L. Namwera (Malawi),  Dr  Aboi  J  K  Madaki  (Nigeria),  Rev.  Dr  Elisée  Musemakweli  (Rwanda),  Pasteur  Charles  Kasekezi  (Rwanda),  Mr  Richard  Wagner  (South  Africa),  Mr  Elvis  Simanununa  (Zambia),  Bishop Enock Shamapani (Zambia).    Mr Jean‐Louis Mbeke Mosoko (Democratic Republic of Congo); Mr Celestine Haule, Mr Per  Kronslev  (United  Republic  of  Tanzania);  Mr  Godfrey  Kadewele  (Malawi);  Mr  Vedaste  Munyankindi,  Mr  Claude  Sekabaragar,  Ms  Aline  Mukerabireri  (Rwanda);  Ms  Joycelyn  Azeez  (Ghana); Mr Kampamba, Ms Dorothy Zulu, Mr Albert  Lupupa, Mr  Johan  Richter  (Zambia).    viii They thank all the staff of the following health care facilities for their time and willingness to  complete the customer questionnaires:    Dr Fatulu Kilay and Dr Nsabi Mendyamo (Democratic Republic of Congo).    Rev. Samuel O. Asare‐Duah, Sister Cecilia Appiah, Mr Charles Allotey, Sr Comfort Ashinyo,  Mr Tony Ellis; Mr Samuel Ayeh, Mr Francis Difomu, Sheabeth Kumah, Sister Brenda Guieb,  Emmanuel Mensak, Bismarck E.D. Dufe, Stan I. Mahama, Rev. Edward Abeasi, Mr Samuel  Ayeh, Sr Mary Veronica Amponsah, Ms Suzie O. Kabe, Ms Theresa Quaye (Ghana).    David  Chione,  Félix  Kuburi,  Dr  George  Gwaza;  Sr  Bernadette  Kazadzula,   Mr H.M.F. Mukochi (Malawi).     Nuhu Dauda, Adeoti Funsho, B.T. Yayok, Mrs Jane Anusionwu, Rev. Sr. Josephine Borogo,  E.A.  Ogwuche,  Dr  A.  N.Haameen,  Mr  Ezekiel  Bala,  Fr  Jerry  Gwamna,  David  Nantok  (Nigeria).    Faustin  Munyankindi,  Radegonde  Karasira,  Thomas  M.  Nsabiyaremye,  Sister  Bogdana,  Bamporineza,  Dr  Sylverstre  Ndajimana,  Nepo  Biziyaremye,  Sister  Carmelinda  Sergi,  Theogene Habiyambere, Augustin Mugenzi, Sister Niyonsenga Bernard, Waldina Martinez,  Jolanta Kostrzewska (Rwanda).    Fatima J. Mbunda and Dr Jane Ilahukatrish Moriarty Heriana (United Republic of Tanzania).    Mercy Mulubwa, Elisabeth Mulamfu, Mrs A. Mulethambo,  Sr  Scola  Shangwe,  Sr Beatrice  Malambo, Ms Miyanda Nondo, Mrs B.N.C. Mulonga, Sr Beatrice Sakala, Geoffry Chilunda,  Rebekah Carey, Catherine Sianyeuka (Zambia).    The authors express their gratitude to staff of PSM who assisted in data entry (Mr Claude Da  Re), and major review and technical advice (Dr Hans Hogerzeil, Dr Clive Ondari, Dr Richard  Laing and Mrs Kath Hurst).    The  undertaking  of  the  multi‐country  study  would  not  have  been  possible  without  the  financial support of the Swedish International Development Cooperation Agency (SIDA).         ABBREVIATIONS ix   Abbreviations ADR  Adverse drug reaction  ARV  Antiretroviral   AMFA  Affordable Medicines For Africa  BNF  British National Formulary  BUFMAR  Bureau des Formations Médicales Agrées au Rwanda  CAP/EPC  Centrale dʹApprovisionnement en Médicaments de lʹÉglise  Presbytérienne Camerounaise  CAPP  Centre d’Approvisionnement Pharmaceutique Provincial  CBC  Cameroon Baptist Convention  CCT  Christian Council of Tanzania  CCZ  Christian Council of Zambia  CDC  Catholic Drug Centre  CAMERWA  La Centrale dʹAchats des Médicaments Essentiels du Rwanda  CENAME  Centrale Nationale dʹApprovisionnement en Médicaments et  Consommables Médicaux Essentiels  CEPECC  Centrale Pharmaceutique de lʹÉglise du Christ au Congo  CHAG  Christian Health Association of Ghana  CHAK  Christian Health Association of Kenya  CHAM  Christian Health Association of Malawi  CHAN  Christian Health Association of Nigeria  CHAZ  Churches Health Association of Zambia  CISS  Community Initiatives and Social Services  CSN  Catholic Secretariat of Nigeria  CSSC  Christian Social Services Commission  DFID  Department For International Development (UK)  DMIS  Drug management information system  DSO  Drug supply organization  ECC  Église du Christ au Congo  ECM  Episcopal Conference of Malawi  ECWA  Evangelical Church of West Africa  ECZ  Episcopal Conference of Zambia  EDM  Essential Drugs and Medicines Policy Department (WHO)  EEC  Église Évangélique du Cameroun  EED  Evangelischer Entwicklungsdienst  EELC  Église Évangélique Luthérienne au Cameroun    EFZ  Evangelical Fellowship of Zambia  EPN  Ecumenical Pharmaceutical Network  FEFO  First expiry, first out  GMP  Good manufacturing practices  GTZ  Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit  ICCO  Inter‐Church Organization For Development Cooperation  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES x IDA  International Dispensary Association  IEC  Information, education and communication  JMS  Joint Medical Stores  KEC  Kenya Episcopal Conference  KfW  Kreditanstalt für Wiederaufbau (Reconstruction Bank of Germany)  MCC  Malawi Christian Council  MEDS   Mission for Essential Drugs and Supplies  MEMS  Mission for Essential Medical Supplies  MOH  Ministry of Health  MSD  Medical Stores Department (Tanzania)  MSF  Médecins Sans Frontières   MSH  Management Sciences for Health   NCMAC  Northern Christian Medical Advisory Council  NDP  National Drug Policy  NGOs  Nongovernmental organizations  NORAD  Norwegian Aid for Development  OCASC  Organisation catholique pour la Santé au Cameroun  OSEELC  Oeuvre de Santé de lʹÉglise Évangélique Luthérienne au Cameroun    PCC  Presbyterian Church in Cameroon  PEP  Post‐exposure prophylaxis  PRDU  Promotion of rational drug use  QA  Quality assurance  QC  Quality control  SIDA  Swedish International Development Cooperation Agency  SOPs  Standard operating procedures  TEC  Tanzania Episcopal Conference  UCMB  UNDP  Uganda Catholic Medical Bureau  United Nations Development Programme  UNFPA  United Nations Population Fund  UNICEF  United Nations Children’s Fund  UPMB  Uganda Protestant Medical Bureau  USPDI  United States Pharmacopeia Drug Information  WCC  World Council of Churches  WHO  World Health Organization    EXECUTIVE SUMMARY xi Executive summary Faith‐based organizations are part of the ʺnot‐for‐profitʺ sector and play an important role in  the  advocacy,  financing  and  delivery  of  health  care,  including  pharmaceutical  supply  services in many countries. Although nongovernmental organizationsʹ share in health service  delivery  and  essential medicines provision varies  considerably between  countries,  in  low‐ income African countries it can be as much as 50% of curative services. Studies have shown  that  faith‐based organizations contribute up  to 40% of overall health care services  in some  places  but  their  specific  role  in  drug  supply  and  procurement  activities  is  not  well  documented.  The  research  project  reported  here  started  from  the  hypothesis  that  these  organizationsʹ contribution to national medicines supply systems would be as significant as  their input to health care provision generally in sub‐Saharan African countries.     During 2003,  the Ecumenical Pharmaceutical Network  (EPN)  collaborated with  the World  Health Organization (WHO), in a descriptive, comparative multi‐country study on the work  of 16 EPN member faith‐based drug supply organizations (DSOs) and their contribution to  medicines supply in 11 sub‐Saharan African countries. The studyʹs approach and execution  was in line with the Swedish International Development Cooperation Agencyʹs objective for  operational  research  to  assist  decision‐makers  in  identifying  problems  and  evaluating  performance in health services, including the pharmaceutical sector.  Methodology A  set of  four  standardized questionnaires was developed  to gather  information  about  the  DSOs. The study generated data on how the 16 DSOs were operating, as well as information  on  how  their  services  were  perceived  by  customers,  founding  church  bodies  and  governments. A database for data generation and analysis was specially developed for this  study as part of the WHO Survey Management System, and it allowed for comparative data  analysis between countries and topics.    Peer‐review  on  good practices  through  ʺlearning  by  evaluatingʺ  and  by  ʺlearning  how  to  evaluateʺ, using paired country assessments, was an important element of the study design.  Staff  from  the DSO of  country X visited  country Y  to  collect data on DSO activities  there,  and,  in  a  reciprocal  visit,  staff  from  country Y  assessed DSO  activities  in  country X. This  experimental  approach was based on  the  assumption  that  senior DSO  staff had  sufficient  technical  expertise  in  the  area of drug  supply  and management  to  successfully  assess  the  work of colleagues in other countries.    From the outset of the study it was planned to hold a feedback meeting, which took place in  June 2004. This meeting brought together all the assessors to review the results and findings.  The strengths and weaknesses of  the selected DSOs were  identified,  together with priority  areas of work where collaboration among DSOs could be strengthened, and where EPN and  other partners could offer support.   MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES xii Findings The  study  produced  comprehensive  information  about  DSOsʹ  operations  and  how  their  services  are  perceived.  The  results  confirmed  that  DSOs  are  generally  performing  well,  largely  due  to  their  transparent  procurement  procedures,  competitive  prices  and  highly  motivated staff. They have won the trust of their customers, appreciation from ministries of  health and good relationships with their founding church bodies.    Among  the major  findings was  that  the proportion  of  the population  served  by  15  faith‐ based  DSOs  in  10  countries  ranged  from  25‐60%,  with  an  average  of  43%.  This  figure  indicates that public medicines supply systems do not cover the entire population and that  faith‐based supply organizations are a necessary complement  to public systems. (One DSO  was excluded from this calculation as it only supplied customers in other countries).    Another key finding was that DSOs behave like small business entities, with either elected or  nominated boards or committees to oversee their work. The majority of DSO functions and  the services offered were based on a mix of options, which was appreciated by customers  and which allowed DSOs to be more flexible  in their own operations. For example, choices  were offered  in procurement practices, supply and  funding sources, methods of  inventory  control and quality control testing, delivery systems and methods of customer payments.     The  study  highlighted  areas  of weakness  in  some DSOsʹ  systems. These  included  quality  assurance,  computerized  drug  management  information  and  rational  use  of  medicines  policies.  In  a  number  of DSOs,  lack  of  adherence  to  good  storage,  distribution  and  drug  donation practices created inefficiencies that affected the DSOsʹ sustainability and increased  their operating costs. Some DSOs were hampered by having no business plan.    During the feedback meeting, quality assurance was identified as the highest priority area in  the  action plan participants developed  to  improve DSO performance. Only half  the DSOs  undertook  regular  quality  control  testing  of  the  batches  they  procured  and  few  retained  batch samples for an agreed period of time. All DSOs reported that they were unable to carry  out full GMP site inspections of their suppliers.     Half the DSOs received drug donations for distribution to their customers free of charge, and  the study revealed that these donations could create problems rather than responding to real  needs. When communication and coordination between DSOs and donors were inadequate,  inappropriate donations  adversely  affected  supply management,  storage  and distribution.  DSOsʹ  financial  systems  had  to  cope  with  unforeseen  costs  and  the  reduced  revenues  generated for their revolving drug funds.    Overall  customer  feedback  about  DSO  services  was  positive,  with  all  expressing  their  appreciation  of  the  quality  and  price  of  products  and  the  good  personal  relationships  established. However, many customers indicated that only 0‐50% of the number of items and  between 50‐100% of  the quantities of  items ordered were met by DSOs. The study showed  that customers had multiple  sources of  supply besides DSO  supply  services and  that  they  supplemented their stocks with government supplies or buying from private wholesalers.    EXECUTIVE SUMMARY xiii To  improve DSO performance, all customers  interviewed  indicated  that  they needed  to be  offered a wider range of medicines and quantities. They wanted more  information‐sharing  on current prices and quantities of products in stock, and improved delivery services. All the  customers indicated the need for technical assistance and supervisory visits to improve their  management  of  medicines  at  health  care  facility  level.  Also  requested  were  in‐service  training courses on prescribing, dispensing and rational use of medicines, especially ARVs,  and on drug supply management, quality issues, stock control and estimating drug needs.    Government  representatives  greatly  appreciated  faith‐based DSOsʹ  contribution  to  supply  systems.  However,  they  indicated  room  for  improvement  in  formal  reporting  and  collaboration between DSOs  and  their  respective ministries  of health,  and  for better drug  donation policies. Licensing of DSOs by national drug regulatory authorities was identified  as one major step towards official recognition and increased collaboration with governments.  Conclusions From an EPN perspective, the study boosted staff morale by offering an opportunity to learn  how others in similar situations overcame their problems and by sharing knowledge of good  practices. The paired assessment methodology developed evaluation skills, helping to instil a  sense of empowerment among EPN members and leading to ownership of the study results.  The study was perceived by all participating EPN members as a  first step of a process  for  further  collaboration  among  Network  members.  Based  on  the  characteristics  of  a  well‐ functioning DSO as identified during the feedback meeting, a simplified self‐assessment tool  should  now  be  developed  for  annual  use  by  DSOs.  A  redesigned  version  of  the  initial  WHO/EPN  multi‐country  study  assessment  tool  could  be  used  at  longer  intervals.  More  detailed DSO‐specific capacity building tools should be developed, such as ʺhow toʺ manuals  on the key areas identified for improvement. Feasibility studies were recommended on local  production of medicines by DSOs and on DSO drug delivery services. EPN members should  be  supported  in  accessing  more  information  sources  on  supplier  prices  of  essential  medicines, including ARVs and other newly marketed essential medicines.    The  feedback meeting  demonstrated  how well DSO  staff  could work  together  to  use  the  study results and findings and to successfully evaluate their performance. They prepared an  action  plan  to  improve  their  performance  in  priority  areas,  such  as:  quality  assurance  (including  issues  related  to  drug  donations);  training;  distribution/delivery  services;  procurement; storage and drug management capacity; sustainability of DSO operations; and  collaboration. The next  step  for  the EPN  Secretariat will be  to  seek  external  financial  and  technical support for the action plan and through this increase the impact and sustainability  of DSOs in sub‐Saharan African countries.    From a WHO perspective, the successful participatory and empowering process of the study  is one of the key achievements of the methodology used. It has added value to the use of the  results by  facilitating development of a  specific action plan, which  in  turn has helped  the  EPN Secretariat to prepare its proposals for donor assistance. The use of peer review during  the assessments showed a new way of working  for WHO, and  through  the EPN network,  WHO can continue  to provide assistance,  information and guidance  to a group of DSOs  in  many countries.  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES xiv The  multi‐country  study  was  valued  by  EPN  and  WHO  as  a  baseline  for  identifying  benchmarks and enhancing good practices  in drug  supply management, procurement and  distribution activities undertaken by faith‐based DSOs. All DSOs should now move together  towards achieving  ʺbest practicesʺ  in  the priority areas of work  that  they  identified.  It was  agreed  that  a  similar  study  should  be  undertaken  in  two  to  three  years  time  in  order  to  document the improvements made by the individual DSOs and by EPN as a network.    The  study  succeeded  in  showing  that  faith‐based  DSOs  play  a  crucial  role  in  terms  of  increasing  access  to  medicines,  especially  in  rural  and  other  remote  areas  of  Africa,  and  provide a complementary service where government supply measures may fail to serve the  public health system. In such circumstances faith‐based DSOs offer a ʺsafety netʺ function in  the pharmaceutical supply system.                1. INTRODUCTION                                                         1 1. Introduction 1.1 Background In  many  countries,  nongovernmental  organizations  (NGOs),  part  of  the  ʺprivate  not‐for‐ profit  sectorʺ,  play  an  important  role  in  advocacy,  and  in  the  financing  and  provision  of  health  care,  including pharmaceutical  supply  services.1,2 Faith‐based organizations  are one  type  of NGO. Although NGOsʹ  share  of  health  service  and  essential medicines  provision  varies  considerably  between  countries,  in  low‐income African  countries  this  can  be up  to  50% of  curative  services.2 A  literature  review by Kawasaki and Patten  in 20013  found  that  between 30 and 40% of health care services in developing countries was provided by church‐ related health care facilities.     A  1998  WHO  report2  recommended  further  investigation  of  the  role  of  NGOs,  as  they  provided  an  independent  and potentially  efficient  complement  to government health  and  pharmaceutical supply services. A 1997 study4 made two main recommendations:    □ to establish an evidence‐based overview of the importance of NGOs involved in drug  supply and distribution activities; and  □ to  collect  and  document  the  experiences  of  NGOs  involved  in  drug  supply  and  distribution activities.    A study on the drug supply systems of two missionary organizations in Uganda and Kenya  stimulated EPNʹs  interest  in the current multi‐country study.3 EPN was formerly known as  the  Pharmaceutical  Programme  of  the World Council  of Churches/Community  Initiatives  and  Social  Services,  which  evolved  out  of  the  Councilʹs  Christian  Medical  Commission.  EPNʹs  remit  is  to  address  pharmaceutical  issues  in  the  church  health  care  system.  This  involves both providing health care and focusing on advocacy and the promotion of  justice  and  equity,  including  access  to  essential  medicines  and  their  rational  use.  EPN,  in  collaboration with the WHO Department of Medicines Policy and Standardsa agreed to carry  out  a  multi‐country  study  to  document  the  contribution  of  faith‐based  drug  supply  organizations  (DSOs)  in sub‐Saharan Africa  in 2003. EPN was selected by WHO as  it  is  in  official  relations  with  the  Organization,  and  because  of  its  membersʹ  involvement  in  developing quality pharmaceutical care through the church health care system.     a  Prior to 2005 known as the Department of Essential Drugs and Medicines Policy MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  2 □ man resource capacity of EPN to evaluate medicine supply systems  □ O  and  EPN  on  issues  related  to  essential medicines and improving access to them.  d from that in the WHO/HAI manual, Medicines Prices:  A New Approach to Measurement.5 1.3 Expected outcomes of the multi-country study he studyʹs expected outcomes were:    □ n containing n ;  ply organizations  □ Africa;    that  the  results  of  the drug price  survey will  be used  to  curement practices.  1.2 Objectives of the multi-country study The study was intended to:    □ document and compare the various experiences and practices of the medicine supply  and distribution systems of faith‐based organizations in selected sub‐Saharan African  countries by:  • undertaking a  structured assessment and data collection of key  functions of  their  medicine  supply  and  distribution  systems  for  review  at  a  feedback  meeting;   • identifying  success  factors,  lessons  learnt, problems  and  constraints  in  their  supply and distribution activities;  • recommending actions to improve DSOsʹ performance.  strengthen the hu in the Network;  strengthen  the working  relationship  between WH   A  drug  price  survey  was  added  to  the  study,  to  collect  data  on  the  DSOsʹ  procurement  prices, using a methodology adapte T a  joint  WHO/EPN  publication  on  faith‐based  organizationsʹ  drug  supply  and  distribution  systems  in  selected  sub‐Sahara   African  countries    advice  based on the lessons learnt during the study;  □ a  self‐assessment  tool  for  EPN members  to  review  performance  of  their medicine  supply organizatio s;  □ an  improvement  in  EPN’s  decision‐making  on  future  supply  challenges  and  interventions □ the creation of a consultantsʹ network to assist faith‐based drug sup in the EPN;  □ a higher profile for EPN’s medicine supply and distribution work;  increased awareness of DSOsʹ support to government  medicine supply systems;  □ a  set of  field‐tested questionnaires  to be adapted  for use  in a  similar multi‐country  study on public medicines supply systems in  □ an  additional  outcome  is guide DSOs in future pro 1. INTRODUCTION   .4 DSO selection Th   □ operating in either Anglophone or Francophone African countries;   been considered could not take part ‐ for security reasons in  the case o a ceased  operations  in 1999. For ease of reference,  the number of staff employed per DSO  in 2003  is  also   table  shows e  dive   siz ply nt   between the selected DSOs.  3 1 e criteria used to select eligible DSOs were:  □ being an active member of EPN;  □ situated in the sub‐Saharan African region;  □ faith‐based organizations  involved  in medicine supply and distribution activities  to  more than five health care facilities;  □ procurement with characteristics of ʺpooledʺ or grouped procurement.    Based  on  these  criteria,  16 DSOs  in  11  countries were  chosen  to  participate  in  the  study  (Table 1). Two DSOs which had f  the DSO  in  the Central African Republic, and because CHAG  in Ghan   provided.  This   th rsity  in e  of  sup   manageme   operations Table 1: List o 16 DSOs includ in the 200 multi-coun tudy . s s Anglo- phone Franco- phone No. of DSO customers (200 No. of DSO staff (2003 f the ed 3 try s No Countrie DSO 3) ) 1 Cameroon CAP/EPC √ 40 23 2 Cameroon CBC √ 73 14 3 Cameroon EEC √ 47 1 4 Cameroon OCASC √ 210 7 5 Cameroon OSEELC √ 28 20 6 Cameroon √PCC 20 2 7 D.R. Congo ECC/DOM 50 √ 3200 8 Ghana CDC √ 117 32 9 Kenya MEDS 110 √ 1000 10 Malawi CHAM √ 149 32 11 Nigeria CHANpharm √ 1920 91 12 Rwanda BUFMAR √ 117 30 13 South Africa AMFA √ 23 5 14 Tanzania CSSC √ 29 35 15 Uganda JMS √ 1171 54 16 Zambia CHAZ √ 125 34 Total 10 6 8269 540   MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  4   2. METHODOLOGY   5 2. Methodology 2.1 Data collection tool Four structured questionnaires were developed  for gathering  information about  the DSOs.  One was to collect information from the founding bodies; the second for assessing the DSOsʹ  functions;  the  third  for  collecting  information  from  health  care  facilities,  (the  DSOsʹ  customers) on supply, distribution and other services offered by DSOs; and the fourth to find  out how ministry of health officials perceive DSOs.     The  founding  bodies  questionnaire was designed  to  obtain  information  about  reasons  for  establishing the DSOs, and their support and commitment to them. The DSO questionnaire  aimed  to  obtain  descriptive  information  and  data  about  aspects  such  as  governance,  planning,  infrastructure, drug management  services and  customers  served. Questions also  covered drug  selection and procurement, quality assurance, drug  supply and distribution,  and financial and human resource information.     It was planned to  interview 20 customers of each DSO using the third questionnaire. Some  DSOs selected customers due for routine visits during the period of the country assessment,  while others posted the questionnaire to selected customers for completion and return. The  ministry  of  health  questionnaire  focused  on  the  DSOsʹ  overall  performance,  from  the  viewpoint of  the countryʹs health authorities.  In addition,  information, documentation and  reports on national drug policies, the pharmaceutical sector legal framework, and prevailing  economic and health data were collected during the country visits.     The  four  questionnaires  were  translated  into  French  for  use  in  the  studyʹs  Francophone  African  countries.  The  completed  French  questionnaires  were  not  translated  back  into  English because drug supply management terminology  is not exactly equivalent  in the two  languages  and  some  of  the  precise  meanings  in  the  responses  would  have  been  lost  in  translation. Copies of the structured questionnaires are available on request from the WHO  address given on page ii.  2.2 Field-testing of the data collection tool The  four  questionnaires  designed  as  the  studyʹs  data  collection  tool  were  field‐tested  in  Ghana and Zambia between January and March 2003. After minor revisions, they were used  to assess the other nine countries selected for the study.  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  6 □ availability of senior staff (assessors) from the participating DSOs.    system  and  service  functions,  as  identified  by  data  analysis of the questionnaires.  2.3 Assessment teams for data collection The  principle  of  paired  country  assessments  was  used  to  facilitate  an  exchange  of  experiences  between  senior  staff  of  the  two DSOs  ‐  ʺlearning  by  evaluatingʺ  ‐  and  skills  development  ‐  ʺlearning  to  evaluateʺ.  This  was  an  innovative  method  of  working,  used  experimentally on the assumption that senior DSO staff had sufficient technical expertise in  the area of drug supply for reciprocal, paired country assessments to work well.     Due to the lack of agreed benchmarks for performance in the area of drug supply and drug  management,  this  study will be  a  first  step  towards developing  a  self‐assessment  tool  for  future work.     Table 2 provides detailed information about the country pairings. The main criteria applied  were the:    □ language spoken in both countries;  □ geographical proximity of the two countries;  □ scale of DSO operations ‐ a minimum of 10 customers necessary;     The DSO assessment teams consisted of a primary investigator (PI) to ensure standardization  of data collection and a  total of  four assessors  from  the  two paired DSOs. Two senior staff  from the DSO of country X visited and collected data on the DSO activities of country Y, and  subsequently  the  two  senior  DSO  staff  from  country  Y  visited  country  X  to  assess  DSO  activities  there. The PI assessed all DSOs  in order  to ensure consistency  in data collection.  More details  are provided  in Table  2. Data  collection  took place during  11  country visits,  each  lasting  five  working  days,  held  between  May  and  December  2003.  The  assessment  teams  collected  the  information  necessary  to  document  drug  supply  and  distribution  activities. Later, at  the  feedback meeting,  they were among  those  reviewing  successes and  remaining  challenges  in  key  supply Table 2: Paired DSOs for the assessments of the 16 DSOs in 11 countries es as assessors Countri Assessed DSO(s) DSOs associated Cameroon LC, EEC, d CBC and OCASC, PCC, OSEE CAP/EPC an PI, BUFMAR, JMS EPN Secretariat D.R. Congo ECC/DOM , WHO staff member and PI, OCASC, CSSC EPN Secretariat Ghana CDC PI, CHANpharm and EPN Secretariat Kenya MEDS PI only* Malawi CHAM PI and CHAZ Nigeria CHANpharm PI, MEDS and CDC Rwanda BUFMAR PI, PCC, EEC and EPN Secretariat South Africa OM and EPN Secretariat AMFA PI, JMS, ECC/D Tanzania CSSC PI and CHAZ Uganda JMS PI and EPN Secretariat Zambia CHAZ PI, CHAM and WHO staff member    to collect additional data only because a previous study3 had been conducted on MEDS and  JMS in 2001  * PI was able 2. METHODOLOGY   7 2.4 Data generation The PI drafted a descriptive  report  for each DSO assessment and  shared  it with  the other  members  of  the  assessment  team  for  their  review. After  inclusion  of  their  comments,  the  report was finalized and cleared by the respective DSO(s).    Information  collected  with  the  questionnaires  was  entered  into  a  database,  which  was  specially designed and developed  for  this study. This database  is part of  the WHO Survey  Management  System  (version  v3.0)  and  allowed  for  comparative  data  analysis  between  countries and topics. All the DSOsʹ responses to a particular question could be retrieved and  the information which had been inputted verified by validation of the data reports for each  question.  2.5 Data analysis and reporting Data  analysis  followed  a  two‐stage  approach.  Firstly,  the data were  tabulated  to produce  simple  tables  of  the  findings  of  the  DSO  assessments,  which  are  given  in  Chapter  3.  Chapter 4  gives  the  results  of  the  assessments  by  customers,  DSO  founding  bodies  and  governments, with more  detailed  information  provided  in Annexes  1  to  5.  Secondly,  the  results  and  findings  of  the multi‐country  study were  discussed with  the members  of  the  assessment  teams during  a  three‐day  joint WHO/EPN  feedback meeting, held  in Nairobi,  Kenya, in June 2004.   2.5.1 Feedback meeting EPN and WHO staff participating in the study were joined at the meeting by EPN  board members and  representatives  from Mission  for Essential Medical Supplies,  (MEMS)  a  newly  established  Tanzanian  DSO  and  a  new  member  of  EPN.  Unfortunately,  the  assessors  from  the  six  DSOs  in  Cameroon  could  not  attend.  Chapter 5 and Annexes 7a to 7g describe the proceedings of this meeting, at which  group  analysis  of  the  study  findings,  lessons  learnt  and  recommendations were  developed  in  a  participatory  manner.  Additionally,  participants  were  asked  to  identify  the  characteristics  of  a  well‐functioning  DSO  and  verifiable  ways  to  measure  performance,  so  giving  defined  indicators  to  monitor  the  impact  of  improved DSO operations.     At  the  feedback  meeting,  the  results  of  the  price  survey  were  also  shared  with  participants. Prior  to  the meeting, a  form  listing  selected essential medicines had  been  sent  to  the  DSOs.  They  were  requested  to  complete  this  form  with  their  purchase  prices  (in  US$).  Nine  DSOs  brought  their  price  information  to  the  meeting. The price survey methodology used was  the methodology developed by  the WHO‐HAI medicine prices project. The results of this price survey are provided  in section 3.8 and in Annex 3. Discussion and conclusions of the results of the multi‐ country study,  including  the  feedback meeting, are provided  in Chapters 7 and 8  respectively.   MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  8     3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS   □ ooled procurement  for different  religious denominations within  the  same  country.   3.2 Governance and administration of DSOs 3.2.1 Governance of DSOs p bet the  DSOs.  All  unding church bodies had representatives on the boards of DSOs.  T f lated customers;  • generate funding to support other church‐related projects.   9 3. Results of the DSO assessments 3.1 Establishment of the surveyed faith-based DSOs Among  the 16 DSOs assessed, four were founded  in  the early 1970s, five during  the 1980s,  another  five  in  the 1990s and  two DSOs  started  their activities after 2000. The majority of  DSOs were established during  the  time  that many  sub‐Saharan African  countries  initiated  reforms in their public health and supply systems. In general, DSOs became more involved  in drug procurement and distribution activities when the public medicine supply system of  the  country  increasingly  failed  to meet  the medicines needs of  the  faith‐based health  care  facilities or of government health care facilities run by faith‐based organizations. Most of the  DSOs  established  their  supply  and  distribution  activities  with  donations  of medicines  or  financial  support  for  capitalization,  and  most  DSOs  have  received  long‐term  external  support.     The founding bodies reported that the main reasons for initiating DSO activities were to:    □ extend  the work  of  the  church  to  better  reach  the poor  and  to provide  them with  health care services;   □ better meet  the drug needs  of  the population  they  serve  through  their  faith‐based  health care facilities;  □ respond  to  increasing  drug  stock‐outs  and  supply  failures  by  the  government  medical stores;   manage p Relationshi ween the founding bodies and DSOs Most  of  the  founding  bodies  maintained  close  relationships  with  fo   he  ounding bodies expected DSOs to:  • provide medicines and pharmaceutical services to church‐re MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  10 SOs (73%);    (47%);   • for advocacy purposes: 7 DSOs (47%).  SOs  also  had management  committees  and  seven  of  these met on a weekly basis.  3.2.2 Management of DSOs e  person  performing more than one function. More details are provided in Table 3.  DSO boards Seven DSOs had elected boards and another six DSOs had nominated boards. Two  DSOs  had  committees  functioning  as  boards  and  one  did  not  have  a  board  structure.  Functioning of the boards The main functions of the 15 DSO boards and committees were:  • to endorse annual plans and budgets: 13 DSOs (87%);   • to formulate policy: 12 DSOs (80%);  • to approve capital investment: 11 DSOs (73%);  • to appoint and discipline senior DSO staff: 11 D • to mobilize funds and support: 7 DSOs   DSO boards met from once a year (one DSO), half yearly (four DSOs) to four times  a  year  (10 DSOs). Twelve D Table 3 shows the staffing situation and qualifications held by senior staff of the 16  DSOs.  Five  of  the  main  functions  were  usually  held  by  staff  with  a  pharmacy  degree whereas the Chief Executive Officer post was usually held by someone with  a medical degree. The very low numbers of qualified quality control, procurement,  and  sales/distribution managers  and  the  lack  of human  resource  and warehouse  managers  may  be  due  to  the  size  of  the  DSO  operations  or  to  on Table 3: Senior staff positions in DSOs e DSOs In place place Acting Se management o nior staff in place for th f Not in Main qualification Chief Executive Officer 14 2 - M edical Doctor Supply Officer-in-Charge 14 1 1 Pharmacist Finance Manager 11 3 2 Accountant Warehouse Manager 9 7 - Pharmacist Human Resource Manager 8 3 5 A dministrator Sales/Distribution Manager 6 9 1 Pharmacist Procurement Manager 5 10 1 Pharmacist Quality Control Manager 4 10 2 Pharmacist 3.2.3 Planning strategic  or  annual  plans.  Eleven  DSOs  had  developed 3‐5 year strategic plans.   Thirteen of the 16 DSOs operated with annual plans and budgets. Nine DSOs had  business  plans  integrated  in  their  3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS   s of skilled staff;  ery services;   r performance;  nformation systems;  • drug inventory control;   quality  of  medicines.  However,  ving  DSOsʹ  quality  assurance  systems was recognized and discussed at length.  T opera :  ere  inflation  and  currency devaluations:  6  • no tax exemption for imported medicines and supplies: 4 DSOs (25%);  : 2 DSOs (13%).    T e Oʹs operations included:    3 DSOs (19%);   • a high level of entrepreneurship: 3 DSOs (19%);   • existing local production: 2 DSOs (13%);  • tax exemption: 2 DSOs (13%).  11 Planned improvements to DSO operations Fifteen DSOs had three main objectives for the next two to three years:  • to increase the number of customers: 12 DSOs (80%);  • to improve delivery services to their clients: 7 DSOs (47%);  • to collaborate with other DSOs: 7 DSOs (47%).    Among other  issues  these 15 DSOs reported as needing  improvement  for  them  to  better  respond  to  current  and upcoming  supply  and management  activities,  and  w c n plans, were: hi h they had included in their annual actio • increasing the number • regular staff training;  • storage capacity and deliv • procurement procedures;  • supplier selection and monitoring supplie • nes; assured quality of medici • drug management i • customer services.     Most  of  these  areas  for  improvement,  identified  by  the  DSOs  themselves,  were  confirmed by the study findings. No DSO mentioned improving quality assurance  systems  during  the  assessment  visits,  only  the  during  the  feedback  meeting  the  issue  of  impro External factors influencing DSO operations he  external  factors  identified  by  the  16  DSOs  as  adversely  affecting  their  tions included • economic  situation,  including  sev DSOs (35%);  • political situation: 5 DSOs (29%);   • poverty of the population: 5 DSOs (29%);  • government policies (regulations, drug registration, etc.): 3 DSOs (19%);  • competition from other providers he  xternal factors identified as strengthening the DS • political stability: 4 DSOs (25%);  • weak public medicine supply systems: MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  12 resistance to change: 2 DSOs (13%);  D in ting additional internal factors were identified:  •  requested by the founding bodies.  3.2.4  licensed and the other five DSOs had  an authorization or a written agreement.  3.3 Infrastructure 3.3.1    capitals, Douala, Buéa and Ngaoundéré.   3.3.2 in one country had regular email access (either an institutional or private  account).   Internal factors influencing DSO operations The internal factors reported as adversely affecting the DSOsʹ operations included:  • inadequate financing: 8 DSOs (50%);  • drug donations: 5 DSOs (38%);  • nt and DSO activities: 3 DSOs (19%);  lack of qualified staff for manageme •   ur g the WHO/EPN feedback mee • accumulating customer debts;   • lack of autonomy from the management of faith‐based organizations;  demand for financial support from DSOs Registration status of the DSOs Of  the  13  DSOs,  eight  were  registered  with  the  ministry  of  health  or  drug  regulatory authorities. Three of the eight were Location of DSOs The 16 DSOs surveyed were  located  in capital cities, except  in Nigeria where  the  DSO was based in Jos, a regional capital, and in Cameroon where three out of the six DSOs visited were located in regional Infrastructure and utilities Thirteen of  the 16 DSOs had warehouses or  storage  capacity  to  store and handle  medicines and medical supplies. All 16 DSOs had  the necessary utilities  in place,  including piped water, electricity, telephone/fax, and computer equipment. All but  two DSOs  3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  13 3.4 DSO services offered to customers The services offered by  the 16 DSOs are  listed  in Table 4 and an  individual breakdown for  each DSO is provided in Annex 1.  Table 4: Services offered by the 16 DSOs Services offered by the DSOs DSOs (No.) DSOs (%) Procurement 15 94 Storage 13 81 Training 13 81 Distribution/delivery services 10 56 Maintenance service for medical equipment 6 38 Drug production 6 38 Drug information services 2 12 Negotiated arrangement with government DSO 2 12 Production and distribution of IEC* materials 2 12   * Information, education and communication   3.4.1 Procurement One of the 16 DSOs was not considered to be managing a procurement service for  its health care facility members because it was not directly involved in procurement  of medicines and medical supplies. Instead  this DSO pooled  together orders from  its  health  facility  members  and  negotiated  drug  requirements  and  supply  conditions with the national procurement agency.   3.4.2 Storage Three of the 16 DSOs had no warehouse. The remaining 13 DSOs had warehouses  or  storage  capacity  to  store  and  handle medicines  and medical  supplies.  Five  of  these had  regional warehouses,  ranging  from one  to  four  in number. Two DSOs  had  their  most  distant  depots  1000  km  and  1200  km  away  from  the  central  warehouse. Five of the 13 DSOs had purpose‐built cold rooms and the other eight  used household refrigerators. One DSO with a warehouse had a cold room under  construction.   3.4.3 Training Thirteen DSOs provided drug supply management training to their customers. The  topics covered were:  • rational use of medicines for prescribers: 8 DSOs (61%);  • stock management: 7 DSOs (53%);  • management leadership: 3 DSOs (23%);    MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  14 ng  materials  as  a  constraint.  DSO  pharmacists often acted as course facilitators.  3.4.4 Drug distribution/delivery services DSOs only used courier services and two only used direct    Major constraints reported by the DSOs involved in training activities were:  • high costs involved in organizing training courses: 5 DSOs (42%);  • lack of funds: 3 DSOs (25%);  • lack of trainers: 3 DSOs (25%);  • training activities not included in the business or annual plan: 2 DSOs (13%).    None  of  the  DSOs  reported  lack  of  traini Ten  DSOs  offered  delivery  services  to  their  clients  through  their  own  delivery  services (3 DSOs) or through contracting out to courier services (7 DSOs). The three  DSOs  with  their  own  delivery  services  allowed  customerʹs  to  make  their  own  arrangements also. Two  eliveries by suppliers.  d   Ten DSOs offered  customers  the option of making  their own  arrangements. Five  DSOs  insisted  that  customers  made  their  own  arrangements.  Seven  DSOs  had  mixed distribution arrangements, such as customerʹs own arrangement and courier  services,  customerʹs  own  arrangement  and  DSOʹs  delivery  service  or  courier services and direct delivery by suppliers. More information is provided in Table 5.  Table 5: Drug distribution/delivery service options (No.) (%) Drug distribution/delivery services DSOs DSOs Customer's own arrangement 10 62 Courier services 7 44 DSO delivery services 3 31 Direct delivery services 3 18   The  three DSOs who offered  their own delivery services had at  least one covered  rry to transport medicines and medical supplies.  • aintaining delivery services (fleet of vehicles, maintenance and  • wide geographical distribution of customers across the country: 5 DSOs (50%).  lo   T 1  the following constraints: he  0 DSOs with no delivery services reported • lack of vehicles: 10 DSOs (100%);  high cost of m repairs, etc.);  • 5 DSOs (50%);  3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  15 3.4.5 Maintenance services Six DSOs offered their customers a maintenance service for medical equipment. The  main reasons the other 10 DSOs gave for not offering this service:  • maintenance services not included in the business plan: 7 DSOs (70%);  • other  departments  or  organizations  were  offering  these  services:  4  DSOs  (40%);  • high cost of staff training: 2 DSOs (20%).  3.4.6 Drug production Of the 16 DSOs, six reported that they had local production units to manufacture a  range of products. More details are provided in section 3.7.3.  3.4.7 Drug information services Of  the  16 DSOs,  two  reported  that  they  had  a  unit  providing  drug  information  services. These  two DSOs were not members of  the  International Society of Drug  Bulletins.a Five DSOs provided drug information by responding to specific queries  from  customers  and  three  DSOs  issued  newsletters  with  drug  information  dedicated to their customers. None of the 16 DSOs reported using the WHO Model  Formulary (2002) as a source of drug information. The sources of information used  by nine DSOs (56%) are listed in Table 6.  Table 6: Sources of drug information Sources of drug information DSOs (No.) (%) DSOs Martindale 5 31 Internet 5 31 Pharmaceutical journals 5 31 WHO information 4 25 British National Formulary (BNF) 4 25 Adverse drug reaction reporting Of  the  15  DSOs,  five  indicated  that  their  customers  reported  on  adverse  drug  reactions.  Four  of  them  reported  only  to  the  supplier  concerned  and  one  DSO  reported  both  to  the  supplier  concerned  and  the  Ministry  of  Health/Drug  Regulatory Authorities.  3.4.8 Negotiated arrangement with government DSO Of the 16 DSOs, two reported that they always used the government DSO as their  main  supplier  whenever  possible,  one  of  them  arranged  distribution  services  through the government DSO.                                                         a   ISDB is the International Society of Drug Bulletins. Its main function is as an information-sharing network, with members having access to all ISDB bulletins. MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  16 3.5 Customers served by the DSOs 3.5.1 Customer increases Between the time they were established and 2003, all 16 DSOs had seen an increase  in the total number of their customers ‐ an overall increase of 2.7, from 3030 to 8269.  In 2003, the reported number of customers served by the 16 DSOs ranged from 20  to 3,200  reflecting an average annual  increase of customers  that varied  from 1.4  ‐  55.9 since  their creation. The average annual  increase  in  the number of customers  was calculated by dividing the difference between the number of customers in the  founding year and in 2003 and the number of years in operation. More details are  provided in Table 7a.  Table 7a: Increase in DSO customer numbers Countries DSO Founding year of DSO No. of customers in founding year No. of customers in 2003 Average annual increase in no. of customers since establishment Cameroon CAP/EPC 1996 30 40 1.4 Cameroon CBC 1989 12 73 4.4 Cameroon EEC 1994 5 47 4.7 Cameroon OCASC 1984 150 210 3.2 Cameroon OSEELC 1972 10 28 1.7 Cameroon PCC 2000 3 20 5.7 D.R. Congo ECC/DOM 1971 2000 3200 37.5 Ghana CDC 1983 50 117 3.2 Kenya MEDS 1986 50 1000 55.9 Malawi CHAM 2000 129 149 6.7 Nigeria CHANpharm 1973 358 1920 52.1 Rwanda BUFMAR 1975 50 117 2.4 South Africa AMFA 1997 1 23* 3.7 Tanzania CSSC 1992 8 29 1.9 Uganda JMS 1980 84 1171 47.3 Zambia CHAZ 1999 90 125 6.3 Total 3030 8269 2.7   * Customers in other countries  Population served The proportion of the population served by 15 DSOs in 10 countries, through their  customers,  was  reported  by  DSO  staff  to  be  between  25  ‐  60%.  One  DSO  was  excluded as it only served customers in other countries. More details are provided  in Table 7b. Based on the percentage of the population served, as provided by the  DSOs, the 10 countries had a total population of 332 million, of whom 122.1 million  (37%) were covered by DSO drug supply services.              3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  17 Table 7b: Proportion of the population served by 15 DSOs in 10 countries Countries DSO Population (HDR 04) (Millions)* % of population served according to DSOs Population Served per DSO (Millions) Cameroon CAP/EPC Cameroon CBC Cameroon EEC Cameroon OCASC Cameroon OSEELC Cameroon PCC Total: 15.7 Total: 30% Total: 4.7 D.R. Congo ECC/DOM 51.2 60% 30.7 Ghana CDC 20.5 40% 8.2 Kenya MEDS 31.5 40% 12.6 Malawi CHAM 11.9 37% 4.4 Nigeria CHANpharm 120.9 25% 30.2 Rwanda BUFMAR 8.3 40% 3.3 South Africa** AMFA - - - Tanzania CSSC 36.3 40% 14.5 Uganda JMS 25 40% 10 Zambia CHAZ 10.7 33% 3.5 Total 332.0 37% 122.1   *   based on data from 2002 provided in the Human Development Report (HDR), UNDP 2004   **   customers in other countries  3.5.2 Type of customers The 16 DSOs provided services to a total of 8,269 customers divided between DSO  members  (53%)  and  non‐members  (47%).  Member  health  facilities  made  up  the  majority of  customers. Of  these member health  care  facilities, 5% were hospitals,  29% health care centres and 19% health posts. The fact that the member health care  facilities served were mainly health centres and health posts may indicate that these  health  services  are  offered  in  rural  areas.  This  was  acknowledged  by  the  government  officials  interviewed  (see  4.3.1).  The  non‐member  facilities were  not  always health facilities but health services  in an  institution, such as a school clinic  or a dental clinic. More details are provided in Table 8.                                  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  18 Table 8: DSO customers by type of health care facilities in 2003 Country DSO No. of member hospitalsa No. of member health care centresb No. of member health postsc No. of non member customers Total no. of customers in 2003 Cameroon CAP/EPC 8 32 0 0 40 Cameroon CBC 2 21 40 10 73 Cameroon EEC 5 8 34 0 47 Cameroon OCASC 10 200 0 0 210 Cameroon OSEELC 3 0 10 15 28 Cameroon PCC 6 14 0 0 20 D.R. Congo ECC/DOM 12 75 600 2513 3200 Ghana CDC 31 60 6 20 117 Kenya MEDS 66 153 385 396 1000 Malawi CHAM 20 129 0 0 149 Nigeria CHANpharm 150 1200 500 70 1920 Rwanda BUFMAR 13 95 0 9 117 South Africa AMFA 23 0 0 0 23 Tanzania CSSC 0 29 0 0 29 Uganda JMS 114 346 0 711 1171 Zambia CHAZ 34 58 5 28 125 Total no. of customers 497 2420 1580 3772 8269 3.5.3 Distance from customers served Of  the 11 DSOs  responding,  four DSOs had  their  furthest customer between 150‐ 500 km away, five between 550 ‐ 900 km and two DSOs between 1500‐2000 km. This  wide geographical distribution of customers was an issue raised by DSOs that did  not have their own delivery services.  3.5.4 Customers outside their country Of  the  16 DSOs,  six  indicated  that  some  of  their  customers  are  situated  in  other  African countries. More details are provided in Table 9.  Table 9: DSOs with customers in other countries Country DSO Customers in other countries supplied South Africa AMFA Angola, Benin, Botswana, Côte d'Ivoire, Democratic Republic of Congo, Ethiopia, Lesotho, Madagascar, Niger, Rwanda, Togo, Uganda, Zambia, Zimbabwe Uganda JMS Kenya, Sudan (south) Rwanda BUFMAR Democratic Republic of Congo Kenya MEDS Uganda, Sudan (south), United Republic of Tanzania, Somalia, Democratic Republic of Congo Ghana CDC Togo Cameroon CBC Nigeria, Central African Republic                                                        a Secondary or tertiary level of care b Primary health care level c Facilities run by community health care workers 3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  19 3.5.5 Customer acceptance Table 10 shows  the categories of customer accepted by  the 16 DSOs. Five of  them  accepted  all  health  care  providers  in  both  the  public  and  the  private  sectors  (commercial and non‐profit). Three DSOs accepted only not‐for‐profit health care  providers. The remaining eight DSOs accepted customers who were faith‐related.  Table 10: Categories of customer used by DSOs Categories of customer DSOs (No.) DSOs (%) Any health care provider 5 31 Only Christian members 4 25 Only not-for-profit health facility 3 19 Only same religious denomination 2 13 Only faith-based health facility 2 13 3.5.6 Customer performance monitoring Over the years, 12 DSOs developed criteria for monitoring the performance of their  customers,  seven using multiple  criteria, while  four DSOs  reported  that  they did  not monitor customer performance. The criteria used by the 12 DSOs for reviewing  customers are listed in Table 11.  Table11: Criteria for reviewing customer's performance Criteria DSOs (No.) DSOs (%) Credit worthiness 8 50 Level of purchase 6 38 Number of patients served 3 19 Faith affiliation 2 13 3.5.7 Penalties for customers The 12 DSOs that monitored customer performance had a penalty system in place  for  when,  after  review,  customersʹ  performance  was  found  unsatisfactory.  A  number of penalty options were used by four DSOs, as shown in Table 12.  Table12: Penalty options for customers Penalty options DSOs (No.) DSOs (%) Removal from the DSO customers list 8 67 Withdrawal of all services 4 33 Withdrawal of credit terms 3 25 3.5.8 Payment options for customers Fourteen DSOs with a revolving drug  fund mechanism offered different payment  options  to  their  customers.  Twelve  offered  more  than  one  payment  option  to  customers, depending on the customerʹs ability‐to‐pay. Moreover, the DSOs did not  want to penalize patients when the member health care facility had short‐term cash  flow problems.  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  20 The remaining two DSOs did not have a revolving drug fund. One of them charged  customers the sales price with no mark‐ups and the other one distributed medicine  supplies  free‐of‐charge  to  their  customers.  These  two  DSOs  had  external  donor  funding to support their operations. Table 13 shows the different payment options.  Table13: Payment options offered by DSOs to their customers Payment options DSOs (No.) DSOs (%) Cash and carry (no credit) 11 79 Credit, 30 days 9 64 Prepayment/Customers with accounts 4 29 Credit, 60 days 1 7 3.5.9 Pricing policy for customers Among the 12 DSOs which sold medicines, nine did not apply differential pricing  depending on whether customers were members or non‐members. The remaining  three did make a distinction, charging non‐members more  than members. One of  these offered a 5% discount to their member customers and the remaining two DSO  did not report on the different charges.  3.6 Drug selection and quantification 3.6.1 Drug selection The 16 DSOsʹ drug selection was performed by:  • drug committees (DSO, hospital or ministry of health): 7 DSOs (44%);  • DSOʹs procurement team: 5 DSOs (31%);  • : 2 DSOs (13%); DSO pharmacist or doctor taking an individual decision • customer taking an individual decision: 2 DSOs (13%).  3.6.2 Supply list roducts, and a desire  to prevent these customers buying  eir supplies elsewhere.   eir  lists at  least once a year  nd five other DSOs did reviews on an irregular basis.     For 16 DSOs, the drug supply list was either based on the national list of essential  drugs (14 DSOs) or on the WHO Model List of Essential Medicines (one DSO) or on  local needs (one DSO). Four DSOs used both the national list and the WHO Model  List.  Four  DSOs  allowed  non‐essential  medicines  in  their  supply  list,  with  their  number  ranging  from  10  to  70.  ʺCustomer  satisfactionʺ  was  given  as  the  main  reason for buying these p th   As shown in Annex 2, the total number of items in DSOsʹ supply lists ranged from  23 to 1407, and the number of medicines from 22 to 400 products. Out of the total  number of  items procured by  the DSOs,  the proportion of 64% was of medicines  and 36% of medical supplies. Nine DSOs  reviewed  th a 3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  21 From the total number of medicines on the supply list, there was an average of 31%  injectables,  46%  solid  dosage  forms  (tablets,  capsules,  pessaries)  and  7%  oral  liquids.   3.6.3 Written generics policy Fourteen  of  the  16  DSOs  had  a  written  policy  supporting  the  procurement  of  generic medicines. The remaining two did not have a written policy but they also  procured generics.  3.6.4 Antiretrovirals and HIV diagnostic tests During  2003,  only  four  DSOs  distributed  both  HIV  diagnostic  tests  and  antiretrovirals (ARVs), with one of these receiving nevirapine from an international  NGO, one from a donor, one procured triple therapy from the government medical  stores  for  post‐exposure  prophylaxis  (PEP)  for  their  personnel  and  another  one  initiated  the procurement of ARVs. Eight DSOs procured and supplied only HIV  diagnostic tests during 2003.   3.6.5 Quantification of medicine needs Thirteen DSOs quantified medicine needs based on the consumption method, using  sales  data  from  preceding  periods.  Two  of  them  also  used  data  retrieved  from  customersʹ requests. Eleven of the 13 DSOs used only the past consumption method  and  the remaining  two also used population‐based or morbidity patterns. Two of  the three DSOs which did not quantify medicine needs at all ordered the quantities  that their customers requested. The remaining DSO ordered pre‐packed kits within  their given budget.  3.7 Procurement 3.7.1 Procurement methods The 16 DSOs used various methods of procurement, as detailed in Table 14. Eight  DSOs  used  multiple  methods  according  to  their  policy,  local  circumstances  or  instructions  received  from donors. The  value  of  the drug  orders  and  emergency  orders of medicines influenced the procurement method chosen. In total, 12 DSOs  made  direct  purchases,  seven  of  them  locally  and  the  other  five  internationally.  Among these 12 DSOs, three bought exclusively from  local suppliers and  just one  exclusively  from  international  suppliers. Four DSOs used  only direct purchasing  from both international and local suppliers. The remaining four used a mix of direct  purchasing  and  negotiated  or  restricted  tendering.  Direct  local  purchases  were  made whenever  required  and  also when  emergency  orders were  received, while  direct  international purchases were made only between one and four times a year  from pre‐selected suppliers. Restricted tendering was used by seven DSOs, five of  which  used  this  system  exclusively.  The  remaining  two  DSOs  used  a  mix  of  restricted tendering and direct purchase. One DSO used negotiated tendering as its  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  22 only procurement method. The  three  remaining DSOs used negotiated  tender  in  combination with other procurement methods, as indicated above.   Table 14: Procurement methods used by DSOs Procurement methods DSOs (No.) DSOs (%) Direct procurementf (from local suppliers) 7 44 Restricted tenderg 7 44 Direct procurement (from international suppliers) 5 31 Competitive negotiationh 4 25 Open tenderi (from international suppliers) 1 6 3.7.2 Emergency orders Six  DSOs  reported  that  they  had  had  to  order  emergency  supplies  during  the  previous year, with an average per DSO of five emergency orders per year.  3.7.3 Supply sources The sources of supplies used by the 15 DSOs are listed in Table 15. The majority of  DSOs  purchased  their  supplies  from  a  mix  of  local  and  international  supply  sources.  Table 15: Supply sources used by DSOs Sources of suppliers DSOs (No.) DSOs (%) Range of items (%) Local suppliersj 15 94 2 - 100 International suppliers 13 81 20 - 98 DSO manufacturing sites 5 31 1 - 25   Table  16 provides details  about  each DSOʹs proportion of  local  and  international  suppliers and on site production in relation to the total value of procured supplies.  As  can  be  seen  Cameroon  used  a  mix  of  suppliers  in  different  proportions.  A  comparison between  countries and  individual DSOs did not  show any particular  trend.  Mixed  sources  depended  mainly  on  the  presence  of  a  local  private  pharmaceutical  industry,  local arrangements with  the government medical  stores  or donor requirements.                                                               f Direct procurement: is the simplest, but one of the most expensive methods of procurement, and implies direct purchase from a single supplier, either at the quoted or at the negotiated price (MDS, 1997). g Restricted tender: also known as selective tender, is a procurement method in which participation in bidding is limited to suppliers that meet certain prerequisites or have previously registrered as suppliers (MDS, 1997). h Competitive negotiation: also known as international or local shopping, is a procurement method in which the buyer approaches a small number of selected potential suppliers for price quotations and bargains with them to achieve specific price or service arrangements (MDS, 1997). i Open tender: a formal procedure by which quotations are invited from any manufacturer or supplier on a local or worldwide basis, subject to the terms and conditions specified in the tender invitation (MDS, 1997). j Local suppliers include local wholesalers and local manufacturers. Local wholesalers may import medicines and supplies from international suppliers/manufacturers. 3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  23 Table16: Proportion of total value of procured supplies by DSOs in 2003 Countries DSO Local suppliers (%) International suppliers (%) DSO manufacturing (%) Cameroon CAP/EPC 80 20 - Cameroon CBC 10 80 10 Cameroon EEC 100 - - Cameroon OCASC 40 60 - Cameroon OSEELC* 100 - - Cameroon PCC 29 70 1 D.R. Congo ECC/DOM 15 85 - Ghana CDC 55 20 25 Kenya MEDS 75 25 - Malawi CHAM - 100 - Nigeria CHANpharm 5 91 4 Rwanda BUFMAR 15 75 10 South Africa AMFA 5 95 - Tanzania CSSC* 100 - - Uganda JMS 53 45 2 Zambia CHAZ 2 98 -   *   through government medical stores  Local suppliers Of the 16 DSOs, 15 bought medicines from local suppliers and one did not. Eleven  of  the 15 DSOs bought medicines  from  local private‐for‐profit  suppliers. Eight of  the  15 mainly  bought  their medicines  from  public  supply  organizations  in  their  own  country.  Two  of  the  eight  bought  exclusively  from  public  supply  organizations.  International suppliers Of  the  16  DSOs,  13  bought  internationally,  with  one  buying  exclusively  from  international suppliers.    The three main reasons reported for buying internationally were:  • competitive prices: 12 DSOs (75%);  • assured quality: 10 DSOs (63%);  • absence of local manufacturers for the required medicines: 10 DSOs (63%).    T m asing internationally were: he  ain constraints encountered in purch • long delivery times: 11 DSOs (69%);  • government policy restrictions: 5 DSOs (31%).  T m rt and Pace Grove: 4 DSOs (30%);  • manufacturers Cipla,  India:  2 DSOs  (15%)  and Nubenco,  USA: 1 DSO (8%).    he  ain international suppliers used were:    • International Dispensary Association (IDA), the Netherlands: 10 DSOs (77%);  • Three UK‐based suppliers: Durbin, Hencou • Missionpharma, Denmark: 3 DSOs (23%);  Two  international  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  24 DSO local manufacturing facilities Of  the  16 DSOs,  six  had  their  own  local manufacturing  units. Only  three DSOs  reported on  the products  they produced such as, syrup  (quinine), various  topical  ointments and lotions (calamine), pessaries and suppositories (painkillers and anti‐ haemorrhoid),  various  tablets  (e.g.  quinine,  mebendazole,  metronidazole,  pyrimethamine),  eye  drops  and  infusions  (metronidazole  0.5%,  sodium  chloride  0.9%, dextrose  5%). Local production  as  a proportion of  total procurement value  was between 1  ‐ 4%  for  three DSOs and between 10  ‐ 25%  for another  three. The  two  DSOs  that  manufactured  the  lowest  percentage  (1%  and  2%)  of  the  procurement value had undertaken  a  cost‐benefit  study but  the  results were not  reported.  3.7.4 Means of shipment of imported goods Of the 13 DSOs that imported supplies, four used all three means of shipment ‐ air,  sea and road. Twelve DSOs used air and sea transport and one shipped exclusively  by  air.  Eight  DSOs  reported  that  they  imported  between  90  ‐  99%  of  imported  supplies by  sea. The methods of  shipment  reported by  the 13 DSOs are  listed  in  Table  17. The  remaining  three DSOs did not  import  supplies,  as  they purchased  locally.  Table 17: Means of shipping used by the DSOs Means of shipment DSOs (No.) DSOs (%) Air 13 100 Sea 12 92 Road 4 30 3.7.5 Customs and port clearance Of the 13 DSOs that imported supplies, eight used private clearing agents and four  undertook clearance procedures themselves. One DSO used both options.  3.7.6 Lead-time Average time between placing orders and arrival at the port of entry Ten of the 16 DSOs reported on this but for three DSOs it was not applicable as they  did not  import supplies. For five DSOs  the average  time was below 100 days and  for the five others it was over 100 days, as shown in Table 18.  Table 18: Average time between placing orders and the arrival to the port of entry Average time between placing orders and arrival to port of entry DSOs (No.) DSOs (%) 0 - 49 days 2 20 50 - 99 days 3 30 100 - 199 days 2 20 ≥ 200 days 3 30 3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  25 Average time between the port of entry and arrival at the warehouse Ten of the 16 DSOs reported on this, with nine stating that the average time period  was between  1  ‐  9 days  and  the  remaining DSO  (in  a  country  experiencing  civil  unrest) reported an average of 195 days.  Average time between arrival at the warehouse and clearance for distribution Nine DSOs reported on this. Seven stated that the average time period was between  1 to 29 days and the remaining two DSOs reported an average time period of 30 to  49 days. More details are provided in Table 19.  Table 19: Average time between arrival at the warehouse and clearance for distribution Average time between arriving at the warehouse and clearance for distribution DSOs (No.) DSOs (%) 1 - 9 days 2 22 10 - 19 days 4 44 20 - 29 days 1 11 30 - 39 days 1 11 40 - 49 days 1 11 3.8 Medicines prices 3.8.1 Comparison of purchase prices of drugs between DSOs Prior  to  the  feedback meeting  (See Chapter 6), a  form  listing 13 selected essential  medicines was  sent  to  the DSOs  for  them  to  insert  their 2003 purchase prices  (in  US$). Nine DSOs responded, bringing their price information to the meeting. Only  one of these reported prices on all 13 medicines. However, all nine DSOs reported  on  three  medicines  (amoxicillin,  diazepam,  pyrimethamine  +  sulfadoxine),  eight  reported  on  five  medicines  (carbamazepine,  co‐trimoxazole,  diclofenac,  glibenclamide,  phenytoin),  seven  on  two  medicines  (ciprofloxacine,  hydrochlorothiazide),  five  DSOs  reported  only  on  artesunate  and  three  DSOs  reported  on  two medicines  (atenolol,  fluconazole). During  the  feedback meeting,  the results of  the price survey were shared with DSO participants. The price data  were compared with Management Sciences for Health (MSH) median prices.6 The  price survey methodology was  that developed by  the WHO‐HAI medicine prices  project.5  Price  ratios were  obtained  from  the DSO  prices  collected  and  the MSH  median prices, and were compared by medicine and by DSO. See Annex 3 for more  details.   3.8.2 Median drug price ratios by DSO Compared with MSH reference prices, seven DSOs had median prices below 1 (0.51  ‐ 0.94) and two DSOs above 1 (1.02 ‐ 1.87). None of the DSOs had price ratios which  were  all  below  1.  Overall  the  median  of  the  median  prices  for  the  surveyed  medicines was  0.77,  indicating  that  for  the  sample  essential medicines  the  price  paid was 77% of  the MSH  reference price. Four countries had  their median price  below  the median  of  the median prices.  Seven  countries  had  their median price  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  26 below  the MSH  reference  price,  one  had  the  same  as MSH  and  one was  above.  Detailed price ratio data by DSO are provided in Figure 1 and Annex 3.  3.8.3 Median drug price ratios by individual medicine A  number  of  medicines  were  priced  well  below  the  MSH  reference  price,  nine  products were less than the MSH reference price, one was the same and three were  higher. Detailed price ratio data by medicine are provided in Figure 2 and Annex 3.   Figure 1: Median price variation by country      Kenya (10)  0.51 0.58Tanzania II (9) Zambia (10)  0.75 0.76Tanzania I (10) Nigeria (12)  0.77 Rwanda (10) 0.92 0.94Uganda (11) Congo (7)  1.02 Ghana (13)  1.87     (n=number of medicines surveyed per country)  Tanzania I = CSSC; Tanzania II = MEMS                                              0  1 20.77 MSH median price 3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS   Figure 2: Median price ratio per medicine compared to MSH price, 2003          Pyrimethamine  27   (n = number of countries that responded)    3.8.4 Sources of drug price information Of  the  15 DSOs which procure medicines,  10  reported  that  they used  individual  company  price  lists  as  their  main  source  of  price  information.  Only  one  DSO  mentioned  that  they  used  the  International  Drug  Price  Indicator  Guide  as  a  reference. WHO/AFRO Essential Medicines Price Indicator7 was used by one DSO  too. More detailed information is provided in Table 20.  Table 20: Sources of drug price information used by DSOs Drug price information DSOs (No.) DSOs (%) Individual company price lists 10 67 Government price list 3 20 Local price indicator 2 13 MSH/WHO International Drug Price Indicator Guide 1 6 WHO/AFRO Essential Drugs Price Indicator 1 6 3.8.5 Price lists or catalogues Of the 13 DSOs that distributed medicines and medical supplies, 12 DSOs sent price  information to their customers. Of these 12, seven sent price catalogues one to four  times a year, three DSOs sent stock lists at least once a year, and two only sent price  lists for special items.  4.26  1.97 1.22 1 0.95 0.94 0.83 0.82 0.79 0.71 0.65 0.65 0.56 0 1 2 3 4  5  Fluconazole ( 3  Atenolol ( 3  Glibenclamide ( 9  Hydrochlorothiazide ( 7  Co -trimoxazole ( 8  Diazepam ( 9  Carbamazepine ( 8  Amoxicillin ( 9  Ciprofloxacin ( 7  Artesunate ( 5  Diclofenac ( 8  Phenytoin ( 8  ( 9 + sulfadoxine median ratio MSH median price MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  28 3.9 Quality assurance 3.9.1 Standard Operating Procedures (SOPs) Among  the  16  DSOs,  seven  reported  having  written  SOPs  in  place  for  specific  supply management  activities,  in  the  areas  of  procurement,  pricing,  storage  and  distribution. SOPs are authorized, written  instructions,8 detailing procedures to be  followed,  and  the  sequence  of  activities  and  tasks  to  be  performed  by  the  responsible staff. They also set out what documents need to be produced for certain  tasks, to facilitate the tracing back of information when necessary. All seven DSOs  reported that they had developed more than one SOP. More detailed information is  provided in Table 21.  Table 21: Number of DSOs with written SOPs in place for specific supply management activities Written SOPs DSOs (No.) DSOs (%) Procurement 6 38 Pricing 6 38 Storage and distribution 5 31 Quantification of items to be ordered 4 25 Supplier selection 4 25 Quality assurance for procured items 4 25 Tender process 3 19 Quality assurance for manufactured items 2 13 3.9.2 Supplier selection Twelve DSOs reported that they purchased mainly from selected suppliers. These  DSOs  used  multiple  selection  criteria,  with  quality  of  products,  price  competitiveness and delivery time the most important of these (see Table 22).   Table 22: Number of DSOs using selection criteria for suppliers Selection criteria for suppliers DSOs (No.) DSOs (%) Quality of products 12 100 Price competitiveness 10 83 Delivery time 7 58 Registration with national drug regulatory authority 4 36 Sole supplier 3 27 Credibility (track record) of supplier 3 27   The main documents used by DSOs during tender bid evaluations were:   1. Good Manufacturing Practices (GMP) certificates; and   2. reports  obtained  from  the  national  drug  regulatory  authorities  regarding  adherence to GMP.     In addition, among  the 15 DSOs, nine  requested batch  samples as part of  tender  specifications. All 16 DSOs  indicated  that  they were unable  to carry out full GMP  site inspections of their local and international suppliers.    3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  29 3.9.3 Supplier performance monitoring Among the 14 DSOs, two reported that they did not monitor supplier performance.  The remaining 12 DSOs indicated that they used multiple criteria, which are listed  in Table 23.  Table 23: Criteria for reviewing suppliers' performance Criteria DSOs (No.) DSOs (%) Quality of service* 11 92 Quality of products 8 67 Prices 7 58 Availability of products 3 25 Payment terms 3 25 Product range 2 17 Documentation/packaging 2 17   *   In terms of appropriate communication, flexibility, reliability, response to complaints  3.9.4 Exchange of information on supplier performance Among  the  15  DSOs,  eight  reported  that  they  shared  information  on  supplier  performance mainly with  institutions  in  their own country, such as other not‐for‐ profit  organizations  and  government  drug  supply  organizations. Only  one DSO  exchanged  supplier  performance  information  with  the  national  drug  regulatory  authorities  and  ministry  of  health.  More  detailed  information  is  provided  in  Table 24.  Table 24: Exchange of information on supplier performance Institutions DSOs (No.) DSOs (%) Other not-for-profit organizations in the country 4 27 Government drug supply organization 3 20 Ministry of health 1 7 National drug regulatory authorities 1 7 Donors 1 7 Customers 1 7 Founding bodies 1 7 3.9.5 Drug quality control testing Among the 15 DSOs, eight conducted quality control (QC) testing of batch samples  requested with the tender biddings. These eight DSOs also undertook regular batch  testing  after  the  consignments  had  arrived  to  their  stores.  Five  of  them  used  external QC laboratories, including private and government QC laboratories. Three  DSOs used their own QC units and two DSOs used Minilab® screening kits. Three  DSOs used more than one drug quality control facility. None of the DSOs reported  on the QC testing costs or the percentage of operating costs spent on QC testing.    Only four of the 16 DSOs retained batch samples for a period of time, ranging from  six months to two years, while one DSO did not know how long samples were kept.  The various drug quality control facilities are listed in Table 25.    MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  30 Table 25: Drug quality control facilities used by DSOs Drug quality control facilities DSOs (No.) DSOs (%) Private QC laboratory 4 25 Government QC laboratory 3 19 DSO's own QC unit 3 19 Minilab® (screening kit) 2 13 Supplier information reviewed 1 6 3.9.6 Products with quality defects Among  the  14  DSOs  responding,  10  recorded  quality‐related  problems.  All  10  notified  the  supplier  concerned  and  returned  batch  samples  of  the  defective  products  with  a  request  for  product  replacement.  They  also  informed  their  customers about quality‐defective products. Only seven DSOs recalled the products  from  their  customers  and  only  two  of  these  indicated  that  they  destroyed  the  defective products themselves.  3.9.7 Product exchange policy From the 15 DSOs with procurement activities, eight had a policy in place to allow  customers to exchange products with short expiry dates.  3.10 Store management 3.10.1 Stock arrangement Of  the  15 DSOs  that  performed  procurement  activities,  13  had warehouses.  The  remaining two had direct delivery arrangements with suppliers.    Nine  of  the  13 DSOs  arranged  their  stocks  in  alphabetical  order.  Two  arranged  them according  to dosage  forms  (e.g.  tablets,  syrups,  injections) and another  two  did so according to therapeutic classification. Five of the nine DSOs that arranged  stocks  alphabetically  reported  that  they  did  so  according  to  the  FEFO  principle  (ʺfirst expiry first outʺ).   3.10.2 Warehouse management Security measures The  13 DSOs with warehouses had  various  security measures  in place  to  secure  their premises. All had security guards and restricted entry to the stores. Additional  measures in place were:  • keys kept by authorized persons: 11 DSOs (85%);  • metallic/grill doors: 9 DSOs (69%);  • %);  burglar proofed windows: 7 DSOs (53 6%); • double locking doors: 6 DSOs (4 • high wall fence: 6 DSOs (46%).  3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  31 Temperature control Of  the 13 DSOs with warehouses, 11 used various  temperature control measures,  while two did not monitor warehouse temperatures. Five DSOs had purpose‐built  cold  rooms  for  storing  heat‐  sensitive  products  and  one  had  a  cold  room  under  construction  (more  details  in  section  3.4.2).  Five  DSOs  had  air  conditioners  installed, five had special roofing and two had ceiling fans. Six DSOs used a variety  of temperature control measures in their warehouses.   Pest control Of the 13 DSOs with warehouses, nine had various pest control measures in place:  four  did  regular  rodenticide  baiting,  two  used  traps,  three  DSOs  undertook  irregular  chemical  spraying  and  another  sprayed  regularly.  Four  DSOs  took  no  action to deter pests.  3.10.3 Drug requisition handling Ordered number of items supplied Fifteen of the 16 DSOs reported their estimates of items delivered compared to the  number of medicine  items ordered by customers. Seven DSOs estimated that they  could  deliver  between  75‐100%  and  five  DSOs  between  50‐75%.  Only  one  DSO  claimed  100%  success  in delivering  the number of  items  that were ordered. One  DSO could not answer this question as it used pre‐packed kits (see Table 26).  Table 26: Estimated proportions of drug items delivered by DSOs compared to drug items ordered by customers Proportion of ordered items delivered DSOs (No.) DSOs (%) Always 100% 1 7 75 - 100 % 7 47 50 - 75% 5 33 25 - 50% 1 7 Ordered quantities of items supplied All 16 DSOs gave an estimate of  the proportion of  the quantity of medicines  they  delivered  compared  to  the  quantities  ordered  by  customers.  Twelve  DSOs  estimated  that  they  could  deliver  between  75‐100%  and  four  DSOs  claimed  to  always deliver the quantities ordered. More information is shown in Table 27.  Table 27: Estimated proportions of drug quantities delivered by DSOs compared to quantities ordered by customers Proportion of ordered quantities delivered DSOs (No.) DSOs (%) Always 100% 4 25 75 - 100 % 8 50 50 - 75% 3 19 25 - 50% 1 6 MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  32 Time needed for the dispatch of orders Of  the  14  DSOs  that  reported,  nine  indicated  that  they  needed  some  hours  to  prepare a dispatch. These DSOs did not have their own delivery services and their  clients visited  the warehouse. Five  indicated  that  they could dispatch within a 7‐ day time period. Four DSOs used more than one dispatch option and two DSOs did  not respond. More details are provided in Table 28.   Table 28: Estimated time between receiving orders and dispatch Time period DSOs (No.) DSOs (%) Hours 9 64 < 7 days 5 36 1 - 2 weeks 2 14 2 - 3 weeks 0 0 3 - 4 weeks 1 7 > 4 weeks 1 7 3.10.4 Drug inventory control systems Of  the  13 DSOs  that had warehouses,  12 had drug  inventory  control  systems  in  place and one did not because it only stored pre‐packed kits.   Computerized inventory control systems Of  the  12  DSOs  with  drug  inventory  control  systems,  eight  had  computerized  inventory control systems and four still did manual inventory control checks. Three  DSOs only used computerized inventory control systems, whereas five others used  both a computerized and a manual system in the form of stock cards.   Manual inventory control systems Four DSOs only had a manual system with stock cards either on the shelves or on a  desk. Table 29 provides more details about the inventory control systems.  Table 29: Drug inventory control systems in place by DSOs Drug inventory control systems DSOs (No.) DSOs (%) Computerized stock control and stock cards kept on the shelves/desk 5 42 Stock cards kept on the shelves/desk 4 33 Computerized stock control only 3 25 3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  33 3.10.5 Drug inventory control checks Twelve  DSOs  reported  that  they  carried  out  drug  inventory  control  checks  at  regular intervals, as shown in Table 30.  Table 30: Drug inventory control checks undertaken by DSOs Drug inventory control checks DSOs (No.) DSOs (%) Monthly basis 4 33 Quarterly basis 4 33 On a random basis 3 25 Annual basis 1 8   Three DSOs reported that they used random stock checking, which is an advanced  method of stock checking and is less time‐consuming. This is seen as best practice.  However, checking expiry dates was done manually by nine DSOs and only three  DSOs  could  use  their  computerized  systems  for  this.  Monitoring  medicine  shortages and surpluses was done manually by eight DSOs, while three were able  to use their computerized systems for this task. One DSO did not monitor shortages  or  surpluses.  The  12  DSOs  reported  that  discrepancies  existed  between  manual  stock  checks  and  computerized  stock  control,  and  the main  causes  reported  are  listed in Table 31.  Table 31: Drug inventory control discrepancies Inventory control discrepancies DSOs (No.) DSOs (%) Late posting of stock transactions 8 66 Incorrect picking 8 66 Breakages 7 58 Poor or inaccurate record entries 6 50 Theft 3 25 3.11 Drug distribution 3.11.1 Supply systems Indent system - "pull system" Fourteen DSOs delivered according to the needs of their customers (indent system)  or on customersʹ requests, known as a ʺpullʺ system or inventory‐based system.9 Pre-packed kit system - "push system" Two DSOs distributed medicines in pre‐packed kits, also known as a ʺpushʺ supply  system,10 to health care facilities according to their own drug supply policy, which  was not always based on  the government policy. One of  these  two DSOs had an  indent system too. Pre‐packed kits were mainly used for areas which faced logistic  and  security  constraints  and  which  were  often  inaccessible,  so  creating  a  continuous ʺemergencyʺ situation.     MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  34 medicines received are in damaged packaging or incomplete boxes.    ospital pharmacies and  take them into the country they are visiting in their luggage.  Reporting complaints on drug donations e DSOs  and  their  faith‐based  Quality control testing and distribution of drug donations on  of  regular supplies in stock, resulting in expiry before they could be distributed.  The main disadvantage of a pre‐packed kit system, such as over and under stocking  of medicines and medical supplies, are well  recognized.10 However, a pre‐packed  kit  system  was  still  favoured  because  kits  were  easy  to  distribute  and  record  keeping  was  simple.  No  information  was  provided  about  under‐use  of  certain  products  in  the  pre‐packed  kits  which  will  result  in  over‐stocking  and  getting  expired over a longer period of time.  Drug donations Six  of  14  DSOs  received  drug  donations  for  distribution  to  their  customers.  Although  they  applied  either  existing  institutional,  national  or  WHO‐published  interagency guidelines on drug donations,11 all of them encountered problems with  donations. Major problems that they reported include:  • medicines received are expired or close to expiry;  • medicines received do not match local needs;  •   quantities received do not meet local requirements and are irregular; • Another concern expressed by the majority of DSOs are drug donations that are not  received and distributed by the DSOs but that go directly to the individual member  health care facilities. These are so‐called ʺsuitcase donationsʺ. Before visiting health  care  facilities  run  by  a  faith‐based  organization,  individuals  from  abroad  collect  returned or nearly expired medicines from community and h None  of  the  six  DSOs  reported  these  problems  to  their  donors  or  to  WHO.  Discussions revealed that complaining about gifts was considered inappropriate, as  it might  harm  long‐standing  relationships  and  caus organizations to miss out on other kinds of support.  Quality  control  testing was  not performed  on donated medicines  before  or  after  receipt. In addition, it was reported that these donations had to be distributed free‐ of‐charge  to  their  customers, which  hampered  the  recovery  of  distribution  costs  and  the generation of  funds needed  to  revolve  the DSOsʹ drug  funds. DSOs also  stated  that  large  quantities  of  donated  medicines  disrupted  the  distributi 3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS                                                         35 3.11.2 Drug delivery Delivery services by DSOs As mentioned in 3.4.4, of the 10 DSOs that offered drug delivery services (their own  by three DSOs or contracted out to a courier service by seven others), seven DSOs  reported that the delivery times varied from less than a week (five DSOs) up to two  weeks  (two DSOs).  Besides  offering  a  delivery  service,  three DSOs  also  allowed  their customers to pick up drug orders using their own transport, and this allowed  for collecting emergency orders as well.   Supplies collected by customers Customers of  the  five DSOs  that did not offer  any delivery  services visited  their  DSOs  to  submit  and  collect  their  supply  orders.  The  time  between  submission,  preparation and collection was a few hours.   Direct delivery by suppliers Three  DSOs  had  negotiated  direct  delivery  of  goods  with  their  suppliers/manufacturers, and the delivery time was one month on average.  3.12 Drug management information system (DMIS) 3.12.1 Computerized DMIS Of the 16 DSOs, 14 DSOs had functioning computers in the work place. Most used  Word and Excel programmes. Six DSOs had  integrated and computerized finance  and  drug  management  systems  and  analysed  their  inventory  data  by  applying  ABCk and/or VEN analysisl for decision‐making purposes. The main reasons for not  having  a  computerized  DMIS  system  were:  lack  of  suitable  software;  lack  of  hardware and software; too costly; and lack of staff knowledgeable in this area.  DMIS software packages DSOs  with  computerized  DMIS  used  the  following  software  packages:  Impact,  Navision, Ciel and Peachtree. Four DSOs had adapted software tools, but none had  developed their own software tools.     k ABC analysis assembles data from recent or projected procurements to determine where money is actually being spent, allowing managers to focus first on high cost items when considering ways to reduce procurement costs. (MDS, 1997) l VEN (Vital, essential, nonessential) analysis classifies drugs in 2 or 3 categories according to how critical the drug is for treating commom diseases. (MDS, 1997) MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  36 3.12.2 Manual DMIS Of the 16 DSOs, 14 reported carrying out the operations listed in Table 32 manually.  Twelve of them reported that multiple operations were still undertaken manually.  Table 32: DMIS operations carried out manually by DSOs Manual operations DSOs (No.) DSOs (%) Inventory control/stock management 9 64 Checking/verification of drug items during packing 8 57 Completion of drug order forms 8 57 Completion of drug dispatch forms 8 57 Completion of drug receipt forms 7 50 Invoicing and billing of drug orders 4 29 Calculating of re-ordering level 4 29 Calculating of credit or payment status 4 29   Twelve DSOs  reported  that  the main  problems  encountered with manual DMIS  operations were that they were too slow and tedious; too time‐consuming; and that  they increased the risk of human errors (wrong postings of quantities and items).  3.12.3 Monitoring of supply operations All  16 DSOs kept  records on drug management operations. Fifteen of  them kept  multiple records, mainly on customer purchase orders, customer invoices, delivery  sheets  and  customer  statistics. One DSO  just  kept  records  of purchase  orders. A  detailed list is provided in Table 33.  Table 33: Records kept by DSOs for monitoring supply management operations Records kept by DSOs DSOs (No.) DSOs (%) Customer purchase orders or requisitions for supply 14 88 Customer invoices 13 83 Delivery sheets 12 75 Customer statistics 11 69 Inventory audits or stock taking reports 9 56 Customer requests for special items 7 44 3.12.4 Monitoring of customer satisfaction From  the 14 DSOs, only five used customer surveys (questionnaires)  to follow up  on customersʹ satisfaction, while two DSOs did not monitor this aspect at all. Nine  DSOs followed up on their customersʹ views by using two sources of information,  for  example,  informal  verbal  feedback  from  customers  (9  DSOs)  and  customer‐ initiated correspondence (7 DSOs).  3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  37 3.13 Human resources 3.13.1 DSO staff As mentioned  in Table  1,  the number of  staff  employed by  each of  the  16 DSOs  varied from 1 to 110. Fourteen employed at least one pharmacist and the remaining  two had no pharmacist. The number of pharmacists at the DSOs which employed  them  ranged between 1  ‐ 6. One DSO operated with only one member of  staff, a  pharmacist, who collected the drug requests from member hospitals and arranged  supplies with the government medical stores. As Table 3 shows, of the 16 DSOs, 14  employed  medical  doctors.  The  number  of  medical  doctors  per  DSO  ranged  between 1 ‐ 12. Five DSOs reported that they employed pharmacy technicians, with  their numbers ranging between 1 ‐ 7.  3.13.2 Ratios of annual revenue to number of staff, customers and items Annex 4 provides  the ratios of annual revenue of  the 10 reporting DSOs per staff  member,  per  customer  and  per  item  they  had  in  stock.  Some  ratios  of  annual  revenue per staff member may  indicate  that some DSOs  (OCASC,  JMS and CBC)  may  be  under‐staffed  with  US$188,911,  US$143,278  and  US$109,169  per  staff  member  respectively  and  some  DSOs  (CHANpharm  and  CHAZ)  may  be  over‐ staffed with US$7,071 and US$2,674 per staff member respectively.     The  ratio of  annual  revenue of DSOs per  customer may  indicate  that  some DSO  customers  (CBC  and OSEELC)  purchase  on  average  to  a  higher monetary  value  with US$20,937 and US$17,948 per customer respectively, than customers of other  DSOs CHANPharm  and  CHAZ)  with  US$335  and  US$720  per  customer  respectively. This may  indicate  that customers of  the  latter  two DSOs do not buy  exclusively from them.    Ratios of annual revenue of DSOs per  item  in stock may  indicate that some DSOs  (MEDS and CHANpharm) may have a higher  turn‐over per  item with US$13,534  and US$7,149 per item in stock respectively, than some other DSOs (CBC, PCC and  CHAZ) with US$1,569, US$1,290 and US$536 per item in stock respectively.  3.13.3 Staff policy Of  the 16 DSOs, 14  reported  that  they had a staff policy  in place and 12 of  them  provided written job descriptions. Of the 16 DSOs, 10 provided staff with copies of  the disciplinary code.   MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  38 3.13.4 Staff recruitment Job vacancies were advertised by 10 DSOs. For all 16 DSOs, recruitment was done  by  a  selection  committee  and  new  staff  had  to  serve  a  probationary  period.  Recruitment  of  staff  by  eight DSOs was  based  on  religious  affiliation  for  certain  positions, while three DSOs did not  include this as a criterion. Nine DSOs  invited  only the best applicants for an interview.   3.13.5 Staff performance monitoring Of  the  16 DSO,  three  reported  that  they did not monitor  staff performance. The  majority of the remaining 13 DSOs indicated that they had annual staff appraisals.  Only two DSOs had biannual appraisals.  3.13.6 Expatriate staff Of  the  16 DSO,  five  had  at  least  one  expatriate  staff member  and  one DSO  had  entirely  expatriate management.  The main  reason  for  employing  expatriate  staff  was  that  it was a donor  requirement or  for  training  local  counterparts. One DSO  had a co‐partnership.  3.13.7 Staff wages One DSO did not want  to disclose any  information on  staff wages. However, 15  DSOs reported that their staff wages were in general higher than government wage  levels and for nine of them their wages were generally lower than those offered in  the private/commercial  sector. Four DSOs claimed wage  levels generally equal  to  the private/commercial  sector and only  two DSOs  reported having higher wages  than the private/commercial sector. Two DSOs reported that in the main they had  higher  staff wages  than  other NGOs  in  their  country, while  four  claimed  equal  wage  levels and seven generally  lower wage  levels  than other NGOs. Two DSOs  could not respond as they did not know other NGO wage levels in their country.  Pharmacists' wages Ten DSOs reported the annual wages (US$) of their pharmacists as shown in Table  34. These wages varied widely between US$2,400 and US$13,450, with  a median  salary of US$5,780 among the 10 DSOs in seven countries.     Ratios of annual  salaries  to gross domestic product  (GDP)/capita of  the countries  confirmed  the  variations  among  DSOs  ‐  ranging  between  1.13  ‐  16.01.  Five  Francophone DSOs had  ratios between 3  ‐ 4 whereas  five Anglophone DSOs had  ratios between 1 ‐ 16. The median ratio of pharmacist salary to GDP/capita is 3.72.               3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  39 Table 34: Salaries of pharmacists employed in 10 DSOs, 2003 DSOs* Annual salaries, 2003 (US$) GDP/capitam, 2002 (US$) Ratio of salary to GDP/capita 1 6,200 2,000 3.1 2 7,000 2,000 3.5 3 6,000 2,000 3.0 4 5,560 2,000 2.8 5 2,400 2,130 1.1 6 8,880 1,020 8.7 7 5,270 580 9.1 8 5,000 1,270 3.9 9 3,600 580 6.2 10 13,452 840 16.0 Median 5,780 - 3.7   *   DSOs are numbered and not named to maintain confidentiality  3.13.8 Staff benefits The top five benefits provided to and appreciated by senior staff were:  • Transport allowances;   • Housing allowances;  • Medical insurance;  • Professional training;  • One important benefit senior staff would have liked was a leave bonus.  3.13.9 Staff motivation prevailing  anagement policies aimed at improving communication between staff.                                                          • Pension schemes.  Senior staff from 11 DSOs  indicated  that  the main factors  that contributed  to staff  motivation were  team‐building exercises, bonus  schemes,  staff appraisal  systems,  staff meetings and finally church‐fellowship‐related activities (see Table 35 for more  details). These methods of promoting  staff motivation are  in  line with  m                   m The GDP/capita were from the UNDP website: http://hdr.undp.org/statistics/data/ MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  40 Ta ndicat eni otivation factors Number of senior staff DSOs (%) ble 35: Means of staff motivation i ed by DSO s or staff Means of staff m Team-building exercises 7 64 Bonus schemes 4 36 Staff appraisal systems 4 36 Staff meeting 3 27 Church fellowship-related activities 1 9 3.13.10 ring (25 staff), no contract renewal (10 staff), retirement (9 staff) and death  (3 staff).  3.14 Financial management 3.14.1    and one did not indicate whether it did or not.   3.14.2 Surplus/deficit in budget r investmen capital   bonuses,  discounts  to  customers,  and  financial  donations  to  the   body.    changes   made available for drug purchases.  3.14.3  item in the overviews, accounting for 0‐12% of total  revenues (median 7%).   Staff departures In 2000, nine of the 16 DSOs, reported that a total of 42 staff had left mainly due to  restructuring of  the DSO  (35 staff) and a better  job elsewhere  (6 staff).  In 2001, 12  staff  left mainly  to  go  to  a  better  job  elsewhere  (6  staff),  death  (3  staff)  and  for  further  studies  (2  staff).  In  2002,  a  total  of  50  staff  left,  mainly  as  a  result  of  restructu Computerized accounting system Of  the  16 DSOs,  11  reported having  a  computerized  accounting  system  in place. Four DSOs did not have a system Surplus Nine DSOs  indicated  that  if  there was a budget surplus,  the money was used for:  more  drug  pu chases,  t  in  infrastructure,  recapitalization,    purchases,  staff founding Deficit In  case  of  a  budget deficit, most  of  the DSOs  indicated  that  corrective measures  were  undertaken,  margins  on  drug  prices  were  changed,  management were introduced, and less money was DSO operating expenditures Of  the 16 DSOs, 10 provided 2002 budget figures (see Annex 5). Of  these 10, nine  reported that sales of supplies constituted between 90 ‐ 100% of their total revenues.  Purchase costs were the main budget line in the financial overviews of the 10 DSOs.  Proportions of drug supply purchases were between 25‐89% of total revenues. Staff  costs were the second highest 3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  41 3.14.4 Proportion of income provided by donors Nine DSOs reported  that part of  their  income was covered by donor support. Six  DSOs  claimed  to  have  50‐100%  of  their  income  covered  by  donor  support.  However, specific figures were not provided in their financial reporting. See section  3.15 for more details.   3.14.5 Customs/import duty and value added taxes (VAT) on imports As shown  in Table 36, of the seven DSOs responding, five reported that they paid  customs duty or VAT on essential medicines, while two paid no taxes.   Table 36: DSOs reporting paying tax on essential medicines Taxes on essential medicines paid DSOs (No.) DSOs (%) No taxes or duties paid 2 43 Customs duty 5 43 VAT 3 14 Sea consignments Five DSOs  reported  that  they paid  customs duty on  consignments at  the port of  entry.  Five  DSOs  paid  between  0.5‐20%.  Three  DSOs  paid  VAT  (5%,  17%,  18%  respectively) on sea consignments as well as duty.  Air consignments Three  DSOs  reported  that  they  paid  customs  duty  (0.5%,  4%,  10%)  for  consignments  arrived  at  the  airport.  Two  DSOs  paid  VAT  (5%,  18%)  on  air  consignments, as well as duty.  Road consignments No  DSOs  reported  on  customs  duty  or  VAT  payments  for  road  consignments  crossing frontiers.   3.14.6 DSO's liability to pay customs/import duty and VAT Imported medicines (essential and non-essential) Three DSOs  reported  that  they paid  customs duty or VAT on both essential and  non‐essential medicines with no differentiation made between them.  Imported medial equipment Of  the  six  DSOs  responding,  five  paid  duty  and  four  paid  VAT  on  medical  equipment. Three DSOs paid both.  Imported raw materials Four DSOs reported that they paid duty and two DSOs paid VAT on raw materials.  Two DSOs paid both.  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  42 Imported packaging materials Three DSOs reported that they paid both duty and VAT on packaging materials.  Imported distribution vehicles Three DSOs reported that they paid both duty and VAT on distribution vehicles.    A number of DSOs (see 3.2.3) indicated that the lack of tax exemption for imported  medicines  and  supplies was  one  of  the  external  factors  adversely  affecting  their  operations. Taxes and duties should be minimized or abolished on  importation of  essential medicines as well as on  raw materials and  finished products, especially  those imported by sea and by air.  3.14.7 Mark-ups applied Among  the  16  DSOs,  11  reported  that  they  added  categories  of  mark‐up  to  medicines  sales  prices.  Eight  DSOs  had  mark‐ups  based  on  either  variable  percentages linked to the type or quantity of products or type of client of which two  of  them  applied more  than one  category of variable mark‐up  to  their  customers.  The  remaining  three DSOs had a  fixed mark‐up  that  they added  to all products.  Two  DSOs  did  not  add  any  mark‐ups  at  all  on  their  sales  prices,  with  one  distributing medicines  free‐of  charge and  the other DSO arranging  their  supplies  through  the  government  medical  stores.  Three  DSOs  did  not  report  at  all.  A  detailed list is provided in Table 37.    The  three DSOs  that  added  fixed  percentage mark‐ups  to  the  cost  price  of  their  medicines  indicated either 25%, 30% or 35%. The eight DSOs,  that added variable  percentage mark‐ups to the cost price of their medicines, indicated a range between  2 ‐ 160%. The majority of DSOs added variable percentage mark‐ups between 10 ‐  40%.    For  example,  in  terms  of  variable  percentage  mark‐ups  only  one  DSO  added  a  maximum  of  160%,  and  another  one  added  different  mark‐ups  for  imported  products  (26%)  and  locally  purchased  products  (13%),  and  another  one  had  a  multiple mark‐up of 10 ‐ 12% but offered a discount of 5% to its member health care  facilities.  One  DSO  had  a  reduced  mark‐up  of  2%  for  medicines  for  chronic  diseases, including ARVs.   Table 37: Categories of mark-up added to sales prices of medicines Mark ups DSOs (No.) DSOs (%) Variable percentage linked to category of items of drugs 7 64 Variable percentage linked to category of clients 3 27 Fixed percentage added to all items of drugs 3 27 Variable percentage linked to quantities ordered 1 9   3. RESULTS OF DSO ASSESSMENTS  43 The 11 DSOs that reported that they added mark‐ups to their sales prices included  costs as indicated in Table 38. The majority of DSOs included packing/handling and  transport costs in their mark‐ups. Eight DSOs included more than one cost in their  mark‐up. No  information was  collected  about minimum or maximum mark‐ups.  Only five DSOs included costs of quality control testing in their mark‐ups.  Table 38: Costs covered by mark-ups applied by DSOs Costs in mark-ups DSOs (No.) DSOs (%) Packing/handling costsn 10 91 Transport costs 8 73 Currency devaluation 5 45 Cost of quality control testing 5 45 Depreciation costs 3 27 3.14.8 Written sales pricing policy Of the 16 DSOs, only six DSOs had a written sales pricing policy in place. One DSO  indicated that their sales price components varied annually based on the prevailing  circumstances.  3.15 Donor support Of  the  16  DSOs,  11  reported  that  they  received  donor  support,  excluding  government  support. Ten DSOs received donor support from faith‐based organizations based in Europe  and the USA and three of them received support from bilateral aid agencies such as USAID  (USA), KfW  (Germany) and DFID  (UK). Four DSOs received also support  from more  than  one donor source. Only two DSOs reported that they could not accept donations from certain  charity organizations. Of the 11 DSOs, nine reported receiving more than one type of donor  support ‐ see Table 39 for more details.  Table 39: Types of donor support received by DSOs Types of donor support DSOs (No.) DSOs (%) Financial support 9 75 Training/fellowship support 9 75 Personnel support 8 67 Material support 7 58 3.16 Future perspectives indicated by DSOs Fifteen DSOs indicated their intention to scale up their activities over the coming 3 ‐ 5 years  and  the  remaining  one  intended  to  maintain  its  current  level  of  activity.  Thirteen  DSOs  proposed  activities  to  improve  their  performance  mainly  in  terms  of  their  service  to  customers, as shown in Table 40.                                                               n Handling costs include personnel costs and running costs. MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  44 Table 40: Activities proposed by DSOs to improve their performance Activities to increase performance DSOs (No.) DSOs (%) More competitive prices 11 85 Improved delivery time 9 69 Better customer services 7 54 Provision of extra services 7 54 Improved range of medicines 6 46 Concentration on selected customer needs 5 38   Ten DSOs proposed taking measures to improve their financial management, as indicated in  Table  41.  The majority  of DSOs  planned  a mix  of  actions  in  order  to  better  control  their  financial  situation  by  being more  pro‐active  in  decision‐making  and  by monitoring more  effectively.  Table 41: Activities proposed by DSOs for their financial management Actions for better financial management DSOs (No.) DSOs (%) More frequent price revisions 7 70 Greater control of stock levels 6 60 Stricter cost controls 6 60 Stricter adherence to short credit periods 5 50   Twelve DSOs identified strategies to increase their number of customers as given in Table 42.  None indicated an intention to expand customer numbers outside their own countries. They  proposed a mix of strategies, and plan to establish marketing and customer units to improve  monitoring of customer satisfaction levels.  Table 42: Strategies identified by DSOs to increase the number of customers Strategies to increase number of customers DSOs (No.) DSOs (%) Shorter delivery times 8 67 Face-to-face sales promotion 6 50 Regular surveys of customer needs 6 50 Flexible ordering schedules 4 33   Ten DSOs  indicated  that activities were planned  to  increase  their  collaboration with other  DSOs, NGOs and  the government, as  listed  in Table 43. The majority of DSOs  indicated a  mix of activities to reinforce collaboration with their main local partners. Existing in isolation  is seen as no longer sustainable.   Table 43: Activities proposed by DSOs to increase collaboration with partners Activities to increase collaboration DSOs (No.) DSOs (%) Regular informal meetings 8 80 Regular formal meetings 7 70 Regular issuance of DSO newsletter 5 50 Regular reporting 4 40 Promoting DSO services 3 30       4. RESULTS OF OTHER ASSESSMENTS  45 4. Results of other assessments - customers, founding bodies and governments 4.1 Customers The customer questionnaire was developed to obtain information about the various services  offered by  the DSOs  to  the health  care  facilities or  institutions  (customers)  they  serve,  the  reasons  for  being  a  DSO  customer  and  the  areas  where  DSOs  should  improve  their  performance.  The  completion  of  the  customer  questionnaire  was  more  difficult  than  expected. Failure to assess the anticipated 20 health care facilities per DSO was mainly due to  time constraints and DSO customersʹ lack of familiarity with this type of questionnaire.  4.1.1 DSO customers interviewed The customers of 12 DSOs that were interviewed included managers of health care  facilities and district hospitals. The total number of customers  interviewed was 54  (23%) instead of the 240 planned for the 12 DSOs. Of these, 38 health care facilities  had become customers between 1980 and 2000. More details are provided in Table  44. The customers  interviewed explained  that  the  increase  in  the number of  faith‐ based  health  care  facilities  during  this  time  resulted  from  a  slowdown  in  socio‐ economic development in Africa, and the fact that reforms introduced in the public  health sector did not achieve increased access to health services for the poor.     Many  customers  indicated  that  their  faith‐based  organizations  took  over  the  running  of  ʺabandonedʺ  government  health  care  facilities,  especially  those  in  remote areas. The government still owns these facilities but has ʺcontracted outʺ the  provision of health care and pharmaceutical services. It was also reported that the  basic salaries of health staff are paid by the government.    Most customers generated  income on  fees  for services, an out‐of‐pocket payment.  Fees may vary between patients as the ʺability to payʺ principle is applied. Only the  poorest patients received health care free‐of‐charge.  Table 44: Year of becoming a DSO customer Year Health care facility (No.) Health care facility (%) < 1980 8 15 1980 - 1990 14 27 1990 - 2000 24 46 > 2000 6 12 MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  46 4.1.2 Health care facility with beds Of the 49 health care facilities responding, 32 facilities indicated that they had more  than 50 beds (see Table 45).  Table 45: Health care facility with beds No. of beds Health facility (No.) Health facility (%) < 50 beds 13 27 50 - 100 beds 10 20 > 100 beds 22 45 No beds 4 8 4.1.3 Distance between customer and DSO The  distance  between  the  health  care  facilities  interviewed  and  the  DSOs  are  provided in Table 46.    Of the 51 customers responding, 39 indicated that this was between 1 ‐ 249 km.  Table 46: Distance between interviewed health care facility and its DSO Distance Health facility (No.) Health facility (%) < 100 km 19 37 100 - 249 km 20 39 250 - 499 km 6 12 ≥ 500 km 6 12 4.1.4 Supply systems Of the 54 customers, 44 responded that they ordered items and quantities as needed  (indent system or ʺpull systemʺ). Nine customers indicated that they received pre‐ packed kits (ʺpush systemʺ). One customer received only donated medicines when  these were available.  4.1.5 Supply sources used by the customers interviewed As well as the supplies received from their DSOs, customers could rely on various  other  supply  sources,  such  as  the  government  supply  organization,  private  wholesalers  and  pharmacies,  to  supplement  their  needs.  Sales  representatives  provided medicine samples free‐of‐charge. The majority of customers used a mix of  private  wholesalers  and  government  supply  organizations  to  supplement  DSO  supplies when necessary (see Table 47).  Table 47: Additional supply sources used by customers Sources of supply Health facility (No.) Health facility (%) Private wholesalers 41 79 Government supply organization 36 69 Private pharmacies 25 48 Sales representatives 13 25 4. RESULTS OF OTHER ASSESSMENTS  47 4.1.6 Budget spent on drug supplies Of the 40 customers responding, 29 indicated that they spent less than 50% of their  drug budget on buying medicines from their DSOs and the remaining 11 facilities  spent more than 50%.  4.1.7 Customer perception of supply reliability Number of drug items ordered Of the 48 customers responding, 26 only received between 0 ‐ 50% of the number of  items they ordered from their DSOs, whereas 13 DSOs claimed to provide between  50 ‐ 100% of items. Table 48 provides more details. In this case customer and DSO  perceptions are contradictory.   Table 48: Percentage of the number of drug items ordered that were received Proportion of items ordered that were supplied Health facility (No.) Health facility (%) Always 100% 2 4 75 - 100% 10 21 50 - 75% 10 21 25 - 50% 12 25 0 - 25% 14 29 Quantities of drug items ordered Of  the  47  customers  responding,  35  indicated  that  they  received  a  proportion  between 50  ‐ 100 % of the quantities of drug  items they ordered from  their DSOs.  Eleven of  the DSOs claimed  to provide quantities between 50  ‐ 100%.  In  this case  customer and DSOs perceptions matched. Table 49 provides more details.  Table 49: Percentage of the quantities of drug items ordered that were supplied Proportion of quantities ordered that were supplied Health facility (No.) Health facility (%) Always 100% 17 35 75 - 100% 13 28 50 - 75% 5 11 25 ‐ 50%  7  15  0 ‐ 25%  5  11  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  48 4.1.8 Frequency of ordering Current ordering arrangement Of the 53 customers responding, 22 indicated that they ordered from their DSOs on  a monthly basis (see Table 50).  Table 50: Current frequency of ordering Frequency of ordering Health facility (No.) Health facility (%) Monthly 22 42 2 - 3 times/month 9 17 Quarterly 7 13 Ad hoc 6 11 Other 9 17 Preferred ordering arrangement Of  the  53  customers,  22  indicated  that  they  preferred  a  monthly  ordering  arrangement with their DSOs. Another 11 customers  indicated that they preferred  an ad hoc ordering arrangement. The remaining customers tended to prefer monthly  or quarterly ordering arrangements. Details are provided in Table 51.  Table 51: Preferred frequency of ordering Frequency of ordering Health facility (No.) Health facility (%) Monthly 22 42 Ad hoc 11 21 Quarterly 9 17 Fixed order 6 11 Weekly 2 4 Other 3 5 4.1.9 Drug delivery services Current delivery arrangement Of  the 48 customers  that  responded, 47 of  them  indicated  that  their DSO did not  offer delivery  services. Only  one  customer  indicated  that  they  got  their  supplies  delivered by their DSOs. Details are provided in Table 52.  Table 52: Current delivery services Delivery services offered Health facility (No.) Health facility (%) Customer's own transport 45 94 Other delivery means 2 4 DSO delivery services 1 2 4. RESULTS OF OTHER ASSESSMENTS  49 Preferred delivery arrangement Of the 53 customers, 29 customers indicated that they preferred the DSOʹs delivery  services  and  23  others  preferred  their  own  means  of  transport  as  they  could  combine other tasks at the same time and could keep in contact with their DSOs for  information on medicines  in stock and verify  the ordered  supplies at  their DSOs.  Details are provided in Table 53.  Table 53: Preferred delivery services Preferred delivery services Health facility (No.) Health facility (%) DSO delivery services 29 55 Customer's own transport 23 43 Courier services 1 2 4.1.10 Drug requisition handling Of  the  52  customers,  44  indicated  that  the  time  period  between  ordering  and  supplies received was a few hours, as they collected their supplies at the DSOs. Six  customers  indicated  that  the period was between 1  ‐ 3 days. Another 3 customers  indicated that the period varied between 2 ‐ 6 weeks.  Shortfall of supplies Of  the  25  customers  responding,  13  customers  indicated  that  within  7  days  the  supplies were made available for collection or delivery, nine customers had to wait  between  30‐180  days,  and  the  remaining  three  customers  between   7‐30 days.    4.1.11 Purchasing from the DSOs Of the 50 customers responding, 37 indicated that their main reason for purchasing  from  their DSOs was  product  quality,  followed  by  competitive  prices  and  good  customer  services. Being  a member  of  the  faith‐based  organization  to which  the  DSO belonged, was indicated by 25 customers (See Table 54 for details).  Table 54: Reasons why customers purchase from their DSOs Reasons for purchasing from DSOs Health facility (No.) Health facility (%) Product quality 37 74 Competitive prices 29 58 Good customer services 27 54 Member of faith-based organization 25 50 MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  50 4.1.12 Payment arrangements offered by the DSOs Current payment arrangement Of  the 51 customers responding, 38 customers  indicated  that  they had a cash and  carry  arrangement  with  their  DSOs,  15  customers  had  credit  terms  of  30  days  arrangement and one customer had credit terms of 90 days. One customer had an  account with its DSO. Four customers had beside their cash and carry arrangement  the option of credit. Details are provided in Table 55.  Table 55: Payment arrangements offered by the DSOs Payment arrangements Health facility (No.) Health facility (%) Cash and carry 38 75 Credit term (30 days) 15 29 Credit terms (90 days) 1 2 Account with DSO 1 2 Preferred payment arrangement Of the 52 customers responding, 24 customers indicated that they preferred a cash  and carry arrangement with their DSOs, 20 customers preferred credit terms of 30  days and four customers preferred credit terms of 90 days. One customer preferred  to  have  an  account  with  the  DSO.  Four  customers  preferred  to  have  a  mix  of  payment arrangements, such as cash and carry and credit terms of 30 days. Details  are provided in Table 56.  Table 56: Preferred payment arrangements Preferred payment arrangements Health facility (No.) Health facility (%) Cash and carry 24 46 Credit term (30 days) 20 38 Credit terms (90 days) 4 8 Account with DSO 1 2 4.1.13 ARV prescribing Of  the  50  customers  responding,  only  seven  customers  indicated  that  they  prescribed  nevirapine  for  PMTCT.  The  other  43  customers  did  not  prescribe  nevirapine or any other antiretroviral medicine.  ARV treatment guidelines Out of 16  customers who  responded,  four  indicated  that  they only had  copies of  national standard treatment guidelines for HIV/AIDS, four only copies of the WHO  treatment  guidelines,  and  four  only  copies  of  ʺinformalʺ  guidelines.    Four  had  copies of more than one type of treatment guidelines.  4. RESULTS OF OTHER ASSESSMENTS  51 ARV training received Of the 47 customers responding, 13 customers indicated that they received training  on ARV prescribing and use. The other 34 customers did not receive any training in  the area of HIV/AIDS.  ARV training provided Of  the  13  customers  that  indicated  that  they  prescribed  ARVs,  four  customers  received training from the Ministry of Health, three customers from a Government  supply  organization,  three  from  NGOs,  and  another  three  from  international  agencies. Three  customers  indicated  that  their  training was provided by bilateral  donors. Five customers  indicated  that  they  received  training  from more  than one  training provider. Details are provided in Table 57.   Table 57: ARV training Institutions that provided ARV training Health facility (No.) Health facility (%) Ministry of Health 4 31 DSO 3 23 International agency 3 23 NGOs 3 23 Bilateral donor 3 23 In-house training 1 8 4.1.14 Product exchange policy Of  the 53  customers  responding, 25  customers  indicated  that  their DSOs allowed  product exchange and the DSOs of the remaining 28 customers did not allow any  exchange.  4.1.15 ADR reporting Of  the  44  customers  responding,  20  customers  did  not  report  on  adverse  drug  reactions. However, 15 customers indicated that they reported to their DSOs, seven  customers  to  their Ministry of Health and  two customers  to  their district medical  officers. The majority of customers reported on adverse drug reactions.  4.1.16 Customer perceptions of DSO services Important issues identified by customers All  customers  responding  prioritized  the  following  issues  they  found  ʺvery  importantʺ in relation with DSO services:  • Good quality products;  • Good prices;  • range of products;  Sufficient  • Training;  • Payment arrangement;  • Personal relationship.  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  52  maintenance; 2) drug delivery; 3) support visits; 4) training; and  Areas to be improved by the DSOs DSOs • ardly any  • d.  An  indent  system  was  seen  as  better  meeting  •  DSOs provided no information about their drug availability and  • m • •   tasks,  and  this  can  be  an  • tion in the areas of  ification of needs.  • Customer  services  of  an  individual  nature,  such  as  response  to  complaints  and support visits should be improved.   Although services and the prevailing local circumstances may differ between DSOs  and  the countries  in which  they operate,  the customers providing  feedback  rated  the general standard of DSO services as follows:  • ʺExcellentʺ  for:  1)  quality  of  the  products;  2)  personal  relationships;  and  3)  expiry dates.  • ʺGoodʺ  for:  1)  accuracy  of  filling  of  drug  orders;  2)  prices  of  products;  3)  customer preference allowed; and 4) payment arrangements  • ʺAcceptableʺ  for:  1)  response  to  complaints;  2)  drug  information;  and  3)  complete filling of drug orders.  • ʺPoorʺ for: 1) 5) feedback.  The  37  customers  responding  specified  the  following  areas  as  ones  in which  the   should improve:  Range of products offered:  the  range was not  large enough; and h new treatment options were offered when they entered the market.  Pre‐packed kit system: this was found unsatisfactory because the quantity and  number  of  items  are  fixe customersʹ supply needs.   Information  on  product  quantities  available:  particularly  for  customers  in  remote areas. stock levels.  Price information: to be communicated on a regular basis to allow customers  with a  cash‐and‐carry pay ent arrangement  to bring  sufficient  cash  for  the  drug supplies they need.   Flexible  payment  system:  customers  often  faced  a  cash  flow  problem,  and  with a cash‐and‐carry arrangement they had difficulty in obtaining sufficient  supplies. Credit terms of 30 days should also be offered.  Drug delivery  services:  customers  collected  supplies  at  their DSOs. Most of  them  combined  collection  of  supplies with  other important factor in binding clients to their DSOs. They chose other suppliers  when the DSO could not meet their supply needs.  Training: customers felt a need for more up‐to‐date informa prescribing/dispensing and rational use of drugs,  including ARVs; quality of  medicines; stock management; and quant 4. RESULTS OF OTHER ASSESSMENTS  53 4.2 Founding bodies The  founding  bodies  were  interviewed  to  obtain  information  on  the  reasons  their  DSOs  existed,  and  their  support  to  and  expectations  from  their  DSOs.  Some  faith‐based  organizations  arrived  in  Africa  in  the  late  1890s  or  at  the  beginning  of  the  20th  century.  Health and education were the main areas of faith‐based organizationsʹ work.  4.2.1 Relationship The  relationship  between  church  leaders  and  DSOs  was  mainly  based  on  the  presence of church leadersʹ representatives on DSO boards and committees. Most of  the church leaders indicated that the DSOʹs operations were still needed and might  even need to expand to fulfil the missions of the various faith‐based organizations,  such  as:  ʺto  reach  every  citizen with preventive  and  curative  services  that  are  as  near as possible  to  themʺ;  ʺto present a Christian perspective  to health careʺ;  ʺ  to  provide affordable health care, especially to the poorest among the populationʺ.  4.2.2 DSO support to the founding bodies In general, the founding bodies valued their DSOs as necessary supply structures to  support  their on‐going  faith‐based health  care activities.  In addition,  some of  the  funds generated by  the DSO  revolving drug  fund were used  to establish projects  initiated by the church leaders.  4.3 Governments Government representatives from ministries of health and government supply organizations  in  seven  countries  were  interviewed  about  the  overall  performance  of  DSOs  from  their  viewpoint, as the countriesʹ health authorities.   4.3.1 DSO contribution to the public supply system These representatives expressed great appreciation of  the contribution  faith‐based  DSOs  make  to  the  government  health  and  supply  systems.  In  most  cases  faith‐ based DSOs were seen as supportive of government drug policies and viewed as a  complementary supply system to the public medicine supply system in meeting the  pharmaceutical needs of the population, particularly in rural or other remote areas.  However, some government supply organizations saw effective  faith‐based DSOs  as  competitors,  especially  in  terms  of  sales prices  and  customer  services  offered.  The overall  rating of DSOsʹ quality of services by  the seven countries was 3 on a  scale of 1 ‐ 5, with 1 as poor and 5 as excellent.    MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  54 Better drug donation policies.  4.3.2 Issues raised by the governments Government  representatives  indicated  the  following  areas  in  which  faith‐based  DSOs should improve:  • Better communication with government policy makers (MOH);  • Improved professionalism in medicine supply management;  • m for medicines; Improved quality control syste •   5. LESSONS LEARNT AND PRACTICAL RECOMMENDATIONS  55 5. Lessons learnt and practical recommendations 5.1 WHO/EPN feedback meeting This section is based entirely on the discussions and recommendations of participants at the  WHO/EPN  feedback  meeting  on  the  multi‐country  study,  held  in  Nairobi,  Kenya,  from  31 May to 2 June 2004. From this research studyʹs inception a feedback meeting was viewed  as a critical and integral element of the participatory process that was the basis of the multi‐ country study and essential for its success. The meeting was an opportunity to inform EPN  board members, assessment team members and others in EPN not involved in the study of  its results. (The full meeting report can be requested from the EPN Secretariat at the address  given on p.ii).   5.2 Group analysis 5.2.1 Priority areas in drug supply and management After the presentations of the study results by the WHO staff involved in the study,  participantsʹ initial task was to identify the key findings and to prioritize them, so  highlighting the main areas in the DSOsʹ drug supply and management operations.  These were identified as:    1. Quality assurance;  2. Training;  3. Distribution/delivery services;  4. Procurement of medicines;  5. Storage and drug management capacity;  6. Sustainability of DSO operations;  7. Collaboration.    Although  several DSOs mentioned  pricing  of medicines,  it was  not  viewed  as  a  priority area overall.     In small working groups, participants developed  ʺproblem  treesʺ for each priority  area,  to  identify possible underlying  causes  of problems  and  to propose  feasible  ways to solve them. See Annex 7 for more details of the priority areas of an action  plan, including the possible causes of problems and suggested activities for DSOs,  the EPN members and external partners.    MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  56 ition,  the  interviews  stimulated  •  before  the  • cy and accountability, or whether greater efforts were  • s,  necessitating  planning  for  similar  follow‐up  studies  at  • ere useful.  s indicated the strength of team spirit developed.  ing  out  assessments  was  .  ring the assessments.  • It was important to have questionnaires in both English and French.  The working  groups  then  identified  the main  lessons  learnt  from  the  study  and  went on  to discuss  the characteristics of a well‐functioning DSO,  to use as a basis  for measuring changes and  improvements over time. The frank and wide‐ranging  discussions at the meeting resulted in recommendations that were approved by all  participants.  5.2.2 Lessons learnt from the WHO/EPN multi-country study Participants prioritized the main lessons as follows:  • The study process gave DSOs an opportunity for self‐assessment.  • Involvement in the study strengthened the human resources capacity of EPN  by  improving  networking  between  its members  and with WHO,  as  one  of  EPNʹs external partners.  • The  studyʹs  emphasis  on  documentation  as  evidence  for  policies  and  drug  management  systems  encouraged  correct  recording,  documentation  and  monitoring of activities within DSOs.  • Peer‐review on best practices through learning by evaluating and by learning  how  to  evaluate  was  encouraged.  In  add technical discussions between the assessors.  Assessors from twinned DSOs learnt from the assessment exercises, and some  of  them  introduced activities  to  improve  their own systems, even study results were known and discussed at the feedback meeting.  The  assessments  revealed  whether  DSOs  had  mechanisms  in  place  to  demonstrate transparen needed to address this.  Although  the  study  aimed  to  document  how  each  DSO  operated,  it  was  evident that DSOs are dynamic institutions, adapting their way of working on  a  continuous  basi regular intervals.  The  study  methodology  proved  correct  in  recognizing  the  importance  of  meeting and communicating  in other ways with different categories of DSO  staff, their customers, officials of the founding bodies, ministries of health and  government supply organizations.      i• The  study  opened up new ways  of  collaboration among DSOs,  n  terms  of  addressing current challenges and problems and sharing relevant experiences.  • Ownership  and  trust  were  maximized  by  using  assessors  from  other  EPN  member DSOs to undertake assessments. The exchange visits w • The  cooperation,  honesty  and  openness  between  the  four  assessors  of  the  twinned DSO • The  importance  of  open  mindedness  when  carry underlined.  • The use of external assessments was a good choice.  • Stronger links between DSOs and governments should be encouraged • Interviewers learnt more than interviewees du 5. LESSONS LEARNT AND PRACTICAL RECOMMENDATIONS   A i • logy was used  in each country, definitions  should have  • Although organizing and implementing a multi‐country study is a challenge,  th WHO.  5.2.3 e  to  allow  changes  to  be  monitored  over  time.  After  discussion,  the  indicators and means of verification were agreed upon by participants, as shown in   priority areas  for  further action,  the  following general recommendations  merged from the meeting and should be considered by the EPN Secretariat and WHO as an  ext a   rvices;    and  other  newly marketed  essential medicines;  □ the EPN Secretariat  should  share  these  recommendations with EPN member DSOs  that were not involved in the multi‐country study.        57 dd tional points raised during discussions: • More emphasis  should be given  to explaining  the purpose of  the study,  the  twinned assessments for data collection, and to managing expectations.  As different  termino been included in the questionnaires, although using assessors had minimized  misunderstandings.  EPN had successfully achieved this, together wi Characteristics of a well-functioning DSO Based  on  the  study  results,  participants  were  asked  to  identify  and  rank  the  characteristics  of  a  well‐functioning  DSO.  These  characteristics  should  be  measurabl Table 58.   5.3 Group recommendations In addition  to  the e ern l partner:  □ the findings of the study should be viewed as a baseline for follow‐up studies, to be  conducted at appropriate intervals;  □ the WHO/EPN  assessment  tool  (the  set  of  questionnaires)  should  be  simplified  to  make it available as a continuous self‐assessment tool for DSOs;  □ more  detailed  DSO‐specific  capacity  building  tools  should  be  developed,  such  as    e“how to” manuals, on th  key areas identified for improvement;  □ feasibility studies should be undertaken on local production by DSOs and on DSOsʹ  own drug delivery se □ EPN  members  should  be  supported  in  accessing  more  information  sources  on  supplier  prices  of  essential medicines,  including ARVs           MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  58 Table 58: Characteristics of a well-functioning DSO nk ic rs Ra Characterist Indicato Means of verification 1. nce procedures written and Evidence of implementation QA records on file Quality assura implemented Document on SOPs DSO supplied copies of SOPs DSO self-assessment reports 2. development programme written and implemented Document on HRD programme Evidence of implementation r HRD Human resource DSO supplied copies of HRD programme No. of staff trained unde programme 3. efficiency and effectiveness employed Key staff CVs and application forms available f organigram Copies of CVs on file ile Appropriately qualified staff for organizational Organigram DSO supplied copies o Reports of interview panels Records of staff appraisal on f Application forms available 4. Financial policies written and implemented Document on financial policies Evidence of implementation policies ent reports DSO supplied copies of financial DSO self-assessm Financial audits 5. Operational revolving drug fund in place Financial analysis over time F Self-assessment reports s Document on RDF policy and operating procedures DSO supplied copies of RD policies and procedures Revolving fund account record 6. At least 75% of customer Customer need audit DSO self-assessment reports needs satisfied Customer supply records 7. Pricing policy in place Document on pricing policy g Evidence of implementation DSO supplied copies of pricin policy Price review records on file 8. Price information shared and received Evidence of dissemination or catalogues ient list DSO price list or catalogue DSO supplied copies of price list or catalogue DSO supplied lists to those outside cl Updated price list Copies of national/ international price lists available 9. Business plan and budget available nd budget siness plan and budget Document of business plan a Evidence of implementation DSO supplied copies of bu Periodic progress reports 10. ment roles and functions clearly delineated nce Evidence of implementation s of Minutes of management meetings Board and manage Document on terms of refere for board and management DSO supplied copies of term reference Minutes of board meetings   5. LESSONS LEARNT AND PRACTICAL RECOMMENDATIONS  59   Rank Characteristic Indicators Means of verification 11. Documentation policy in place Document on documentation policy Evidence of implementation DSO supplied copies of documentation policy documents on file 12. Competitive prices offered to customers Regular comparative analysis of prices Feedback from customers Updated comparative price analysis 13. Appropriate drug management information system in place Information and documentation system (electronic or manual) Evidence of implementation Documents, records and routine information retrievable (manual or electronic) DSO self-assessment reports   MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  60   6. DISCUSSION OF THE FINDINGS  61 6. Discussion of the findings 6.1 The importance of faith-based supply organizations While numerous researchers have addressed the problems developing country governments  face  with  their  drug  supply  systems,  there  have  been  few  detailed  studies  on  efficient  management  of  faith‐based  organizationsʹ  supply  systems,  despite  their  frequently  significant contribution to health care  in developing countries. One of the main reasons for  this  dearth  of  information  was  the  lack  of  appropriate  assessment  tools  and  agreed  benchmarks to measure best practices in pharmaceutical supply and management operations  run by  faith‐based organizations. This descriptive,  comparative  research  study was  a  first  step towards filling this important ʺknowledge gapʺ.    Given the documented evidence of the importance of faith‐based organizations to health care  provision in sub‐Saharan African countries, this research project started from the hypothesis  that their contribution to national medicine supply systems would be equally significant. The  observed increase in the number of faith‐based health care facilities during the last 25 years  resulted  from  a  slowdown  in  socio‐economic  development  in  Africa,  and  the  fact  that  reforms  introduced  in  the  public  health  sector did  not  achieve  increased  access  to  health  services  for  the  poor.  Where  the  government  could  not  offer  health  services,  faith‐based  organizations stepped in and took over the running of health care facilities.     A similar trend was identified in terms of the creation of the majority of DSOs, which were  established  in the period when health reforms,  including decentralization, were  initiated  in  public health and supply systems. Government supply systems  increasingly  failed  to meet  the medicines needs of  faith‐based health care  facilities which were  initially dependent on  these government supplies.    DSOs  in  10  countries  indicated  that  the proportion  of  the population  they  served  ranged  from 25‐60%, and for the majority of them it was an average of 43%. This means that together  these DSOs cover a population of 112.1 million out of a total population of 284.4 million  in  the  10  countries.  The  study  therefore  produced  convincing  evidence  of  the  current  importance of  faith‐based DSOs  in providing access  to  essential medicines, particularly  in  rural and other remote areas. DSOs complement the supply needs of national health systems  when  government  systems  fail  to  perform  adequately.  Such  a  significant  contribution  to  medicines supply in some parts of these sub‐Saharan African countries underlines the need  for documenting DSOsʹ experiences and practices for the benefit of others.     MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  62 The  complementary  role  of  faith‐based DSOs may  increase  in  the  near  future  due  to  the  prevailing  socio‐economic  and political  situation  and  the ongoing  reform of public health  and  supply  systems. During  the  assessments DSOs  indicated  that  this was  the  case when  public supply systems failed to meet peopleʹs needs.   6.2 Study methods used 6.2.1 Structured questionnaires Four  structured  questionnaires  were  developed  as  the  assessment  tool  for  the  multi‐country  study. To  verify  the  information provided during  the  assessments  other relevant key and supportive documentation was also collected. Mainly due to  time  constraints  some  questions  were  not  answered  or  were  only  partially  completed,  or  the  responses  were  of  poor  quality.  This  was  a  limitation  of  the  study,  which  will  need  to  be  addressed  in  future  surveys.  However,  where  possible, in cases of incomplete responses the information was verified by checking  with the individual DSO reports or completed by requesting additional information  from the DSO concerned.  6.2.2 Paired assessments The  use  of  paired  country  assessment  teams  allowed  team  members  to  become  fully involved in a comprehensive data collection exercise and in‐depth interviews  of the various stakeholders as part of a descriptive research study. Peer‐review on  good practices through ʺlearning by evaluatingʺ and by ʺlearning how to evaluateʺ  was encouraged. This development of evaluation skills helped  to  instil a sense of  empowerment among the EPN members and led to ownership of the study results.  The one‐to‐one  interviews  stimulated  technical discussions between  the assessors  and the DSO staff visited. Assessors from twinned DSOs learnt from the assessment  exercises,  and  some of  them  introduced  activities  to  improve  their own  systems,  even  before  the  full  study  results  were  known  and  discussed  at  the  feedback  meeting. The various participating DSOs got to know each other even better in the  Network, and trust, transparency and collaboration drove the study.   6.2.3 Database A database was specially developed for this study. It allowed for comparative data  analysis between countries and topics after entering the information collected with  the  questionnaires.  The  information  entered was  verified  by  validating  the  data  reports for each research question, checking with the completed questionnaire and  with information available in other documents.  6.2.4 Feedback meeting From  the  outset  of  the  study  a  feedback  meeting  was  planned,  giving  an  opportunity to verify the hypothesis and study results by bringing together all the  assessors  (who represented  the  individual DSOs). They received a comprehensive  overview of the performance, operations and services offered by the 16 DSOs. The  6. DISCUSSION OF THE FINDINGS   tomer policies;   d distribution policies;  • sustainability of the DSOsʹ operations linked to the overall financial situation  d  the  DSOsʹ  ʺbusiness  environmentʺ.  The  internal  factors  influencing  DSO  operations mainly  related to the availability of adequate financial and human resources.  63 organizationsʹ strengths and weaknesses were  identified, as well as priority areas  for an action plan. Based on these, individual DSOs could improve their functions  and operations, EPN as a network could assist  in providing support  to  identified  priority activities, and WHO and other external partners could offer technical and  financial support.  It became apparent  that DSOs  faced very similar problems and  participants reached the same conclusions on how to improve their operations.    Fourteen characteristics of a well‐functioning DSO were identified at the meeting to  be used  to measure changes and  improvements over  time. This will be a starting  point  for  developing  objective  benchmarks  for  faith‐based  drug  supply  organizationsʹ performance.     The successful participatory and empowering process of the study is one of the key  achievements of  the methodology used.  It has added value  to  the  study and has  facilitated  the use of  the  results  to draw up a  specific action plan and develop a  proposal for technical and financial assistance.   6.3 Measuring performance of the selected DSOs 6.3.1 Introduction The  study  results  described  in  Chapter  3  and  customer,  founding  body  and  government  perceptions  of DSOs discussed  in Chapter  4,  reveal  the diversity  of  DSOs in some areas, including:    • governance and management;   • human resources policies and the number of qualified staff employed;  • ages; number of pharmacists employed and their annual w • number of customers served and cus • DSO services offered to customers;   • procurement, storage an • drug donation policies;  • quality assurance systems, including written standard operating procedures;  • drug financing policies and income generated through sales of medicines and  medical supplies and donor support;  and organizational structure.    The differences between these 16 DSOs as seen in their size, operating procedures  and service provision were influenced by external factors, namely the political and  socio‐economic  climate  of  the  individual  countries,  which  affecte MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  64 • ratio of pharmacist salary to GDP/capita (for setting salary levels).    cussion about price acceptance, type of supply contracts  nd payment conditions.   ith a relatively limited list of items  an others with a relatively large list of items.   pharmʹs performance is better in terms of annual income ratio to  umber of items.   tio  of  salary  to  GDP  of  3.72  for  pharmacists which may be seen as acceptable.    6.3.2 Quantitative performance indicators Benchmarks  introduced  during  data  analysis  can  be  used  to  review  DSOsʹ  performance and cost‐effectiveness. The benchmarks may be further developed for  measuring ʺbest practicesʺ:    • median drug price ratios (for effective purchasing of medicines);  • ratio of annual revenue to number of staff (for staff work load);  • tisfaction);  ratio of annual revenue to number of customers (for customer sa • ratio of annual revenue to number of items (for stock turnover);  Most  of  the  DSOs  offered  their  customers  prices  that  were  competitive  when  compared  to  the median  prices  quoted  in  the  International Drug  Price  Indicator  Guide, 2003, published by MSH in collaboration with WHO.6 Most DSOs managed  to  procure  their  medicines  at  very  competitive  prices  compared  with  median  international prices. They can therefore sometimes be a ʺcompetitorʺ to the national  or government supply organizations, where both entities are operating successfully  and are not subject to taxes or tariffs. Comparing medicine prices among DSOs may  generate more internal dis a   The ratios of annual revenue per staff, per customer, and per item stocked are good  indicators for reviewing the performance and cost‐effectiveness of DSOs. The ratios  of  annual  revenue  per  member  of  staff  varied  widely  among  the  participating  DSOs. Some ratios may indicate under‐staffing at certain DSOs while others may be  over‐staffed. Some DSO customers purchase on average to a higher monetary value  than customers of other DSOs. This may indicate that customers of the latter do not  buy  exclusively  from  their DSO. The  ratios  of  annual  revenue  per  item  in  stock  indicated that some DSOs may perform better w th   When  comparing  JMS  in  Uganda  and  MEDS  in  Kenya,  which  have  generally  similar revenues,  JMS  is performing better when considering annual  income ratio  to number of staff, while MEDSʹ performance  is better  in  terms of annual  income  ratio  to number of  items. However,  they are more or  less equal  in  their  ratios of  annual revenue of DSOs per customer. More research is needed to determine which  of these DSOs is operating most cost‐effectively, as this is dependent on numerous  factors.  When  comparing  CHANpharm  and  BUFMAR,  BUFMAR  is  performing  better when considering annual  income ratio to number of staff and to number of  customers. CHAN n   Annual wages varied widely. Ratios of annual salaries  to gross domestic product  (GDP)/capita  of  countries  showed  a  median  ra 6. DISCUSSION OF THE FINDINGS  65 6.3.3 Qualitative performance indicators of good practices The key finding in the study was that the majority of DSOs performed drug supply  and management  functions and offered  services  through a mix of options,  rather  than a fixed set of rules, so allowing more flexibility for their own operations and  for  their  customers.  Examples  of  such  options  could  be  found  in  procurement  practices,  supply  and  funding  sources, methods of  inventory  control  and quality  control testing, delivery systems and methods of customer payments. Offering such  a mix of options can be viewed as  ʺgood practicesʺ, which need  to be developed  and  implemented by all DSOs  in the near future. As EPN members, DSOs should  obtain  support  and  guidance  to work  together  to  incorporate  these  options  into  their systems  if not currently available, and at a  later stage  ʺbest practicesʺ can be  defined in the area of drug supply and management.    Some of the studyʹs key findings are discussed in more detail below:  Small businesses - governance and administration The  majority  of  DSOs  behave  like  small  business  entities,  and  to  maximize  efficiency  they should be approached and managed as such. All DSOs had either  elected or nominated boards or committees to oversee their work. Members of the  boards  and  committees,  and  senior  administration  need  to  have  suitable  qualifications,  adequate  skills  and  competencies  to  advise  and  lead  the  DSOs.  Strategic plans,  including business plans  and budgets  are  essential  to  implement  and monitor DSO operations. Some of  the DSOs did not have business plans and  faced difficulties as a result. Most of the founding church bodies maintained close  relationships with the DSOs, with all of them having representatives on the DSOsʹ  boards or committees.  Staff retention The motivation of senior DSO staff is mainly professional and not religious. DSOsʹ  staff wages were higher than government wage levels for equivalent staff and some  of them claimed their wages were equal to those in the private/commercial sector.  To  retain qualified and  skilled  staff, and  to maintain or  increase  staff motivation  and  commitment,  in‐service  training  courses  and  team  building  exercises  were  thought to be important by the majority of staff interviewed. Good communication  among  staff  members  through  regular  staff  meetings  is  equally  important  for  a  good working environment.     Senior  DSO  staff  listed  the  following  staff  benefits  they  received  as  important:  transport allowance; housing allowance; medical  insurance; professional  training;  and a pension scheme. A leave bonus was identified as being of equal importance  but was not provided.  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  66 Pharmacists employed Pharmacists are essential  in drug supply and management activities. The majority  of  DSOs  employed  at  least  one  pharmacist.  The  role  and  functions  of  qualified  pharmacists  are  consistently undervalued  in many DSOs. Pharmacists  should  be  members of  the  senior management  team,  the drug  selection  committee,  and  the  procurement  and  tender  committees.  They  should  also  be  involved  in  quality  assurance and control of medicines, drug information and training.   Supply systems The majority of DSOs  supplied  items  according  to  customer needs  (an  indent or  ʺpullʺ system) and only two DSOs used mainly pre‐packed kits (a ʺpushʺ system).  One of  them  allowed  for both  systems. Customers who  received pre‐packed kits  looked  forward  to  having  a more  demand‐driven  ʺpullʺ  system.  The  kit  system  does not  respond accurately  to  customer needs, and  it  is now widely  recognized  that  it  can  be  used  as  a  first  phase when  initiating  or  developing  a  distribution  network  but  it  is  not  effective  as  a  long‐term  drug  distribution  system.  One  problem is that kits can create stock‐outs of essential medicines that are used faster  than other  items and surpluses of medicines  that are  less used. This situation can  lead  to storage problems at health  facility  level. As stated, DSOs operate as small  businesses with drug  revolving  funds as  their  financial mechanism. An  indent or  ʺpullʺ  system  is  a more  appropriate  supply  system  than a pre‐packed kit  system  when medicines have to be paid for by customers.  Procurement All DSOs used various methods of procurement, with the majority using multiple  methods according to their policy, local circumstances or instructions received from  donors. The methods used were mainly direct purchases, negotiated or  restricted  tendering  from  selected  local  and  international  suppliers.  Half  of  the  DSOs  procured mainly from local suppliers. Most imported supplies arrived by sea or air.  Pooled procurement Some of the bigger DSOs (MEDS and JMS) evolved from various small faith‐based  supply  organizations  in  the  same  country.  These  DSOs  are  performing  well,  indicating  that pooled procurement may be an option  to  consider  for a group of  smaller DSOs  in Cameroon,  or  even  for  other DSOs  in  the Network,  to  increase  volume  and  purchasing  power  to  achieve  better  prices  by  economies  of  scale,  especially for small volumes of expensive, newly marketed essential medicines.   Local production Self‐sustainability  in  supplies  through  local  production  by  the  DSOs  was  an  important  issue discussed  in the feedback meeting but no consensus was reached.  Several  DSOs  had  production  units,  and  the  cost‐benefit  of  upgrading  and  maintaining  production  units,  including  the  trained  personnel  required,  was  questioned. A  feasibility  study on  local production by DSOs  is mentioned under  priority area 4 of the specific action plan (see Annex 7d).  6. DISCUSSION OF THE FINDINGS  67 Contracting out of services - DSO delivery services The  study  showed  that  the majority of DSOs provided drug delivery  services  to  their  clients.  Some  had  their  own  delivery  services  and  the  others  used  courier  services (a ʺcontracted outʺ activity). DSOs used customersʹ own arrangement too,  with  several having mixed distribution  arrangements. From  the point of view of  convenience, customers, especially those in remote areas indicated a preference for  DSOsʹ own delivery services. A  feasibility study on DSO delivery services, which  should  include  the possibility  of delivery  systems  at  cost, was mentioned under  priority area 3 of the specific action plan (see Annex 7c).   Contracting out of services - port clearance procedures The majority of the DSOs that imported supplies used private agents to clear their  shipments on arrival  in the country. Good service provision and minimum  loss of  DSO staff time were the main reasons for this.  Drug management information systems Drug  management  information  systems  (DMIS)  are  important  for  planning,  managing  and monitoring  procurement,  storage  and  distribution  activities. Data  collection  and  analysis,  including  VEN  and  ABC  analysis,  support  informed  decision‐making. Computerized DMIS  systems  reduce manual drug management  tasks.  They  are  more  accurate  and  less  time‐consuming  for  data  collection  and  analysis, as well as  for  immediate oversight of  the current  stock on hand and on  order, price information and for ascertaining the financial situation when linked to  a  computerized  accounting  system.  The main  drug management  operations  still  done  manually  were  inventory  control,  checking  of  drug  items  during  packing,  completion of drug orders, drug dispatch, receipt forms, and invoicing and billing.  Inventory control Almost all the DSOs with warehouses had inventory control systems in place, using  either  computerized or manual  systems. DSOs with  inventory  control  systems  in  place  undertook  inventory  control  checks  at  varying  intervals,  between  one  and  four  times per year. DSOs should preferably use random or cyclic stock checking  rather than the traditional annual count of medicines in stock, as recommended in  the manual, Managing Drug Supply, 1997. This method should be promoted as a  cost‐effective approach to verify quantities of 10 randomly selected items per week.  Mark-ups The study showed that the majority of DSOs added mark‐ups to their sales prices to  cover packing/handling and transport costs, but only a few DSOs included quality  control  testing  costs  in  their  mark‐ups.  This  needs  to  be  rectified,  and  a  fixed  percentage  mark‐up  for  quality  control  testing  should  be  included  in  all  sales  prices.  A  minimum  of  2‐3%  is  recommended  as  is  current  practice  with  major  international low‐cost suppliers.  MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  68 Conclusion Key  positive  results  of  the  multi‐country  study  affirmed  good  performance  by  DSOs due to their being managed as small businesses; their multiple procurement  procedures;  contracting  out  of  services;  competitive  prices  of  quality  medicines;  and  their highly motivated  staff.  In  line with  the  group work  and  results  of  the  feedback meeting on what constitutes an effective DSO, many plan to develop long‐ term strategic plans, including annual business plans and budgets, and to improve  ʺgood practicesʺ in drug supply and management functions and services.   6.3.4 Opinions expressed by customers, founding bodies and governments Customer views Overall  customer  feedback  about DSO  services was positive, with  all  expressing  their appreciation of the quality of products; the long expiry dates of the products  received;  and  DSO  prices.  Personal  relationships  established;  consideration  of  customer  preferences;  payment  arrangements;  and  accuracy  of  filling  out  drug  orders were also commended. However, many customers indicated that only 0‐50%  of  the  number  of  items  and  between  50‐100%  of  the  quantities  of  items  ordered  were  met  by  DSOs.  The  study  showed  that  customers  had  multiple  sources  of  supply  beside  DSO  supply  services  and  they  supplemented  their  stocks  government supplies or buying from private wholesalers.    To  improve DSO performance, all customers  interviewed  indicated  the need for a  wider range of medicines and quantities, in order to meet their requirements. They  wanted information‐sharing on current prices and quantities of products available  in stock so that they could be better prepared for cash‐and‐carry arrangements; and  also wanted a drug information service. They also expressed a preference for longer  credit terms. Customer services of a more individual nature, such as support visits,  responses  to complaints and  feedback were mentioned by customers who were a  long way  from  their DSOs. Drug delivery  services were  seen as another area  for  improvement by customers who had to collect supplies from their DSOs.     To  improve  their  management  of  medicines  at  health  care  facility  level,  all  customers  interviewed  indicated  the  need  for  technical  assistance  and  regular  supervisory  visits.  Also  requested  were  in‐service  training  courses/seminars  on  prescribing/dispensing and rational use of medicines, especially ARVs, and on drug  supply management, quality, stock control, and estimating drug needs.  Founding body views All  the  founding  bodies  expressed  the  view  that  DSOs  were  instrumental  in  supporting  the  health  and  pharmaceutical  services  offered  by  faith‐based  health  care facilities to patients in rural and other remote areas. However, founding bodies  also saw DSO revolving drug fund mechanisms as an additional source of financial  support for church leader‐initiated projects, and this constitutes a challenge to their  long‐term  financial  sustainability  (see  also  the  section  on  financial  management  below).  6. DISCUSSION OF THE FINDINGS  69 Government views Government representatives greatly appreciated the contribution faith‐based DSOs  make to supply systems. The DSOs were seen as providing complementary supply  systems  to meet  the populationʹs  requirements  for  essential medicines. However,  there  is  room  for  improvement  in  formal  reporting  and  collaboration  between  DSOs and their respective ministries of health, and for better drug donation policies  (see  below).  Licensing  of  DSOs  by  national  drug  regulatory  authorities  was  identified  as  one  major  step  towards  official  recognition  and  increased  collaboration with governments.  Conclusion The  key  positive  results  of  the  multi‐country  study  mentioned  previously  are  therefore  confirmed  by  the  trust  expressed  by  DSOsʹ  customers,  by  the  good  relationships with  their  founding  church  bodies  and  the  general  appreciation  of  ministries of health.  6.3.5 Weak areas identified The study highlighted the following challenges on which DSOs should focus. Most  of  these  had  already  been  acknowledged  by  the  DSOs  themselves  during  the  assessments. Currently a mix of options is under consideration by those DSOs that  have to improve these services and functions, so moving towards the development  of ʺgood practicesʺ:  Quality assurance and performance monitoring A  functioning  quality  assurance  system  is  the  backbone  of  every  drug  supply  organization with  procurement,  storage  and distribution  operations.  Some DSOs  had written standard operating procedures (SOPs)  in support of good practices  in  these  operations.  However,  lack  of  adherence  to  good  storage,  distribution  and  drug donation practices created inefficiencies that affected the DSOsʹ sustainability  and increased their operating costs ‐ a situation which needs to be rectified.     A  reliable quality  control mechanism  is part of a quality assurance  system. Only  half  of  the  DSOs  undertook  regular  quality  control  testing  of  the  batches  they  procured.  They  used  either  external  quality  control  laboratories  or  their  own  quality  control  units  for  screening  of  samples  or  comprehensive  quality  control  testing. Only a few DSOs retained batch samples for an agreed period of time.     The introduction of monitoring and evaluation mechanisms by the DSOs, including  performance  indicators,  is  needed  to  facilitate  the  assessment  of  action  plans,  procurement  and  distribution  activities,  supplier  performance,  and  customer  satisfaction. Monitoring and evaluation are integral parts of the drug management  cycle, and are vital  for  informed decision‐making and  improving DSOsʹ medicine  supply and distribution systems. The majority of DSOs bought supplies from their  list  of  pre‐selected  suppliers,  which  was  established  using  multiple  selection  criteria.  All  DSOs  reported  that  they  were  unable  to  carry  out  full  GMP  site  inspections of their suppliers.    MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  70 During  the  feedback  meeting  quality  assurance,  including  quality  control,  was  identified  as  the highest priority  area  of  the  specific  action plan  (see Annex  7a).  Identification of the characteristics of a well functioning DSO was a starting point  for monitoring and evaluation of DSO performance over time.  Drug donations Half  the  DSOs  received  drug  donations  for  distribution  to  their  customers.  The  interviews revealed  that donations can create problems rather  than responding  to  real  needs.  Donations  may  affect  the  overall  drug  management  system  when  medicine  needs  and  the  range,  quantities  and  quality  of  donated  medicines  received  are not  always well  communicated,  coordinated or guaranteed between  DSOs, founding bodies and donors. This can lead to stock distortion, risk of waste  and  loss of  existing  stocks, wasting  staff  time  for  sorting donated medicines and  additional  and unforeseen  costs  for  storage,  handling, distribution,  and  even  for  appropriate destruction.     The quality of donated medicines was not tested either before or after receipt. These  inappropriate  drug  donations  were  of  a  great  concern  to  DSOs.  In  addition,  revolving  drug  fund  mechanisms  can  be  adversely  affected  by  unwanted  or  unplanned drug donations, resulting in supplementary costs for DSOs that have to  distribute  these  drugs  free‐of‐charge  to  customers.  Moreover,  these  donations  created  expired  stocks  of  medicines,  and  decreased  sales  of  medicines.  The  founding bodies and donors  involved were unaware of  the detrimental effects of  drug donations on DSOsʹ revolving drug fund mechanisms.    The fact that the quality of donated medicines was not guaranteed was a matter of  particular  concern  to DSOs.  Some  of  the  governments  questioned  the  quality  of  donated medicines distributed by the DSOs. Additionally, the selection of donated  medicines was not always found appropriate.     The majority of DSOs expressed great concern about so‐called ʺsuitcase donationsʺ.  These  are  supplies  of  returned  or  soon‐to‐expire  medicines  collected  from  community  and  hospital  pharmacies  in  their  home  countries  by  guests  visiting  faith‐based organizationsʹ health care facilities. These visitors ignore the principles  relating  to  quality,  quantity,  needs  and  expiry  dates,  which  are  included  in  the  interagency  drug  donation  guidelines.  Although  these  inappropriate  donations  were not a direct problem for DSOs,  they often were for  the receiving health care  facilities,  as  revealed during  the  interviews with  customers. However,  customers  indicated that they welcomed appropriate drug donations, as these medicines were  free‐of‐charge to their patients, and so particularly benefited the poor.     For  these  reasons DSOs,  faith‐based organizations  and donors need  to  adhere  to  existing  national  or  institutional  drug  donation  guidelines,  in  addition  to  the  interagency  guidelines  published  by  WHO11  and  formally  endorsed  by  EPN,  among others. Promotion, implementation and adherence to these guidelines need  to be undertaken by EPN Secretariat members, senior DSO  staff,  leaders of  faith‐ based  organizations  and  founding  church  bodies  running  DSOs.  The  impact  of  drug  donations  on  supply  management,  storage,  distribution  and  to  financial  6. DISCUSSION OF THE FINDINGS  71 management (the revolving drug fund mechanism) needs to be explained, together  with  the consequences of additional and unforeseen costs,  stock wastage and  the  reduced  revenues generated  for  the revolving drug  fund.  It may be necessary  for  the  EPN  Secretariat  to  start  a  campaign  to  promote  awareness  that  financial  donations rather than donations in kind will better support DSOsʹ operations, and  ultimately the pharmaceutical care and the health of patients.     In addition, the lack of reporting of bad donations hampers the implementation of  good  donation  practices.  The  EPN  Secretariat  should  encourage  its  members  to  report breaches of drug donation guidelines despite their reluctance to do so. Only  through reporting can donors improve their performance.  Essential medicines concept The  study  showed  that  DSOs  did  not  always  adhere  to  the  essential  medicines  concept in terms of medicine selection and rational use or in advocacy to customers.  A  balance  had  to  be  achieved  between  responding  to  customersʹ  preferences  or  demands and essential medicines policy, although the importance of adherence to  the policy wherever possible was acknowledged by the majority of the DSOs. This  will remain a discussion point, as DSOsʹ sustainability is mainly based on the sales  of medicines, and this may be an  issue for running health care facilities too. Poly‐ pharmacy should be monitored carefully. This subject may be included in training  courses  for  customers  on  rational  prescribing  and  dispensing  of  medicines,  including the need to follow treatment guidelines, and patient education on the use  of medicines.  Drug and price information Hardly  any  DSOs  used  existing  WHO  drug  and  price  information,  such  as  the  WHO Model Formulary,12 MSH/WHO International Drug Price Indicator Guide,6  and  the  AFRO  Essential  Medicines  Price  Indicator.7  DSOs  used  individual  company price lists as their main source of price information. The finding that one  supplier set different conditions for different DSOs, in terms of prices, credit terms  and delivery times indicates that DSOs did not operate in exactly the same way or  had not negotiated the best supplier conditions. A price intelligence service may be  set up  to monitor prices and procurement conditions among DSOs as a Network  activity. An intranet site for EPN members may be developed for sharing price and  supplier  information. The EPN  Secretariat  should disseminate  all  relevant WHO  documents to the DSOs in the Network, as recommended at the feedback meeting.  Financial management The multi‐country  study  showed  that  the operations of  the majority of DSOs are  based on a  revolving drug  fund mechanism. The majority of DSOs  reported  that  sales of supplies constituted between 90‐100% of their total income. Purchase costs  constituted  the  main  budget  line  in  the  financial  overviews  of  the  10  DSOs  reporting their budget figures, representing between 75‐91% of total revenues. Staff  costs were  the  second main  budget  line  in  the  financial  overviews. Many DSOs  planned  to  increase  drug  supply  and  distribution  activities  to  improve  their  financial sustainability.     MULTI-COUNTRY STUDY OF MEDICINE SUPPLY AND DISTRIBUTION ACTIVITIES OF FAITH-BASED ORGANIZATIONS IN SUB-SAHARAN AFRICAN COUNTRIES  72 During  interviews  it  was  revealed  that  some  DSOs  transferred  money  to  their  founding bodies to support church  leadersʹ projects. Also, some DSOs  lent money  to  departments  of  their  faith‐based  organizations  involved  in  health‐related  activities.  These  loans  were  not  paid  back  in  a  timely  manner  if  at  all,  so  jeopardizing drug budgets and the DSOsʹ overall financial situation.    Financial  transfers and  internal borrowing affected  the efficiency of  the  revolving  drug  fund  mechanism,  potentially  resulting  in  decreasing  revolving  drug  fund  budgets,  no  investment  for  the  future,  diminishing  purchasing  power  and  weakened  sus

View the publication